Universidad Mayor Temuco.

Facultad de Odontologa.Escuela de Fonoaudiologa.

Internado Clnico Neurorehabilitacion Adultos.ESTUDIO DE CASO: TRASTORNO COGNITIVO-COMUNICATIVO SECUNDARIO A DEMENCIA TIPO ALZHEIMERESTUDIANTE: Mara Jos Prez Sanhueza.DOCENTES: Flga. Josefa Molina Sandoval.

23 de Mayo- 2014

INTRODUCCIN.Paciente de iniciales B.E de 89 aos de edad, institucionalizada en hogar Golden Years, en donde no cuenta con una ficha clnica, ms a travs de su hija se cuenta con el antecedente de un diagnstico neurolgico correspondiente a demencia tipo Alzheimer. En cuanto a la recoleccin de datos, stos se realizan de forma indirecta a travs una entrevista con su hija, quien refiere tener una madre sana, sin antecedentes quirrgicos, mrbidos ni mdicos.

El objetivo general de este documento es presentar un caso clnico describiendo todos los resultados de la evaluacin fonoaudiolgica e intervencin pertinente. Dentro de los objetivos especficos estn; a) Identificar conductas presentes en el paciente realizando un anlisis y relacionndolo con los estados de la patologa neurolgica de base b) Identificar la patologa elaborando una hiptesis diagnstica, c) Disear un programa teraputico especfico y d) Abordar desde un punto de vista multidisciplinario al paciente en su totalidad.

DESARROLLO. Lenguaje en Demencia tipo Alzheimer

La afectacin del lenguaje es una de las consecuencias ampliamente corroboradas como una de las alteraciones de las demencias (Junqu y Barroso, 1999). En el ya temprano ao 1907, Alois Alzheimer constat la disrupcin del lenguaje y su manifestacin, como uno de los elementos subyacentes al trastorno. Entre las dificultades que proyecta el lenguaje del enfermo, queda disgregado entre afasia, anomia, automatismos, parafasias, circunloquios, estereotipias y la ecolalia. Todos estos fenmenos van introducindose en el lenguaje del enfermo acrecentando las lagunas y los avances del progresivo deterioro cognitivo. Es as, que una de las manifestaciones tempranas del trastorno, conlleva problemas de denominacin (Kirshner y otros, 1984: Hodges y otros, 1991), la dificultad para evocar aquella palabra que designe el objeto dado, localizado en un dficit de la memoria semntica. De este modo, diversos autores (Burke y Harrold, 1988; Snowden, 1989 ; Cuetos y otros, 2009), sostienen un dficit en el acceso o recuperacin de la informacin, estos problemas de acceso, dificultan que el enfermo comprenda, elabore y denomine dicho objeto, la evocacin se encuentra seriamente afectada as como el proceso de seleccin, recuperacin y produccin. En otras palabras, el sujeto es un ser anmico, totalmente desconectado del significante adherido al objeto, exento de nominacin, incapaz de evocar el correspondiente nombre del objeto sealado, constituyndose esta limitacin en la ms comn de los trastornos afsicos. Siendo la afasia un trastorno del lenguaje ocasionado por una lesin cerebral, en un sujeto que previamente tena lenguaje (Vendrell, 2001), xiste la ambigedad de trminos proferidos en la bibliografa especializada para clasificar este sndrome, destacan entre la afasia nominal, afasia anmica y afasia amnsica, en esta primera fase de dificultad nominativa.La determinacin del dficit que predomine en la naturaleza de la afasia, vendr regido por la topografa lesional. Los aspectos clnicos, la sintomatologa, la manifestacin etiolgica y el impacto de la lesin, compondr las caractersticas que tendra el dficit lingstico o la sintomatologa afsica condicionada (Benson y Ardila, 1996). A este respecto, como sealan Toyota y otros (2007) una rpida evolucin del trastorno lingstico al inicio temprano de la demencia es el predictor de un pronstico desfavorable, de este modo hipotetiza la gravedad de una demencia inusual, donde las manifestaciones clnicas son mayores al inicio, demuestra un deterioro neurolgico global, progresivo y creciente. Asimismo, se concluye que una limitacin inicial de este tipo postula un grave deterioro semntico, lo que constituye un valioso marcador del deterioro cognitivo y un revulsivo a un diagnstico precoz y del grado de severidad de esa demencia.Es destacable, en trminos de la anomia valorada en la fase inicial, cmo esta salvedad es emplazada solo a aquellas palabras de baja frecuencia, las que no conforman habitualmente el lxico del sujeto y adems la dificultad de reproducir nombres y adjetivos (Irigaray, 1967). ntegramente, la gran laguna radica en el acceso a la palabra que denomina el objeto. Numerosos autores sealan a la memoria semntica como el origen de los dficits en el acceso y recuperacin de la informacin (Cuetos y otros, 2009, Snowden, 1989), correlacionndose en un dficit de evocacin que menoscaba la comprensin y la denominacin, aldase las pruebas en fluidez semntica, el evaluado refiere una baja ejecucin en el nmero de elementos por categora propuesta (Smith y otros, 1989), se elevan los tiempos de reaccin en la produccin (Juncos, 1998), y los enfermos demandan mayor nmero de claves para facilitar el recuerdo. Derivado de esta dificultad en el acceso, queda fundamentado el reportado fenmeno de La punta de la lengua (Tots) (Whorthey y Martin, 1988, Burke, Mackay, Whorthey y Wade, 1991), Astel y Harley, 1996, 2002) as como problemas destacados a nivel de procesamiento (Tweedy y Schulman, 1982; Hayflick, 1987; Robles y Vilario, 1998 ; Pereiro y otros, 2006). Otros autores atribuyen estas disfunciones en prdidas asociadas al proceso de envejecimiento y desfavorecidas adems por el deterioro cognitivo, existen dificultades en el rgano de los sentidos, a nivel auditivo (Ryan et al, 1986; Lichstein, Bess y Logan, 1991), atencionales o procedentes del control ejecutivo (Baddelay, 1986; Juncos, 1998), y de la prdida de de habilidades visuoespaciales o perceptivas (Rochford, 1971).Las limitaciones concurren de modo gradual junto con el avance de la demencia. Desde un inicio focal (nicamente problemas de denominacin, siendo la fluencia, comprensin, sintaxis, fonologa y lectoescritura conservadas) a un dficit generalizado (en el que el proceso comunicativo es escaso, reducido a logoclonas y ecolalia, incluso al mutismo en ltimas fases) ejemplificado en la afasia global (Silva Zabaleta, 2003).El retroceso lingstico al comienzo de laenfermedad de Alzheimer(1 Fase GDS 3-4 deterioro leve) est marcado por el dficit nominativo, existe la dificultad de hallar el nombre de las cosas u objetos, comienza a evidenciarse el distanciamiento comunicativo y la preocupacin del enfermo, la depresin y la ansiedad as como los cambios en la personalidad, los olvidos y los problemas de orientacin comienzan a vislumbrarse en esta etapa. La reiteracin, la divagacin, lentitud y sustituciones son frecuentes paulatinamente. Maneja ocasionalmente estos recursos con objeto de armonizar las producciones que deja irresueltas. Destaca un empobrecimiento del lxico e incluso habituales incoherencias en el discurso, siendo el resto del proceso comunicativo normal (si consta una mala ejecucin en la comprensin de frases e ideas complejas). El lenguaje se vuelve anmico (Benson y otros, 1988), siendo esta la caracterstica principal de una primera fase marcada por un trastorno aislado de la denominacin, una leve dificultad en la evocacin de palabras.A medida que avanza el deterioro cognitivo, la involucin lingstica y comunicativa progresa con el desarrollo del dficit, el estadio 2 o fase moderada (2 Fase GDS 4-5 deterioro moderado). En esta fase, el enfermo presenta mayor dificultad en la comunicacin, el perjuicio en el vocabulario, la incoherencia del lenguaje espontneo y expresivo, fallos en la pragmtica (respeto de turnos conversacionales y consideracin del hablante) son ms comunes, el deterioro en la habilidad de acceso y recuperacin de informacin del lxico condiciona que el enfermo elabore y emita ms producciones errneas que cumplen como sustitutivo o ayuda lxica, o un elemento lingstico anmalo que palie / conforme una expresin til en la comunicacin. Las parafasias, las perseveraciones, circunloquios o perfrasis son algunos de estos elementos. Los dficits agnsicos, aprxicos y afsicos comienzan en esta fase, para agravarse con el progreso de la demencia. En general el lenguaje de esta etapa es pobre, lento y carente de informacin o contenido, sustituido en partes por emisiones lxicas anmalas, tendente a la estereotipacin.El irreversible curso del deterioro cognitivo culmina en la ltima fase, (Fase 3, GDS 5-6 Deterioro severo), la afasia global o la prdida de la capacidad verbal, la comunicacin queda gravemente afectada siendo reducida nicamente a emisiones como gemidos o gruidos, balbuceos, la expresin corporal y gestos y limitada al lenguaje no-verbal. La faceta comunicativa desaparece (mutismo).EvaluacinContenidos de evaluacin.Estructura y funcin.Cognicin: Orientacin temporo espacial, memoria corto plazo, memoria largo plazo, lectura

Habla: Protocolo de evaluacin de Habla.

Lenguaje: Lenguaje expresivo, lenguaje comprensivo, lectura.Actividad.Cognicin: Actividades de la vida diaria bsicas e instrumentales.

Habla: Inteligibilidad, naturalidad, velocidad.Participacin.Desempeo comunicativo en el mbito social y familiar.Resultados de la evaluacin: No se pudo aplicar protocolos de evaluacin cognitiva y lenguaje, ya que la paciente presenta patrones estereotipados y slo sigue algunas rdenes simples. Por lo que se realiza evaluacin informal de los aspectos cognitivos y lingsticos.

Cognicin: La paciente se presenta desorientada tmporo espacialmente, presenta prdida de memoria a largo plazo y de corto plazo. No se realizan otras pruebas de memoria debido a la falta de atencin que presenta la paciente.

Lenguaje: La paciente comprende rdenes simples, reconoce auditivamente todos los estmulos presentados, en pareo visuo visual logra parear correctamente todos los estmulos (5), no es capaz de repetir palabras aisladas, es capaz de denominar 1 objeto cotidiano, sin embargo, denomina todas las partes del cuerpo (5). En respuesta denominativa solo responde a una pregunta.

No se realiza evaluacin de lectura y escritura, ya que la paciente refiere no saber leer ni escribir.

Habla: La paciente presenta un habla ininteligible habitualmente, mejorando considerablemente cuando se le realizan preguntas concretas, presenta disprosodia y patrones estereotipados ba, baHiptesis Diagnostica.Estructura y funcin: Trastorno cognitivo-comunicativo secundario a demencia tipo Alzheimer

Actividad: Limitacin severa en llevar a cabo actividades de la vida diaria bsicas

Participacin: Restriccin severa a nivel familiar y social

Pronstico segn CIF.Estructura y funcin: Regular

Actividad: Regular

Participacin: Regular

Intervencin

Objetivo general:

1. Enlentecer el deterioro acelerado de funciones cognitivas y comunicativas en la paciente2. Lograr una adaptacin psicosocial del paciente y su familia aceptando las limitaciones presentes producto del dao neurolgico.Objetivos especficos:

Estructura y funcin corporal:

Aumentar atencin sostenida

Aumentar atencin selectiva

Amentar comprensin de rdenes simples

Aumentar comprensin de rdenes semicomplejas

Aumentar memoria de largo plazo

Aumentar memoria de corto plazo

Actividad: Lograr que la paciente sea capaz de solicitar sus necesidades bsicas de la vida diaria

Participacin: Aumentar la participacin en situaciones de comunicacin familiar

Enfoque y estrategia teraputica

Enfoque: Directo individual, la intervencin ser terapeuta-paciente

Estrategia teraputica: Reactivacin y Compensacin.

a) Reactivacin: Se trabajarn las funciones deficientes de usuaria. b) Compensacin: Se trabajar a travs de habilidades comunicativas conservadas para lograr una comunicacin funcional efectiva.Anlisis FODA.Fortaleza: Compromiso de la familiaOportunidades: Atencin fonoaudiolgica, Estimulacin constante, Visitas peridicas y apoyo familiar, atencin multidisciplinaria en institucin a la cual pertenece.Debilidad: No se cuentan con mayores antecedentes al no poseer ficha, poca participacin de la paciente, estado tardo de Demencia.

Amenaza: Deterioro progresivo por su patologa de base.Indicaciones.Comenzar tratamiento fonoaudiolgico 1 vez por semana.

Realizacin de ejercicios entregados con ayuda de la cuidadora.

Descripcin de actividad teraputica.Actividad 1

Objetivo:

Metodologa:

Conclusiones.La evolucin de los problemas derivados del deterioro cognitivo de la enfermedad de Alzheimer, provoca una degeneracin paulatina en el lenguaje del enfermo. Las limitaciones comienzan a entorpecer los procesos comunicativos del enfermo con su entorno, caracterizando dichos intercambios como frustrantes, generadores de ansiedad, de aislamiento y de reacciones anmicas depresivas. La incapacidad de procesamiento, las lagunas de memoria (semntica y operativa), el mismo dficit cognitivo y la creciente merma comunicativa, exige del cuidador una dedicacin especial, vinculada a prestar mayor atencin y el uso de estrategias verbales o no verbales (gravitando del grado de dficit que padezca el enfermo). La valoracin metodolgica debe vislumbrar aquellas reas que conserva el sujeto, paliar irregularidades metodolgicas y focalizar la evaluacin desde el punto de vista unitario y global. La competencia de nuestro enfermo en el aspecto expresivo puede ser paliada mediante la aplicacin de estrategias comunicativas.

Bibliografa.Webb W, Adler R. Neurologa para el Logopeda. 5ta Edicin, Barcelona: Editorial Elsevier-Masson, 2010.Gonzles, R. (2007). Las disartrias. Departamento de Neurologa y Neurociruga.Benson, DF. , Cummings, JL.; Darkins, A.; Mendez, M.y Hill, MA. (1988). Alzheimers disease and Parkinsons disease: Comparison of speech and language alterations.Neurology.II Encuentro de Expertos en Demencias.(2 ,2005, Madrid Espaa). La afasia primaria progresiva. Pfizer y Eisai. coordinado por Rafael Blesa y Marcelo Berthier.Goldberg. E. Foreword to T. Klingberg, The Overflowing Brain: Information Overload and the Limits of Working Memory .(2008) Oxford University Press.Gonzlez Mas, R. Enfermedad de Alzheimer. Clnica, tratamiento y rehabilitacin. Barcelona: Editorial Masson S.A.; 2000, 201 .Goodglass, H. y Kaplan E. (1983).The Boston Diagnostic Aphasia examination.Phila. Lea & Febiger.Resumen: El lenguaje sufre un paulatino deterioro con el curso de la enfermedad de Alzheimer. Las habilidades comunicativas del afectado disminuyen a medida que el deterioro atraviesa cada una de sus fases, la comunicacin e intervencin fonoaudiolgica debe adaptarse a estas variaciones, as como en mensaje y la intencin de dichas revelaciones (verbales y no-verbales). El caso a presentar, corresponde a una paciente 89 aos de edad. Se realiza evaluacin fonoaudiolgica con el fin de identificar presencia de algn trastorno comunicativo dado su diagnstico neurolgico. Desarrollo: Una vez realizado el proceso de evaluacin se evidencia presencia de un trastorno de lenguaje, con caractersticas asociadas al estado de su demencia. Se desarrolla plan de intervencin con el fin mejorar las dificultades cognitivas de acuerdo al dao neurolgico. Conclusin: Mltiples factores pasan a ser condicionantes en el proceso de intervencin, siendo uno de los ms importantes la etapa de deterioro en la que se encuentra la paciente, en relacin a su patologa.