CASO CLÍNICOJuan A Sieira R-Moret

Tutor: Rodrigo Estevez Loureiro

Comienza la historia

291498

Tienes un paciente

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Mujer de 66 años

HTA y DM

Intervenida de neo de recto hace un mes

Empeoramiento del estado general y dolor en MSI

Tª 38ºC TA: 135/75 FC: 78

Exploración física destaca

•AC: rítmica soplo holosistólico mitral 3/4

•AP: Crepitantes en bases

El ECG es...

Y la Rx tórax

¿Cual es la hipótesis diagnóstica?

1. IAM anterior

2. Miocarditis

3. Pericarditis

4. Tako-Tsubo

5. Todo esto es muy extraño, voy a hacer un eco

Ecocardiograma

Ecocardiograma

Ecocardiograma

Ecocardiograma

Ecocardiograma

¿Cuál es el diagnóstico ahora?

1. Endocarditis definitiva

2. Endocarditis posible

3. Miocarditis

4. Estas perdiendo el tiempo, es un infarto

5. Es una estenosis reumática

¿Cuándo debemos sospechar EI?

• Nuevo soplo

• Embolismo de origen desconocido

• Sepsis de origen desconocido

• Fibre asociada a:

• Prótesis intracardiaca

• EI previa

• Valvulopatía o cardiopatía congénita conocida

• IC

• Alteración de la conducción

• Hemocultivos positivos para organismos típicos

• Fenómenos vasculares o inmunológicos

• Alteraciones neurológicas

• Abcesos periféricos

Guías ESC EI 2009

Diagnóstico de endocarditis

Cultivo sanguíneo positivo para EI:

Microorganismos típicos en dos cultivos separadosViridans, Bovis, HACEK, Aureus, Enterococo adquirido en la comunidad en ausencia de foco primarioMicroorganismos típicos en hemocultivos persistentemente positivosUn hemocultivo positivo para C. Burnetti o IgG >1:800

Criterios ecocardiográficos:

Vegetación, Abceso, Dehiscencia protésicaNueva regurgitación

Criterios menores:

Predisposición: Cardiopatía predisponente, ADVPFiebreFenómenos vasculares: Embolia, Infartos sépticos pulmonares, Aneurisma micóticos, Hemorragia intracraneal, Hemorragia conjuntival, Manchas de JanewayFenómeos inmunológicos: glomerulonefritis, nodulos de Osler, Manchas de Roth, Factor reumatoideEvidencia microbiológica

Guías ESC EI 2009

Criterios de Duke modificados

• Endocarditis definitiva

• Criterior patológicos:

• Microorganismos diagnosticados en cultivo o estudio histológico de vegetación, vegetación que ha embolizado o abceso intracardiaco

• Estudio histológico de lesiones, vegetaciones o abceso con endocarditis activa

• Criterios clínicos:

• Dos criterios mayores

• Un criterio mayor y tres menores

• Cinco menores

• Endocarditis posible

• Un criterio mayor y uno menor

• Tres criterios menores

• Endocarditis rechazada

• Diagnóstico alternativo

• Resolución del cuadro con tto ab menor de 4 días

• No evidencia patólogica en cirugía o autopsia

• No cumple criterios

Guías ESC EI 2009

¿No hay nada más desde Duke?

• Criterios menores:

•Nueva esplenomegalia

•Nuevo diagnóstico de acropaquias

•Hemorragias en astilla

•Petequias

•Hematuria

•Elevación PCR

•Elevación VSG

•Vias centrales

•Vias periféricas

• Incremento de 11% de sensibilidad sin modificación especificidad

Clinical Infectious Diseases 1997;25:713

Algoritmo diagnóstico del a EI

Sospecha Clínica

ETT

Prótesis valvular

Dispositivo intracardiaco

ETT escasa calidad

Positivo Negativo

ETE

Sospecha Clínica

Alta Baja

ETE STOP

Si ETE negativo y sospecha alta

repertir en 7 - 10 dias

Guías ESC EI 2009

¿Y ahora qué?

1. Es un infarto... habrá que hacerle un cate

2. Ingreso en UCI y tratamiento antibiótico

3. Llamamos al cirujano

4. Fibrinolisis

5. Pues la verdad... no se que será mejor

Evidencia de la reperfusión

•Es una afectación rara:

•Frecuentes las embolias coronarias

•Se suele presentar en endocarditis aórtica

•El manejo no está bien establecido

•ACTP fallida en alto porcentaje de casos

•Alto riesgo de hemorragia intracraneal en la lisis

Eur J Cardiothorac Surg 2008;33:116Journal of Infection 2005 51, e101

Le hacemos un cate:

Le hacemos un cate:

Se realiza tromboaspiración

CRIT

ERIO

PATO

LÓGIC

O

Manejo en UCI

•Ingresamos a la paciente en la unidad coronaria, ¿Cuál es el germen que consideramos más probable?:

1. S. Bovis: antecedentes de neo colónica

2. S. Aureus: Cuadro embóligeno y agresivo

3. Claramente es Kingella Kingae

4. S. Epidermidis

5. Enterococo

Etiología en la EI

S. Aureus 31,6

Stafilococo coagulasa negativo 10,5

S. Viridans 18,0

S. Bovis 6,5

Otros estreptococos 5,1

Enterococo 10,6

HACEK 1,7

Gram negativo no HACEK 2,1

Polimicrobianos 1,3

Cultivos negativos 8,1

Guías ESC EI 2009

ADVP S. AureusS. coagulasa negativoStreptococo beta hemoliticoBacilos gram negativo aerobeosPseudomonaPolimicrobiano

Quemados S aureusBacilos gram negativo aerobeosPseudomonaHongos

Protésis cardicas S. AureusS. coagulasa negativoHongosBacilos gram neagivos aerobeosCorinebacterium

Diabetes S aureusBacilos gram negativo aerobeosS pneumoniae

Procesos genitourinarios

EnterococosS. AgalactiaeListeriaBacilos gram negativos aerobeosNeisseria gonorrhoeae

Protésica precoz

S. coagulasa negativoS aureusBacilos gram negativo aerobeosHongosCorynebacterium spLegionella sp

Procesos dermatológicos

S. AureusStreptococo beta hemolitico Protésica

tardía

S. coagulasa negativoS aureusViridans group streptococciEnterococcus speciesHongosCorynebacterium sp

Procesos dentales

Streptococo del grupo viridansAbiotrophia defectivaGranulicatella spGemella spHACEK

Exposicion a perros y gatos

Bartonella spPasteurella spCapnocytophaga sp

Guías AHA EI 2005

Alcoholismo o cirrosis

BartonellaAeromonas spListeria spS pneumoniaeHemolytic streptococci

Contacto con leche contaminada o animales granja infectados

Brucella spCoxiella burnetiiErysipelothrix sp

Vagabundos Bartonella sp SIDA Salmonella spS pneumoniaeS aureus

Neumonía o meningitis

S pneumoniae Trasplante de órgano sólido

S aureusAspergillus fumigatusEnterococcus spCandida sp

Lesiones GI S bovisEnterococcus spClostridium septicum

Guías AHA EI 2005

Características de la EI por S.Aureus

• Válvula nativa

• Síntomas precoces (menos de un mes)

• Asociados a enfermedades crónicas

•DM

•Hemodialisis

• Asociado a procedimientos invasivos, incluyendo accesos vasculares

• Mayor tasa de:

•Embolización

• Ictus

•Bacteremia

•Muerte intrahospitalaria

BMC Infectious Diseases 2006, 6:137JAMA. 2005;293(24):3012

¿Porque no S. bovis?

•No se suele asociar a valvulopatía previas (43-72%)

•Curso subagudo

•Aunque también presenta alta tasa de embolización

Factores de riesgo para el desarrollo de EI

• Cardiopatía estructural

•75% de las EI se asientan sobre valvulopatía previa

•Clásicamente asociada a enf. reumática

•50% de pacientes mayores de 60 años presentan valvulopatía degenerativa

•Prolapso valvular mitral asociado a IM creciente importancia (22%)

• EI nosocomial:

•Aumentando en frecuencia

•72 horas tras ingreso o 60 dias tras alta

•S. Aureus y enterococos

•Asociada a infección por cateter o procediemietno intravascular

•Alta mortalidad

Circulation 2000;102;2842

Otros factores de riesgo

•Valvula protésica

•ADVP

•Hemodiálisis

•Antecedentes de EI

Guías ESC EI 2009

¿Qué cobertura es la más adecuada?

1. Amoxicilina-Clavulánico

2. Vancomicina, Gentamicina y Ciprofloxacino

3. Penicilina G

4. Vancomicina y Gentamicina

5. Cloxacilina

¿Qué etiologías debemos considerar?

•Antecedentes relevantes:

•Hospitalización reciente: EI nosocomial

•Intervenida de neo de colón

•Característica clínicas:

•Cuadro agresivo

•Embolígeno

•Vegetación grande

•Sospecha de S. Aureus / S. Bovis

Heart 2006;92:1694

¿Qué nos dicen las guías?

•Elección deberá ser en base a:

•Tto antibiótico previo

•Válvula nativa o protésica

•Flora local

•Tto empírico para válvula nativa:

•Ampicilina o Amoxicilina y Gentamicina

•Vancomicina y Gentamicina y Ciprofloxacino

Guías ESC EI 2009

S. Aureus

• Válvula nativa

• Sensibles

•Cloxacilina o Oxacilina con Getamicina

•4-6 semanas (genta: 3-5 días)

• Resistentes o alérgicos:

•Vancomicina con Gentamicina

•4-6 semanas (genta: 3-5 días)

• Válvula protésica

• Sensibles

•Cloxacilina o Oxacilina con Rifampicina y Gentamicina

•> 6 semanas (genta: 2 semanas)

• Resistentes o alérgicos

•Vancomicina, Gentamicina y Rifampicina

•>6 semanas (genta: 2 semanas)

Guías ESC EI 2009

Estreptocos orales y del grupo D

• Sensibles

•Penicilina G, Amoxicilina o Ceftriaxona

•4 semanas

•Penicilina G, Amoxicilina o Ceftriaxona con Gentamicina o Netilmicina

•2 semanas

•Alérgicos: Vancomicina

• Relativamente resistentes

•Penicilina G o Amoxicilna con Gentamicina

•4 semanas (genta: 2 semanas)

•Alérgicos: Vancomicina con Gentamicina

Guías ESC EI 2009

Enterococos• Sensibles a betalactámicos y gentamicina

• Amoxicilna y Gentamicina

• 4-6 semanas

• Ampicilina y Gentamicina

• 4-6 semanas

• Vancomicina y Gentamicina

• 6 semanas

• Alto nivel de resistencia a la gentamicina

• susceptible a la estreptomicina: estreptomicina

• No susceptible: prolongar la terapia con betalactámicos.

• Resistencia a los betalactámicos:

• Por producción de betalactámicos: sustituir la ampicilina por ampicilina-sulbactam o amoxicilina con amoxicilina-ácido clavulánico

• Por alteración de la PBP5: regímenes basados en la vancomicina.

• Multirresistencia a aminoglucósidos, betalactámidos y vancomicina:

• linezolid o quinupristina-dafopristina o combinaciones de betalactámicos que incluyan imipenem más ampicilina o ceftriaxona más ampicilina

Guías ESC EI 2009

Recibimos el Gram del trombo

Cocos gram positivos en racimos

Días después recibimos antibiograma

•S. Aureus sensible a meticilina

•Modificamos pauta antibiótico

•Cloxacilina

¿Y ahora qué? ¿Avisamos al cirujano?

1. Sí, la IM es severa y requiere cirugía urgente

2. Sí, ha tenido varios émbolos

3. Sí, la EI por S. Aureus siempre es quirúrgica

4. Sí, la vegetación es muy grande

5. No, es mejor que no sepan nada que siempre nos lían.

Indicacion quirúrgica: complicaciones EI

•Insuficiencia cardiaca (50-60%)

•Fundamentalmente insuficiencia valvular

•Obstrucción por vegetaciones grandes

•Fistulas intracardiacas

•Indicación más frecuente de cirugía

•Peculiaridades de de la Insuficiencia aguda en eco:

•Baja velocidad

•Tiempo de deceleración corto

Guías ESC EI 2009

Indicacion quirúrgica: complicaciones EI

• Infección incontrolada

•Infección persistente:

•fiebre > 5-7 días

• Causas: antibioterapia inadecuada, infección localmente incontrolada, microorganismos resistentes, vías infectadas, infección extracardiaca

•Indicada cirugía:

•si más de 7-10 días y otros focos han sido descartados

•Vegetación creciente

•Microorganismos poco sensibles a antibióticos

•Infección perivalvular

•Abceso, fístula, pseudoaneurisma

Guías ESC EI 2009

Cirugía emergente

•Insuficiencia o estenosis aórtica o mitral que causan IC refractaria o shock cardiogénico

•Endocarditis mitral o aórtica con fístula a pericardio o cavidad cardiaca que cause IC refractaria o shock

Heart 2004;90:618–620

Cirugía urgente

• EI aórtica o mitral con insuficiencia o estenosis que cause IC persistente o datos de mala tolerancia HD (cerrado precoz mitral o HTAP)

• Infección incontrolada

• Infección local incontrolada: abceso, aneurisma, fístula, vegetación creciente

•Fiebre o cultivos persistentes > 7-10 días

• Infecciones por hongos o microorganismos resistentes

• Prevención de embolia

•EI aórtica o mitral con vegetaciones grandes (>10 mm) y uno o más fenómenos embólicos a pesar de tto optimo

•EI aórtica o mitral con vegetaciones grandes y predictores de mal pronóstico (abceso, IC, infección persistente)

•Vegetaciones grandes (>15 mm)

Heart 2004;90:618–620

Cirugía electiva

•EI aórtica o mitral con insuficiencia severa sin datos de IC

•Infecciones por hongos o microorganismos resistentes

Heart 2004;90:618–620

En resumen:

•Insuficiencia cardiaca

•Extensión perivalvular

•Abceso, Fístula, Pseudoaneurisma

•Infeccion no controlada

•Fiebre > 7 días

•Vegetacion creciente

•Microorganismos poco sensibles

•Vegetaciones grandes

Resultados de la cirugía

•La cirugía temprana se asocia a menor mortalidad intrahospitalaria: 12% vs 20%

•Beneficio especialmente

•Infección por S. Aureus

•Infección paravalvular

•Embolización

•Ictus

Circulation. 2010;121:1005-1013J Thorac Cardiovasc Surg. 2007; 133(1):144

Eurheartj/ehp089

Cuatro horas tras el ingreso la paciente presenta un cuadro brusco de disfasia y hemiparesia en MSI. ¿Que hacemos?

1. TC y anular cirugía

2. TC ampliar espectro antibiótico, esta claro que no es efectivo

3. TC y mantener la opción quirúrgica

4. TC craneal y también toracoabdominal y mantener la opción quirúrgica

5. Bufffff.....

TC Craneal

Riesgo embólico en la EI

• La embolia es una complicación frecuente:

• 35% clínica

• 30% silente

• Una vez iniciado tto:

• 4.8/1000 pacientes dia en la primera semana

• 1.7/1000 pacientes dia en la segunda semana

• Factores de riesgo de embolia:

• Tamaño >10mm, especialmente > 15mm

• Movilidad

• Localización mitral o multivalvular

• Embolia previas

• Inicio de tratamiento antibiótico

• S. Aurues, S. Bovis, Candida

Clinical Infectious Diseases 2008; 47:23

Prevención de embolia

•Inicio de tratamiento óptimo temprano

•Antiagregación no efectiva

•La indicación quirúrgica como prevención de embolia no ha sido estudiada en profundidad:

•54% de las intervenciones se motivan por el tamaño de la vegetacion

•6.5% de las intevenciones esa es la única causa

J Am Coll Cardiol 2003;42:775

TC toraco abdminal

Complicaciones neurológicas

• 20-40% de los pacientes

• Espectro:

•ACV isquémico / hemorrágico / AIT

•Abceso

•Aneurisma

•Meningitis / encefalitis

• S. Aureus es el microorganismo más involucrado

• Salvo en caso de etiología hemorrágica la cirugia de la EI no debe ser pospuesta

•Otros autores recomiendan esperar 2 semanas

•<2 cm sin edema o hemorragia las complicaciones tras cirugía extracorporea son bajas

Guías ESC EI 2009

Manejo de las complicaciones neurológicas

Tras AIT o embolismo silente la cirugía se recomienda sin dilación si persiste indicación

I

Tras hemorragia IC debe posponerse un mes I

NeuroQx o tto endovascular están indicados en aneurisma grande, creciente o roto

I

Tras ACV la cirugia se recomienda sin dilación si la indicación persiste

IIa

Se debe descartar aneurisma IC en pacientes con EI y síntomas neurologicos

IIa

La angiografía debe ser considerada si existe sospecha de aneurisma y las tecnicas no invasivas son negativas

IIa

Guías ESC EI 2009

Otras complicaciones

72 horas tras el ingreso en UCI la paciente presenta cuadro de oligoanuria con síntomas urémicos ¿Cual es la causa y que tratamiento precisa?

1. Multifactorial, necesita hemodiálisis

2. Multifactorial, precisa diuréticos a altas dosis

3.Es un infarto renal, hemodiálisis

4. Es de causa inmunológica, precisa esteroides

5. El contraste que es muy malo

Fracaso renal

•Etiología multifactorial

•Glomerulonefritis

•Nefrotoxicidad

•Antibióticos

•Contraste

•Infarto renal

•Fracaso secundario a sepsis / bajo gasto

•Suele ser reversible, en función de etiología

Guías ESC EI 2009

Otras complicaciones

•Aneurismas infecciosos

•Manifestaciones reumáticas

•Pueden ser el primer síntoma

•Artritis en el 15%

•Espondilocisitis en el 4-15%

•Abceso esplénico

•Embólos son frecuentes, abcesos raros

•Fiebre y bacteremia recurrente

•Esplenectomía en caso de riesgo de rotura o abceso grande y siempre antes de la cirugía cardiaca si posible

Guías ESC EI 2009

¿Y qué pasa con la profilaxis?

La paciente se había intervenido de una resección colónica un mes antes, ¿precisaría profilaxis previa a la colonoscopia si se hubiese conocido la afectación valvular?

1.Sí, es de alto riesgo

2.Sí, la biopsia colónica implica bacteremia seguro

3.Sí, bien se ve que la necesitaba

4.No, el riesgo de endocarditis es bajo

5.No, ya no se recomienda profilaxis nunca

Cambios en la profilaxis

•La evidencia clínica no recomienda el uso extenso de profilaxis antibiótica

•Debe ser limitada a pacientes de alto riesgo

•Las indicaciones se han reducido

•Se enfatiza en la necesidad de buena higiene dental

Guías ESC EI 2009

Pacientes de alto riesgo

•Protesis valvulares o implantes intracardiacos

•EI previa

•Cardiopatías congénitas:

•Cianóticas no corregidas, con defectos residualles o tto paliativo

•Corregidas con material protésico, durante los seis meses siguientes

•Con defecto residual en la zona de implante de material protésico

•Valvulopatía en paciente trasplantado

•Solo recomendado por AHA, no por ESC

Guías ESC EI 2009

Procedimientos (ESC)

• Dentales:

• Si involucra manipulación gingival o próxima a zona apical dentaria o perforación de mucosa oral

• Tracto respiratorio

• En procesos para tratamiento de infecciones

• En procesos donde se realice incisión mucosa (AHA)

• Tracto digestivo o genitourinario

• En procesos para tratamiento de infecciones

• En procesos donde se indique para evitar infección de herida quirúrgica o sepsis

• Dermatológicos

• En procesos donde se manipule tejido infectado

• Cardiaco

• En implantes de material protésico

Guías ESC EI 2009Guías AHA EI 2007

Evolución Clínica

•Dada la gran calcificación del anillo posterior se consideró que la paciente tenía un alto riesgo quirúrgico

•Se decidió continuar con tratamiento médico

•La evolución clínica fue mala con:

•Desarrollo de IC avanzada

•Deterioro cognitivo progresivo secundario a episodios de ACV y depresión reactiva mayor