CASO CLINICO N° 1

Filiación: Nombre: WSM Edad: 56 años Instrucción: Superior Ocupación: Abogado Estado civil: Casado Lugar de nacimiento: Talara Lugar de procedencia: AAHH San Martin Mz A11 Lt 12 Piura Fecha de ingreso: 21/04/15 Informantes: Paciente

Antecedentes: Diabetes Mellitus II en tto regular con Insulina NPH 20 UI e Insulina Cristalina 10 UI en el

desayuno, Insulina Cristalina 10 UI e Insulina NPH 20 UI en la cena. Colecistectomía abierta hace 06 años por Colecistitis crónica calculosa. Fractura de 2° dedo de pie izquierdo. Niega uso y abuso de sustancias tóxicas. Niega viajes dentro del último año. Crianza de perros y un gato. Siempre ha laborado en trabajo de oficina ejerciendo abogacía. Dieta hipoglucida. Papá fallecido por DCV hemorrágico, hermano y mamá (fallecida) con DM II.

Enfermedad actualTE: 02 semanas Forma de inicio: insidioso Curso: progresivo

Signos y síntomas principales: herida en pie derecho, sensación de alza térmica, escalofríos.

Paciente con DM II desde hace 17 años en tratamiento regular con insulina, refiere que 02 semanas antes de su ingreso presentó sensación de alza térmica acompañada de escalofríos de intensidad moderada, que cedieron con analgésicos y antibióticos automedicados durante los siguientes 05 días.

08 días antes de su ingreso notó herida eritematosa, edematosa, de 1x2cm en zona interdigital entre el 4° y 5° dedo del pie derecho y en la zona plantar de 2x1cm asociada a secreción purulenta con mal olor recibiendo tratamiento médico con antibiótico durante los siguientes 05 días, no mostrando mejoría del cuadro.

03 días antes de su ingreso la herida presentó aumento leve de edematización y se asoció fiebre cuantificada de 38.5°C y escalofríos, que remitía con antipiréticos pero siendo persistentes hasta el día del ingreso. Acude a curación por tópico de cirugía desde donde es referido al servicio de Emergencia.

Niega: dolor en herida de pie.

Funciones vitales:

Apetito: Hiporexia desde hace 01 semana Sed: conservada, 02Lts diarios Orina: Sin alteraciones, 700ml diarios. Deposiciones: 01 vez al día. Sueño: Conservado. V Ponderal: Sin variaciones.

Examen físico:Paciente en REG, REH, REN, LOTEP, despierto, en decúbito dorsal activo, colaborador al examen.

PA: 100/60mmHg P: 75lpm R:16rpm T: 37°C

Piel: Normotérmica, normocrómica.

Aparato Respiratorio: Buen pasaje de murmullo vesicular, no ruidos agregados.

Aparato Cardio vascular: Ruidos cardiacos, rítmicos, regulares, no soplos, no edemas periféricos. Pulsos pedios de intensidad normal, simétricos.

Aparato digestivo: Globuloso, cicatriz nacarada transversal en hipocondrio derecho, blando, depresible, RHA ++/+++, no doloroso a la palpación, timpanismo conservado.

Locomotor: Miembro inferior derecho: pie edematoso con hiperemia y eritema local de 4x2cm en región plantar a nivel interdigital entre 4° y 5° dedo, no doloroso a la palpación, sin supuración, con mal olor.

Aparato Neurológico: ECG 15 puntos, moviliza 04 extremidades, sensación superficial disminuida en MMII derecho de predominio distal.

DiagnosticoListado provisional de Problemas Activos:

DM II con complicaciones vasculares periféricas en pie derecho

Presunción diagnostica:

Pie diabético Wagner 1 Celulitis de pie derecho

Diagnóstico diferencial:

Osteomielitis Ulcera venosa Ulcera isquémica - Arteriosclerosis Ulcera hipertensiva Radiculopatia S1

Avitaminosis (B12)

Exámenes auxiliares:Hemograma: (día de ingreso)

Leucocitos: 10 300 Hb; 11.2 Hto: 33% Plaquetas: 250 000 mil/mm3 Seg: 80% Abast: 0% Eosi: 03%

Glucosa: 169 mg/dl

Tratamiento de ingreso:1. Dieta hipoglucida2. CFV3. Insulina NPH 20 UI e Insulina Cristalina 10 UI en el desayuno, Insulina Cristalina 10 UI e Insulina

NPH 20 UI en la cena.4. Ceftriaxona 2gr EV c/24 h5. Clindamicina 600mg EV c/8h6. Metamizol 1gr EV c/8h7. I/C TRaumatologia, Oftalmología, Endocrinología, Psicología, Nutrición.8. Glicemias seriadas9. Eco doppler10. Rx de pie derecho11. Cultivo de secreción.12. Curaciones diarias

Discusión:

Discusión diagnostica:

El presente caso clínico trata sobre un paciente varón de 56 años, abogado, con antecedente de DM II insulino requiriente desde hace 17 años y con antecedentes familiares de DM II y DCV.

El tipo de patología que presenta es una lesión en planta del pie, no asociado a dolor, supurando, con mal olor, con un tiempo de enfermedad de 02 semanas asociada a fiebre y escalofríos.

La ulcera que se describe aparece asociada a una neuropatía, complicación frecuente de la diabetes, es decir de origen neuropático son no dolorosas, profundas, localizadas sobre prominencias óseas como es el caso del paciente.

Por su parte las ulceras venosas se localizan, de preferencia, en la región supramaleolar, se presenta en enfermos portadores de várices, suelen existir antecedentes familiares varicosos, pero ninguna de ellas se dan en el caso del paciente. Los pacientes con ulceras de origen arterial suelen ser varones mayores de 35 años, dándose frecuentemente en los pulpejos de los dedos de los pies y ocasionalmente en la cara lateral del tercio distal de las piernas, son muy dolorosas, profundas, redondeadas o irregulares, de base gris o negra con apenas tejido de granulación, además loa pacientes suelen registrar antecedentes de claudicación intermitente, enfermedad coronaria, factores de riesgo de enfermedad vascular arterial, soplos, ausencia o asimetría de los pulsos, estando ausentes en este paciente los antecedentes pero sí coincidiendo la edad, el sexo, y algunos rasgos de la ulcera, siendo por ello necesario la realización de un Eco Doppler arterial, que a pesar de haber sido solicitado al paciente no realizó.

La ulcera hipertensiva se manifiesta habitualmente entre los 40 y 50 años de edad, en enfermeos exentos de otro trastorno circulatorio periférico que una hipertensión arterial en las 04 extremidades, con evidente hiperpulsatilidad, son muy dolorosas, bilaterales o cuando menos se observa una mancha pigmentada en una de las extremidades inferiores y ulcera en la otra, y simétricas, situadas en la cara anteroexterna de la unión del tercio inferior con los dos tercio superiores de a pierna, no encontrados en el paciente.

La radiculopatía se caracteriza por postura corporal anómala, síndrome de dolor lumbar que se irradia a la extremidad (glúteo, muslo, pierna, pie), hay presencia de trastornos sensitivos (parestesias o hipoestesia, motores e hipo o arreflexia, dependiendo de la raíz afectada. En el caso de la S1 los síntomas son en región lumbar, glútea, cara anterior del muslo y pierna, así como cara lateral del pie y planta del pie, por lo que si bien puede explicar la ausencia de sensibilidad en esta área del paciente, es el único soma que se encontraría afectado, dejándolo distante del diagnóstico presuntivo.

Por último la avitaminosis, en el caso de la falta de B12 también provoca trastornos neuropsiquiátricos, como alteraciones de memoria, sensibilidad y movilidad, confusión, neuropatía periférica, lesiones medulares, neuritis óptica, diarrea, parestesias y en ocasiones dolor agudo, con alteraciones de la sensibilidad vibratoria y el sentido de posición, ataxia, etc estando presente solo la alteración sensitiva del paciente, siendo entonces muy lejana la posibilidad de diagnóstico principal. Es importante mencionar que la anemia y los trastornos neurológicos no van siempre unidos, así, los pacientes pueden sufrir complicaciones neurológicas importantes y no tener alterado el hemograma.

Con el diagnostico presuntivo ya establecido, podemos seguir con los exámenes auxiliares realizados luego de su ingreso, como la radiografía de pie derecho, que muestra la integridad ósea de cada falange y metatarsiano, descartando un osteomielitis. Asimismo, se realiza un cultivo de secreción de herida donde se haya Stafilococus Aureus sensible a Gentamicina, Ciprofloxacino, Vancomicina, Trimet/Sulfa, rotando de antibiótico con estos resultados (Ciprofloxacino con Gentamicina).

La estancia hospitalaria fue de 22 días, en los que se realizaron dos curas quirúrgicas cada una semana (se cuenta con material fotográfico en la galería del blog), las interconsultas fueron respondidas por las distintas especialidades, integrándose todas, y siendo finalmente dado de alta con tratamiento antibiótico vía oral con Ciprofloxacino y analgésico con Paracetamol por los siguientes 7 días, siendo luego citado para control en Consultorio de Traumatología. En los 22 días si bien se realizaron todas las acciones necesarias para su adecuado tratamiento, estas muestran aún un déficit en relación al tiempo necesario en llevarlas a acabo y obtener el resultado de las mismas.

ANEXOS

Exámenes auxiliares durante su hospitalización:

Hemograma:

19/04/2015

22/04/2015

27/04/2015

05/05/2015

Leucocitos: 10300 11550 9430 5650Abas: 0 0 0 0Neutro: 80 67 66 50HB: 11.2 10 10.6 10.5

RAdiografia de pie derecho : 22/04/15

Radiografía de pie derecho

Fuente Bibliográfica: Conferencia nacional de consenso sobre úlceras de la extremidad inferior. 2009. Disponible en:

http://www.aeev.net/guias/CONUEI2009.pdf Diagnóstico diferencial úlceras de Extremidad Inferior. Santamaría A. E. España. 2009.

Disponible en: http://www.fundacionsergiojuan.org/cuenca/05.pdf Guía de Práctica Clínica: Guía para la evaluación de los pacientes con úlceras de los miembros

inferiores. Evidencia en Atención Primaria. Mayo- Junio. Volumen 5 Nro 3. (85-87). Disponible en: http://www.foroaps.org/files/ulceras%201.pdf