Caso Clínico - kindermed.infokindermed.info/ · Chile: Incidencia 6,58 ... La PTGO no está...

Caso Clínico

Internado Pediatría - Rotación Segunda Infancia Intª María Carolina Cartagena Rubilar

Antecedentes EGB, sexo femenino, 5 años. Sin antecedentes mórbidos. Vacunas PNI al día. DSM adecuado

Anamnesis 15 días de evolución.

Dolor abdominal difuso leve-moderado. Baja de peso de 3kg.

Consulta Gorbea Gastroenteritis aguda.

Consulta nuevamente hospitalizada para observación y se solicitan exámenes.

Anamnesis Exámenes compatibles con DMT1 se deriva a

SUI.

SUI: Dextro 443 mg/dl Dirigidamente: polidipsia y poliuria.

Hospitaliza para estudio y manejo.

Examen Físico Peso: 30kg Talla: 120cm.

Pulso: 76x’ Tº: 36,5ºC.

Vigil , orientada, reactiva.

Piel rosada, bien perfundida e hidratada.

Examen segmentario sin alteraciones.

Exámenes Hemograma:

Hcto: 35,6% Hb:12,1gr/dl GB: 7.780 Neu:62,9% Linf:33% Plq: 294.000

Glucosa: 376mg/dl ELP:

Na: 136 K: 3,8 Cl: 107 Gases Venosos:

pH: 7,37 pO2: 40.8 pCO2: 35.7 HCO3: 21.1

Cetonemia (+) Orina completa:

GLUCOSA: 1000mg/dL CETONURIA: 150mg/dL

Diagnóstico Escolar obesa, talla normal Debut Diabetes Mellitus tipo I

Diabetes Mellitus Tipo 1

Internado Pediatría - Rotación Segunda Infancia Intª María Carolina Cartagena Rubilar

Definición

DM DM tipo 1

Enfermedad crónica que tienes diferentes etiologías y se caracteriza por hiperglicemia, resultado de un deficit de insulina, de su acción o ambas.

Enfermedad metabólica , que se caracteriza por hiperglicemia crónica, que resulta de la destrucción autoinmune de las células Beta pancreáticas, determinando un deficit absoluto de insulina y dependencia total de inslina exógena.

Epidemiología Chile:

Incidencia 6,58 /100.000 <15 años. Mayor 10-14 años. Sin diferencias entre hombres y mujeres. Tendencia al aumento.

Etiopatogenia

Individuos suceptibles

Factores ambientales Enfermedad

HLA DR3

DR 4

DQA Arg 50

DBQ No Asp 57

Virus

Tóxicos

Otros

Células Beta

Ag tipo II de histocompatibilida

d anormales.

Autoinmunoagresión

Etiopatogenia

Clasificación Diabetes autoinmune: con marcadores positivos en

un 85-95% de los casos, anticuerpos antiislotes (ICAs), antiGADs (decarboxilasa del ac. glutámico) y anti tirosina fosfatasas IA2 e IA2 ß. Esta forma también se asocia a genes HLA.

Diabetes idiopática: Con igual comportamiento metabólico, pero sin asociación con marcadores de autoinmunidad ni de HLA.

Clínica

Debut clásico poliuria, polidipsia, polifagia y baja de peso. Diagnostico formulado en un periodo variable de 2 -6 semanas.

CAD rápida progresión de lo síntomas, dolor abdominal, vómitos, deshidratación y grados variables de compromiso de conciencia.

Laboratorio Hemograma Glicemia ELP Gases arteriales o venosos Orina completa Cetonemia – Cetonuria Calcemia y fosfemia Creatinina BUN

Diagnóstico ADA " " DM

Síntomas clásicos + glicemia casual =

>200mg/dl

2 glicemias en ayunas

(8hrs) = >126mg/dl

Glicemia post carga

de glucosa = >200 mg/

dl

Diagnóstico

Guía clínica GES DMT1 Se basan en medición de glucosa en la sangre, en

ausencia o presencia de síntomas. Sintomáticos marcado aumento glicemia. Cetonas

(+) tratamiento urgente. Asintomáticos la hiperglucemia detectada

incidentalmente o en condiciones de estrés pueden ser transitorios por lo que se debe reevaluar al paciente en condiciones basales.

La PTGO no está indicada en el diagnóstico del Tipo 1. No se debe utilizar la hemoglobina glicosilada para el

diagnóstico de D Tipo 1. ¿Marcadores inmunológicos?

Manejo

Equipo Multidisciplinario médico especialista en diabetes, enfermera y nutricionista especialistas en diabetes, psicólogo y asistente social.

Pilares del tratamiento terapia insulínica, el conteo de hidratos de carbono y una alimentación saludable, el autocontrol de las glicemia capilares y educación del paciente diabético y su familia, apoyo psicológico y por asistente social.

Manejo

Equipo Multidisciplinario médico especialista en diabetes, enfermera y nutricionista especialistas en diabetes, psicólogo y asistente social.

Pilares del tratamiento terapia insulínica, el conteo de hidratos de carbono y una alimentación saludable, el autocontrol de las glicemia capilares y educación del paciente diabético y su familia, apoyo psicológico y por asistente social.

HOSPITALIZAR

Educación Fundamental para autocuidado y disminuir

hospitalizaciones.

Objetivo Autonomía en el cuidado de la diabetes.ç

Óptimo control metabólico conteo e intercambio de hidratos de Carbono, ajuste de dosis de insulina, manejo de emergencias y situaciones especiales.

Comprender el tiempo de acción de las insulinas, el objetivo de las glicemias y ajuste de dosis.

La educación individual está indicada siempre al inicio de la enfermedad, o en períodos de descompensación.

Educación

Primer Año

Primera etapa:

Educación debut. Diario.

Segunda etapa: Refuerzo y nuevos aprendizajes. 1

vez a la semana por 2 ó 3 semanas.

Tercera etapa: Consolidar aprendizaje y

toma de decisiones. Mensual los 2 primeros meses y luego cada tres

meses o según necesidad.

Segundo año Los Contenidos y Frecuencia se desarrollarán en base a las necesidades del paciente y familia.

Autocontrol Autoevaluación de la glicemia de manera de proveer una

evaluación oportuna y confiable de las concentraciones de glucosa en personas con diabetes, de manera de facilitar una adecuada decisión en relación a la dieta, ejercicio y administración de insulinas.

Alimentación

Coordinación entre insulinoterapia – alimentación.

Disciplinada buen control glicémico.

Educación composición de los alimentos, manejo de tablas e intercambios de alimentos, distribución de alimentos a lo largo del día o como adaptar su dieta a diferentes situaciones.

Alimentación

Alimentación

Recomendaciones nutricionales

Insulinoterapia

Secreción normal de Insulina

Insulinoterapia

Insulinas Utilizadas en Niños

Insulinas Basales

NPH Glargina Detemir

Insulinas de acción rápida

Cristalina Lispro Aspártica Glulisina

Insulinoterapia

Esquemas de Insulinoterapia Niños Esquemas intensivos: múltiples inyecciones de insulina

rápida o análogo UR pre prandiales, junto con una o más dosis de insulina de acción intermedia o análogo de acción prolongada.

Análogos de acción prolongada vs. NPH• Mayor libertad en horario de comidas.• Sin Peak• Disminuye hipoglicemias.• No requiere colaciones.• Discreto mejor control

Análogos de acción rápida vs. insulina cristalina• Insulinemia postprandial parecida a fisiológica.• Mejor opción parra bolos.• Evitan la necesidad de colaciones (no tienen efecto basal a las 4-6 hr.).

Dosis de Insulina

Dosis Habitual: 0,7 a 1 U/Kg. /día

Luna de miel menos de 0,5 U/

Kg. /día

Pubertad 1 a 2 U/Kg. /día

Relación basal/bolo = 50/50 %

Dosis de InsulinaInsulino Sensibilidad

• Cuántos mg/dl disminuye la glicemia con 1UI de insulina.• 1500 a 1800 / cantidad de insulina total del día.

Ratio (relación insulina/hidratos de carbono)• Cuánta insulina debe administrarse según la ingesta de hidratos de carbono que se ingerirá.• 450/ dosis total de insulina del día. En niños habitualmente 1/15 – 1/20 ó 1/25.

Bolos de corrección:

Ejemplo

Peso = 30Kg Edad = 5 años.

Ejemplo

Hidratos de Carbono.


Ejemplo


Calorías


Ejemplo


Calorías 1.400 Cal/día


Ejemplo



50% HC


Ejemplo



50% HC 700 Cal /día


Ejemplo




700 Cal /día


Ejemplo




700 Cal /día 175gr HC/día


Ejemplo




700 Cal /día 175gr HC/día 4 comidas


Ejemplo




700 Cal /día 175gr HC/día 45gr4 comidas


Ejemplo






Insulina basal.

Ejemplo






Insulina basal.

30Kg

Ejemplo






Insulina basal.

30Kg 0,7 UI

Ejemplo






Insulina basal.

30Kg 0,7 UI 21 UI/día

Ejemplo






Insulina basal.

30Kg 0,7 UI 21 UI/día10 UI/díaGlargina

EjemploInsulina bolo.

IS= 1/60mg/dl

RHC= 1/20


IS= 1/60mg/dl

RHC= 1/20

Desayuno = 40gr

Glicemia = 180mg/dl


IS= 1/60mg/dl

RHC= 1/20

Desayuno = 40gr

Glicemia = 180mg/dl

40 gr = 2UI


IS= 1/60mg/dl

RHC= 1/20

Desayuno = 40gr

Glicemia = 180mg/dl

40 gr = 2UI

180-120/ 60 = 1UI


IS= 1/60mg/dl

RHC= 1/20

Desayuno = 40gr

Glicemia = 180mg/dl

40 gr = 2UI

180-120/ 60 = 1UI

Bolo de 3UI

Complicaciones agudasCetoacidosis diabética

Polidipsia, poliuria, polifagia, pérdida de

peso vómitos, deshidratación, dolor

abdominal, calambres,

decaimiento, respiración acidótica

de Kussmaul y compromiso de

conciencia variable.

Glicemia mayor de 200 MG% en niños

pH menor de 7,3 ó

bicarbonato actual

menor de 15 mEql/L

cetonemia positiva +

++

Complicaciones Agudas

Hipoglicemia Glicemia mínima deseada 70mg/dl. Síntomas autonómicos, neuroglucopénicos e inespecíficos. Leve o moderada y severa.

Glicemia 60 – 70 mg/dl conciente• Glucosa 0,3gr/Kg• Aumenta 45-65mg/dl

Compromiso de conciencia, convulsiones o vómitos• Glucagón10 a 30 mcg/Kg. IM• Administración de solución glucosada al 10 a 30% , en dosis de 200 a 50mg/Kg.

Seguimiento Una glicemia antes de cada comida (4).

Una glicemia 2 horas post comidas alternado horarios (1).

Promedio de glicemias al día: 5 glicemias.

En caso de descompensaciones o ajustes de terapia realizar entre 6 a 8 glicemias.

Control de cuerpos cetónicos obligatorio (orina o sangre) con glicemias mayores o iguales a 250 mg/dl en 2 oportunidades y en días de enfermedad.

Hemoglobina glicosilada cada tres meses.

Seguimiento Toma de exámenes de laboratorio anuales.

Perfil lipídico.

Micro albuminuria.

T4 – TSH- Anticuerpos antitiroídeos.

Fondo de ojo.

Recomendable : Anticuerpos Antiendomisio, IGA.

Bibliografía DIABETES MELLITUS: Definición y Etiopatogenia.

Escuela de Medicina Pontificia Universidad Católica. Guía Clínica AUGE, Diabetes Mellitus tipo 1. Series

guías clínicas MINSAL 2011. Sociedad Mexicana de Nutrición y Endocrinología.

Guías prácticas para el uso de la insulina. Dra. Alicia Yépez et al.

Consenso en el diagnóstico y tratamiento de la diabetes tipo 1 del niño y del adolescente. Sylvia Asenjo et al. Rev Chil Pediatr 2007; 78 (5): 534-541.

Insulinoterapia. Rodriguez Lay Giovanna. Departamento de Medicina de la Universidad Peruana Cayetano Heredia. 140 Rev Med Hered 14 (3), 2003

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