Caso clínico pediatría Apendicectomía

Caso ClínicoPediátrico

Alumna de Enfermer ía: Mª Constanza Blanco L.

Asignatura: Práct ica VDocente: Erika Vergara

Fecha : 19 /05/2012

Introducción.• La apendicitis aguda es la inflamación del apéndice vermiforme, que

se encuentra adherido al comienzo del colón, en la porción denominada ciego.

• Sus síntomas se manifiestan a través de un dolor agudo que empieza en la región periumbilical y se fija en la fosa ilíaca derecha.

• Corresponde la causa mas frecuente de abdomen agudo quirúrgico.

• Se presenta con mayor incidencia en personas entre 10 y 30 años.

• Se debe actuar de forma rápida y oportuna para evitar complicaciones en el paciente, ya que sino es tratado a tiempo se transformará en una peritonitis, en la cual el apéndice se rompe e infecta el peritoneo visceral, el dolor aumenta y el estado general del paciente empeora.

• Las enfermeras cumplimos un rol fundamental, en el cuidado integral, educando tanto al paciente como a su familia sobre el proceso de la enfermedad, los cuidados básicos y rehabilitación del paciente.

Datos de Ingreso• Nombre: Julián Gaete Parada. Cama: 23 Sala: 3

• Sexo: Masculino• Edad: 13 años

• Fecha de Nacimiento: 18/06/1998

• Estado Civil: Soltero• Comuna: Chimbarongo

• Previsión: FONASA A

• Peso:83 Kg

• Mide: 1,70 cm• IMC: 28,7 Sobrepeso

• Escolaridad: Cursa 7º año básico Profesión: Estudiante Enseñanza Básica

• Vive: Con sus padres Persona más significativa: su madre Marisol • Religión: Católica

• Fecha de ingreso: 26/04/2012 Hora de Ingreso: 15:04 hr.

• Medio de llegada: Llega al hospital trasladado por su madre• Ingresa: Servicio de Cirugía de la Unidad de Pediatría del Hospital de San Fernando

Antecedentes Mórbidos.

• Antecedentes Mórbidos (-)

• Antecedentes Quirúrgicos (-)

• Antecedentes Alérgicos (-)

• Hábitos: Tabaco (-) OH (-)

• Uso de medicamentos (-)

• EVA: 10

• Antecedentes Familiares: Abuela materna con HTA

Anamnesis Remota• Motivo de Ingreso:• Paciente ingresa a Hospital de San

Fernando• Consciente• Dolor Abdominal, en fosa ilíaca derecha,

con signo de Blumberg (+)• Fiebre 38,5ºC• Estreñimiento desde el martes.

• Valoración de Enfermería al Ingreso:

• Tº: 38,5ºC Febril• PA: 125/51 mmHg Normotenso.• PAM: 76• FC: 91 ppm Taquicárdico• FR: 18 rpm Eupneíco

• Sat O2: 98% con FiO2 Ambiental

Anamnesis Próxima• Día Jueves 26 de Abril 2012: Paciente sufre de abdomen agudo, mientras se

encontraba en el colegio. Más tarde junto a su madre consultan en el servicio asistencial más cercano de Chimbarongo. donde son derivados al Hospital de San Fernando a las 15: 04 hr ingresa al servicio de urgencia en camilla , tras el examen físico, resultado de toma de muestras y evaluación médica, es sometido a una intervención quirúrgica de apendicectomía a las 17:40 hr, con anestesia raquídea, herida operatoria sellada, apósito seco y vía venosa permeable # 16 con fleboclisis de Ringer Lactato de 500 cc.

• A las 19: 05 hr paciente tranquilo y estable en su evolución general, sin molestias, apósito seco. Tº: 36,8ºC Afebril, FC: 87 ppm Normocárdico, FR: 18 rpm Eupneíco, PA: 126/60 mmHg Normotenso, Saturación de O2: 98%, hemodinámicamente estable.

Evoluciones Diarias.• 26/04/2012: Paciente tranquilo, estable en su evolución general, apósito seco, sin

molestias, fleboclisis con suero Ringer Lactato. FC: 89x’ PA: 128/64 mmHg Sat O2: 98%. Diuresis (+) Deposiciones (-)

• 27/04/2012: Paciente de 13 años afebril, hemodinámicamente estable, refiere escaso dolor a nivel de sitio operatorio con EVA #6, sin náuseas, ni vómitos. Abdomen BDS a nivel de fosa ilíaca derecha. Herida operatoria sana, sin signos de infección. Diuresis (+) Deposiciones (-)

• 28/04/2012: Paciente tranquilo, afebril de buen estado en general, refiere haber dormido bien y no sentir dolor intenso sólo pequeña molestia que clasifica con EVA # 3. Presenta apósito limpio y seco en región fosa ilíaca derecha. Se encuentra con régimen cero y reposo relativo, con SGS 1000 cc x día IV. Diuresis (+) Deposiciones (-)

• 29/04/2012: Paciente tranquilo, afebril, sin vómitos, hidratado, se alimenta por vía oral, Abdomen Blando Globuloso, sensible zona operatoria, apósito limpio y seco Diuresis (+) Deposiciones (-)

Procedimientos al Ingreso.• Se coloca brazalete de identificación completa.• Punción venosa para toma de muestras de laboratorio.• Colocación VVP# 16 en el pliegue brazo derecho se deja con fleboclisis de suero

Ringer Lactato de 500 cc• Toma de muestra de orina completa

• BH (+)

• En urgencia se administra:• Metronidazol 500 mg EV• Gentamicina 200 mg EV

Examen Físico General

• Ingresa al Servicio: Camilla• Estado General: Regular• Estado de Conciencia: Alerta• Estado Psíquico: Orientado

• Comportamiento: Tranquilo

• Lenguaje: Normal• Condiciones Higiénicas: Buenas• Estado Nutricional: Endomófico• Coloración de la Piel: Rosada

• Estado de la Piel: Hidratada

Examen Físico Segmentario• Cabeza: Normocráneo• Mucosas: Húmedas• Escleras: Limpias

• Pupilas: Isocóricas

• Fosas Nasales: Permeables• Lengua: Saburral• Dentadura: Completa• Oído: N/E

• Cuello: Yugulares Planas.• Tórax: Respiración Eupneíca, forma simétrica.

Examen Físico Segmentario

• Abdomen: Blando Depresible Globuloso, incisión de McBurney post operación, con apósito limpio y seco.

• Extremidades Superiores: VVP # 22 en brazo izquierdo, en brazo derecho brazalete de identificación.

• Columna: Sin signos de escoliosis.• Extremidades Inferiores: Simétricas.

• Genitales: Normales

• Región Ano Rectal: N/O

Diagnóstico Médico, Reposo, Régimen e Indicaciones .

• Abdomen Agudo Quirúrgico Grado III: apendicitis complicada con peritonitis generalizada

• Reposo Relativo• Régimen 0 primeras 24 horas, después se inicia régimen líquido a tolerancia.

Tratamiento Médico

Suero Glucosalino 5% 1000 cc al día EV

Ampicilina 1,5 g cada 6 horas EV 7-13-19-1 hr

Metronidazol 500 mg cada 8 horas EV 7-15-23 hr

Gentamicina 200 mg al día EV

Ketoprofeno 100 mg cada 8 horas EV 7-15-23 hr

Ranitidina 50 mg cada 8 horas EV 7-15-23 hr

Suero Glucosalino 5%

Es eficaz como hidratante para cubrir las necesidades de agua y electrolitos en concentraciones fisiológicas, aportando calorías a través de le glucosa. En pacientes en los cuales la vía oral es inadecuada o esta restringida para mantener los requerimientos nutricionales. Cada litro de infusión de suero glucosalino aporta 35 gramos de glucosa (140 Kcal ), 60 meq de sodio y 60 meq de cloro.

Ampicilina Antibiótico de AE, perteneciente a la familia de los B-Lactámicos, inhibe la síntesis de la pared bacteriana. Actúa sobre cocos gram (+) y (-) ej.: Staphylococos aureus y Estreptococo viridans . Está indicado para el tratamiento de infecciones tales como: bronquitis aguda y crónica, neumonía y bronconeumonía, infecciones de oído, nariz y garganta, infecciones del tracto urinario y ginecológicas y gastrointestinales. Buena absorción , nivel máximo a las 2 hr y se administra cada 6 horas. RAM es la diarrea y anafilaxia.

Metronidazol Antibiótico, antiparasitario y antifúngico sistémico de AE inhibe la síntesis de ácidos nucleícos, en las bacterias del tipo anaerobio. Se emplea como tratamiento profiláctico en infecciones quirúrgicas., es capaz de eliminar al Helicobacter pylori . RAM en altas dosis y tratamientos prolongados, puede provocar convulsiones, adormecimiento, cosquilleo, dolor o debilidad de manos o pies, anafilaxia.

Gentamicina Antibiótico de AE, pertenece a la familia de los aminoglicósidos, actúa principalmente sobre los gram negativos, pero también tiene efecto sobre el Staphylococos aureus. Se une a la subunidad 30 del ribosoma bacteriano inhibiendo la síntesis proteica. Tiene una muy buena absorción parenteral. RAM Ototoxicidad (destrucción progresiva de células sensoriales vestibulares), Nefrotoxicidad (daño renal en la corteza nivel, disminuyendo filtración glomerular), Bloqueo neuromuscular (miastenia grave) reacciones alérgicas leves.

Ketoprofeno Antiinflamatorio no esteroidal de la familia de los propiónicos. Actúa inhibiendo las COX- 2 encargada de producir dolor, inflamación y fiebre. Produce menos irritación GI y funciona como antipirético en niños.

Ranitidina Antiulceroso e inhibidor de la histamina 2 encargada de estimular la secreción HCl, especialmente durante la noche o en tratamiento con AINES que favorecen a la formación de una úlcera péptica. Durante el día la secreción de HCl disminuye en un 70 % y durante la no 90%. RAM diarrea, constipación, somnolencia, fatiga, dolores musculares y menos frecuentes bradicardias y reacciones alérgicas.

Toma de MuestrasHemograma

Parámetros Valor de Referencia Pcte.

Hematocrito 46,5 %

Hemoglobina 14,0 gr/ dl

Recuento de Eritrocitos 5,4 x 10 6/ mm3

VCM 87 fl

HCM 28,6 %

CHCM 33,1 %

Recuento de Leucocitos 15 x 10 13/ mm3

Recuento de Plaquetas 295 x 10 3/ mm3

Volumen Plaquetario Medio 8,2 fl

Basófilos 0,5%

Eosinófilos 2 %

Neutrófilos 66,4 %

Linfocitos 23 %

Monocitos 8,1 %

Valores de referencia

36,0 - 47,0 %

11,5 – 15,0 gr/ dl

5,00 – 6.00 x 10 6/mm3

76,0 – 98, 0 fl

27,0 – 32,0%

32,0 – 36,0

4,5 – 13,0 x 10 13/ mm3

150 – 450 x 10 3/ mm3

9,0 – 11,0 fl

0,0 – 0,1 %

0,0 – 3,00 %

30,00 – 60, 00 %

20,00 – 50,00 %

2,00 -8,00%

Toma de MuestrasPCR y Orina Completa

Parámetro Valor de Referencia Pcte.

PCR 47,3 mg/ L


0,0 – 5,0 mg/LParámetros

Color: Amarillo intenso

pH: 6.0 Proteínas (+) 15 mg/ dl

Densidad: 1,024

Glucosa: (-)

Cetona: (-)

Sangre: (-)

Urobilinógeno: (+) 1 mg/dl

Nitritos: (-)

Células Descamadas: 0-1 por campo

Leucocitos: 0-1 por campo

Bacterias: (-)


pH: 5-8

Densidad: 1,015 – 1,020

Urobilinógeno: 0 – 4 mg/dl

Fisiopatología de la Apendicitis Aguda• La apendicitis es la inflamación aguda del apéndice

vermiforme, como consecuencia de la obstrucción de su luz, ya sea por: fecalitos, parásitos, cuerpos extraños, o una hiperplasia linfoide, aumenta la presión intraluminal, genera isquemia de la mucosa.

• Signos y síntomas más comunes:• Signo de Psoas (+)• Signo del Obturador (+)

• Signo de Blumberg (+)

• Fiebre• Nauseas y vómitos• Estreñimiento• Falta de eliminación de gases.

• Percusión timpánica • Dolor visceral, en la región periumbilical, después de 12

a 14 hr de iniciado el cuadro, el dolor se localiza en el punto de McBurney.

• El dolor puede empeorar al caminar o toser, por lo cual el paciente tiende a quedarse quieto

Fisiopatología de la Apendicitis Aguda

• Exámenes para diagnosticar la patología: • Recuento de leucocitos

• Ecografía abdominal• Sedimento urinario• Proteína C Reactiva

• Tratamiento:

• Quirúrgico, llamado apendicectomía.

• Sus complicaciones son: • Absceso• Dehiscencia de la Herida

• Infección de la Herida

FASE DIGESTIVA

Fisiopatología de la Apendicitis AgudaGrados de Apendicitis

Descripción

Grado 0 Sin apendicitis

Grado I a Apéndice edematoso e ingurgitado

Grado I b Apéndice abscedado o flegmonoso; presenta membranas de fibrina y líquido seropurulento alrededor del apéndice

Grado I c Apéndice necrosado sin perforación

Grado II Apéndice perforado con absceso localizado. El tratamiento consistió en apendicectomía y antimicrobianos desde el preoperatorio y hasta por tres días más

Grado III Apendicitis complicada con peritonitis generalizada. En estos casos se realizó apendicectomía y lavado de la cavidad abdominal y se administraron los antimicrobianos desde el preoperatorio hasta el día en que el paciente se encuentre en buenas condiciones generales y haya permanecido por 48 horas sin fiebre y que la leucocitosis haya descendido.

Apendic it i s aguda

edematosa

Apendic it i s agudaflegmonosa


necrótica


Necrótica perforada

Jerarquización de Necesidades Alteradas según Modelo de Virginia Henderson

• Necesidad de Seguridad: Riesgo de Infección R/C Incisión quirúrgica y defensas primarias insuficientes.

• Necesidad de Seguridad: Dolor Agudo R/C Incisión de la herida post operatoria M/P Paciente refiere dolor en zona operatoria

• Necesidad de Higiene y Piel: Deterioro de la integridad cutánea R/C Interrupción mecánica de la piel y tejidos M/P Incisión quirúrgica en fosa iliaca derecha.

• Necesidad de Eliminación: Estreñimiento R/C reposo relativo, anestesia epidural y síntomas abdomen agudo M/P 48 horas sin deposiciones e incomodidad intestinal por gases.

• Necesidad de Aprender: Déficit de conocimientos acerca de que es la apendicitis y los cuidados post operatorio R/C falta de información sobre la patología M/P Preguntas frecuentes y solicitud de información por parte de los padres del paciente.

Prioridades de Enfermería en la Apendicectomía

• Evitar complicaciones• Fomentar la comodidad• Informar sobre la técnica quirúrgica, pronóstico, necesidades de

tratamiento y posibles complicaciones.

DiagnosticoDiagnostico

Nº 3Nº 3

NOC (Resultados)NOC (Resultados) NIC (Intervenciones)NIC (Intervenciones)

IndependientesIndependientes

Riesgo de infección R/C Incisión quirúrgica y defensas primarias insuficientes.

Paciente mostrará una cicatrización oportuna: sin signos de infección/ inflamación, drenaje purulento, eritema, ni fiebre durante su hospitalización.

Examinar la incisión y los vendajes. Observar las características del exudado de la herida y presencia de eritema.Controlar los signos vitales cada 4 horas como: Temperatura, FC, PA.Comprobar si el paciente presenta: fiebre, escalofríos, diaforesis, cambios en el estado mental o refiere un aumento del dolor abdominal.Obtener una muestra de drenaje, si está indicado.Administrar tratamiento antibiótico SIM en el horario indicado.

Evaluación

• Paciente mostró una cicatrización oportuna: observando condiciones de la herida post operatoria sin signos de infección/inflamación, drenaje purulento, eritema ni fiebre, constatando signos vitales dentro de los parámetros esperados durante su hospitalización.


Nº 1Nº 1



Dolor agudo R/C Incisión de la herida post operatoria M/P Paciente refiere dolor en zona operatoria

Paciente referirá alivio o control del dolor durante las primeras 12 horas.

Valorar el dolor, comprobando su localización, características, aparición, duración, frecuencia e intensidad, aplicando la escala de EVA.Aceptar la descripción que hace el niño del dolor.Mantener al paciente en reposo, en posición semifowler.Pedir al paciente que hable lo menos posible y se mantenga tranquilo.Fomentar actividades lúdicas como: TV, lectura, sopas de letras, escuchar música.Administrar analgésicos SIMAnimar al paciente a caminar según tolerancia.Evitar que el paciente realice movimientos bruscos.Enseñar al paciente ejercicios respiratorios cada vez que sienta dolor.

Evaluación

• Paciente refirió alivio o control del dolor durante las primeras 12 horas . EVA de 10 a EVA de 4


Nº 2Nº 2



Deterioro de la integridad cutánea R/C Interrupción mecánica de la piel y tejidos M/P Incisión quirúrgica en fosa iliaca derecha.

Paciente logrará una cicatrización rápida de la herida durante el post operatorio.

Observar la condición del apósito que se encuentra en la zona operatoria.Reforzar el vendaje inicial y cambiar cada vez que este manchado o humedecido con exudado.Observar el apósito al retirarlo, identificar olor, color y cantidad de exudado.Curar herida operatoria cada vez que sea necesario.Cambiar el apósito por una limpio usando una técnica estrictamente aséptica.Retirar con suavidad la cinta adhesiva y los vendajes cuando se cambien.Comprobar la tensión de los vendajes, aplicar cinta adhesiva en el centro de incisión hacia el margen exterior del vendaje.Inspección regularmente la incisión, observando su aspecto e integridad.Advertir al paciente que no toque la incisión.Aplicar hielo en caso de ser necesario.Irrigar la herida con SF tibioControlar y mantener los vendajes

• Paciente logró una cicatrización rápida de la herida durante el post operatorio., presentando apósito limpio y seco.

Evaluación


Nº 4Nº 4



Estreñimiento R/C reposo relativo, anestesia epidural y síntomas abdomen agudo M/P 48 horas sin deposiciones e incomodidad intestinal por gases.

Paciente restablecerá el patrón de eliminación intestinal antes del alta médica

Incentivar al paciente a deambular por la habitación según tolerancia.Auscultar abdomen para conocer actividad intestinal.Comprobar la eliminación de gases y deposiciones, preguntándole al paciente.Ofrecer al paciente líquidos claros como: agua cocida en pequeñas cantidades cuando reanude la ingestión oral y avanzar en la dieta según tolerancia.Consultar con nutricionista, plan adecuado de alimentación para el paciente.Administrar líquidos y electrolitos IV SIM.Enseñar al paciente a realizar ejercicios pasivos, mientras se encuentre hospitalizado.Proporcionar intimidad y establecer un horario habitual para defecar.Administrar SIM un ablandador de heces si fuese necesario.

Evaluación

• Paciente restableció el patrón de eliminación intestinal antes del alta médica sintiéndose más cómodo.


Nº 5Nº 5



Déficit de conocimientos acerca de que es la apendicitis y los cuidados post operatorio R/C Falta de información sobre la patología M/P Preguntas frecuentes y solicitud de información por parte de los padres del paciente.

Los padres del paciente verbalizarán la comprensión del proceso patológico y las posibles complicaciones que podría manifestar su hijo tras el alta médica.

Proporcionar ambiente tranquilo para conversar con los padres del paciente. Valorar el nivel de conocimientos que manejan los padres sobre la apendicitis y sus deseos de aprender.Explicar a los padres que es la apendicitis y porque se produce.Explicar a los padres los principales signos y síntomas de la patología.Recomendar a los padres que su hijo después de la operación, no levante objetos pesados, no realice movimientos bruscos o deportes de gran esfuerzo físico porque podrían complicar su recuperación.Explicar a los padres la importancia que tiene el cuidado de la incisión, como evitar que los apósitos se mojen durante el baño, si se observa exudado, dolor, eritema y edema, se recomienda consultar al médico.


Nº 5Nº 5



Déficit de conocimientos acerca de que es la apendicitis y los cuidados post operatorio R/C Falta de información sobre la patología M/P Preguntas frecuentes y solicitud de información por parte de los padres del paciente.

Los padres del paciente verbalizarán la comprensión del proceso patológico y las posibles complicaciones que podría manifestar su hijo tras el alta médica.

Indicar a los padres que una vez que su hijo obtenga el alta médica debe volver en la fecha indicada en el carnet de alta para la extracción de los puntos y control.Incentivar a los padres a participar en conjunto en la recuperación de su hijo y la adherencia que éste tenga respecto a su dieta post operatoria.Lograr que los padres acompañen a su hijo durante la deambulación que este realice.Explicar que es importante que su hijo recobre de forma gradual sus actividades habituales.Programar períodos de reposo y sueño ininterrumpidos.

Evaluación

• Los padres del paciente verbalizaron la comprensión del proceso patológico y las posibles complicaciones que podría manifestar su hijo tras el alta médica, sintiéndose más seguros.

Conclusión

• La Atención de Enfermería durante la hospitalización del paciente busca determinar las necesidades alteradas, mediante la aplicación de los planes de cuidados estandarizados, que se basan en la evidencia y experiencia del profesional de enfermería, orientando los cuidados a seguir en el paciente pediátrico, educando a sus padres para que ellos sean partícipes de la recuperación y rehabilitación de su hijo.

Caso clínico pediatría Apendicectomía

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