CASO CLÍNICO

ANAMNESIS

– Madre M3 P1 A1, 35 años, cursa con embarazo gemelar monocorial- biamniótico.

– Controlado en CAP.– Consulta a las 34 semanas de gestación por

síntomas de parto prematuro. – Se detecta óbito del segundo gemelar. – Se decide resolver por vía alta.

ANAMNESIS– Gemelo I :– Nace sin incidentes, APGAR: 8-9.– Sexo: femenino.– PN: 1800 gr. TN: 43,5 cm. CC: 30 cm.– Se hospitaliza con los siguientes diagnósticos:

• RNPT 34 sem PEG• Gemelar I• Obs.Transfusión feto-fetal.

– Gemelo II, mortinato:• Piel esfacelada y • PN: 1800 gr.

Gemelo I

- Evoluciona con poliglobulia (70%)se realiza sueroféresis.

- Screening infeccioso (01/03):• Leuco: 7100 → I/M: 0,1 → I/T : 0,14• Plaquetas: 93000• PCR: 43 mg/dL

- PBQ: Normal

Gemelo II

• Mortinato de pretérmino, sexo femenino, de aproximadamente 34 semanas de gestación según medidas antropométricas y maduración pulmonar, sin malformaciones, con maceración avanzada

¿Diagnóstico?

EVOLUCIÓN

- HC I y II: Positivos, a Bacilo gram + en empalizada.Listeria Monocytogenes

- Se realiza PL*Citoquímico: Normal.*Cultivo LCR negativo

- Rx Tx: Normal.

Prueba de CAMP (+) para Listeria

EVOLUCIÓN

- Control screening infeccioso:• PCR:<5• Leucocitos 9700; I/T 0, I/M 0

– Eco cerebral: Normal.– Alta en BCG con peso 2180 gr.

• Diagnósticos de egreso: – RNPT 34 sem PEG.– Gemelo I.– Listeriosis NN.– Caso social.

Dra. Daniela Martínez R.Becada de Pediatría

Servicio de Pediatría HSBA -Universidad de Chile

Listeriosis

Agosto 2008

• Al 10 de Dic 2008:– 132 aislamientos clínicos de Listeria

monocytógenes.– 102 (77%) en la RM

– 6 fallecidos (4.5%)

• 41% Embarazadas• 16% Adultos mayores• 14% Recién nacidos• 13% Inmunosuprimidos• 6% Adulto mayor inmunosuprimido• 4% Sin condición conocida• 6% Sin factor de riesgo detectado

56 cepas genéticamente relacionadas (cepa epidémica)

• 71% de cepa epidémica pertenecen a SSMO:– Las Condes (13)– Vitacura (8)– Ñuñoa (4)– Lo Barnechea (3)– Providencia (2)– La Reina (1)– Peñalolen (1)

Manejo del brote en Chile

La encuesta alimentaria permitió el análisis de 154 muestras sospechosas

2 muestras de queso Brie resultaron positivas para una cepa relacionada

1/Dic/08

Listeriosis

• Microorganismo• Epidemiología• Cuadro clínico• Diagnóstico• Tratamiento y Prevención

Listeria monocytógenes

Listeria monocytógenes

• Cocobacilo Gram (+), pequeño

• Intracelular

• Facultativo• Alta resistencia a

condiciones ambientales adversas

• Colonias pequeñas• Blanco grisáceas

• β-hemolítico

Listeria monocytógenes

• Fagocitada por enterocitos sin disrupción del tracto GI

• Internalina A (Unión a E-caderina)

• Internalina B (Unión a Met)• Puede invadir una

variedad de células:• Células endoteliales• Enterocitos• Fibroblastos• Monocitos

• Listerolisina O• Replicaciòn en citoplasma

y formación de “colas de actina”

Listeria monocytógenes

Listeriosis

• Microorganismo• Epidemiología• Cuadro clínico• Diagnóstico• Tratamiento y Prevención

Epidemiología

• Considerada una zoonosis• Consumo de alimentos animales o

vegetales contaminados• Traspaso intrauterino o canal del parto• Asociado a brotes y casos esporádicos• Serotipos 4b, 1b, 1a principales

responsables de listeriosis humana

• Helados: 3.5%• Quesos blandos: 0.8%• Alimentos preparados con carne: 3.6%• Crustáceos: 11.6%

• Santiago, 2000:

– Ensaladas en venta en supermercados– 709 muestras

• 26% de ensaladas congeladas• 10.5% de ensaladas frescas

MINSAL Diciembre 2008

3.5% PCR (+) 1.15% cultivos (+)

Epidemiología

• Dosis infectiva:

•10-100 millones de UFC en huésped sano

•0.1-10 millones de UFC en pacientes de riesgo

Epidemiología

• Incidencia:– 0.28 casos/millón (CDC,2007)

– 12 casos/millón en mujeres embarazadas– 115 casos/millón en pacientes VIH

– 4.3-15.5 casos/millón en usuarios de Infliximab

• En población de riesgo, mortalidad 20-30% a pesar de tratamiento

Grupos de Riesgo

•Embarazadas:•20 veces mayor riesgo de listeriosis•1/3 de listeriosis son embarazadas

•Recién nacidos:•Mayor riesgo de efectos serios•Mortalidad 30%

•Adultos mayores (>60 años):•50% de los casos ocurren en este grupo

•Inmunocomprometidos:•Cáncer, diabetes, insuficiencia renal•VIH: 300 veces más riesgo•Terapia inmunosupresora•Transplantados que reciben tratamiento inmunosupresor

Listeriosis

• Microorganismo• Epidemiología• Cuadro clínico• Diagnóstico• Tratamiento y Prevención

Gastroenteritis febril

• Típicamente en pacientes adultos sin factores de riesgo → alta carga bacteriana

• Incubación 6-48h:• Diarrea• Fiebre• Dolor abdominal - Vómitos• Calofríos• Cefalea• Mialgias - Artralgias

• Autolimitada; 24h fiebre, 2-5 días diarrea• La mayoría se recupera sin tratamiento

antibiótico

Enfermedad invasora

• Perinatal

• No perinatal

Embarazadas

Embarazadas

• Complicaciones:

• Aborto espontáneo• Mortinatos• Parto prematuro• Infección neonatal

20%, infección temprana durante el embarazo

Listeriosis neonatal

• 2/3 de los RN vivos desarrollan la enfermedad:

• Infección transplacentaria• Canal del parto

• Infección severa con altas tasas de mortalidad (20-30%)

• 13% de secuelas neurológicas a largo plazo

• Infección temprana:• Sepsis – Neumonia - Meningitis• Clínica:

– Líquido meconial (en RNPT)– Distress respiratorio – Fiebre– Letargia– Ictericia– Exantema fugaz

• Granulomatosis infantiséptica:– Hallazgo patognomónico– Microabscesos diseminados y granulomas en hígado, bazo y

pulmón

Listeriosis neonatal

• Infección tardía:– Recién nacidos de término de un embarazo

no complicado– Fuente de contagio no clara:

• Pasaje por canal del parto • Ambiente

– Meningitis– Mejor pronóstico que la infección temprana

Listeriosis neonatal

Listeriosis no perinatal

• Bacteremia con o sin foco evidente• Infección SNC:

• Meningitis• Meningoencefalitis• Romboencefalitis• Abscesos cerebrales

• Otros:• Endocarditis• Afección cutánea

Listeriosis no perinatal

• Meningitis:• > 50 años• Fiebre, alteración del sensorio y cefalea• Signos meníngeos 26-54%, signos neurológicos focales,

convulsiones.• LCR:

– Pleocitosis predominio PMN, proteínas elevadas, glucorraquia variable

– Tinción de Gram es (+) en <1/3, cultivos 75-80%

• Absceso cerebral:• Inmunocomprometidos o comorbilidad• Fiebre, cefalea y déficit neurológico focal

Listeriosis no perinatal

• Romboencefalitis:• 10% de las infecciones del SNC• Enfermedad bifásica:

– Prodromo 4-5 días: Fiebre, cefalea, náuseas y vómitos– Disfunción cerebelar y de tronco progresiva:

» Parálisis de PC asimétrico: 5,6,7,9,10» Ataxia, dismetría» Hemiparesia

• LCR:– Pleocitosis con predominio MNC, glucosa y proteínas

variables– Cultivos positivos en 40%, Gram rara vez es (+)

Romboencefalitis por Listeria

Listeriosis

• Microorganismo• Epidemiología• Cuadro clínico• Diagnóstico• Tratamiento y Prevención

Diagnóstico de Listeriosis

• Aislamiento del microorganismo desde algún sitio estéril :

• Sangre• LCR• Líquido amniótico• Tejidos materno/fetales

• No se recomienda cultivo de secreción vaginal ni coprocultivo de rutina:

• Portación transitoria• La evidencia actual sugiere que no existe relación entre

portación vaginal y complicaciones del embarazo y RN

• Pruebas convencionales:• Tinción de Gram• Catalasa (+), Oxidasa (-)• Hidrólisis de esculina (+)• Motilidad (+) a 25ºC en medio semisólido• Prueba CAMP (+)

Listeriosis

• Microorganismo• Epidemiología• Cuadro clínico• Diagnóstico• Tratamiento y Prevención

Tratamiento

• Antibiótico ideal:• Entrar a la célula huésped• Unirse a PBP3 de Listeria• Permanecer activo en ambiente intracelular desfavorable• Atravesar la placenta en concentración adecuada

• Penicilina, Ampicilina, Amoxicilina en altas dosis• Estudios in vitro sugieren sinergismo con

Gentamicina (no ha sido replicado en modelos animales)

• Trimetropin/sulfametoxazol en alérgicos• Clásicamente resistente a cefalosporinas

Tratamiento

• Embarazada con fiebre y signos de sepsis, “flu-like” o gastroenteritis:

• Hemocultivos• Terapia empírica con ampicilina (6g/día ev x 7-14

días) o eritromicina como segunda línea

• RN de madre con sospecha de listeriosis:• Hemocultivos• Ampicilina + Gentamicina en sepsis