ResumenEn este trabajo analizaremos las implicancias de las enfermedades cardiovasculares y sus factores de riesgo en odontologa.Desarrollo: Nos enfrentamos a un paciente con angina estable, diagnstico de sndrome coronario sin adhesin al tratamiento y factores de riesgo cardiovasculares, que necesita ciruga dental. Se investig desde diversas fuentes bibliogrficas, si es posible realizar la ciruga con sus comorbilidades descompensadas.Resultados: Segn la revisin bibliogrfica, la angina estable tiene una mortalidad de 1 a 4% y una tasa de infartos perioperatorios de 5 a 10% por lo que el paciente no es candidato a ciruga dental sin compensacin de sus comorbilidades por el alto riesgo.Conclusin: Es importante realizar una anamnesis y un examen fsico completo para identificar, tratar y/o derivar, asegurando un tratamiento eficaz y con menor probabilidad de complicaciones.Palabras Clave: Enfermedad cardiovascular; angina estable; ciruga dental.

Introduccin

En chile, las enfermedades cardiovasculares (ECV) representan la primera causa de muerte con 31% del total de las defunciones el 2012(1), el riesgo de padecer esta enfermedad aumenta con algunos factores de riesgo, los cuales se definen por la OMS cualquier rasgo, caracterstica o exposicin de un individuo que aumente su probabilidad de sufrir una enfermedad o lesin(2), como por ejemplo la edad que aumenta el riesgo en hombres mayor o igual a 45 aos, en Obesidad con un IMC 30kg/m2 y tabaquismo, entre otros (3). Al ser una enfermedad de los vasos sanguneos que irrigan el msculo cardiaco, debemos conocer el procedimiento que utilizaremos en una persona con ECV para someterlo a una ciruga con el mnimo de riesgo posible. Las ECV pueden prevenirse actuando sobre los factores de riesgo, como la modificacin de la dieta, la inactividad fsica y consumo de tabaco o alcohol. La deteccin precoz y el tratamiento temprano y responsable tambin influyen en la evolucin de la enfermedad (4).

Presentacin del casoDatos obtenidos del caso clnico:

DatosIdentificacin del paciente

Nombre:Rafael Arratia.

RUT:6.987.278-4.

Sexo:Masculino.

Edad:57 Aos.

Estado Civil:Casado.

Profesin:Camionero.

Una vez realizada y revisada la identificacin de nuestro paciente, le realizaremos, lo que se llama Anamnesis, que corresponde, En la medicina a la historia de una enfermedad, que consiste en un interrogatorio hecho por el profesional de la salud, para poder obtener al mismo tiempo los antecedentes mdicos de su paciente y la historia de su patologa actual, corresponde a la primera etapa del diagnstico (5). Aquello se presenta a continuacin.

AnamnesisDatos del paciente.

Antecedentes mrbidos:Problemas cardiovasculares, diagnstico enfermedad coronaria.

Signos y sntomas:Dolor en el pecho, dificultad para respirar, acidez.

Alergia a frmacos:Ninguno.

Consumo de Frmacos:Aspirina y anticidos, hace un tiempo. Actualidad no toma medicamentos.

Fuma, bebe:No fuma hace dos aos atrs, y bebe poco alcohol.

Tipo de alimentacin:Exagerada ingesta de Carbohidratos.

Historia de su dentadura:Prdida de varias piezas dentarias.

Antecedentes familiares:Madre, tena problemas de azcar (Diabetes asociada), padre, tena presin arterial alta.

Signos vitalesValores

Pulso:72 ppm.

Frecuencia respiratoria:13 rpm.

Temperatura:36,6 C.

Presin arterial:155/94 mmHg.

Peso y estaturaValores

Peso:95 kilos.

Estatura:1,70 metros.

Posterior a la revisin del examen extra e intraoral, se analizan los exmenes de laboratorio y la revisin realizada por su doctor tratante, entregados por nuestro paciente, para poder dar un correcto diagnstico y tratamiento dental, los resultados fueron los siguientes:

Examen fsico

Cuello:Sin adenopatas, sin soplos.

Pecho:Normal a la auscultacin y percusin.

Color:Nada caracterstico.

Abdomen:Suave y no doloroso, sin organomegalia.

Extremidades:Leve edema perifrico en extremidades inferiores.

Exmenes de laboratorio

Examen metablico:Normal.

Hemograma completo:Normal.

PERFIL LIPIDICO EN AYUNAS

Colesterol total:299 mg/dL.

Triglicridos:293 mg/dL.

LDL: 185 mg/dL.

HDL:36 mg/dL.

ECG en reposo:Normal.

ECG

Resultados:El paciente desarrollo presin en el pecho, y mostr desnivel del segmento ST en las derivaciones precordiales anteriores, que se revirtieron en el perodo de descanso.Presin arterial sistlica mxima de 175 mmHg.

Planteamiento del problemaNuestro problema se basa en que el paciente presenta el diagnstico de enfermedad coronaria, sin adherencia al tratamiento y con esto, sin control de la misma. El sndrome coronario actual implica diversos factores de riesgo que requieren compensacin. Lo anterior conforma criterios de exclusin para ciruga dental, hasta lograr un control de comorbilidades, siendo este certificado por especialistas.

Objetivos Objetivo general Integrar y relacionar la informacin analizada, para as poder darle alguna solucin al paciente y poder resolver el caso clnico.

Objetivos especficos

Investigar acerca de los procedimientos que se encuentran involucrados en la ciruga dental para regularizar rebordes y extraccin de races. Analizar los factores de riesgo, signos y sntomas, diagnstico y tratamiento, de la enfermedad coronaria, insuficiencia cardiaca e hipertensin. Estudiar sndrome metablico y su interrelacin con su caso clnico. Conocer cmo influyen los antecedentes familiares y los hbitos del paciente en su patologa e identificar cules se pueden cambiar para beneficiar su salud. Saber los valores normales de los signos vitales y de exmenes bioqumicos, y como ayudan al diagnstico de las diferentes comorbilidades.

Desarrollo del problemaCada paciente, al cual nos enfrentamos a diario en nuestra prctica clnica, es un mundo complejo y nico, y debemos considerarlo como un ser biopsicosocial. Nuestro paciente, de 57 aos, debe ingresar a pabelln quirrgico para solucionar sus problemas dentales, pero antes, debe controlar sus patologas de base, por lo cual se realiz una interconsulta con mdico general. Los diferentes hallazgos se analizan a continuacin.Ciruga bucal Es aquella ciencia versada en tratar la patologa Bucofacial y el acto quirrgico, este procedimiento es con fines teraputicos o diagnsticos. Consideramos acto quirrgico como el periodo de tipo que va desde la historia clnica, la ciruga misma, hasta la curacin. (6)Dentro de lo que es preoperatorio, se valora el riesgo anestsico quirrgico el cual segn la clasificacin del ministerio de salud en La norma tcnica de urgencia odontologa estara clasificado como ASA III (Presenta una enfermedad sistmica grave, pero no incapacitante) (7).

Adems, debemos evaluar si necesita profilaxis antibitica, en este caso a Rafael segn la AAE (American Association of Endodontist) en su reporte sobre Profilaxis antibitica, no incluye esta patologa como candidato a esta. (8).En la fase operatoria se realizan incisin, preparacin de colgajo, osteotoma, extraccin, tratamiento de la cavidad bucal, segn el procedimiento quirrgico explicado en el libro de ciruga bucal, Donado.

Angina EstableDefinicin: La angina consiste en una isquemia miocrdica transitoria, cuya causa ms frecuente es la aterosclerosis coronaria. Diagnstico: Se presenta generalmente al realizar ejercicio de una determinada intensidad o al tener estrs emocional, y comienza progresivamente para desaparecer paulatinamente con reposo, teniendo una duracin menor a 10 minutos. Se siente como una opresin en el pecho, que puede ir acompaada de otros sntomas como disnea, ansiedad, nuseas, sudor fro, etc. (9)Enfermedad CoronariaDefinicin: Segn la OMS, se define una enfermedad coronaria como una "enfermedad de los vasos sanguneos que irrigan el msculo cardaco". Las enfermedades cardiovasculares suelen ser fenmenos que ocurren por obstrucciones que impiden que la sangre fluya hacia el corazn. Generalmente por depsito de grasa en las paredes de los vasos. (10)Diagnstico: Con base en antecedentes mdicos y familiares, sus factores de riesgo, exmenes mdicos y los resultados de la exploracin fsica y de ciertas pruebas y procedimientos. Ninguna prueba por s sola puede diagnosticar una enfermedad coronaria, as que es necesario hacerse ms de una prueba (prueba de esfuerzo, ecocardiografa, radiografa de trax, pruebas de sangre y angiografa coronaria y cateterismo coronario). (11) Tratamiento para ambas enfermedades: de tipo farmacolgico (antiagregantes, estatinas, etc.) y tratamiento preventivo (disminuir el hbito de fumar, dieta saludable, hacer ejercicio, control de la presin arterial). Insuficiencia CardiacaLa insuficiencia cardiaca (IC) es un sndrome clnico que ocurre en pacientes que, a causa de una anomala hereditaria o adquirida del corazn, ya sea estructural, funcional o ambas, desarrolla sntomas (disnea y fatiga) y signos (edema y estertores) que conducen con frecuencia a hospitalizacin y a mala calidad de vida, as como menor esperanza de vida. (12)Diagnstico:

Tratamiento preventivo: Mantener una dieta saludable y actividad fsica. (13)Tratamiento farmacolgico: Tiene como objetivo aliviar los sntomas, mejorar la tolerancia al ejercicio, reducir la incidencia de exacerbaciones aguda y reducir la mortalidad, ejemplo de frmacos: en una IC crnica se utilizar el enalapril y en una IC leve o moderada se utilizar el hidroclorotiacidad. (14)Hipertensin Se define hipertensin arterial como, El alto nivel de la presin arterial, a travs del transcurso de la circulacin sangunea, en la cual el tratamiento que se emprenda disminuye las cifras de morbilidad y mortalidad por presin arterial (15); su diagnstico se puede realizar, por la identificacin de signos y sntomas, como lo es la obesidad , la edad, la aparicin en conjunto con la dislipidemia, que mayormente aparecen juntas, donde coinciden con la aparicin de factores desencadenantes como enfermedades cardiovasculares, diabetes, entre otras, donde el factor predisponente gentico, queda de un poco de lado ya que no est del todo claro, por la falta de variantes genticas que causan la hipertensin y la falta de identificacin de las fases intermedia por la cual se identifica la Hipertensin. Su tratamiento debe ser preventivo, en el caso de una Prehipertensin arterial, y farmacolgico en el caso de una Hipertensin arterial diagnosticada.Sndrome metablicoDefinicin: El sndrome metablico es una serie de desrdenes o anormalidades metablicas que en conjunto son considerados factor de riesgo para desarrollar diabetes y enfermedad cardiovascular (16) Estas alteraciones incluyen: aumento de la presin arterial, aumento de la glicemia en ayunas, aumento de triglicridos, disminucin del colesterol HDL y una condicin de obesidad abdominal.

Criterios de diagnstico:

El tratamiento es intentar reducir las alteraciones que pueden producir este sndrome, es decir, controlar la obesidad por medio de una dieta sana, hacer ejercicios, etc. Si un mdico lo indica, esto se puede controlar farmacolgicamente.Gran parte de los factores de riesgo de las enfermedades mencionadas anteriormente, se relacionan de esta manera con el paciente:ObesidadNuestro paciente se encuentra clasificado con obesidad I segn el clculo de su IMC, bien se sabe que la obesidad aumenta los rangos normales sobre la presin arterial, colesterol y triglicridos e incluso el riesgo de enfermedad coronaria aumenta conforme al IMC.Segn la OMS indica que la salud ptima se encuentra dentro de los rangos de IMC es de 21 a 23 kg/m2 para una poblacin adulta referente a nuestro paciente de 57 aos. Sin embargo, ste presenta un IMC de 32,87 kg/m2 lo que indica que hay un riesgo de comorbilidad moderada a grave. (17).TabaquismoEl paciente present hbito tabquico durante aos, sin embargo, expresa que lo dej hace dos aos.Segn OMS de la clasificacin de fumadores se encontraba categorizado como fumador severo ya que, expresa que fumaba dos cajetillas diarias (alrededor de ms de 16 cigarros por da). Segn American Heart Association, un ao despus de haber dejado de fumar disminuye en un 50% el riesgo de padecer enfermedad coronaria y despus de 15 aos disminuye al nivel de que nunca haya fumado por lo que, segn esta informacin no deja de ser un factor de riesgo en nuestro paciente. (18)

SedentarismoEs conocido como el cuarto factor de riesgo segn OMS que corresponde al 6% de mortalidad en el mundo y cerca de un 30% responsable de enfermedades cardiovasculares.En relacin con el paciente, a pesar de que expone que se encuentra regularmente activo en el trabajo, para la OMS, la recomendacin mnima para los adultos de una actividad que implique gasto de energa es de 150 minutos a la semana correspondiente a 30 minutos, cinco veces en la semana.En base a esto MINSAL promueve la actividad fsica ya que reduce el riesgo de padecer enfermedades al corazn debido a que estimula a la arteria coronaria poder ramificar colaterales que ayuden a la irrigacin del corazn evitando la falta de sangre en el caso de una obstruccin de la arteria principal. (19).Dislipidemia El paciente reflej en los exmenes altos niveles de triglicridos, LDL y colesterol total.Segn MINSAL los criterios para el diagnstico de dislipidemia se basan en: 1.Col-total mayor o igual a 240 mg/dl2.Col-LDL mayor o igual a 160 mg/dl 3.Triglicridos mayor o igual a 200 mg/dl Por lo tanto, el paciente cumple con estas condiciones y se le debe recomendar una dieta equilibrada y baja en grasas ya que, si no lo cambia podra desencadenar en placas de ateroma que favorece a enfermedades coronarias y no podr ser operado. Adems, el uso de frmacos que se indican en casos de dislipidemia, segn el ministerio de salud, son las estatinas debido a que se caracterizan por disminuir en un 30% la cardiopata coronaria. (20).EdadSegn el ministerio de salud de Chile, el riesgo de padecer una enfermedad CV aumenta con la edad con un riesgo relativo de dos veces mayor en los hombres entre 45-74 aos por lo que, esta incidencia es considerable en cuanto a nuestro paciente que se encuentra dentro del rango. (20)Antecedentes familiaresSe ha demostrado que enfermedades crnicas como hipertensin arterial y enfermedades coronarias han tenido una prevalencia relacionado con los antecedentes familiares debido a que otorgan factores predisponentes a padecer la enfermedad. (20)

DiscusinLas enfermedades cardiovasculares son unas de las principales causas de morbilidades en la poblacin occidental. Estas enfermedades y sus factores de riesgo aumentan las probabilidades de sufrir eventos adversos durante diversos procedimientos (invasivos o no). En el caso de nuestro paciente que presenta Insuficiencia cardiaca, Cardiopata coronaria, probable Cardiopata Hipertensiva, Sndrome Metablico y tabaquismo inactivo hace dos aos, contraindica temporalmente al paciente a someterse a ciruga dental. En el contexto cardiovascular actual del paciente, someterlo a ciruga bucal, predispone a eventos como: Paro cardiaco, Sd. Coronario Agudo, Crisis Hipertensiva (urgencia y/o emergencia), Insuficiencia Cardiaca Aguda. Los eventos comentados, pueden suceder debido a dolor, pero principalmente al uso de drogas vasoactivas. A nivel cardiovascular, se produce vasoconstriccin perifrica y coronaria, disminuyendo el flujo de perfusin distal y con esto, isquemia provocando eventos como la hipertensin arterial, Sd. Coronario Agudo y eventualmente paro cardiaco. A nivel pulmonar, produce una vasoconstriccin del territorio vascular pulmonar alterando as, el intercambio gaseoso por una alteracin VQ (ventilacin/perfusin) favoreciendo, la descompensacin de una insuficiencia cardiaca que se encontraba estable. Para evitar todos estos riesgos intra y post operatorios en este paciente, necesitamos la evaluacin de un especialista (Mdico Cardilogo) quien, debe lograr compensacin de morbilidades, para poder as, emitir pase operatorio. El principal conflicto tico que surgi durante el desarrollo de este problema, fue aplazar la ciruga dental, de una condicin que merma de forma importante la calidad de vida del paciente, para poder compensar, primero, sus comorbilidades. Sabemos que la condicin oral actual del paciente, lo afecta en el mbito biopsicosocial, pero como explicamos anteriormente, debemos garantizar un procedimiento lo ms seguro posible. Es por esto, que la solucin definitiva al problema del paciente debe ser diferido.Gracias a este caso clnico se comprueba que es de vital importancia realizar una completa anamnesis y examen fsico para poder as identificar, tratar y/o derivar ad hoc y poder garantizar a nuestros futuros pacientes un procedimiento con la menor probabilidad de complicaciones.

ConclusinEn relacin al anlisis del caso y revisin bibliogrfica, podemos concluir que el abordaje sistemtico de un paciente que acude a nuestra consulta odontolgica es fundamental para pesquisar patologas sistmicas con manifestaciones orales, o bien para poder pesquisar comorbilidades que influyen en el pronstico intra y post operatorio de nuestro paciente. En relacin a la cardiopata isqumica, es la que causa ms muerte y discapacidad, y tiene un costo monetario mayor que cualquier otra enfermedad en pases desarrollados. La angina estable corresponde al 70% de los pacientes hombre menores de 50 aos con angina de pecho (21) La angina estable, Tiene una mortalidad de 1-4% y una tasa de infarto perioperatorio de 5-10% (21). Todo esto confirma la necesidad de una pesquisa precoz de esta patologa.El Sndrome metablico se compone de Dislipidemia, Hipertensin arterial, Insulinoresistencia, Obesidad abdominal y Microalbuminuria. La presencia de este sndrome implica un conocido aumento en el riesgo cardiovascular y el paciente de este caso clnico cumple con los criterios diagnsticos del Sd. Metablico segn la OMS.La Insuficiencia Cardiaca, se define como la incapacidad del corazn como bomba, para satisfacer las necesidades metablicas y de oxigeno del organismo. Su diagnstico se basa en el cumplimiento de criterios mayores y menores. Nuestro de paciente padece de una Insuficiencia Cardiaca capacidad funcional tipo 1, secundaria a cardiopata isqumica y probable Hipertensiva, actualmente compensada.Para que el paciente sea candidato a ciruga dental, debe tener tratadas, compensadas y controladas sus comorbilidades basales, respaldadas por pase quirrgico de especialista y poder as, solucionar la problemtica oral de nuestro paciente.

Bibliografa

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