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L'eficiència en la gestió d’episodis clínics aguts La síndrome coronària aguda

Joan Barrubés

Soci Director d’Antares Consultng

Director adjunt Executive Master en Direcció d’Organitzacions Sanitàries. ESADE Barcelona, 25 de novembre de 2014

Antares Consulting Políticas y servicios sanitarios © 2014

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Antares Consulting © 2014 Políticas y servicios sanitarios

La eficiencia y los procesos agudos

El paciente agudo en un mundo de

crónicos

El síndrome coronario agudo

1 2 3

3




crónicos


1 2 3

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El envejecimiento de la población y la mejora de la tecnología médica ha situado la cronicidad en el centro del debate…

Fuente: 1. Incidence of cardiovascular disease and cancer in advanced age: prospective cohort study. BMJ 2008; 337:a2467. http://www.bmj.com/content/337/bmj.a2467.full

2: Diabetes Data - NDSS 1997-1998 to 1999-2000 Canadian, Provincial, and Territorial Data Tables (XLS) and Research Files (CSV). Public Health Agency of Canada (2011)

Incidencia de cáncer, patologías cardiovasculares mayores y prevalencia en diabetes por grupos de edad

http://www.bmj.com/content/337/bmj.a2467.full

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…aunque con un discurso que ocupa todo el espacio Son muchos!

Personas con enfermedad crónica: 14,4 M (65,21%)

Personas Mayores

Personas con dependencia: 1,7 M (7,63%)

65% con enfermedad crónica

12-15% con dependencia

con enfermedad crónica: 97,93%

Fuente: Enquesta europea de salud por entrevistas, 2009. Explotación de microdatos por Antares Consulting. Datos disponibles en el INE.

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…aunque con un discurso que ocupa todo el espacio El subdiagnóstico es una bomba de relojería

Estimaciones para una CCAA con 6,3M de habitantes > 14 años (DM T2, EPOC e IC)

Fuente: Modelo de cálculo Antares Consulting.

1: Red CIBERDEM del ISCIII, Ministerios de Ciencia e Innovación, Sociedad Españaola de Diabetes y Federación Española de Diabetes, 2011.

2: Mata, M., et al. El coste de la diabetes tipo 2 en España. El estudio CODE-2. Gac Sanit; 16(6):511-20. 2002.

3: Estimación por extrapolación a partir de prevalencias obtenidas por explotación de Sistemas de Información Ambulatoria (SIA – Atención Primaria) globales de 2 CCAA españolas.. 4: Soriano, J. et al. Diferencias geográficas en la prevalencia de EPOC en Espanña: relación con hábito tabáquico, tasas de mortalidad y otros determinantes. Arch Bronconeumol.2010;46(10):522–530 5: Estrategia en EPOC del Sistema Nacional de Salud. MSPSI, 2009 6: Anguita Sánchez, M., et al. Prevalencia de la insuficiencia cardiaca en la población general española mayor de 45 años. Estudio PRICE. Rev Esp Cardiol. 2008;61(10):1041-9 7: Oliva, J. et al. Carga socioeconómica de la insuficiencia cardíaca: revisión de los estudios de coste de la enfermedad. PharmacoEconomics - Spanish Research Articles; 7 (2), 2010

53.216

198.651140.353

478.873475.893

231.111

0

100.000

200.000

300.000

400.000

500.000

600.000

700.000

800.000

900.000

1.000.000

Diagnosticados Sin diagnosticar

Pe

rso

na

s m

ay

ore

s d

e 1

4 a

ño

s

Estimación de casos con y sin diagnóstico

DIABETES

EPOC

Insuficiencia Cardíaca

148,0 €552,4 € 700,4 €347,4 €

1.185,2 €

1.532,6 €

764,0 €

371,0 €

1.135,0 €

- €

500,0 €

1.000,0 €

1.500,0 €

2.000,0 €

2.500,0 €

3.000,0 €

3.500,0 €

4.000,0 €

Coste actual Coste no diagnosticados

Coste potencial

Pe

rso

na

s m

ay

ore

s d

e 1

4 a

ño

s

Millones de €

Estimación del coste actual y potencial (si afloran los no diagnosticados)

DIABETES

EPOC

Insuficiencia Cardíaca

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…aunque con un discurso que ocupa todo el espacio Consumen todos los recursos del sistema

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Un falso mito: no tenemos que pasar de un modelo asistencial de agudos a otro de crónicos… hay que hacer los dos compatibles al mismo tiempo!

Fuente: Modelos en transición. Bengoa, 2008 (Observatorio Kroniker).

• El paciente aparece

• El paciente es tratado

• El paciente es dado de alta

• El paciente desaparece de la pantalla del radar

• El paciente aparece

• El paciente es tratado por equipo multidisciplinario

• El paciente es dado de alta con un plan preventivo y de tratamiento

• El paciente es activo y recibe apoyo continuo del sistema

• El paciente es sociosanitario

• El paciente continúa en la pantalla

• El paciente continúa en la pantalla del radar con monotorización remota e historia clínica electrónica

HOY

Curar

MAÑANA

Curar y cuidar

Modelos en transición. De Bengoa (Observatorio Kroniker)

Fuente: R. Bengoa. Curar y Cuidar. Innovación en la gestión de las enfermedades crónicas. Barcelona Elsevier-Masson, 2008.

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La realidad de los hospitales es un poco más compleja

Un perfil de pacientes del hospital

• Crónico

• Agudo protocolizable

• Agudo con patología incierta

• Agudo de alta complejidad referencia

• Crítico

Paciente %

Paciente crónico 15% (40% actividad)

Paciente agudo protocolizado 30%

Paciente agudo incierto 15-20%

Paciente agudo de referencia 6 -8%

Paciente crítico 10-15%

Análisis del perfil de pacientes hospitalizados en hospitales universitarios (Antares Consulting, 2010)

El enfoque correcto consiste en diseñar una estrategia asistencial

adecuada para cada perfil

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Dos aportaciones interesantes (1) “Future Hospital Commission” (Royal College of Physicians 2013)

http://2.bp.blogspot.com/-1FwMd5kEVv8/U5wcApiqyvI/AAAAAAAAC1k/nxQh2738Sao/s1600/Captura+de+pantalla+2014-06-14+a+la(s)+11.14.42.png

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Dos aportaciones interesantes (2) Chirstensen, C.M. The innovator’s prescription

Tres enfoques organizativos, asistenciales y económicos

1. Solution shops: diagnose problems and recommend solutions (fee-for-service)

2. Value-adding process businesses: treating diagnosed problems through a standard sequence of steps (fee-for-outcome)

3. Facilitated networks: professionals and patients exchange with and help each other (fee-for-membership)

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crónicos


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La mejora de los resultados en las organizaciones sanitarias pasa por tres ejes:

Gestión clínica

Innovación Operaciones

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Estrategia versus Operaciones

• Ofrecer, a los clientes, un valor añadido (por diferenciación o por costes)

superior al resto de actores.

• Redefinir las reglas del sector y anticipar los cambios futuros del sector

Gestión estratégica

• Conducir correctamente una organización: mejorar la eficiencia, la

calidad de los resultados, aumentar la capacidad, cumplir con las

especificaciones

Gestión de las operaciones

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Gestión de las operaciones: Modelos de gestión y métodos cuantitativos

Modelos de gestión

Métodos cuantitativos

• La investigación operativa desarrolla modelos cuantitativos que permiten encontrar la solución óptima dentro de una organización o sistema mediante la aplicación del método científico.

Teoría de colas, programación lineal, stocs, itinerarios, cadenas de markoff

• Conjunto de metodologías y enfoques que permiten ofrecer unos cuidados seguros, efectivos, centrados en el paciente, en tiempo, eficientes y equitativos.

Lean management, Six sigma, teoría de las limitaciones

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El principal reto en la gestión de las operaciones en los hospitales consiste en pasar del paradigma de “ocupación” al paradigma de “flujo”

¿ocupación de los recursos o recursos fluidos?

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El enfoque tradicional: aumentar el rendimiento de cada una de las etapas del proceso asistencial

El caso de la UCI:

• La tasa de ocupación en la UCI es muy elevada …

• … pero en el 30% de los días la demanda supera la oferta

• … y provocará anulaciones o problemas en el bloque quirúrgico

Unidad Cuidados Intensivos

Camas 16

Tasa Ocupación 92%

Variabilidad

salidas

+/- 2,5

pax/día

Media pacientes 14,72

92% 14,72

100% 16

17,22

30% días

25% días

UCI

Bloque quirúrgico

Unidad hospitalización

Flujo arriba

Flujo abajo

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¿Tenemos un sistemas métrico adecuado?

Algunas preguntas sin una respuesta clara:

• ¿número de consultas externas que ingresan?

• ¿duración total del proceso?

• ¿número total de pacientes atendidos?

• ¿número de pacientes dentro del sistema de atención?

• ….

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Un ejemplo

1ª visita a CCEE

Hospitalización

Hospital de día

Visita sucesiva

Visita sucesiva

Alta

100

80

5

15

20

20


Retos principales en los flujos de pacientes

1. Existencia de 2 flujos de pacientes que entran simultáneamente en el

hospital

2. La variabilidad intrínseca de la actividad médica

3. La dificultad de reducir la variabilidad en servicios profesionales

4. Eliminar todas las actividades que no generen valor

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1. Existencia de 2 flujos de pacientes que entran simultáneamente en el hospital

Tasa de entrada prevista, estable (¿?) 5 días de 7; actividad de las 8h a las 17h

Tasa de llegada aleatoria, las 24 horas del día; los 365 días del año!!

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2. La variabilidad intrínseca de la actividad médica

Variabilidad Natural Artificial

Paciente Severidad, morbilidad, edad, sexo, motivación, nivel socioeconómico

Professional Práctica médica Guías clínicas no definidas o imprecisas

Errores médicos

Equipos y material distintos

Organización del trabajo

Flujo Tasa de llegadas a urgencias

Horarios de actividad programada

La variabilidad es el enemigo del cumplimiento de una asistencia sanitaria eficiente y de calidad

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Un sistema de salud perfecto (y 100% eficiente)

• Todos los enfermos tienen la misma enfermedad y el mismo grado de

severidad

• Todos los enfermemos llegan a la misma tasa de llegadas

• Todos los profesionales sanitarios (médicos y enfermeras) tiene las mismas

competencias.

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Reducir la variabilidad es crítico

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La actividad programada y la actividad urgente “compiten” por los mismos recursos

Urgencias Consultas

Salas de intervención quirúrgica

Camas de hospitalización

Camas de cuidados críticos

Exploraciones radiológicas

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3. La dificultad de reducir la variabilidad en servicios profesionales

• Diseñar procesos específicos para pacientes con baja variabilidad.

Mapa actual de las enfermedades más comunes

Pre

cis

o

Intu

itiv

o

Em

pír

ico

Efi

ca

cia

del tr

ata

mie

nto

Grado de comprensión del mecanismo que causa la enfermedad

Intuitivo Empírico Preciso

Aneurisma aórtico

abdominal

Apendicitis

Depresión

Migraña

Alzheimer

Obesidad

Enfermedad inflamatoria

intestinal

Esclerosis múltiple

Esquizofrenia Alergias

Dolor de espalda crónico

Osteoartritis

Lupus

Osteoporosis

Cáncer de

próstata

Accidente cerebrovascular

Infarto

Asma

Neumonía

Cálculo renal

H5N1 Influenza Tuberculosis

multirresistente TB

SARS Embolia pulmonar

HIV/AIDS

Fibrosis quística

FAP/HNPCC(+) Cáncer de

colon

Diabetes tipo 1 HER2/Neu(+)

Cáncer de mama

Fracturas Enfermedad de

Gaucher

Faringitis estreptocócica

Paciente incierto

Paciente protocolizado

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4. Eliminar todas las actividades que no generen valor!

• Sobreproducción de cuidados

• Tiempo de espera,

• Inventario,

• Transporte,

• Movimiento,

• Sobreproducción en procesos,

• Defectos, errores

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crónicos


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29


El código infarto

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Modalidades de la evaluación

Demanda

Identificación

Recursos

Servicios

Outcomes

Sensibilidad

Tiempo de respuesta

Análisis de la Productividad

Análisis de la Eficacia

Análisis del coste/efectividad

Pertinencia clínica del proceso

Adecuación de la estructura

Preguntas clave

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Algunos elementos de reflexión a partir de una primera aproximación desde las operaciones

• Algunos datos parecen mostrar buenos resultaos en tiempos de respuesta y

outcomes….

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Tiempo de respuesta ? Los objetivos

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Tiempo de respuesta ? Algunas referencias

Fuente. Managed Outcomes. Operations management and demand-based approaches to healthcare outcomes and cost-benefits research

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Outcomes esperados

• Disminución mortalidad

• Ausencia de ICC

• Corazón en mejor estado

• Riesgo de re-infarto menor

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Relación entre outcomes y tiempo de respuesta

Fuente. Managed Outcomes. Operations management and demand-based approaches to healthcare outcomes and cost-benefits research

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Algunos elementos de reflexión a partir de una primera aproximación desde las operaciones (2)

• Algunos datos parecen mostrar buenos resultaos en tiempos de respuesta y

outcomes….

• ….sin embargo, los datos son todavía insuficientes para responder a algunas

preguntas:

¿Numero de pacientes con SCA que son detectados?

¿Coste / efectividad del código infarto?

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Un equilibrio siempre difícil vinculado al coste de un proceso (en presencia de variabilidad de entradas o

Coste de espera:

• Es el costo de espera de un paciente

• Peores outcomes

• Costo de oportunidad del tiempo perdido

• Pérdida del cliente

Coste de servicio:

• Es el costo de funcionamiento del servicio.

• Es más fácil de estimar

• El objetivo de un sistema de colas es encontrar el sistema del costo total mínimo

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Antares Consulting, S.A. Políticas y servicios sanitarios

Joan Barrubes

[email protected]

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