CASO CLINICO IDP

Dr. Román Angulo VigoPediatría General

HNERM

Sexo masculino de 7 años , natural y procedente de Yungay.

Enfermedad Actual:

tos, rinorrea ,petequias y epistaxis. El día del ingreso fiebre y cefalea.

Examen Clínico

Febril, petequias en todo en cuerpo, secreción purulenta en oído derecho.

Hepatomegalia.

Irritable.

Antecedentes

Parto Eutócico, 3500 gr, lactancia : 6 m. ITU: 8 meses y al año. Neumonía: desde el año en 3 oportunidades. OMA: 1 año y a los 4 años. SOB: desde los 4 años. Artritis cadera: 5 años ( H. Influenza Tipo B). Varicela : 5 años. Primo hermano con Hipogammaglobulinemia.

Exámenes de Laboratorio

Leu: 63,130 , Hb: 10,1 , Plaquetas : < 10,000 PCR: 22.1 , Albúmina: 3.13 gr/dl. TGP: 16 AMO: Trombocitolisis periférica TAC Cerebral: Normal TAC SPN: seno maxilar derecho ocupado Hemo y mielocultivo: Enterobacter Cloacae.

¿ Consideran oportuno un estudio inmunológico?

No cumple criterios

Si, ha presentado una infección grave

No, todo se explica por la sepsis

Si, por sus antecedentes

Inmunodeficiencias Primarias (IDP)

Defectos monogénicos o poligénicos que afectan a uno o más componentes del sistema

inmune. Infecciones Autoinmunes linfoproliferativos Alérgicos Inflamatorios

INFECCIONESRECURRENTES

POCO USUALES O AGENTES

INFECCIOSOS POCO VIRULENTOS

CONSIDERAR UNA INMUNODEFICIENCIA

PRIMARIA

PERSISTENTES

INFECCIONES SEVERAS

Signos Alarma para sospecha de IDP

4 o más OMA en un año 2 o más episodios de sinusitis en un año 2 o más meses de antibiótico sin respuesta 2 o más neumonías en 1 año o 1 neumonía severa Mal incremento pondo-estatural Abscesos cutáneos recurrentes o de órganos sólidos Candidiasis oral persistente Antibiótico IV para tratar infecciones 2 o más infecciones graves o sepsis Antecedente familiar de IDP

.

60%18%

9%

10% 2%1%

IDP según registro LASID 2011

Defectos de AcIDP definidasFagocitosDefectos TComplementoautoinmunidad

Característica Defecto de Células B

Defecto de Células T

Defecto de Fagocitosis

Defecto de Complemento

Edad de Inicio 5- 12 meses Precoz Precoz Cualquier edad

Patógenos comunes

Estreptococo PHib, S.aureusCampylobacterEnterovirusGiardiaCryptosporidium

Micobacteria Pseudomona CMV, EBVVaricelaEnterovirusCandidaP. Jirovecii

S.aureusPseudomonaSerratiaklebsiellaCandidaNocardiaAspergillus

Neisseria meningitidisE. coli.

ClínicaComún

SinopulmonaresGastrointestinal MalabsorciónArtritisMeningoencefalitis

Baja de pesoDiarrea crónicaCandidiasis persistente

CelulitisAbscesosAdenitisPeriodontitisOsteomielitis

MeningitisArtritisSepticemiaSinopulmonares

CaracterísticasEspeciales

AutoinmuneLinfoma TimomaParálisis asociada a vacuna de polio.

GVHD,Rx Ad. BCGTetania hipocalcemica

Retardo en la caída del cordón umbilical

VasculitisLES,GMN,dermatomiosistisAngioedema

Fenotipo Características Clínicas

Características de la célula B

Proteínas afectadas

Agammaglobulinemia Bacterianas e infecciones por enterovirus

Ausencia Células B CD19+ BTK,BLNK,λ5,Cµ,Ig α,Ig β y PIBK

Inmunodeficiencia Común Variable (CIVD)

Infecciones bacterianas,Autoinmunidad ,cáncer y riesgo de granulomas

Disminución Células B de memoria CD27+, células plasmáticas defectuosas en los tejidos

CD19,CD20,CD21,CD27,CD81,DNMT3B,ZBTB24,ICOS,SAP,TACI y BAFFR

Deficiencia CSR (ausencia o disminución IgG e IgA)

Infección Bacteriana y oportunistas

Infección BacterianaAutoinmunidad Linfoadenopatias

Disminución Células B de Memoria CD27+

Disminución Células B deMemoria CD27+

CD40L y CD40

AID y UNG

Deficiencia selectiva Ig A Mayoría asintomático No determinado No determinado

Deficiencia Selectiva Ig M Frecuentes infecciones por bacterias capsuladas

No producción IgMAusencia de iso hemoaglutininas / anticuerpos polisacáridos

No determinado

Deficiencia Selectiva Ig G2/IgG4

Infecciones bacterianas frecuentes ( > 2 años)

Defectos en la producción de anticuerpos polisacáridos específicos

No determinado

Deficiencia selectiva de anticuerpos polisacáridos

Infecciones bacterianas ( > 2 años)

Niveles normales IgG ( incluyendo Ig2/Ig4)

NF-кB ( CARD11,HOIL1 y NEMO), BTK y CD20

¿ Qué estudios realizarían para descartar un déficit inmunológico ?

Descartar infección por VIH Ante la sospecha de déficit de anticuerpos solicitar inmunoglobulinas Solicitar títulos de anticuerpos contra HI tipo B. Poblaciones linfocitarias

Estudio Inmunológico HIV: negativo. Inmunoglobulinas: Ig G : 94 mg/dl ( 600-1230 ) Ig M: 6 mg/dl ( 50-200 ) Ig A: 28 mg/dl ( 50-200 ) Ig E: 99.3 Recuento Linfocitario: CD3+: 2757 (1100-2800 ) CD3+CD4+:1483 (500-1300 ) CD3+CD8+: 1139 (400-1200 ) CD19+: 00 (300-700 ) CD56+/CD16+: 288 (100-600 )

Diagnostico

AGAMMAGLOBULINEMIA LIGADA AL X (XLA)

¿ Qué otros estudios se requieren en este paciente ?

Evaluación genética Estudio de la mutación del gen Estudio de portadoras Títulos de anticuerpos específicos contra polisacáridos. TAC Tórax

Evaluación genética

F 57

37 3738 40

107 12 15

¿Cuál sería el tratamiento de este caso ?

Tratamiento de los procesos infecciosos intercurrentes exclusivamente

Profilaxis antibiótica

Tratamiento sustitutivo con gammaglobulina

Trasplante de precursores hematopoyéticos

Indicaciones de Inmunoglobulina

AGAMMAGLOBULINEMIA

CRITERIOS DX. XLA

GEN BTK

PATRON DE HERENCIA

MANEJO Y SEGUIMIENTO

Terapia de reemplazo Ig.EV o SC Profilaxis antibiótica Tratamiento enérgico de las infecciones Búsqueda y tratamiento de la giardiasis Seguimiento y valoración de la función respiratoria Contraindicación de la polio oral en pacientes y

contactos cercanos.

COMPLICACIONES DE PAD

TERAPIA DE REEMPLAZO

Trasplante de precursores hematopoyéticos

• [Successful treatment of agammaglobulinemia by HLA-mismatched unrelated cord blood stem cell transplantation--the first case report].

Zhonghua Xue Ye Xue Za Zhi. 2005 Jul;26(7):401-3

• Wan DM1, Liu CF, Wang GJ, Sun H, Sun L, Jiang ZX, Guo WL, Qin L, Liu SJ.

• Abstract• OBJECTIVE:• To evaluate cord blood stem cell transplantation (CBT) in the treatment of X-linked agammaglobulinemia, and observe the courses of

the hematopoietic and immune reconstitution.• METHODS:• A 14-year-old male patient with agammaglobulinemia received CBT from a 1/6 HLA-mismatched unrelated cord blood. The

conditioning regimen was Bu/Cy/anti-CD3 antibody. CsA was given together with MMF and MTX for prophylaxis of GVHD. The patient received 0.42 x 10(8) nucleated cells/kg, containing 0.35 x 10(6) CD34(+) cells/kg.

• RESULTS:• The recipient showed hematopoietic reconstitution on day 30 post-transplantation when ANC was 0.5 x 10(9)/L and BPC 20 x

10(9)/L. Sex chromosome analysis showed engraftment (donor 46, XX/recipient 46, XY = 4:1) on day 45. The recipient's blood group changed from AB to O, IgG from 1.1 g/L to 3.5 g/L, sex chromosome from 46, XY to full 46, XX, and mature B cells in peripheral blood from 0 to 5% on day 100, indicating immune reconstitution. At the last follow-up of 360 days, the patient without acute or chronic GVHD showed normal hemogram and myelogram, IgG 13.5 g/L and 10% mature B cells in peripheral blood, indicating the hematopoiesis and immune persistent reconstitution. No acute or chronic GVHD was developed.

• CONCLUSION:• This is the first case report of successful treatment of X-linked agammaglobulinemia by HLA-mismatched unrelated CBT.

TERAPIA GENICA