Bernardino Marcos R1 M. Familia

Inma González R4 M. Interna

Dra. Teresa Bosch Adj/FEA M. Interna

MOTIVO DE CONSULTA Paciente varón de 58 años que consulta por cefalea de 1 semana de

evolución

ANTECEDENTES PERSONALES No alergias medicamentosas conocidas Fumador 2 paq/día. Enolismo moderado. Trabaja como guardia seguridad. Sin pareja estable. 1 hija. Vive

sólo. 1 perro como mascota. No viajes recientes. Tratamiento: Enalapril 5mg/24h, Oxcarbazepina 600mg/12h

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS Hipertensión arterial en tratamiento farmacológico TCE en 2003 con crisis comiciales secundarias en tratamiento con

oxcarbazepina desde entonces. No controles por NRL

ENFERMEDAD ACTUAL

Cefalea holocraneal de 1 semana de evolución sin contusión previa.

Mejoría con analgesia.

No sensación distérmica.

Comenta dolor en hombro I de unas 24 h de evolución sin contusión

previa motivando dificultad para abrir y cerrar los dedos de la mano.

Niega tos, disnea y dolor torácico. No dolor abdominal, no diarreas ni sdr.

miccional. Niega crisis comicial.

Según informe de urgencias el paciente también consultó por dolor en

hemitórax I de características opresivas de unos 10 minutos de duración

(en el momento de ingreso lo niega).

Los compañeros de trabajo comentan que desde hace 7 días está más

despistado, que el paciente en ocasiones tiene alucinaciones visuales,

torpeza al realizar las actividades cotidianas, como abrocharse el cinturón,

quitarse los zapatos.

EXPLORACIÓN FÍSICA

Consciente, orientado TE, NH, NC. No adenopatías periféricas.

TA 108/59, FC 83x´, Tª 38,8ºC, sat O2 aa 97%.

ACR: MVC. Ruidos cardíacos rítmicos sin soplos.

Abdomen: hepatomegalia de 3 traveses, blando y depresible,

peristaltismo presente. PPLB –

Vascular: no edemas en MMII, pulsos pedios presentes.

SN: fuerza muscular normal, dificultad para cerrar mano I,

sensibilidad normal, ROTS no valorados, pares craneales normales,

PICNR, no signos meníngeos, RCPB en flexión, Romberg y marcha

no explorados inicialmente posteriormente normales.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS URGENCIAS

ECG: ritmo sinusal a 100x´, QRS 0º, no signos isquemia aguda.

RX tórax: no condensaciones evidentes.

Analítica en urgencias: leucocitos 12,07, Hto 38, VCM 87, plaquetas

234, Quick 99%, glucosa 100, urea 25, creatinina 0,86, bil T 1,2,

troponina I <0.05, GPT 96, GGT 670.

Sedimento orina: prots indicios, bil 1+, resto anodino, anfetaminas,

benzos, cannabis y opiáceos negativos.

TAC craneal: encefalomalacia temporal I, fronto temporal y

parietooccipital derechas con dilatación secundaria ventrículo lateral

derecho a relacionar (isquemia vs traumático), no lesiones agudas.

LCR (traumático): hematíes 1320, leucocitos 5, glucosa 49, prots

0,72.

Gram y cultivo LCR: negativos.

EEG: sin alteraciones.

Valoración NRL: Neuropatía cubital izquierda

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS PLANTA

Analítica en planta: Leucocitos: 12.600 (N: 8.000) Hb: 12.4 hto: 35.3

VCM: 91.7 Plaquetas: 257.000 Glucosa: 90 Cr: 0.67 ProtT: 58.9

Albúmina: 32.1 AST: 53 ALT: 53 FA: 133 GGT: 500 LDH: 345 brb: 1.1

Na: 133 K: 4.1 PCR: 8.17

Ecografía abdominal: colelitiasis sin signos de colecistitis.

Mantoux: negativo.

Hemocultivos (4/4): negativos.

Urocultivo: negativo.

cultivo virus LCR: negativo.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS PLANTA

Serologías:

VHB, VHC y VIH negativos, legionella negativo, coxiella burnetti IgG

1/512, Ig M positivos (Anti Fase II IgG: 2048, IgM: 64 / Anti Fase I:

IgG: negativo, IgM: 32), clamidia negativo, rosa bengala negativo,

rickettsia conorii negativo.

Inmunología: CH50 normal. ANA, FR negativo, ANCAc positivo a

título bajo (1/50), Anti ENA negativo.

M. tumorales para varón: normales.

TAC tóraco-abdominal: Leve esplenomegalia. Hígado, páncreas,

suprarrenales y riñones sin alteraciones significativas.Colelitiasis

sin signos de colecistitis. Parénquima pulmonar sin alteraciones. No

adenopatías aumentadas. No colecciones.

Ecocardiograma: función VI normal, no alteraciones de la

contractilidad, válvulas normales, no derrame pericárdico, no

imágenes sugestivas de endocarditis.

FIEBRE Q

INTRODUCCIÓN La fiebre Q es una zoonosis de distribución universal

La letra «Q» proviene de la palabra inglesa “query”, que significa interrogante.

Se la denominó fiebre Q debido a que se desconocía el origen de esta enfermedad que afectó al personal de un matadero de Australia en 1935.

En 1937 identificaron el microorganismo causante, la Coxiella burnetii

Afecta a diversas especies animales y de modo accidental al

hombre.

Reservorios principales: vacas, ovejas y cabras

PATOGENIA C. burnetii : BGN de pequeño tamaño intracelular extricto.

Fuera de la célula forma pseudoesporas muy resistentes. Variación antigénica, que es una variación en la composición de

azúcares de sus lipopolisacáridos. Fase I : altamente infecciosa

Fase II : no infecciosa.

Contagio en humanos: Inhalación de pseudoesporas. Exposición profesional y manipulación de animales contaminados. Ingestión de productos lácteos no pasteurizados Vía transplacentaria. Transfusión de sangre infectada. Descrito un caso

por contacto sexual.

EPIDEMIOLOGIA

Distribución universal

Variaciones en la incidencia (infradiagnosticada) y en la forma de

presentación entre las distintas regiones.

Varones adultos (30-70 años)

MANIFESTACIONES CLINICAS Asintomática (hasta un 54% -60 %)

Síntomas inespecíficos: fiebre, fatiga, cefalea muy intensa, escalofríos, sudor, dolor torácico, náusea, vómito y diarrea, que aparecen en 5 a 20% de los pacientes.

AGUDA Incubación ≈ 20 días Buena evolución (2-5% hospitalización) Cuadro gripal Neumonía Hepatitis Otras: pericarditis y miocarditis, meningoencefalitis, síndrome de

Guillain-Barré, síndrome de Miller-Fisher, anemia hemolítica, tiroiditis, pancreatitis, neuritis óptica y mononeuritis.

MANIFESTACIONES CLINICAS

CRONICA (1-5%)

> 6 meses

Meses o años después del cuadro agudo.

Diagnóstico tardío

Población de riesgo:

Valvulopatías

Embarazo

Inmunodeprimidos

ENDOCARDITIS (60-70%): Cultivos negativos. No vegetaciones en ETT

Aneurismas aórticos

Afectación órganos reproductores

Osteoarticular (osteomielitis, coxitis, espondilodiscitis)

Fibrosis pulmonar

DIAGNOSTICO Sospecha clínica !!!

Laboratorio inespecíficos: Leucocitosis (20 -25%), VSG, Trombocitopenia, CPK (20%) Transaminasas ↑ (85%)

Microbiología Cultivo celular: baja sensibilidad (laboratorios de seguridad nivel 3) PCR Tinciones: Koster, Stamp, Giemsa y Gimenez INMUNOFLUORESCENCIA (Serologías)

Ac anti Fase II Infección aguda Ac anti Fase I Infección crónica

DIAGNOSTICO Anti Fase I Anti Fase II

Aguda IgG >1/200 IgM>1/50

Crónica IgG > 1/800

TRATAMIENTO

DOXICICLINA 100 mg /12h durante 14 días (7-21). Alternativas

Quinolonas (meningoencefalitis) Trimetoprim-sulfametoxazol (embarazo, niños)

Fiebre Q crónica: Tratamiento prolongado (18 meses – 3 años) Control estricto Doxiciclina 100 mg cada 12 horas + hidroxicloroquina 200 mg /8 h Doxiciclina (100 mg cada 12 h) + Rifampicina 300 mg /24 h o

ciprofloxacino (750 mg /12 h).

PROFILAXIS

Vacuna (personal de riesgo) : Microorganismos completos en Australia Acelular en EEUU

GRACIAS!!!