Cas clínic - CSPTJornades de Residents

Motiu d’ingrés a UCI

Home de 49 anys, que ingressa procedent d’ Urgències per taquicàrdia ventricular sense pols.

Antecedents patològicsAl·lèrgies: intolerància a diclofenaco

Ex-ADVP, metadona 150mg/dia. Cocaïna ev ocassional

Enolisme actiu >100g/dia 30anys.

CH x VHC i OH. Alteració biologia hepàtica des del 1988.DAE i encefalopatia al 2003

No segueix controls

Infecció per VHB curada, VIH negatiu 2009

Última assistència a urgències al 2009 per crisi comicial en el context de consum de tòxics, amb augment de CK associat.

Epilèpsia (?) segons refereix el pacient i el pare fa anys, no consta a la història antiga.

Antecedents patològicsTractament habitual: Metadona 150mg /dia , Furosemida 40mg/dia, clonazepam 2mg 1-0-0

Estat basal: Funcions superiors conservades, autònom, viu amb un germà i el pare. Sociopatia molt important.

Malaltia Actual

Portat pel seu germà a URG

L’interrogatori és molt dificultós (estat d’encefalopatia

4 dies d’episodis de pèrdua de coneixement que recupera en pocs segons

Malestar general, distensió abdominal progressiva amb dolor difús associat i estat de constipació

Nega sensació distèrmica ni cap altra simptomatologia. Aquests dies sembla que ha deixat de pendre alcohol

Malaltia ActualA l`arribada a urgències:

Apirètic

Hipotensió ben tolerada

Ritme sinusal a 95x’

FR 26x’, sat 98% (FiO2 0,21)

EF:

Conscientperò desorientat en temps. Flapping.

Tint ictèric mucocutani

Ascites a tensió, sense edemes

Resta normal

AG:

Hb 7,4 g/dl (prèvia del 2009 de 10g/dl), TP(ratio) 2,2, Bt 3,3 mg/dl, Pq 35.000, K 2,4 mEq/l

Malaltia ActualS`orienta com a descompensació ascítico edematosa

Tractament amb lactulosa i reposició de potassiParacentesi (prèvia transfussió de 1 pool de plaquetes): líquid clar (Glucosa 94 mg/dL, Proteïna 20 g/L, Hematies 1460 /mm³, Leucòcits 35 /mm³, gram: sense gèrmens), S’evacuen 5,5 litres amb reposició d’albúmina i es cursa mostra per cultiu i citologia.

A les 10h d`iniciar tractament disminució del nivell de consciència + apnea + desturació 70%. Per monitor s’observa taquicàrdia ventricular amb pols present??? que reverteix espontàniament al primer minut d`iniciar compressions toràciques.

S’orienta com a probable arritmia en contexte d`apnea perllongada per dubtosa crisi comicial S’inicia tractament amb levetiracetamA les dues hores nova taquicàrdia ventricular amb pèrdua de coneixement, sense pols, sense crisi tònico-clònica objectivada, que reverteix amb descàrrega elèctrica a 100J. És traslladat a UCI.

a UCI...

EF:TA 85/56, FC 71x', SpO2(FiO2 0,21)96%, Tª36.ºCMal estat general, aspecte molt descuïdat.AR; MVC, mínims crepitants bibasalsAC; TCR sense bufs ni fregaments. Abd: molt distés, discretament dolorós de manera difusa, sense peritonisme. Timpànic, semiologia d’ascites amb matidessa només a zones molt basals.Lleus edemes a extremitats inferiorAsterixis, bradipsíquic, però orientat. Sense focalitatneurològica.

a UCI…

Analítica ingrés: Leucòcits 5.85 x 10^9/L, Hb 72 g/L, Pq 35 x 10^9/L, TP(ratio) 2.28, Gluc 87 mg/dL, U 27 mg/dL, Cr 1.14 mg/dL, Na+136 mEq/L, K+ 2.7 mEq/L, Calci iònic 6.7 mg/dL, AST 74 U/L, ALT 19 U/L, Bilt3.9 mg/dL, Bil conj 3.7 mg/dL, Proteïnes totals 61 g/L, Magnesi i fòsfor baixos

a UCI…

a UCI…

a UCI...

SNG amb contingut alimentari sense restes hemàtiques.

Es trasfon un concetrat d’hematies.

Es continua tractament amb laxants orals i en enemes i s’afegeix rifaximina. Realitza varies deposicions d’aspecte normal.

S’afegeix tiamina i es deixen dosis puntuals de mòrfic, en cas d’abstinència.

Es continúa la reposició de la diselectrolitèmia amb suplements endovenosos, observant una molt lenta milloria dels nivells a les analítiques de control.

a UCI...

Durant 24h presenta fins a vuit episodis de taquicàrdia ventricular sostinguda sense pols

Reverteixen amb una única descàrrega elèctricaExtrasístoles ventriculars freqüents.

CK i TropT a l’analítica d’urgències normals. El malalt no refereix història de dolors toràcics.

Es realiza una proba diagnòstica que orienta cap al procés etiològic.

a UCI…