Caso clínicoSociedad Catalana de Reumatología

María Emilia CóricaServicio de Reumatología

Hospital de la Santa Creu i Sant Pau

Manifestaciones Otológicas

Síndrome vertiginosoAcúfenos bilateralesPérdida de la Agudeza auditiva OD (por audiometría)

Manifestaciones Oculares

Sensación de cuerpo extraño en ojo derecho con enrojecimiento y lagrimeoVisión borrosa en ODDisminución de agudeza visual en OD.Se realiza RMN que muestra lesiones desmielinizantes y neuritis retrobulbar.

Semin Immunopathol (2009) 31:527–536 REVIEW

Central nervous system vasculitisNeil J. Scolding

Se han sugerido 3 fenotipos para ayudar a mejorar la sospecha diagnóstica y el reconocimiento de las vasculitis de SNC:1. Encefalopatía aguda o subaguda, que se presenta como un estado confusional agudo que puede progresar hasta el coma.2. Una forma que asemeja a la Esclerosis Múltiple atípica (EM plus) con recaídas y remisiones, con características de neuropatía óptica y episodios de afectación del tronco cerebral, pero también acompañada de características menos comunes de la EM como crisis comiciales, cefaleas, episodios encefalopáticos y eventos que simulan AVC hemisféricos.3. Lesión ocupante de espacio intracraneal con cefalea, mareos, signos de foco, aumento de la presión intracraneal

Con sospecha de EM se solicitaron estudios:LeucocitosisReactantes de fase aguda aumentados: VSG y PCR y plaquetas aumentados ANCA -PR 3 + FR +ANA 1/160 patrón moteadoBandas oligoclonales en LCRLues (-)ECA negativaRx torax sin alteracionesProteinuria y microhematuria (-)

Nuevamente presenta manifestaciones oculares, consulta a Oftalmologia que valora como Escleritis OD

Semin Arthritis Rheum 35:284-292 © 2006

Wegener’s Granulomatosis: Ophthalmic Manifestations and ManagementNima Pakrou, MBBS,* Dinesh Selva, MBBS, FRANZCO,† and Igal Leibovitch, MD‡

La Escleritis es una condición inflamatoria caracterizada por infiltración celular y edema de la esclera. Se asocia con un proceso sistémico subyacente en más del 50% de los casos. Más frecuentemente en la AR, Granulomatosis de Wegener, Enfermedad Inflamatoria Intestinal, LES y policondritis recidivante.

El signo esencial de la escleritis es el edema, visualmente asociado a decoloración violácea del globo ocular

Dicha decoloración violácea se debe a que la Coroides se observa a través de la Esclera adelgazada

Fondo de ojo: Pliegues coroideos en el área macular

Se repite RMN

Captación de contraste paquimeníngeo a nivel intracraneal predominantemente en el lado derecho

Radiology. 1999 Dec;213(3):794-9.

Wegener granulomatosis: MR imaging findings in brain and meninges.Murphy JM, Gomez-Anson B, Gillard JH, Antoun NM, Cross J, Elliott JD, Lockwood M.Department of Radiology, Addenbrooke's Hospital, England.

El diagnóstico diferencial del engrosamiento meníngeo (paquimeningitis) es amplio e incluye: Neurosarcoidosis, tumores primarios de la dura como el linfoma y el meningioma, metástasis, meningitis infecciosa, neurosífilis. La evaluación clínica, analítica y radiológica determinan el diagnóstico más acertado, aunque la biopsia puede ser necesaria para la confirmación.

lesión retrobulbar derecha de aspecto irregular y localización intraconal.

Lesión de aspecto desmielinizante en sustancia blanca bifrontal bilateral.

Radiology. 1999 Dec;213(3):794-9.

Wegener granulomatosis: MR imaging findings in brain and meninges. Murphy JM, Gomez-Anson B, Gillard JH, Antoun NM, Cross J, Elliott JD, Lockwood M. Department of Radiology, Addenbrooke's Hospital, England.

Lesiones inespecíficas de la sustancia blanca: se observan en regiones periventriculares y subcorticales, ganglios basales, mesencéfalo y protuberancia. Se debe hacer diagnóstico diferencial con encefalitis postinfecciosa, infecciones virales, sarcoidosis, esclerosis múltiple, Behçet, las leucodistrofias y microinfartos

Todo ello compatible con vasculitis con afectación del SNC.

Manifestaciones cutáneas

Púrpura palpable en ambas extremidades inferiores.

Se realiza biopsia que muestra vasculitis leucocitoclástica.

Visión Global:Vasculitis cerebral con afectación del VIII par + Neuritis óptica + Escleritis + RMN con lesiones en sustancia blanca, Pseudotumor orbitario, Paquimeningitis + ANCA- PR3 (+)Alta sospecha de Granulomatosis de Wegener con afectación orbitaria y cerebral.

Se inicia tratamiento con corticoides y pulsos de ciclofosfamida con respuesta parcial de los síntomas por lo que se decide realizar biopsia de:

Piel: sin alteraciones microscópicas significativas

Arteria temporal: sin alteraciones microscópicas significativas

Fascia Temporal y Músculo temporal: sin alteraciones significativas

Duramadre

Corte de biopsia de meninges. Se observan 3 vasos de pequeño y mediano calibre, el central es normal. En los vasos más pequeños se observa un infiltrado inflamatorio.

Vasculitis no granulomatosa, de vaso de mediano calibre

La triada patológica del Wegener se describe como vasculitis, necrosis e inflamación granulomatosa que se observa en el 80- 91% de las biopsias pulmonares.En el 75-85% de las biopsias no pulmonares sólo se observa inflamación granulomatosa o vasculitis.

Se cambia tratamiento inductor a ciclofosfamida VO diaria con excelente respuesta y luego se realiza tratamiento de manteniemiento con Azatioprina. La paciente permanece asintomática

Current Opinion in Rheumatology 2010, 22:37–42

Recent advances to achieve remission induction in antineutrophil cytoplasmic antibody-associated vasculitisLorraine Harper

Los objetivos de los regímenes de inducción son el rápido control de la actividad de la enfermedad limitando el daño de órgano, y minimizar la toxicidad relacionada con el tratamiento. El EUVAS (European Vasculitis Study Group) ha diseñado un sistema basado en la severidad de presentación de la enfermedad para guiar la terapéutica:

Current Opinion in Rheumatology 2010, 22:37–42

Recent advances to achieve remission induction in antineutrophilcytoplasmic antibody-associated vasculitisLorraine Harper

ENFERMEDAD GENERALIZADA (afectación renal o fallo de otro órgano vital con creatininemias menores de 5.6 mg/dl)

• TRATAMIENTO ESTANDAR: Ciclofosfamida + Glucocorticoides. Debido a la toxicidad asociada con esta pauta se han realizado estudios para minimizar la exposición, particularmente a la ciclofosfamida.

• En los años 90, un metanalisis de tres estudios randomizados (143 pacientes) sugirió que los pulsos de ciclofosfamida fueron, por lo menos, tan efectivos para la inducción de la remisión como la VO, con una menor dosis acumulativa, y que eran más seguros (menor cantidad de episodios de leucopenia e infecciones). No obstante, se sugirió que había una tasa de recidiva mayor. Estos estudios no fueron concluyentes para definir los pulsos de ciclofosfamida eran efectivos.

• Recientemente se ha realizado un ensayo controlado randomizado mucho más largo en 149 pacientes: Ciclofosfamida VO (2mg/kg/día) vs pulsos EV (15mg/ kg cada 2 semanas en los tres primeros cursos, luego cada 3 semanas) hasta la remisión y por tres meses más.

• No hubo diferencias en el tiempo de remisión o en la proporción de pacientes que llegaron a la remisión a los 9 meses (a pesar de que la dosis acumulativa de la rama de pulsos fue 50% menor). La rama EV presentó de forma significativa menor leucopenia, aunque esto no se tradujo en menor cantidad de infecciones. No hubo mayor cantidad de recaídas en la rama de los pulsos.

•Las terapias alternativas para la inducción incluyen al micofenolato. Un estudio multicéntrico controlado randomizado está siendo llevado a cabo por el grupo EUVAS.

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• RITUXIMAB: La depleción de las células B con el Ac quimérico monoclonal anti CD20 ha mostrado ser beneficioso en las VAA (Vasculitis asociadas a ANCA) en series de casos. Dos ensayos clínicos randomizados comparando rituximab como inductor con la terapia estándar han sido completados recientemente.

• El estudio RITUXIVAS (coordinado por el EUVAS) comparó Rituximab + pulsos de ciclofosfamida vs pulsos de ciclofosfamida. Y el estudio RAVE que compraró Rituximab vs ciclofosfamida diaria oral.

• Ambos estudios sugirieron que no había diferencias en el tiempo de remisión.

• Aunque ambos estudios sugieren que no existe diferencia en la eficacia de ambas drogas, sólo se han presentado los resultados preliminares del seguimiento a corto plazo.

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Terapia de inducción Adyuvante

Se cree que el TNF es importante en la patogénesis de las VAA. Sin embargo, en un ensayo randomizado de 180 pacientes, 71% con enfermedad generalizada, la adición del Etanercept (proteína de fusión del receptor TNF) al tratamiento estándar comparado con placebo no mostró beneficios en el tiempo de remisión, sugiriendo que no había ventajas.

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Enfermedad Severa (afectación renal o fallo de otro órgano vital con creatininemias mayor de 5.6 mg/dl)En los casos de enfermedad severa y fallo de órganos vitales, la plasmaféresis agregada a la terapia de inducción ha demostrado ser beneficiosa. La plasmaféresis remueve los autoanticuerpos circulantes, pero también remueve otras proteínas circulantes, como los factores de coagulación, y esto podría contribuir a su eficacia.

Enfermedad limitada (afectación de vías respiratorias altas y bajas sin afectación de otros sistemas o síntomas constitucionales).• El MTX ha demostrado ser efectivo en pacientes con enfermedad menos agresiva. • En un ensayo randomizado de 95 pacientes, que comparó MTX vs ciclofosfamida, no se observó diferencias en el tiempo de remisión. Hubo menor incidencia de efectos adversos en la rama de MTX.

GRACIAS