Caso clínico Dr. Besada Gesto, José Ricardo Dr. Santos Rodriguez. José Antonio C.de S. de Rianxo...
Transcript of Caso clínico Dr. Besada Gesto, José Ricardo Dr. Santos Rodriguez. José Antonio C.de S. de Rianxo...
Caso clínico
Dr. Besada Gesto, José RicardoDr. Besada Gesto, José RicardoDr. Santos Rodriguez. José AntonioDr. Santos Rodriguez. José Antonio
C.de S. de RianxoC.de S. de Rianxo
Hipertensión e insuficiencia cardiaca
Enfermedad actual
Mujer de 59 años, diagnosticada de HTA esencial hace 14 años, a tratamiento con diltiazem a dosis de 240 mg/día. Refiere padecer desde hace tres meses cansancio muscular y disnea (sensación de falta de aire), que limitan ligeramente su actividad física habitual.
No refiere dolor torácico ni palpitaciones.
Antecedentes personales:
* HTA.
* Obesidad.
* Menopausia a los 50 años.
* Cérvicoartrosis con cervicalgias periódicas, para las que utiliza ibuprofeno, 1.200 mg/día.
* No refiere hábitos tóxicos.
* No cumple las dietas hiposódica e hipocalórica indicadas.
Exploración física
Paciente ligeramente disneica. IMC: 31 Kg./m2. Buena coloración de piel y mucosas. PA: 168/98 mm Hg (promedio de 2 medidas). FC: 96 lpm, rítmico. AC: soplo sistólico II/VI (foco aórtico).
¿Tercer ruido (S3)?. AP: crepitantes bibasales. Cuello: ausencia de soplos, ingurgitación yugular y bocio. Abdomen: no órganomegalias ni soplos. Extremidades: pulsos pedios positivos, edemas
bilaterales con fóvea.
Diagnóstico diferencial
Insuficiencia cardíaca
EPOC/asma bronquial
Obesidad
Insuficiencia venosa crónica
Ansiedad/depresión
Anemia
Exploraciones complementarias
LABORATORIO
ECG
Rx SIMPLE DE TÓRAX
FONDO DE OJO
Laboratorio
Hematología: Hb: 13,1 g%; Hto.: 41,6 % (3 series normales) Bioquímica: Glucosa: 97 mg/dl; creatinina: 1,2 mg/dl; ácido úrico: 6,1 mg/dl;
colesterol: 210 mg/dl; TGC: 177; HDL: 49; LDL (estimado): 126;
GOT: 16 mU/ml; GPT: 19 mU/ml;Na+: 144 mmol/l; K+: 4,3 mmol/l;
Orina de 24 horas: Proteinuria: 0,5 g;
Na+: 90 mmol; K+: 30 mmol
ELECTROCARDIOGRAMA
ECG: Hipertrofia ventricular izquierda
Rx (PA) de tóraxRx (PA) de tórax
Índice cardiotorácico > 0,50
Fondo de ojoFondo de ojo
Retinopatía hipertensiva grado II: signos de cruce arteriovenosos
Diagnóstico definitivo
HTA esencial
Obesidad
Cérvicoartrosis
Cardiopatía hipertensiva con ICCC, clase funcional II de la NYHA
Otras pruebas
ECOCARDIOGRAMA
Pruebas de función tiroidea
Ecografía renal
¿Qué actitud adoptaría?
¿Derivaría a Urgencias?
¿Interconsulta con Cardiología?
¿Iniciaría el tratamiento en Atención Primaria?
Actitud
1. Se inicia el tratamiento en Atención Primaria
2. Interconsulta con Cardiología
3. Control y seguimiento mixto: Atención Primaria-Cardiología
Tratamiento (1)
1. Control riguroso de la presión arterial, diuresis y peso
2. Dieta hipocalórica e hiposódica
3. Reposo relativo
4. Clortalidona: 25-50 mg/día
5. Ramipril: 2,5-5 mg/día (dosis inicial). Al mes 10 mg/día
Se remite a cardiología para:
Valoración de la disfunción ventricular
Revisión de la pauta terapéutica
Evolución
Al mes la paciente presentaba: PA de 132/86 mm Hg y disnea únicamente de grandes esfuerzos, con ausencia de edemas periféricos.
ECOCARDIOGRAMA (3 meses): ventrículo izquierdo ligeramente dilatado e hipertrófico, signos de alteración de la relajación ventricular izquierda y función sistólica ligeramente disminuida (FEVI: 42%).
JustificaciónJustificacióndel tratamiento (1)del tratamiento (1)
Los objetivos del tratamiento del paciente hipertenso con ICCC no deben dirigirse sólo a mejorar el rendimiento miocárdico, actuando sobre la precarga, poscarga, inotropismo y cronotropismo, sino también a favorecer la inhibición de los mecanismos de la activación neurohumoral.
De igual forma, se deben utilizar fármacos que, como los IECA, regresen la hipertrofia ventricular izquierda.
El tratamiento con diuréticos ha de ser siempre gradual (retención de líquidos) y asociado a IECA.
Otros fármacos: Betabloqueantes AlfabetabloqueadoresBloqueadores de los canales del calcio
no dihidropiridínicos de vida media-larga
NitratosDigoxinaARA II
JustificaciónJustificacióndel tratamiento (2)del tratamiento (2)
Comentario (1)
Las dos causas más frecuentes de ICCC en nuestro medio son patologías muy prevalentes en Atención Primaria:
Cardiopatía isquémica HTA
El médico de Atención Primaria juega un papel primordial en la prevención, diagnóstico precoz, tratamiento y seguimiento de la ICCC.