CASO CLÍNICOColestasia neonatal

Dra. Francisca Bonilla – Dra. Cinthia Carvajal – Dra. Priscila Sin

Residentes Gastroenterología y Nutrición Pediátrica

Dr. Humberto Soriano

Pontificia Universidad Católica de Chile

31 Julio 2020

Caso clínico

ANTECEDENTES PERINATALES

• Embarazo controlado en Mostazal (cárcel de Rancagua)• VIH - VDRL - Chagas negativos• Ecografías prenatales normales

• Antecedentes familiares• 2 hermanos gemelos de antecedentes desconocidos• Madre y padre no se conocen antecedentes

• Trabajo de parto prematuro a las 34 semanas de gestación.

PRENATAL

Nace RNPT 34 sem AEG

Cesárea urgencia

Apgar: 2 – 4 – 7

Reanimación cardiopulmonar x 2 min

Dificultad respiratoria severa: Rx tórax

Asfixia neonatal + Distrés respiratorio

PRENATAL NACIMIENTO

UCIN Hospital RancaguaVAFOEpinefrina + milrinona dosis altas

Radiografía: en hemitórax Iº

- Velamiento completo

- Imágenes hidroaéreas tercio medio e inferior

compatibles con asas intestinales.

- Sonda gástrica con extremo distal sobreproyectado

en base.

Se solicita traslado urgente a Neo PUC desde Rancagua

HERNIA DIAFRAGMÁTICA CONGÉNITA Dº

PRENATALNACIMIENTO

PRIMERA SEMANA VIDA (35 sem EGC)

1er dia 5to día 6to día

GOT/GPT 65/ 6 -

Alb - -

INR 2.2 -

BD/BT 0.4 / 3.1 0.4 / 18 1.2/22

GGT/FA 99 /130 -

INFECTOLOGICOSospecha sepsis neonatal por TPP: ampicilina- gentamicinaPCR COVID (-). HC (-).

BRONCOPULMONARMUY GRAVEHipertensión Pulmonar -ECMO x 8 días

QX Cirugía stand by por gravedad

HIPERBILIRRUBINEMIA INDIRECTAMULTIFACTORIALPretérminoGravedadReg ceroPosible sepsis

1er día de vida: Traslada a Neo PUC

Fototerapia

Resto pruebas hepáticas N

Hgma N Test de coomb directo (-)

Tiroides?

1er dia 8vo día 10mo día 11vo día

GOT/GPT 65/ 6 41 / 12 -

Alb - - -

INR 2.2 1.2 -

BD/BT 0.4 / 3.1 4 / 15 6 / 16 9 / 15

GGT/FA 99 /130 56 / 99 -

PRENATAL NACIMIENTO 1RA SEM2DA SEMANA DE VIDA (36 sem EGC)

Aparece colestasia con GGT normal

- Mejoría Bili indirecta- Colestasia

ESTUDIO COLESTASIA PRIMERAS 2 SEM VIDA

Sin deposiciones. Acolia (-) … ?Coluria (-)Ictericia piel y mucosasAbdomen excavado

2da semana de vida: grave

IC GASTRO

Estudio TORCH

Descartar otras causas infecciosas

Ecografíaabdominal

Estudio colestasia 2 semanas de vida

Toxoplasma IgG e IgM negativas

Cultivo CMV orina (-)

V. Herpes N/R

GB 10.000 PCR 21 (ATB)

Orina: nitritos + UC negativo

Hemocultivos I y II: negativos

Secreción traqueal: negativo

HBsAg (-) HBeAg (-) anti HCV (-)

Hígado normal. No se demuestra ascenso significativo del LI.

Vesicula y vía biliar visible en forma parcial, sin alteraciones

anatómicas.

Grave

Ictericia piel y mucosas

Sin dismorfias ni fascie especial

Cardio: sin soplos

Abdomen: excavado, hígado no descendido, sin esplenomegalia, sin ascitis, sin circulación colateral. RHA (+)

Extremidades: normal

Ex físico

Interconsulta gastroenterología

• Control p. hepáticas

• P. tiroideas

• Alfa 1 antitripsina.

Sugerencias

Colestasia con GGT normal

Transaminasas e INR normal

Eco abdominal NORMAL

Acolia (-)

Defectosíntesis ác.

biliares

Síndrome Dubin –

Johnson/ Rotor

Colestasia con GGT normal

PFIC I y II

PFIC: Colestasia intrahepática familiar progresiva

Ovchinsky N, Moreira RK, Lefkowitch JH, et al. Liver biopsy in modern clinical practice: a pediatric point-of-view. Adv Anat Pathol 2012;19:250–62I. Jankowska, P. Socha. Progressive familial intrahepatic cholestasis and inborn errors of bile acid synthesis Clinics and Research in Hepatology and Gastroenterology (2012) 36, 271—274.

SORIANO H. y col. Colestasias Familiares: Una Causa Común de Hiperbilirrubinemia Conjugada.. Rev Chil Pediatr 2009; 80 (4): 367-376.

Grupo heterogéneo de enfermedades hereditarias autosómicas recesivas que se presentan con colestasia.

Defecto síntesis de ácidos biliares

Genes involucrados: AKR1D1, CYP7B1, HSD3B7.

Dg: espectometría de masas de ácidos biliares en orina.

Soo-Jin Cho and Grace E. Kim, Seminars in Diagnostic Pathology, https://doi.org/10.1053/j.semdp.2019.07.004Jankowska, P. Socha. Progressive familial intrahepatic cholestasis and inborn errors of bile acid synthesis Clinics and Research in Hepatology and Gastroenterology (2012) 36, 271—274.

Síndrome Dubin - Johnson

Enfermedad rara, herencia autosómica recesiva

Mutaciones del gen ABCC2 (ATP binding cassette subfamily C member)

•Produce proteína MRP2 de membrana plasmática apical/canalicular del hepatocito.

•Excreción de BC desde hepatocito hacia vía biliar.

•Aumento MRP3 en membrana basolateral→BC a sangre sinusoidal.

Talaga J. et al. Dubin Johnson Syndrome. StatPearls Publishing; 2020 Jan

Hiperbilirrubinemiaconjugada aislada

Excreción anormal de coproporfirinas

urinarias: CUT normalescon >80% coproporfirina

isómero I

Talaga J. et al. Dubin Johnson Syndrome. StatPearls Publishing; 2020 Jan

Biopsia hepática: depósito de pigmentos

marrón-negruzco en citosol de hepatocitos,

con arquitectura lobulillarconservada.

Estudio genético: fines científicos no diagnósticos.

Síndrome Dubin - Johnson

Síndrome Rotor

Enfermedad rara, autosómica recesiva.

Dg: Exclusión

Existe un incremento en la eliminación urinaria de coproporfirinas

• Ligero aumento de la proporción del isómero I frente al isómero III

• 250 a 500% superior a los controles

C.P. Strassburg / Best Practice & Research Clinical Gastroenterology 24 (2010) 555–571

Porfirinas en orinaUroporfirina: 4.1 ug/LHeptacarboxiporfirina: <1.0 ug/LHexacarboxiporfirina: <1.0 ug/LPentacarboxiporfirina: <1.0 ug/LCoproporfirina I: 50.1 ug/L Coproporfirina III: 26.2 ug/L

62.3%

Instruction Manual for the HPLC Analysis of Porphyrins in urine. Chromsystems.

7mo día 8vo día 11vo día 17 día vida 20 dia vida

GOT/GPT - - 99 / 16 60 / 28

Alb - - - -

INR - 1.1 1.0 1.1

BD/BT 0.92 / 15 4.1 / 15 8.8 / 14.8 17 / 21 12 / 15

GGT/FA - - 55 / 174 118 / 117

PRENATALNACIMIENTO 1RA SEM2DA SEM3RA – 4ta SEMANA VIDA (37 – 38 sem EGC)

QX 15 DDV HDC Iº tipo C: segmento lateral hígado, colon, intestino delgado, estómago y bazoHernioplastia (cierre 1rio c/malla), abdomen abierto c/silo

INFECTOGB 12.800 PCR 18.46 Hc (-) 14 hr OC (-) SET (+) Staphylococcus Haemolyticus S a vancoNUEVO TTO ATB.

SE TOMA BIOPSIA

HEPATICA

QX 26 DDV cierre pared abd con malla – VAC – resección

intestino delgado aprox 10 cm.

GASTRO: COLESTASIA EN ESTUDIOAlfa 1 antitripsina 252 normalP. Tiroideas: normalesACOLIA (-)

RN 3-4 semanas de vidaGrave, sepsis, pabellón…

Case report.

RN masculino que ingresa a neonatología con signos de distrésrespiratorio y shock séptico. Evoluciona grave, al estudio imagenológico se evidencia HDC Dº. Dentro de su evolución destaca ictericia obstructiva.

Distorsión de los conductos hepáticos 2ria a herniación hepática o a compresión de los conductos contra el borde diafragmático.

Case report.

Lactante de 21 meses con cardiopatía congénita compleja operada. 10 días de ictericia, acolia y coluria.

BT/BD: 7.2/5.7 mg/dL, FA 998 UI/L, GGT: 744 UI/L, GOT y GPT normales.

Eco abdominal: Obstrucción biliar con dilatación del conducto biliar común y vesícula distendida, sin cálculos.

Ictericia obstructiva 2ria obstrucción de la vía biliar extrahepático: "semivólvulo de colédoco".

Ecografía abdominal

Alteración en la disposición de los vasos mesentéricos: malrotación

Vesícula biliar distendida, paredes finas y sin imágenes patológicas en el lumen

No hay dilatación de la vía biliar intra ni extrahepática en sus segmentos visibles

7mo día 8vo día 15vo día 25 dia vida 1mes 5d vida

GOT/GPT - 32 / 8 185 / 87 83 / 52

Alb - - - -

INR - 1.1 1.3 1.4

BD/BT 0.92 / 15 4.1 / 15 16 / 20 11 / 13 10 / 11

GGT/FA - 45 327 / - 553 / 153

PRENATAL

NACIMIENTO RA SEM 2DA SEM 3RA SEM 5ta SEMANA VIDA ( 1 sem edad correg.)

Ác ursodesoxicólico 20 mg c/12h (13 mg/kg/día)

BIOPSIA LLEGA

RN 5 semanas de vidaGrave, colestasia + GGT elevada

Biopsia hepática

Arquitectura trabecular y lobulillar conservada. Se evaluan 5 espacios porta:

• Ausencia conductillos normales en espacio porta

• Proliferación conductular• Hepatocitos del lobulillo con acentuada

colestasia canalicular y balonización • Fibrosis portal, sin formación de septos• Depósito de hemosiderina en células de Kupffer

Dg anatomopatológico: sugerente de DUCTOPENIA INTRAHEPÁTICA. Descartar Alagille.

BIOPSIA TOMADA: a los 15 días de vida →

EGC: 36 sem

Bile Duct Paucity In Infancy/Sinha Et aL. Seminars In Liver Disease/Volume 27, Number 3 2007Soo-Jin Cho and Grace E. Kim, Seminars in Diagnostic Pathology, https://doi.org/10.1053/j.semdp.2019.07.004

Ductopenia

ColestasiaGGT alta

Soo-Jin Cho and Grace E. Kim, Seminars in Diagnostic Pathology, https://doi.org/10.1053/j.semdp.2019.07.004

8vo día 15vo día 25 dia vida

1mes 11d vida

1 mes 17 d vida

1 mes 24 d vida

GOT/GPT 32 / 8 185 / 87 289 / 304 126/212 93/80

Alb - - - - -

INR 1.1 1.3 1.2 1.4 1.4

BD/BT 4 / 15 16 / 20 11 / 13 7 / 8 3.5 / 4 2.1 /2.3

GGT/FA 45 327 / - 567 / 354 105 / 372 78/ 301

PRENATAL

NACIMIENTO RA SEM 2DA SEM 3RA SEM 7ma SEMANA VIDA ( 3 sem edad correg.)

Pendiente- Cariograma - Pesquisa neonatal ampliada

RN 7 semanas de vida

Colestasia en descenso y GGT

elevada. Aumento transaminasas.

Fístulaenterocutánea→Sepsis

Qx + Infecto: GRAVE, VMI, DVA, sepsis, ATB →fístula entero cutánea operada

HEPATO: COLESTASIA + Hipertransaminasemia en descenso con INR normal en estudio

• PENDIENTE: screening neonatal ampliado, cariograma

Actualmente: 1 mes y 3 semanas

aGrave (ECMO-DVA) +

cirugías + factores mecánicos (HDC +

malrotación intestinal) + sepsis

Múltiples factores sobre un basal??

b

Hiperbilirrubinemiaconjugada + ductopenia

Sd. Alagille? o ductopenia no sindromáticas?

Biopsia precoz?? →repetir biopsia?

c

Hiperbilirrubinemiaconjugada aislada

Raro: Dubin-Johnson?

Test genético?

BASAL?? ESCENARIOS POSIBLES

• MUCHAS GRACIAS ……..

CASO CLÍNICOColestasia neonatal

Dra. Francisca Bonilla – Dra. Cinthia Carvajal – Dra. Priscila Sin

Residentes Gastroenterología y Nutrición Pediátrica

Dr. Humberto Soriano

Pontificia Universidad Católica de Chile

31 Julio 2020