47

Dermatología Argentina Vol. 24 Nº 1 Marzo de 2018: 47-50 ISSN 1515-8411 (impresa) ISSN 1669-1636 (en línea)

Úlcera eosinofílica de la lengua

Eosinophilic ulcer of the tongue

TRABAJO DE REVISIÓN

María Victoria Itatí Cordo1, Ramiro Luna Cian1, Ana Karina Ochoa1 y Roberto Castelleto2

RESUMEN

El granuloma traumático con eosinofilia estromal o úlcera eosinofílica es una enfermedad inflamatoria benigna que afecta la cavidad bucal y, con mayor frecuencia, la lengua. En la anatomía patológica se caracteri-za por ser una solución de continuidad con inflamación granulomatosa y abundantes eosinófilos; en ocasiones, puede haber atipia linfocita-ria que simula un proceso linfoproliferativo CD30 positivo. Suele ser

autoinvolutiva, aunque responde al tratamiento con corticosteroides tópicos o sistémicos, o a la escisión quirúrgica. Hay que recordarla entre los diagnósticos diferenciales de las úlceras de la cavidad bucal.Palabras clave: úlcera eosinofílica, cavidad bucal, lengua.

Dermatol. Argent. 2018, 24 (1): 47-50

ABSTRACT

Traumatic granuloma with stromal eosinophilia or eosinophilic ulcer is a rare inflammatory, benign condition that affects the oral cavity, in particular the tongue. Histologically, it is characterized by a denuded epithelium with granulomatous inflammation and abundant eosino-phils, sometimes there may be lymphocytic atypia simulating a CD30 positive lymphoproliferative process. It is usually autoinvolutive, al-

though it may be treated with topical or systemic corticosteroids, or surgical excision. We must remember it among the differential diagno-ses of oral cavity ulcers.Key words: eosinophilic ulcer, oral cavity, tongue.

Dermatol. Argent. 2018, 24 (1): 47-50

1 Médico de Planta, Servicio de Dermatología, Instituto Médico Platense, La Plata, Provincia de Buenos Aires, Argentina

2 Médico Especialista en Patología, Práctica Privada

Contacto del autor: Maria Victoria Itatí CordoE-mail: vickycordo@hotmail.comFecha de trabajo recibido: 21/9/2017Fecha de trabajo aceptado: 26/1/2018Conflicto de interés: los autores declaran que no existe conflicto de interés.

INTRODUCCIÓNLa úlcera eosinofílica de la lengua (UEL) es una

patología benigna, rara, inflamatoria, de fisiopatología aún no esclarecida, autolimitada, que suele ser asin-tomática y puede ubicarse no solo en la lengua sino también en otros sitios de la mucosa bucal.

Se la menciona en la literatura médica como gra-nuloma traumático ulcerativo con eosinofilia estromal, granuloma sublingual o granuloma traumático.

Descrita clínicamente por Riga en 1881 y luego, desde el punto de vista histopatológico, por Fede en 1890 en neonatos o niños pequeños, se la conoce tam-bién como úlcera de Riga-Fede. En los adultos, la pri-mera descripción la realizó Popof en 19561.

En 1983, Elzay efectuó una revisión anatomoclínica de 70 pacientes. Observó que las características clínicas e histológicas de los casos publicados como enfermedad de Riga-Fede y las de los casos de úlcera eosinofílica en

48 Cordo MV et ál. Úlcera eosinofílica de la lengua / Trabajo de revisión

Dermatología Argentina Vol. 24 Nº 1 Marzo de 2018: 47-50 ISSN 1515-8411 (impresa) ISSN 1669-1636 (en línea)

los adultos eran idénticas, por lo que sugirió unirlas en una sola entidad. Este estudio permitió, además, esta-blecer las diferencias con la histiocitosis X2.

La UEL tiene dos picos de incidencia, pero se puede ver a cualquier edad. En los recién nacidos e infantes, se la describe principalmente ante la erupción de la dentición primaria, mientras que los adultos se afectan entre la cuar-ta y la sexta década de la vida. No hay consenso en cuanto a la distribución por sexos según las series publicadas1-3.

Si bien su etiología se desconoce, el traumatismo derivado de piezas dentarias, prótesis o realización de procedimientos quirúrgicos en la cavidad bucal sue-le hallarse hasta en la mitad de los casos. También se propone que los microtraumatismos producirían la entrada de partículas microbianas o productos de degradación celular que actuarían como antígenos para generar la respuesta inflamatoria. Otros auto-res sugieren que es un patrón de reacción tisular al traumatismo1-4.

La desregulación inmunitaria parece cumplir un papel importante en su fisiopatología. Las lesiones traumáticas de la cavidad bucal suelen infiltrarse con eosinófilos rápidamente. En los pacientes con un gra-nuloma traumático ulcerativo con eosinofilia estromal, los eosinófilos tendrían una pérdida de producción de factores de crecimiento transformantes (TGF-α y TGF-β). Se ha comprobado que la aplicación de fac-tor de crecimiento epidérmico o TGF-α en una herida acelera su curación. La incapacidad de los eosinófilos para secretar estas citoquinas explicaría, en parte, la cro-nicidad del estado inflamatorio y la persistencia de la lesión en el tiempo5,6. Asimismo, se ha sugerido que la interacción entre mastocitos y eosinófilos sería impor-tante en la patogenia, ya que la secreción de citoquinas por los primeros generaría una respuesta similar a la de hipersensibilidad de tipo 14.

El infiltrado también está compuesto por linfocitos T, que serían los encargados de sostener la respuesta inflamatoria y de ser efectores ante la continua pre-sentación de antígenos. Estos suelen evidenciar atipia citológica y ser CD3 y CD30 positivos. Las células CD30 positivas han presentado, en ocasiones, un re-ordenamiento del gen del receptor de células T con la expansión clonal de estas. Los hallazgos son similares a los que se encuentran en los trastornos linfoprolife-rativos cutáneos primarios CD30 positivos, lo que ha llevado a algunos autores a considerar esta enfermedad como una variante mucosa de ese grupo de linfomas. Sin embargo, por el curso benigno de la enfermedad y su naturaleza autoinvolutiva, sería mejor considerarla un simulador de linfoma o un proceso reactivo benig-no, pese a la clonalidad y a la atipia de los linfocitos2-4,7.

FOTO 1: Mujer de 50 años. Úlcera de bordes definidos sobreelevados, de fondo eritematoso, en el dorso de la lengua. Se observa el sitio de la toma de biopsia.

CLÍNICASe caracteriza por ser una úlcera única de crecimiento

rápido, con bordes indurados, en ocasiones sobreeleva-dos, con fondo fibrinoso. Con menor frecuencia, pueden ser múltiples o recidivantes, o estar precedidas por una placa eritematosa indurada que luego se ulcera. Suele ubi-carse con mayor frecuencia en el dorso de la lengua (Fotos 1 y 2), aunque puede hacerlo en la cara ventral1,4,7. En un tercio de los casos puede ubicarse en otros sitios de la mucosa bucal, con mayor frecuencia en el espacio retro-molar, la mucosa yugal o el labio. El síntoma principal es el dolor, que se presenta en 17-100% de los pacientes y que dificulta la ingestión de los alimentos. Puede acom-pañarse de adenomegalias submaxilares4.

FOTO 2: Mayor detalle de la lesión.

En los niños la incidencia es mayor entre los 6 y los 8 meses, correspondiente a la época de aparición de la dentición primaria. Se localiza en el dorso de la lengua o frenillo, sitio de mayor contacto en el momento de la lactancia. Puede ser un signo precoz de trastornos neurológicos, como la disautonomía familiar (síndro-me de Raley-Day) u otros trastornos que cursan con automutilación, como las enfermedades de Gaucher o de Lesch-Nyhan1. La enfermedad tiene una duración media de 36 días y puede extenderse hasta los 4 meses2.

49Cordo MV et ál. Úlcera eosinofílica de la lengua / Trabajo de revisión

Dermatología Argentina Vol. 24 Nº 1 Marzo de 2018: 47-50 ISSN 1515-8411 (impresa) ISSN 1669-1636 (en línea)

FOTO 4: A mayor aumento, se observan eosinófilos en el infiltrado (HyE, 400X).

El diagnóstico diferencial dentro de la etiología neoplásica se plantea con el carcinoma espinocelular, el carcinoma adenoide quístico, los sarcomas y los lin-fomas de la cavidad bucal.

Entre las etiologías infecciosas se pueden mencionar: sífilis primaria, tuberculosis bucal, micosis profundas (pa-racoccidioidomicosis e histoplasmosis) y también infec-ciones necrosantes por bacterias gramnegativas.

Las patologías inflamatorias para considerar inclu-yen granulomatosis con poliangitis, sarcoidosis, lupus eritematoso, afectación oral por histiocitosis de células de Langerhans que cursa con destrucción ósea y gingi-vitis, o hiperplasia gingival1-4.

Tanto la enfermedad de Kimura como la hiper-plasia angiolinfoide con eosinofilia pueden producir, en raras ocasiones, lesiones bucales, aunque se descri-bieron hallazgos patológicos superpuestos entre estas enfermedades y la úlcera eosinofílica, lo que ha llevado a algunos autores a proponer que sea un espectro de enfermedad o variantes de la úlcera eosinofílica cuan-do hay hallazgos fuera de la cavidad bucal1,3.

Como se mencionó en la fisiopatología, la apari-ción habitual de linfocitos CD30 positivos grandes y atípicos en el infiltrado de la úlcera eosinofílica llevó a la discusión acerca de si es o no un proceso linfoproli-ferativo maligno2,4,7.

Los linfomas de la cavidad bucal son infrecuentes (5%), en la mayoría de los casos son de estirpe B y tien-den a producir invasión local con destrucción ósea. Los linfomas primarios cutáneos CD30 positivos comprenden la papulosis linfomatoide y el linfoma anaplásico cutáneo primario. Si bien en la descripción clínica estas entidades se limitan a la piel, se han observado casos en los que las lesiones cutáneas se acompañan de úlceras bucales. En la úlcera eosinofílica, los linfocitos CD30 positivos pueden hallarse en un 42-72% de las muestras analizadas y son de dos tipos: grandes atípicos anaplásicos y pequeños reacti-vos. La negatividad de expresión de la proteína-cinasa de linfoma anaplásico, junto con el curso benigno, permiten diferenciarla de los procesos linfocitarios malignos1,3,4.

Anatomía patológicaPor debajo de un epitelio interrumpido hay una

capa de fibrina, bajo la cual se observa un infiltrado inflamatorio granulomatoso con angiogénesis y célu-las endoteliales prominentes. Más abajo, un intenso infiltrado inflamatorio polimorfonuclear se extiende, en ocasiones, desde el epitelio hasta la submucosa y las glándulas salivales. El infiltrado está compuesto por neutrófilos, células plasmáticas, linfocitos y mastoci-tos. La densidad de los eosinófilos suele ser moderada a alta, pueden encontrarse rodeando la capa muscular

superficial o, incluso, la profunda, con degeneración de las fibras musculares (Fotos 3 y 4). Es habitual ob-servar su desgranulación. Con técnicas de inmunohis-toquímica se pueden hallar linfocitos B y, en mayor medida, linfocitos T e histiocitos4,8.

FOTO 3: Úlcera en la dermis. Se observa un intenso infiltrado inflamatorio (HyE, 4X).

EVOLUCIÓN Y TRATAMIENTOPor su naturaleza benigna y autolimitada, se sugiere

evitar nuevos traumatismos. El control de las piezas den-tarias y una conducta expectante pueden ser suficientes2-4.

En los pacientes sintomáticos, los corticosteroides tópicos, como el clobetasol o la triamcinolona en ora-base, o los corticosteroides sistémicos se han mencio-nado como opciones terapéuticas. Otra aproximación es la escisión quirúrgica de la lesión1-4.

CONCLUSIONESAnte una lesión ulcerada de la mucosa bucal es ne-

cesario descartar procesos neoplásicos, así como infec-ciones u otras enfermedades inflamatorias con riesgo de afectación sistémica del paciente. Asimismo, la úlcera eosinofílica tiene que sospecharse a cualquier edad en presencia de lesiones con estas características, ya que sin la orientación clínica el diagnóstico puede ser elusivo.

50 Cordo MV et ál. Úlcera eosinofílica de la lengua / Trabajo de revisión

Dermatología Argentina Vol. 24 Nº 1 Marzo de 2018: 47-50 ISSN 1515-8411 (impresa) ISSN 1669-1636 (en línea)

BIBLIOGRAFÍA1. Segura S, Pujol RM. Eosinophilic ulcer of the oral mucosa:

a distinct entity or a non-specific reactive pattern? Oral Dis 2008;14:287-295.

2. Elzay RP. Traumatic ulcerative granuloma with stromal eosinophilia (Riga-Fede’s disease and traumatic eosinophilic granuloma). Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1983;55:497-506.

3. Segura S, Romero D, Mascaró JM, Colomo L, et ál. Eosinophilic ulcer of the oral mucosa: another histological simulator of CD30+ lymphoproliferative disorders. Br J Dermatol 2006;155:460-463.

4. Shen WR, Chang JY, Wu YC, Cheng SJ, et al. Oral traumatic ulcerative granuloma with stromal eosinophilia: A

clinicopathological study of 34 cases. J Formos Med Assoc 2015;114:881-885.

5. Schultz G, Rotatori DS, Clark W. EGF and TGF-alpha in wound healing and repair. J Cell Biochem 1991;45:346-352.

6. Letterio JJ, Roberts AB. Regulation of immune responses by TGF-beta. Annu Rev Immunol 1998;16:137-161.

7. Hong M, Ko YH. CD30-Positive T-cell lymphoproliferative disease of the oral mucosa in children: a manifestation of Epstein-Barr virus-associated T-lymphoproliferative disorder. J Pathol Transl Med 2015;49:525-530.

8. Chandra S, Raju S, Sah K, Anand P. Traumatic ulcerative granuloma with stromal eosinophilia. Arch Iran Med 2014;17:91-94.

DERMATÓLOGOS JÓVENES

Respuestas correctas: 1) c; 2) e; 3) a; 4) d

Caso Clínico… / SÍNDROME DE WELLS

El síndrome de Wells, o celulitis eosinofílica, es una dermatosis inflama-toria reactiva que se manifiesta por un gran polimorfismo clínico (placas urticariformes, pápulas, vesículas o ampollas, que suelen ser recurrentes y se localizan, con mayor frecuencia, en las extremidades y el tronco). Aunque su origen es incierto, se lo asocia con enfermedades mielopro-liferativas, infecciones, picaduras de insectos, medicamentos, dermatitis atópica y parasitosis, que actuarían como los factores desencadenantes, si bien no siempre pueden detectarse. El diagnóstico se realiza por la combinación de manifestaciones clínicas e histopatológicas, en las que se evidencia una infiltración de eosinófilos desgranulados que lleva a la formación de las “figuras en llamas”. Estas son distintivas, pero no patognomónicas, ya que pueden presentarse en otras enfermedades eosinofílicas. Un 50% de los pacientes tienen eo-sinofilia periférica. El tratamiento es el de la causa desencadenante. Casi siempre se re-suelve de manera espontánea, sin dejar cicatriz. La administración temprana de corticosteroides sistémicos reduce la eosinofilia periférica y la quimiotaxis eosinofílica. El fármaco de elección es la prednisona, en dosis de 5 mg/kg/día. En los casos graves y extendidos, se puede utilizar ciclosporina o dapsona. Los corticosteroides tópicos son eficaces en las lesiones localizadas sin síntomas sistémicos.

BIBLIOGRAFÍA1. Cormerais M, Poizeau F, Darrieux L, Tisseau L, et ál. Wells’ syndrome mimicking facial cellulitis: a report of two cases. Case

Rep Dermatol 2015;7:117-122.2. Long H, Zhang G, Wang L, Lu Q. Eosinophilic skin diseases: a comprenhensive review. Clinic Rev Allerg Immunol 2016;50:189-213.3. Hidalgo Parra I, Giusti C, Franco M, Galimberti G, et ál. Síndrome de Wells. Arch Argent Dermatol 2006;56:67-70.4. Brun J, Chiaverini C, Bessis D, Bourrat E, et ál. Syndrome de Wells de l’enfant et atopie: étude rétrospective de 11 cas et

revue de la littérature. Ann Dermatol Venereol 2015;142:320-331.5. Heelan K, Ryan JF, Shear NH, Egan CA. Wells’ syndrome (eosinophilic cellulitis): proposed diagnostic criteria and a literature

review of the drug-induced variant. J Dermatol Case Rep 2013;7:113-120.

FOTO 1: Imagen panorámica del brazo derecho. Obsérvense las placas eritematoedematosas.

FOTO 2: Dorso de la muñeca derecha. Placa eritematoedematosa de límite proximal sobreelevado.

★