Caso clínico

Dr. Besada Gesto, José RicardoDr. Besada Gesto, José RicardoDr. Santos Rodriguez. José AntonioDr. Santos Rodriguez. José Antonio

C.de S. de RianxoC.de S. de Rianxo

Hipertensión e insuficiencia cardiaca

Enfermedad actual

Mujer de 59 años, diagnosticada de HTA esencial hace 14 años, a tratamiento con diltiazem a dosis de 240 mg/día. Refiere padecer desde hace tres meses cansancio muscular y disnea (sensación de falta de aire), que limitan ligeramente su actividad física habitual.

No refiere dolor torácico ni palpitaciones.

Antecedentes personales:

* HTA.

* Obesidad.

* Menopausia a los 50 años.

* Cérvicoartrosis con cervicalgias periódicas, para las que utiliza ibuprofeno, 1.200 mg/día.

* No refiere hábitos tóxicos.

* No cumple las dietas hiposódica e hipocalórica indicadas.

Exploración física

Paciente ligeramente disneica. IMC: 31 Kg./m2. Buena coloración de piel y mucosas. PA: 168/98 mm Hg (promedio de 2 medidas). FC: 96 lpm, rítmico. AC: soplo sistólico II/VI (foco aórtico).

¿Tercer ruido (S3)?. AP: crepitantes bibasales. Cuello: ausencia de soplos, ingurgitación yugular y bocio. Abdomen: no órganomegalias ni soplos. Extremidades: pulsos pedios positivos, edemas

bilaterales con fóvea.

Diagnóstico diferencial

Insuficiencia cardíaca

EPOC/asma bronquial

Obesidad

Insuficiencia venosa crónica

Ansiedad/depresión

Anemia

Exploraciones complementarias

LABORATORIO

ECG

Rx SIMPLE DE TÓRAX

FONDO DE OJO

Laboratorio

Hematología: Hb: 13,1 g%; Hto.: 41,6 % (3 series normales) Bioquímica: Glucosa: 97 mg/dl; creatinina: 1,2 mg/dl; ácido úrico: 6,1 mg/dl;

colesterol: 210 mg/dl; TGC: 177; HDL: 49; LDL (estimado): 126;

GOT: 16 mU/ml; GPT: 19 mU/ml;Na+: 144 mmol/l; K+: 4,3 mmol/l;

Orina de 24 horas: Proteinuria: 0,5 g;

Na+: 90 mmol; K+: 30 mmol

ELECTROCARDIOGRAMA

ECG: Hipertrofia ventricular izquierda

Rx (PA) de tóraxRx (PA) de tórax

Índice cardiotorácico > 0,50

Fondo de ojoFondo de ojo

Retinopatía hipertensiva grado II: signos de cruce arteriovenosos

Diagnóstico definitivo

HTA esencial

Obesidad

Cérvicoartrosis

Cardiopatía hipertensiva con ICCC, clase funcional II de la NYHA

Otras pruebas

ECOCARDIOGRAMA

Pruebas de función tiroidea

Ecografía renal

¿Qué actitud adoptaría?

¿Derivaría a Urgencias?

¿Interconsulta con Cardiología?

¿Iniciaría el tratamiento en Atención Primaria?

Actitud

1. Se inicia el tratamiento en Atención Primaria

2. Interconsulta con Cardiología

3. Control y seguimiento mixto: Atención Primaria-Cardiología

Tratamiento (1)

1. Control riguroso de la presión arterial, diuresis y peso

2. Dieta hipocalórica e hiposódica

3. Reposo relativo

4. Clortalidona: 25-50 mg/día

5. Ramipril: 2,5-5 mg/día (dosis inicial). Al mes 10 mg/día

Se remite a cardiología para:

Valoración de la disfunción ventricular

Revisión de la pauta terapéutica

Evolución

Al mes la paciente presentaba: PA de 132/86 mm Hg y disnea únicamente de grandes esfuerzos, con ausencia de edemas periféricos.

ECOCARDIOGRAMA (3 meses): ventrículo izquierdo ligeramente dilatado e hipertrófico, signos de alteración de la relajación ventricular izquierda y función sistólica ligeramente disminuida (FEVI: 42%).

JustificaciónJustificacióndel tratamiento (1)del tratamiento (1)

Los objetivos del tratamiento del paciente hipertenso con ICCC no deben dirigirse sólo a mejorar el rendimiento miocárdico, actuando sobre la precarga, poscarga, inotropismo y cronotropismo, sino también a favorecer la inhibición de los mecanismos de la activación neurohumoral.

De igual forma, se deben utilizar fármacos que, como los IECA, regresen la hipertrofia ventricular izquierda.

El tratamiento con diuréticos ha de ser siempre gradual (retención de líquidos) y asociado a IECA.

Otros fármacos: Betabloqueantes AlfabetabloqueadoresBloqueadores de los canales del calcio

no dihidropiridínicos de vida media-larga

NitratosDigoxinaARA II

JustificaciónJustificacióndel tratamiento (2)del tratamiento (2)

Comentario (1)

Las dos causas más frecuentes de ICCC en nuestro medio son patologías muy prevalentes en Atención Primaria:

Cardiopatía isquémica HTA

El médico de Atención Primaria juega un papel primordial en la prevención, diagnóstico precoz, tratamiento y seguimiento de la ICCC.