Caso clínico VNI - aymon.es · –Síndrome Down; retraso psico-motor severo ... Mala adaptación...
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Caso clínico VNI y abdomen agudo
Sinziana Stanescu Elena Alvarez
Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos
Hospital Universitario
Ramón y Cajal
Comunidad de Madrid
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Caso clínico
• Antecedentes: – Paciente 17 años
– Síndrome Down; retraso psico-motor severo
– Cardiopatía congénita: tetralogía Fallot; corrección completa a los 3 años
– Cirugías previas • Osteo-articulares
• Hernias inguinales bilaterales
– Hernia umbilical no intervenida
– Parálisis diafragmática izquierda postquirúrgica
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• Motivo ingreso UCIP:
- Postoperatorio de cirugía cardiaca (prótesis pulmonar por IP severa)
• Ingresa intubado, en modalidad VCRP; soporte inotrópico: Dopamina (8 μg/kg/min) + Noradrenalina (0,17 μg/kg/min)
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Postoperatorio inmediato
- 48 horas -
Respiratorio
Asintomático
Cumple los criterios clínicos, radiológicos y gasométricos para la
extubación
Se disminuye la sedación de cara a la
extubación
HD
Permite retirar el soporte inotrópico;
estable HD
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….a las 48 horas
Traumatismo traqueal en contexto de la disminución de la sedación; coagulación normal
Acidosis respiratoria severa (pH: 7,1, pCO2: 97 mmHg)
Mala adaptación al respirador
Picos de presión altos 35-40 mmHg
Rx tórax: sin neumotórax
Fibrobroncoscopiacoagulo en la
traquea
Episodios de obstrucción de vía respiratoria alta
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A los siete días...
• Hipoxemia PaO2: 60 mmHg
PaCO2: 50 mmHg
FiO2: 45-65-75%
SatO2: 85-90%
PaO2/FiO2: 150-200
IO: 5-6
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Hipoxemia persistente (1)
•BAS: Staphyloccocus aureus MS
•Abterapia
•No patología pulmonar
•Diafragma izquierdo alto?
•No TEP •No shunt residual
•Sin datos de HTP
Ecocardio
AngioTAC
Gammagrafía V/Q
Eco doppler EEII
Screening infeccioso
Cultivos
Rx tórax
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Hipoxemia persistente (2)
Día + 15: Prueba clínica con iNo y sildenafilo con mejoría de la gasometría
PaO2 80-90 mmHg FiO2 50-65% PaCO2 40-45 mmHg
Extubación programada a los 27 días de ingreso
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Hipoxemia persistente (3)
Día +27: Extubación programada
48 horas
hTA, desaturación y bradicardia
pH: 7,25 PaCO2: 65 mmHg PaO2: 80 mmHg
Se reintuba
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Fracaso de la extubación
• Sedación prolongada
• Fatiga diafragmática; paralisis
• Malnutrición. Nutrición parenteral prolongada
• Alteraciones HE
Miopatía del enf crítico
• Ecografía: buena función VI, sin shunt residual, sin HTP
• Soporte inotrópico
Causas cardiológicas • Aumento secreciones
respiratorias
• Rx tórax
• Cultivos
• Antibioterapia
Causas respiratorias
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Obtrucción vía respiratoria
alta por coagulo
+2
Fracaso extubación
+27
Extubación pH: 7,43, pCO2:
39, pO2:81, lacticos negativos
+37
VNI BiPAP con interfase buco-
nasal (IPAP: 12 cmH2O, EPAP: 6 cm H2O, FiO2: 45-
50%)
Cough assist, fisioterapia respiratoria
Nutrición enteral
Persiste hipoxemia (precisa FiO2 ~65%,
SatO2 85-90%) Secreciones
respiratorias abundantes Antibioterapia empírica
Estabilidad HD
Hipoxemia
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A los 48 horas después de la 2º extubación
Fiebre
Distrés, aumento de secreciones respiratorias, aumento FiO2 Distensión abdominal, contenido bilioso-fecaloideo por SNG
Inestabilidad hemodinámica (TA: 65/45 mmHg, PVC: 3-4 cmH2O, oligoanuria)
Abdomen agudo Shock obstructivo
pH: 7,21, pCO2: 50 mmHg, lactico: 3,5 mmol/L, SvO2: 55%
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Diagnósticos
1. Hernia diafragmática anterior izquierda
2. Ileus paralítico
3. Shock obstructivo
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Abdomen agudo Ileo paralítico Shock obstructivo
VNI
BiPAP con interfase buco-nasal (EPAP max 8 cm H2O, IPAP max 25 cm H2O, FiO2
max 80%)
+ 40
VNI BiPAP (EPAP 4-5 cm H2O, IPAP 10-12 cm H2O, FiO2:
40-45%)
Hernia diafragmática
Cirugía HD: saco
herniario antero-medial izquierdo, 3 cm, con asa colónica y omento herniadas
+ 43
Alta
+ 60
Gafas nasales
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Cirugía cardiaca Implante protesis
pulmonar
Complicaciones ventilatorias
Secreciones respiratorias abundantes
Hipoxemia persistente Lesión traqueal
Abdomen agudo Ileo paralítico
Síndrome Down Retraso mental severo
Tetralogía Fallot
Miopatía enfermo crítico
Malnutrición
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Recuerdo anatómico (1)
Chavhan G B et al. Radiographics 2010;30:1797-1817
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Recuerdo anatómico (2)
Chavhan G B et al. Radiographics 2010;30:1797-1817
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Hernia diafragmática congénita (HDC)
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Hernia diafragmática congénita (HDC)
Neonatal Defecto postero-lateral (Bochdaleck)
Distrés respiratorio grave, HTPPRN
Primeras horas de vida
Otras malformaciones
Tardía Defecto postero-lateral
Clínica inespecífica
Rara vez asocia otras malformaciones
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Hernia diafragmática congénita (HDC)
XVII XX
1905: Primera corrección
quirúrgica de HDC (paciente 9
años)
Primera descripción
anatómica de HD (paciente 24
años)
Descripción foramen Morgagni
Descripción foramen
Bochdalek
XVIII XIX
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HDC de presentación tardía
• Incidencia: 10-13% de todas las HDC (1/2000-5000 RN vivos)
• Defecto más frecuente: izquierdo postero-lateral (Bochdaleck)
• Asocia otras malformaciones
• Sintomatología inespecífica
Baglaj M. Late-presenting congenital diphragmatic hernia in children: a clinical spectrum. Pediatr Surg Int (2004) 20: 658-669 Stolar CJH. Congenital diaphragmatic hernia. In Oldham KT , eds. Surgery of infants and children : scientific principals and practice. Philadelphia , PA: Lippincot-Raven , 1997; 883-895.
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Anomalías asociadas Malformaciones cardio-vasculares (10-15%)
Defectos septales (ventriculares/ auriculares) Tetralogía Fallot
Anomalias de extremidades (10%) Polidactilia, sindactilia Defectos osteo-articulares
Anomalias genéticas (10%) Trisomia 18 Trisomia 21 Tetrasomia 12p
Defectos de sistema nervioso central (5-10%) Defectos de tubo neural Hidrocefalia
Otras Criptorquídia Atresia esofágica
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Contenido herniado
Visceras sólidos
•Hígado •Bazo
•Omentum
Visceras cavitados
•Estómago •Asas intestinales
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Asintomáticos
Síntomas crónicos
Síntomas súbitos
Síntomas agudos
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Clínica (2)
Clínica gastro-
intestinal
Clínica respiratoria
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Clínica (3)
Clínica gastrointestinal
Vómitos
Dolor abdominal recurrente
Abdomen agudo
Ileo paralítico
Clínica respiratoria
Distrés respiratorio
Tos crónica
Infecciones de repetición
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Clínica (4)
Síntomas Defecto izquierdo Aguda/Crónica
Defecto derecho Aguda/Crónica
Disnea/taquipnea 72/26 8/10
Tos 24/15 5/8
Vómitos 69/17 9/4
Infecciones respiratorias de repetición
-/19 -/6
Dolor abdominal recurrente
34/11 4/2
Dolor torácico 8/2 1/-
Irritabilidad 10/2 1/-
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Clínica respiratoria
Mala dinámica diafragmática
Alteraciones pulmonares restrictívas
Volumenes pulmonares disminuidos
Alteraciones V/P
DISTRÉS
Infecciones HIPOXEMIA
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Clínica gastro-intestinal
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La intrigante radiografía normal...
Defecto embriológico asintomático inicialmente
Clínica secundaria a herniación de los
visceras abdominales
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Clínica
Clínica gastro-
intestinal
Clínica respiratoria
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Diagnóstico diferencial
• Proceso agudo torácico
neumonía complicada (derrame, necrosis)
neumotórax a tensión
• Proceso agudo abdominal
abdomen agudo/ ileo
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Reper K et al. Cough-induced ruptute of the right diphragm and abdominal herniation. Intens Care Med (2012) 38: 1237-1238
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Chitra Sanjeev Jwakar. A late presenting congenital diaphragmatic hernia missdiagnosed as spontanous pneumothorax. Indian J Anesth Sept-Oct; 54 (5): 464-466.
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Diagnóstico diferencial
• Hasta 62% de las radiografías torácicas son mal interpretadas en el momento agudo
• Solo 50% de los pacientes se diagnostícan con la primera radiografía de tórax
• La herniación del omento se diagnostica mediante la radiografía de tórax en menos de 50%
Baglaj M, Dorobisz U. Late-presenting congenital diaphragmatic hernia in children: a literature review. Pediatr Radiol (2005) 35: 478-488
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Visceras sólidos
•Hígado •Bazo
•Omentum
Visceras cavitados
•Estómago •Asas intestinales
Riesgo diagnóstico
erroneo
Estómago: complicaciones
+ mala evolución
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Conclusiones (1)
Malformación rara
Clínica inespecífica
Patrones radiológicos variados
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Conclusiones (2)
• Reto diagnóstico • Alto índice de sospecha • Sintomatología digestiva + respiratoria
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Gracias