Caso clínico. UCI-Pediátrica.

Miguel Alcaraz Saura.

Lactante de 7 meses trasladada por dificultad respiratoria y fiebre.

AF: Madre 27 años, sana. G1A0V1Padre 29 años, sano. Consanguinidad: primos lejanos (abuelos primos hermanos).

AP: Gestación controlada. Parto sin incidencias. RNT AEG(3140). CM: normal. Vacunación reglada, incluye antineumocócica. Desarrollo psicomotor referido normal.

3 meses: regurgitaciones/estancamiento ponderal. FH. 4 meses: GEA rotavirus APLV

72 horas. Fiebre 38ºC. Tos, decaimiento y rechazo parcial de las tomas. C. Salud. Contacto CVA tres semanas. Antitérmicos y

amoxicilina empírica.

24 horas. Deterioro clínico. Distrés respiratorio. H. Caravaca. Adrenalina, salbutamol, ipratropio,

corticoides y ceftriaxona. Traslado.

P: 5,800g (p2, DE-2,16). TA: 91/51 FC: 130lpm FR: 85rpm Tª: 36ºC SatO2: 85% (FiO2: 21%) SatO2: 98% (FiO2: 100% masc.

reserv.).

EF: MEG. Coloración subcianótica. Normohidratada, con signos de nutrición deficiente. Hipoactiva e hipotónica. Cráneo normoconfigurado. Tórax: taquipnea, tiraje sub e intercostal, quejido continuo audible sin fonendo y episodios de tos intensa cianosante con abundantes secreciones orales. AP: subcrepitantes diseminados, sin asimetrías ventilatorias. Resto sin hallazgos significativos.

Analítica origen. BQ: Glucosa: 130, función renal normal,

ionograma normal. PCR: 0,9. HMG. Leucocitos: 12000 con fórmula normal.

Plaquetas: 545000 Gasometría. pH: 7,38 pCO2: 45 HCO3: 26

Rx tórax:

Ingreso en UCI. Dx: bronconeumonía probablemente viral.

VMnI. CPAP-PS. Mejoría clínica. Tos cianosante que precisa Ventilación

Positiva. Primeras 24h permitió reducir FiO2 hasta 50%.

Corticoides (2mg/kg/d) Salbutamol, Bromuro de ipratropio y Sulfato de Mg.

Azitromicina y cefotaxima

PCR de virus respiratorios, Hemocultivo, Serología neumonía atípica (Legionella,

Mycoplasma, Coxiella y Chlamydophila)PCR de Bordetella pertussis.

VMnIBroncodilatador

CorticoidesAzitro/cefota

2º díaEscala WD: 7

Fallo respiratorio tipo I: hipoxemiaFiO2: 100%

Gasometría aceptable

VMIRx: afectación bilateral. SDR.

PEEP: 16PaO2/FiO2(P/F): hasta 160

En una ocasión RCPEcocardio normal

Anemia Hb/Hto: 9,2/27

Transfusión hematíesOptimizar

Oxigenación.

HIPOTENSIÓN.Elevada PEEP. Fallo

respiratorio.DVA. Dopamina/adrenalina.

Hasta12 días.

Tos cianosante. Desaturaciones. RCP.Relajación/Sedación/Óxido nítrico.

1er díaVMnIBroncodilatadorCorticoidesAzitromicina/cefotaxima

2º díaEscala WD: 7Fallo respiratorio tipo I: hipoxemiaFiO2: 100%Gasometría aceptableRx: afectación bilateral. SDR.

FiO2 50%Tos cianosante.

Intubación. VMI.PEEP: 16PaO2/FiO2(P/F): hasta 160En una ocasión RCPEcocardio normal

Anemia Hb/Hto: 9,2/27Transfusión hematíesOptimizar Oxigenación.HIPOTENSIÓN.

Elevada PEEP. Fallo respiratorio.DVA. Dopamina/adrenalina. Hasta 12 días.Ecocardiografía normal

Tos cianosante. Desaturaciones. RCP.

Relajación/Sedación/Óxido nítrico.

PCR Bordetella: negativoHemocultivo: negativoPCR virus resp: RINOVIRUS + Resto negativos.

Paso a VMnI tras 10 días de intubación.Desescalada de DVA con soporte corticoideo.Desescalada de sedación, con prevención y

traamiento de Sdr abstinencia.

Febrícula (37,8ºC) los primeros 10 días. PCR y PCT negativas. Hemograma normal. PCR Rhinovirus   Positivo Resto negativos. Bordetella negativo. Hemocultivo negativo. Azitromicina 5 días, cefotaxima 11 días.

• Estudio de inmunoglobulinas: • Niveles bajos de Igs

• IgG 11 mg/dl (900 – 1900)• IgM 18.4 mg/dl (75-350)• IgE <4.13mg/dl• IgA <1.25 mg/dl (150-550)• Subclases de IgG bajas.• Complemento normal.• TODAVIA PENDIENTE ESTUDIO DE POBLACIONES

LINFOCITARIAS

DIA /CÉL

1er

2 5 6 7 8 10 11 13 16

Leucos(x103)

15 15,5

17 13 8 6,2 10,6 12 10,2 9,3

Linfos(x103)

4,8 1,9 2,6 2,2 1,4 0,6 0,7 1,4 3,3 2,4

Neutrof(x103)

9,3 13 11,6

7,8 5 3,8 6,5 6,8 2 3,7

Eos.(x103)

0,4 0,2 2,2 2,3 1,5 1,5 2,6 3,6 4,2 2

Sospecha inmunodeficiencia. Muestra para pnemocystis jirovecii: negativo.

Cotrimoxazol (dosis terapéuticas) Anfotericina B profiláctico.

Transfusión Gammaglobulina iv.

Serología VIH, VHC, VHB, VEB, CMV, Parvovirus B19: positivo IgG CMV, VEB. Resto negativo orina y aspirado bronquial. NO VALIDEZ.

Urocultivos repetidos : negativos. Hemocultivos repetidos: negativos. Coprocultivo: negativo.

Exantema maculo-papuloso. Toxicodermia.Dexclorfeniramina. Autolimitado.

Aspirado bronquial: Pseudomona aeruginosa +. Meropenem 11 días.

•Poblaciones linfocitarias: •Déficit de linfocitos T (96 cel/L, VN: 960-2600) LINF. T CD3+/CD45+ LINF. T CD3+ Absoluto LINF. T SUP. CD3+CD8+/CD45+ LINF. T SUP. CD3+CD8+ Absoluto LINF. T COOP. CD3+CD4+/CD45+ LINF. T COOP. CD3+CD4+Absoluto LINF. CD45+ Absoluto LINF. NK CD16+CD56+/CD45+ LINF. NK CD16+CD56+ Absoluto

•Déficit Linfocitos T.•Déficit Linfocitos NK•Linfocitos B normales (no funcionantes).

•Hemogramas linfopenia: alrededor de 2000. (Min: 590).•Eosinofilia: 2300 (28%). Máx: 3160, 30%

Inmunodeficiencia celular.

INMUNIDAD INESPECÍFICA/INNATA

FAGOCITOSCPA

CÉLULAS NKCOMPLEMENTO

INMUNIDAD ESPECÍFICA/ADAPATATIVA

LINFOCITOS TLINFOCITOS B

Anticuerpos

PerforinasCitocinasEstim. LB

1/10.000 (excl. Déf IgA).Historia familiar. Edad pediátrica 1ª>2ª.

Patrones clínicos

Patrones analíticos

Estudio de imagen

1. 4 o más otitis media al año2. Dos o más infecciones gravesde senos paranasales en un año3. Dos o más meses de tratamiento conantibióticos con poca mejoría4. Dos o más neumonías en un año

5. Retraso ponderal.

6. Infecciones recurrentes de piely tejidos blandos y abscesos de órganos

7. Muguet o candidiasis persistente después del año de edad

8. Antibióticos intravenosos para curar las infecciones

9. Dos o más infecciones graves (sepsis,meningitis, osteomielitis)

10. Historia familiar de inmunodeficiencia

IP celular o linf T/ IP humoral o linf. B/ IP inmun. Innata

IP humoral. 4-6 meses de vida- edad adultaIVC o agammaglobulinemia de Bruton: adultos.Bacterias capsuladas. Infecciones respiratorias. Controladas con ATB. Destrucción anatómica.Virus controlados. Meningoencefalitis y dermatomiositis enterovirus

IP celular. Déf. Cél T. Desde el nacimiento.

Bacterias capsuladas. Igual que IP humoral, ya que Linf B necesitan LT CD4+Candidiasis oral persistente.Neumonía por pneumocystis jiroveciiInf. Graves por VRS, adenovirus y herpesvirus.EICHExantema/eccema: Linf T maternos.

IP Fagocitosis. Déf. sist. Inmune innatoEnf. Granulomatosa crónica./lig. Crom X/ recesivas:

MO catalasa positivos. Neumonías. Abscesos, adenitis, OM. Obstrucción órganos huecos.

Neutropenia cíclica: Ifnf. bacterianas. Estomatitis, aftas, gingivitis.Def. adhesión leucocitaria: retraso caída cordón.Defectos del eje IFNγ -interleucina 12Incapacidad para formar granulomas. Micobacterias.Defectos de C1q,C1r, C1s, C2, C3y C4.Síndromes reumatoides y cuadros similares al lupus sistémico. Bacterias piogenas. Defectos de C5,C6, C7, C8 y C9Neisseria spp. Bacteriemia y sepsisDefectos de NK. Herpesvirus Infecciones recurrentes

Alteraciones Autoinmunes.

Fenotipo. Anomalía de Di George Piel.

Exantemas, eccemas. Inmunodeficiencias celulares, síndrome de Wiskott-Aldrich, síndrome de Ommen, síndrome de hiper IgE

Petequias Síndrome de Wiskott-Aldrich Telangiectasias Ataxia-telangiectasia Verrugas múltiples o molusco contagioso IP de células T, síndrome

de hiper IgE Candidiasis cutánea. IP de células T, candidiasis mucocutánea

crónica Pelo

Albinismo Síndrome de Chediak-Higashi, síndrome de Griscelli Alopecia. Alteraciones de células T

Uñas Infecciones por hongos Candidiasis mucocutánea crónica Dientes supernumerarios Síndrome de hiper IgE

Boca Órganos linfáticos. Ganglios, amígdalas, tejido adenoideo Atróficos o

ausentes en las IP de células B Ojos

Conjuntivitis IP de células B Albinismo ocular y nistagmo Síndrome de Chediak-Higashi

Sospecha inicial

Tratar y evaluar

¿Hay otra explicación: asma, fibrosis quística,rinitis alérgica, VIH o anomalía estructural pulmonar?

Detección de inmunodeficienciasHemograma y BQ.• Recuento y fórmula manual• Recuento de linfocitos B, T, T supresory citotóxico• IgA, IgG, IgM

No

Sí

Sí

¿Existe historia familiar de inmunodeficiencias?

No

Normal

AnormalConsiderar según sospecha clínica• Estudio hipersensibilidad tardía: Multitex• Anticuerpo después de vacunación

Antígeno proteicoAntígeno capsular

• Estudio fagocitosis• C3, C4, Ch50• Remitir a inmunólogo

Diagnosticar inmunodeficiencia

Linfopenia: IDCG Linfocitosis: ID con

linfoproliferación.

Neutropenia. Neutrofilia: Sdr. Adhesión

leucocitaria.

Eosinofilia: Sdr. Ommen, HiperIgE

Trombocitopenia: Sdr. Wiskott-Aldrich

Hipocalcemia: Sdr. 22q.11

Ác. Úrico no detectable: Déf. PNP.

Aum. AFP: Ataxia-telagiectasia

Hipergammaglobulinemia: Def. fagocitosis.

Estudio de imagen: ausencia adenoides o timo: IDCG y agammaglobulinemia.

Igs normales o elevadas no descarta ID

Déficit de Linfocitos TCD3 y CD45

Déficito cél. NKLinfocitos B normales No funcionantes

Inmunoglobulinas disminuidasComplemento normal.

Linfopenia.Defecto Inmunidad celular

Inmunodeficiencia combinada graveLT-, LB+, NK-

Dx diferencial diferentes tipos de IDCGDef. cadena gamma común receptor 6 citocinas.

45%. T-, NK-, B+Lig. A X

Def. ADA15% T- B- NK-

Def. cadena alfa recept IL711%T- B+ NK+

JAK-3T- NK- B+. AR.

Inmunología descarta la clásica. LT: 96 y linfopenia leve. Patrón anómalo HLA/MHC

Síndrome del linfocito desnudo .

Falta de expresión de las moléculas de histocompatibilidad (MHC) de clase I y II en las células hematopoyéticas

Tipo IIAusencia de MHC-II en el linfocito.Familias consanguíneas provenientes del norte

de Africa o de la región del Mediterráneo.

Objetivos

1.- Mantener estado nutricional.

2.- Evitar actuaciones de compromiso vital.

VACUNASIP celulares: NO vacunas MO vivosIP fagocitosis: NO vacunas bacterias vivasVacunas inactivadas todas. Dudosa eficacia.

TRANSFUSIONESIP LT: Sangre irradiada. CMV negativa.

3.- Prevención infecciones.Lavado de manos. Higiene bucal.Vacuna gripe.Hongos ambientales

PavilizumabProfilaxis VaricelaCotrimoxazol: PneumocystisItraconazol: Aspergillus

Tx progenitores hematopoyético.trastornos graves de células T y en algunas

otras Ipsporcentaje de supervivencia a los 5 años es del

94%, si el trasplante de lleva a cabo antes de los 3,5 meses de edad.

Niños mayores y con infección activa, la tasa de éxito se reduce al 50%

Igs mensuales.Deficiencias de células B

Infecciones graves o de evolución inusualmente grave deben hacer sospechar la presencia de Inmunodeficiencia.

Situaciones de riesgo vital por MO habituales o banales.

Solicitar exámenes para su estudio. A pesar de Hª familiar negativa.

Inmensa mayoría son déficit de inmunidad humoral que pueden ser confirmados con la historia clínica y unas pruebas de laboratorio básicas

Complejidad de su diagnóstico definitivo (en más de 75 existe diagnóstico genético molecular) y de su tratamiento. INMUNOLOGÍA.

Diagnóstico genético es muy importante para confirmación diagnóstica, consejo genético y diagnóstico prenatal, pero no es imprescindible para empezar un tratamiento si ya hay un diagnóstico inmunológico o incluso sospecha clínica.