Caso Clínico

Daniela Valdez Hernández

8° Modulo “D”

UNIVERSIAD AUTÓNOMA DE CHIAPAS

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

“Dr. Manuel Velasco Suárez”

Tuxtla Gutiérrez, Chiapas; 27 Octubre 2014

Ficha de Identificación

Nombre: AFC Edad: 18 años Ciudad de Origen: México, Df. Grupo sanguíneo: Rh 0 + Religión: católica Escolaridad: Preparatoria

Padecimiento Actual

Paciente femenino de 18 años de edad que acude a urgencias con malestar general, astenia, adinamia, anorexia, cefalea, vomito y temperatura 38°C. Al día siguiente se agrego diarrea con moco y rasgos de sangre, dolor abdominal difuso de moderada intensidad.

Laboratorios

Biometría Hemática Leucocitosis de 20, 700 m3 Hemoglobina 13.6g/dl Neutrofilos 90% Bandas 20% Segmentados 55%

Estudio Serológico

• Tífico “O” (+) 1:80• Tífico “H” (-)• Brucella Obortus (-) • Proteus (-)

Cloramfenicol 500 mg cada 8 horas por vía oral por 10 días.

Al noveno día del inicio presento distensión abdominal importante, aumento del dolor abdominal acude nuevamente a urgencias quien agrego paracetamol 500 mg por VO cada 8 horas y dimeticona en solución, 10 ml cada 8 horas e indicio continuar con cloramfenicol hasta completar 10 días.

Cinco días después ingresa al hospital,

presentaba vomito de contenido gástrico, dolor abdominal intenso de tipo cólico, distensión abdominal e incapacidad para expulsar gases.

Exploración Física

SIGNOS VITALES Frecuencia cardiaca: 120 lpm T/A: 90/70 FR: 32 x´ Tem: 36°C

Palidez generalizada de tegumentos diaforética con labios y lengua seca, abdomen distendido, reflejos musculo cutáneas abolidos, hiperestesia e hiperbaragelsia, resistencia muscular, dolor a la palpación profunda de predominio en hipogastrio y fosa iliaca derecha con rebote positivo y sin peristalsis, tacto vaginal con dolor a la movilización de cérvix y en fondo de saco posterior, tacto rectal con tono del esfínter normal, dolor a la movilización de pared lateral derecha y ámpula rectal vacía.

Laboratorios

Hemoglobina: 12.9 Leucocitos 3300 m3 Plaquetas 210000 Segmentados 71% Bandas 1% Linfocitos 26% Monocitos 2 Na: 127 mEq/l Glucosa: 89 mg/dl Creatinina 0.4 mg/dl Albumina 2 g/dl

Radiografía simple de abdomen

Laparotomía exploradora 1000 ml de liquido purulento libre en cavidad. 20 cm de íleon terminal perforado por

necrosis y perdida de la mucosa múltiples perforaciones del ciego y colon

ascendente de 5mm de diámetro. En colon transverso y descendente se

encontraron lesiones transmurales segmentarias de 1cm de diámetro sin lesión de la serosa.

(Parte del tx)

Estudio macroscópico

Mucosa del ciego y colon ascendente con aspecto de ulceras en botón de camisa, exudado fibropurulento sobre las ulceras y múltiples perforaciones.

Estudio histopatológico

Mostro ulceras mucosas y submucosas que se extendía hasta la muscular propia con numerosos trofozoitos de amibas

Diagnostico

Colitis Amebiana con perforación.

Tratamiento

Manejo Unidad de Terapia Intensiva por presentar síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, sepsis abdominal y estado hiperdinamico con asistencia mecánica ventilatoria

Se realizo hemicolectomia derecha con ileostomía terminal y cierre distal en bolsa de hartman.

Lavado de cavidad abdominal con solución fisiológica y drenaje, cierre de pared abdominal con puntos de sostén.

Metilprednisolona 30 mg/kg/día Dopamina dosis dopa Metronidazol 500 mg IV/8horas Nutrición parenteral

Fue dada de alta a los 10 días y continuo su manejo en la unidad de cirugía general hasta el retiro de la nutrición parenteral e inicio de la vía oral se egreso a los 15 días. La paciente permaneció asintomática después de 7 meses de seguimiento y a los 8 meses se realizó íleo transverso anastomosis son complicaciones.

Bibliografía

http://www.medigraphic.com/pdfs/cirgen/cg-2013/cg033d.pdf