CASO CLÍNICO: NIÑO POLINFECTADO

Irene García de Diego

María José Mellado Peña

Hospital Carlos III

CASO CLÍNICO

MC: Descartar patología tropical y examen de salud en niño adoptado Etíope. AF: Madre: Fallecida en julio 2010 causa desconocida. Padre: desconocido. AP: Abandonado en orfanato a los 4 años en Wolaita (Etiopía sur). Vivió hasta entonces con sus padres y hermanos. - Desarrollo psicomotor: normal. - Inmunizaciones: no aporta calendario vacunal. - Zona rural con un río cercano - Enfermedades anteriores y analítca que aporta: - Giardiasis tratada con metronidazol en Etiopía (Oct 2010) - Ag Hbs positivo. VHC, lúes y VIH negativos

EA:

Varón 5a. origen etíope adoptado por una familia biparental española 2011. Refiere febrícula tos y rinorrea 1 semana. Deposiciones siempre blandas, fétidas No refiere habones, sí prurito Apetito razonable y sueño tranquilo.

CASO CLÍNICO

EF:

Peso: 21,600 (p50-75).Talla: 117 cm (p90) PC: (p25)

- BEG. Aceptable nutrición y desarrollo. No adenopatías.

- Lesión escamosa eritematosa en cuero cabelludo.

- Eritema xeroso generalizado en tronco, pruriginoso

- ACP: normal.

- Abdomen: Distendido, hígado 2 cm RCD, parece doloroso. No esplenomegalia.

- ORL: Moco en cavum. SN: normal

- Genitourinario: Normal

CASO CLÍNICO

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

• Hemograma: H 4,58, Hb 11,9, Hto 37,2%, VCM 81.

Leucos 10,800: N42,5%, L 32,6%, M5,1% y

Eos 19,2%: 2070/mm3. Plaquetas 275,000.

• Bioquímica:

• Perfil renal e Iones normales

• PT 6,8, Alb 3,8, Bil. 0,4, GOT 27, GPT 20, GGT 16, FA 187, amilasa 149, LDH 200, colesterol 190. PCR: 5 mg/L,

• Hierro 23, ferritina 22, transferrina 202, sat T 8%

• Sistemático y sedimento de orina: normales

• Mantoux: Induración 20 mm.

• Rx de tórax: infiltrado inespecífico, autolimitado

• J. gástricos/E. inducidos (x3): BK, PCR, cultivo: Neg.

• Parásitos en heces (x3): negativos

• Ex. al microscopio con KOH: negativa

• Cultivo de hongos en cuero cabelludo: Se aísla Trichophyton violaceum

• IgA, IgG, IgM: normales. IgE total: 743

• Anticuerpos anticeliaquía: negativos

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Serologías:

• Ac IgG VHA: positivo. Ac IgM VHA: negativo

• Ac VHC y VHD: negativo

• VHB:

• Carga viral: 321,786,311 Millones copias

• Serología: AgHbs positivo, Ag e positivo, Ac e negativo,

AcHb CORE positivo, AcHbs < 2,00.

• Genotipo A

• Fibroscan: sin fibrosis Fo-F1: 3 KPa

• Ecografía: sin evidencia HTP

“ Paciente Inmunotolerante para HVB”

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

• Serologías:

• Toxoplasma: IgG/IgM negativas

• Ac anti VIH: negativo

• IgG CMV: positivo. IgM CMV: negativo

• Lúes: negativo

• Parotiditis: IgG positivo; Rubeola: IgG positivo ; Sarampión: IgG positivo; Varicela: IgG negativo

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

ESTUDIO DE EOSINOFILIA

• Aumento del número absoluto de eosinófilos: > 450/mm3 o superior al 7% del total de leucocitos

GRADO Valor absoluto

/mm3

Porcentaje

LEVE 450-1000 8-12%

MODERADA 1000-3000 13-20%

SEVERA >3000 >20%

• Helmintiasis autóctonas (España) más frecuentes

ESTUDIO DE EOSINOFILIA

Parasitos capaces de producir eosinofilia

Distribución geográfica

amplia

Distribución geográfica

localizada

Ascaris

Strongyloides *

Uncinaria **

Trichuris

Filariasis linfática

Schistosoma

Toxocara *

Taenia solium

Esquinococosis (ruptura

de quiste)

Triquinosis *

Fasciola hepática **

Clonorchis **

Paragonimus **

Fasciola **

Onchocerca volvulus*

Loa-Loa*

Filarias no linfáticas*

• * Causas más

frecuentes de

eosinofilia severa

(>5,000/ml)

• **Eosinofilia

marcada durante la

migración de la

larva, pero

posteriormente leve

o ausente

ESTUDIO EOSINOFILIA INICIAL

• Toxocara (ELISA): IgG negativo

• Tenia solium (ELISA): IgG negativo

• Fasciola hepática: IgG negativa

• Estrongyloides: IgG negativa (0.90, límite) > 1 positivo

• Esquistosoma (ELISA): IgG 10,77: POSITIVO

DIAGNÓSTICOS INICIALES

• 1. Tiña en cuero cabelludo por Tricophyton violaceum

• 2. VHB con replicación viral elevada, a valorar

evolutivamente

• 3. ITBL

• 4. Giardiasis (erradicada 1º ciclo MDZ)

• 5. Esquistosomiasis

• 6. Eosinofilia moderada con aumento IgE

probablemente secundaria a Esquistosomiasis

ACTITUD TERAPEUTICA

• Esquistosomiasis: PRAZIQUANTEL: 60 mg/kg/día,

en 3 tomas durante 1 día

• Tiña en cuero cabelludo por Trichophyton violaceum: GRISEOFULVINA: 20 mg/kg/día cada 12 horas durante 6 semanas.

• ITBL: ISONIACIDA: 10 mg/kg/día, previsto 9 meses

ESQUISTOSOMIASIS

ESQUISTOSOMIASIS: Helminto

(trematodiasis)

• Gusano platelmininto trematodo.

• Enfermedad en áreas deficientes condiciones higiénicas

• Obligado bañarse descalzo en aguas de ríos que contienen metacercarias.

• Especies que afectan al hombre:

• S. mansoni: África, Oriente Medio, Caribe y z.oriental de Sudamérica.

• S. haematobium: África y Oriente Medio

• S. japonicum y S. mekongi: Sudeste asiático

• S. intercalatum: África Central y Occidental

• S. mattheei: Sudáfrica y África Central

CLÍNICA • Periodo de incubación: 2-6 semanas

• DERMATITIS POR CERCARIA O “PRURITO DEL BAÑISTA”

• Rash urticarial tras penetración transcutánea de cercarias.

• Puede presentar discreto prurito, puede evolucionar a lesiones papulopruriginosas y persistir varios días

ESQUISTOSOMIASIS AGUDA (FIEBRE DE KATAYAMA)

• Reacción de hipersensibilidad sistémica a Schistosoma, ocurre entre

3 -9 semanas tras el contacto.

• Fiebre, astenia, mialgias, urticaria (S. Cutáneo), diarrea, eosinofilia

(S. Eosinofílico), hepatoesplenomegalia, tos, sibilancias (S.pulmonar) y caquexia

• Si afecta SNC: crisis epilépticas o encefalopatía difusa, paraparesia aguda y ser letal.

CLÍNICA

• ESQUISTOSOMIASIS CRÓNICA: “Bilharziosis”

• Produce reacción inflamatoria granulomatosa, que ocasiona fibrosis: intestino, hígado y vejiga urinaria e incluso : SNC, pulmones o área genital.

• Bilharziosis intestinal (S.mansoni, intercalatum, japonicum, mattheei): Dolor abdominal intermitente, diarrea (sanguinolenta), pérdida de apetito, pseudopoliposis colónica (bilharziomas)

• Bilharziosis hepática (S.mansoni, japonicum, mekongi): hepatoesplenomegalia, HTP con función hepática normal, varices gastrointestinales.

• Bilharziosis urinaria (S.haematobium): Hematuria terminal intermitente. Pielonefritis, Sd nefrótico, pseudopapilomas vesicales, ureterohidronefrosis, Ca vesical.

DIAGNÓSTICO

• De sospecha:

• Clínica

• Epidemiológico de viaje

• Eosinofilia en la analítica

De certeza:

a) Detección de huevos (al menos 3 muestras días alternos). En infecciones leves pueden ser necesarias múltiples muestras

b) Detección de huevos en orina filtrada de S.haematobium

c) Biopsia de mucosa rectal o vesical: estudio heces negativo y sospecha clínica

d)Pruebas serológicas: Sensibilidad

- S.mansoni S 99% , S.haematobium 90% y S.japonicum 50%

- No diferencian entre infección pasada o reinfección

TRATAMIENTO

• De elección: PRAZIQUANTEL: BILTRICIDE® (ME)

• S.mansoni e intercalatum: 40-60 mg/kg/día cada 12 horas durante 1 día

• S. haematobium, japonicum y mekongi: PRAZIQUANTEL 60 mg/kg/día en 3 tomas durante 1 día.

• Alternativa

• OXAMQUININA: 15-20 mg/kg en monodosis (S.mansoni)

• METRIFONATO: 7,5-10 mg/kg/día 3 dosis cada 2 semanas o 5 mg/kg cada 8 horas, 3 dosis en 1 día (S.haematobium)

EVOLUCIÓN

• Avisan de microbiología a los pocos días:

En una de las muestras de heces se aísla

UNCINARIA

Se pauta tratamiento con MEBENDAZOL:

100 mg/12 horas durante 3 días

UNCINARIASIS/

ANQUILOSTOMIASIS

ETIOLOGÍA

• Helmintiasis.

• Nematodiasis tisulares

• Necator americanus: + frecuente: Caribe, CentroA., norte Sudamérica, África subsahariana, Sudeste asiático, Polinesia.

• Ancylostoma duodenale: Sur Europa, costa oeste y norte África, norte de la India, norte de China, Japón, Filipinas, Indonesia, Polinesia, Micronesia, costa oeste de Sudamérica.

• Otros: A.ceylanicum (Sri Lanka), A.caninum (enteritis eosinofílica en Australia)

• Nematodiasis cutánea

• A.braziliense (zona tropical y subtropical)

CLÍNICA

• Prurito y exantema vesiculoso durante 1-2 semanas al penetrar la larva.

• Si A.Braziliensis: Sd larva migrans cutánea

Anquilostomiasis tisulares:

• Neumonitis: 1-2 semanas tras cuadro cutáneo. Tos seca, fiebre, sibilancias y eosinofilia importante.

• Prurito faríngeo, ronquera y vómitos: ingestión de larvas desde el tracto respiratorio

• 4-6 semanas: dolor abdominal, diarrea y eosinofilia.

• Infección crónica:

• No suele dar síntomas intestinales

• Pérdida sanguínea: rotura capilares de la pared intestinal

• Anemia hipocrómica y microcítica

• Ferropenia grave

• Hipoproteinemia: Síndrome pierde proteínas

• Retraso psicomotor y del crecimiento

• Melenas

• Simula Enfermedad Celíaca

Enteritis eosinofílica: Dolor abdominal recurrente

simulando incluso apendicitis

CLÍNICA

DIAGNÓSTICO

• De sospecha:

• Clínica compatible

• Anemia ferropénica

• Eosinofilia

De certeza:

• Detección microscópica de huevos

• Al menos 5-10 sem. desde infección: huevos/heces

• Técnicas de concentración

• PCR en desarrollo

TRATAMIENTO

• De elección:

• MEBENDAZOL: 100 mg/12 h, 3 días.

Z. endémica 500 mg/monodosis, < 2 años, no datos seguridad

• Alternativa:

• PAMOATO DE PIRANTEL: 11 mg/kg/día (máx 1 g/día), 3 días. > 6 meses

• ALBENDAZOL:

• N. americanus: 10 mg/kg/día (máx 400 mg) o 200 mg/día 3 días zonas endémicas. Niños <2 a, dosis única 200 mg.

• A. duodenale y A. caninum: 10 mg/kg/día en dosis única

EVOLUCIÓN

• A los 6 meses:

. No ictericia, no sangrado.

. Persiste eosinofilia a pesar de tratamiento completado para esquistosoma y uncinaria!!!!!

Analítica: Leucos 14.100 (N35%, L28.9%, M4.8%, Eos 30.2% 4.300/mm3, Bs 0.7%)

Se solicitan parásitos heces (negativo) y más serologías:

SEROLOGÍAS SOLICITADAS

• Toxocara (ELISA): IgG negativo • Equinococcus granulosus (ELISA): IgG negativo

• Fasciola hepática (ELISA): IgG negativo • Esquistosoma (ELISA): IgG 8.29 (disminución) • Taenia solium (ELISA): IgG negativo

• Filarias (PCR): negativo • Strongyloides (ELISA): IgG 1.29 POSITIVO!!! (inicio límite)

ACTITUD TERAPÉUTICA

• Se valora como positiva serología de Estrongyloides:

IVERMECTINA 200 mcg/kg/dosis durante 2 días.

Se administran 3 ciclos separados 2-4 semanas

ESTRONGYLOIDIASIS

EPIDEMIOLOGÍA

• Helmintiasis. Nematodo.

• Strongyloidides stercoralis

• Se adquiere al caminar descalzo en suelo contaminado

CLÍNICA

• ASINTOMÁTICO: lo más frecuente Sd eosinofilico)

• S. RESPIRATORIO: tos, sibilancias, Sd de Löeffler

• S. DIGESTIVO: dolor abdominal, diarrea (a veces alternando con estreñimiento), anorexia, malabsorción, fallo de medro.

S. CUTÁNEO: Petequias, edema y prurito en la puerta de entrada. LARVA CURRENS: Lesión larva única y exantema urticarial serpinginoso

• SÍNDROME DE HIPERINFESTACIÓN

• Larva rabditiforme se transforma en filariforme y penetra en el torrente sanguíneo.

• Inmunosupresión papel importante: Malignidad, desnutrición,

alcoholismo, trasplante de PH, corticoides o citotóxicos (incluso ciclos

cortos de 6-17 días), VIH, HTLV-1

• Diseminación masiva de larva filariforme a pulmones, hígado, SNC, corazón, glándulas endocrinas.

• Mortalidad 10-80%

CLÍNICA

DIAGNÓSTICO

• Hemograma: eosinofilia

• Examen coproparasitoplógico

• Poco sensible (S < 50%)

• La larva se excreta de manera intermitente y muchos pacientes tienen poca cantidad de concentración de microorganismos

• Se requieren al menos 3 muestras.

• Sensibilidad 50%. S 100% si 7 muestras

• Serología (ELISA): S88% y E99%; VPP97%, VPN 95%

• Detecta IgG de la larva filariforme

• Rentabilidad variable. R. cruzada: filarias y otros nematodos

• Los Ac no diferencia infección pasada/actual. Difícil de saber si persiste autoinfección

• Aspirado duodenal: en niños que se necesita diagnóstico rápido por gravedad (inmunodeprimido con sospecha de sd. hiperinfestación)

• Esputo, BAL, líquido pleural: visualizar larvas filariformes en estrongyloidiasis diseminada

• Biopsia de piel: Pacientes con afectación cutánea

• Técnicas de PCR: Escasa disponibilidad

DIAGNÓSTICO

TRATAMIENTO

• Recomendado en todos los casos, incluso si asintomático por riesgo de sd hiperinfestación (permanece más de 30a)

IVERMECTINA (de elección)

• Dos dosis únicas de 200 mcg/kg/dosis en 2 días

• Repetir 1-2 ciclos a las 2-4 semanas; posibilidad de autoinfección

• Peter F Weller, Karin Leder. Strongyloidiasis. UpToDate

TIABENDAZOL

• De elección antes de la aparición de ivermectina (menos ef adversos). No disponible

ALBENDAZOL (menos eficaz que ivermectina)

• Dosis 400 mg/día vía oral en 2 veces al día durante 3-5 días.

PREVENCIÓN

• No caminar descalzo en suelo potencialmente contaminado

• Descartar estrongyloidiasis en niños potencialmente infectados:

• Eosinofilia asintomática

• Viajeros procedentes de zonas endémicas

• Pacientes con historia de exposición o residentes en zonas endémicas que vayan a recibir un tratamiento inmunosupresor

RESUMEN DIAGNÓSTICO

• 1. Tiña en cuero cabelludo por Tricophyton violaceum

(Griseofulvina 6 semanas)

• 2. VHB con replicación viral activa y Fibroscán F0-F1

• 3. ITBL (isoniazida 9 meses)

• 4. Giardiasis (erradicada 1º ciclo METRONIDAZOL)

• 5. Esquistosomiasis (1º CICLO PRAZIQUANTEL)

• 6. Estrongyloidiasis (3 ciclos de ivermectina)

SITUACIÓN ACTUAL

• Tomó 3 ciclos de ivermectina, bien tolerada

• Dermatología: dermatitis atópica. No habones. No prurito

• Analítica persiste eosinofilia y refiere dolor abdominal

Leucos 9.400 (N24%, L44.7%, M4.8%, Eos 25.9% (2.400/ mm3), Bs 0.6%

Serologías:

Strongyloides (ELISA): IgG negativo (postto)

Esquistosoma (ELISA): IgG 4.58 positivo (en descenso…)

• Ha tenido sangrado nasal

• Analítica: Actividad de protrombina 66%

• Carga viral VHB: > 170.000.000 UI/ml.

• Serología VHB: AgHbs positivo, Ag e positivo, Ac e negativo,

AcHb CORE positivo, AcHbs < 2,00.

• Tomó vitamina K oral 10 días y sangrado cedió

SITUACIÓN ACTUAL VHB

Halim AB, Garry R et al. Effect of Schistosomiasis and hepatitis on liver disease. Am J. Trop Med. 60(6): 915-920 Silva JL, Souza SB et al. HBV and HCV serological markers in patients with the hepatosplenic form of mansonic schistosomiasis. Arq Gastroenterol. 48:124-129

¿POSIBILIDADES?

1. Que pueda tratarse de otra parasitosis: Serologías: 1. Trichinella

2. PCR filarias

3. Equinococcus granulosus

4. Toxocara

5. Fasciola hepática

6. Esquistosoma

7. Estrongyloides

2. Que pueda persistir aún esquistosomiasis POR LA COINFECCION VHB (serología aún positiva): Administrar 2º ciclo de PRAZIQUANTEL

¡¡¡MUCHAS

GRACIAS POR

VUESTRA

ATENCIÓN!!!!