Carlos Madariaga Psiquiatria Comunitaria (2005)

GACETA UNIVERSITARIA | 307

CARLOS MADARIAGA

ENSAYO

PSIQUIATRA COMUNITARIA: APUNTES PARA UNA CONCEPTUALIZACIN

(Rev GU 2005; 1; 3: 307-312)

Carlos Madariaga1

Se analizan las bases en las que se apoya el viraje epistemolgico que se registra en el campo de la psiquiatra y la salud mental en el mundo moderno a partir de las primeras manifestaciones de la reforma psiquitrica en Europa, a mediados del siglo XX. Se propone entender el periodo actual del desarrollo de esta nueva perspectiva como un proceso transicional, heterogneo y multiforme en el cual todava persisten importantes bsquedas, tanto en el campo terico-metodolgico como en las propias prcticas. Aportamos algunos apuntes para la construccin de una perspectiva comunitaria basados en la rica experiencia surgida en algunos pases y regiones de Amrica Latina, y en el trabajo realizado durante doce aos desde un servicio de psiquiatra inserto en un hospital general, en la ciudad de Iquique.

PSIQUIATRA COMUNITARIA. EPISTEMOLOGASOCIAL PSYCHIATRY. EPISTEMOLOGY

LA PSIQUIATRA EN EL MUNDO MODERNO

L os extraordinarios cambios finiseculares ocurridos en la sociedad humana tanto los ligados al progre-so de la humanidad (el avance cientfico-tecnolgico y la expansin del saber en todas sus formas) como aquellos otros de tipo contravalricos y deteriorantes de las condiciones y calidad de vida de las personas, que amenazan, paradjicamente, dicho progreso han producido rotundas modificaciones en el proceso sa-lud-enfermedad y en la construccin de subjetividad en el mundo social que ya ha iniciado el periplo del tercer milenio. Las ciencias mdicas y, en particular, la psiquiatra, han estado obligadas a iniciar profundos

cuestionamientos respecto de sus mtodos de anlisis de las problemticas de salud que esta nueva realidad social ha generado. La irrupcin de nuevas enfermeda-des; el carcter multiaxial y cada vez ms complejo que adquiere la causalidad de las entidades mrbidas; los nexos de determinacin que establecen con las reali-dades contextuales; el impacto sobre lo anterior de las desigualdades e inequidades que generan, sobre todo en el tercer mundo, las propuestas globalizantes de orientacin neoliberal, han exigido de la medicina moderna una revisin profunda de sus modelos inter-pretativos de la salud y la enfermedad, pero tambin y esto es lo determinante de sus prcticas y modos de intervencin (1).

1 Mdico Psiquiatra, Jefe Servicio de Psiquiatra, Hospital Dr. E. Torres, Iquique.

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PSIQUIATRA COMUNITARIA: APUNTES PARA UNA CONCEPTUALIZ ACIN

La Psiquiatra, una de las ms nuevas disciplinas de la Medicina, ha fundado su quehacer en una perspectiva asistencialista; desde el modelo biomdico ha aborda-do en forma inevitablemente reduccionista el proble-ma de la enfermedad mental, centrado en causalidades lineales, ejes sintomticos y esquemas de tratamiento biolgico y/o psicolgico individual de los procesos mrbidos. El esfuerzo ha estado dirigido unilateral y restrictivamente a la cura de la enfermedad mental del sujeto concreto, es la fase de la psiquiatra clnica clsi-ca inserta en la praxis de la clnica mdica. Desde esta perspectiva es que surge la llamada ideologa mdica, cosmovisin hegemnica a partir del saber-poder del mdico, quien impone una cierta forma de ejercicio de la prctica en salud, que ordena polticas, metodologas de accin, tcnicas, organiza los recursos humanos y es-tablece objetivos sanitarios. La psiquiatra institucional en la gran mayora de los pases ha estado dominada por este modelo. La cuestin es que tales prcticas psi-quitricas no son hoy capaces de absorber los cambios sociales ya mencionados; por esta razn es que se asu-me que la psiquiatra se encuentra objetivamente en situacin de crisis: est obligada a producir cambios, a explorar nuevos paradigmas para los nuevos tiempos.

LA CRISIS DE LA PSIQUIATRA

La Psiquiatra, mucho ms que otras disciplinas mdi-cas, se halla fuertemente impactada por lo social; esta aseveracin se funda en argumentos que van desde los ms sociolgicos y antropolgicos (ligados a la com-prensin de la locura en la sociedad y cultura humanas) hasta los psicobiolgicos e inclusive ontolgicos (que hacen a la esencia del psiquismo individual y social). La transformacin de la sociedad actual, de suyo comple-ja y controversial (hoy los debates sociales apuntan a cuestiones tan radicales como: vivimos una poca de cambios o un cambio de poca?, seguimos siendo mo-dernos o ya hemos sido cooptados por una posmoder-nidad que an nadie logra consensuar?), ha introducido en el campo de la psiquiatra nuevos escenarios en el que cursan las relaciones sociales e intersubjetivas: se hacen presentes con ms vigor que nunca las necesi-dades sentidas de la poblacin, a veces consciente y or-ganizadamente, interpelando a las estructuras sociales, demandando satisfacciones materiales y espirituales, otras veces mediatizadas por los emergentes psicoso-ciales (fenmenos anmicos, violencias, adicciones, etc.) y los nuevos estilos de afrontamiento del drama social, en muchas ocasiones intuitivos y primitivos, estriles e ineficaces (2). Lo importante es que emerge con fuerza un nuevo actor social, la comunidad, que reclama su de-

recho a integrarse a plenitud, como sujeto-objeto de las nuevas estrategias de accin en el campo de la salud y la salud mental (3).

Esta crisis de la Psiquiatra se evidencia, en lo sus-tantivo, en dos campos disciplinarios. El primero de ellos se relaciona con el ilimitado avance de la ciencia y la tecnologa, especialmente en el campo de la bio-loga, lo que ha permitido un intenso desarrollo de las neurociencias y ha agregado conocimientos nuevos trascendentales en relacin con la biologa del psiquis-mo humano. La neurobioqumica, la neuropsicoendo-crinologa, la gentica, las nuevas tecnologas para el estudio estructural y funcional del cerebro, etc., estn perfeccionando nuestro conocimiento de la biologa de la especie humana de forma tal, que se nos facilita el conocimiento del funcionamiento normal y patolgico del psiquismo y las posibilidades de intervenir desde lo biolgico en esas perturbaciones. El segundo se relacio-na con la irrupcin plena de las ciencias sociales en el campo de la locura y el comportamiento humano nor-mal. Esta incorporacin de disciplinas humanistas nos ensancha la perspectiva epistemolgica que conecta lo biolgico con lo social en la persona humana.

La irrupcin del modelo biopsicosocial aparece como un primer esfuerzo de superacin de la crisis al intentar completar la visin de la persona humana y de su sujeto crtico, el enfermo mental (4). Este enfoque contempla el reconocimiento de la condicin biolgica del sujeto, los fundamentos que desde el cuerpo fsi-co del individuo dan oportunidad a la materializacin del psiquismo; de igual forma, rescata la singularidad y unicidad de sus procesos psicolgicos que hacen de este individuo un sujeto particular, igual slo a s mis-mo. Lo extraordinariamente nuevo es el rescate de la condicin del individuo como sujeto social, definido histricamente por las relaciones que establece con el mundo humano al que pertenece, influido en su de-sarrollo psquico por el patrimonio cultural acumulado por la sociedad humana, de forma tal que en su sin-gularidad da cuenta aproximada de ese mundo al que pertenece y con el que interacta permanentemente en un proceso de transformacin mutua. Tanto lo bio-lgico como lo psicolgico y lo social configuran en su indivisibilidad, integracin e interdependencia el ser personal del individuo, su estatus humano en tanto ser social y lo hacen parte activa de la sociedad, actor de los procesos sociales (5). Esta dada sujeto individual sujeto social, enmarcada en un continuum que se inicia en fenmenos biolgicos y se realiza en ltima instancia en fenmenos sociales, abre una perspectiva nueva a la lectura de los procesos normales y mrbidos del psiquismo humano: introduce nuevas teoras expli-


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cativas de los mismos; incorpora nuevos actores en el saber-actuar en salud y salud mental; agrega nuevas metodologas de tratamiento, incluidas las no conven-cionales; resalta la trascendencia de los programas de prevencin y promocin de la salud; descubre los fac-tores de riesgo, etc.

Esta conexin del psiquismo con lo social est tambin en la base de un tercer modelo, el modelo salubrista en psiquiatra. Aparece la preocupacin por la enfermedad no como estado especfico de un suje-to sino como un proceso que afecta a grandes grupos humanos, mejor descrito ahora como proceso salud-enfermedad, es decir, como perfiles de comportamien-to mrbido de las sociedades humanas, con sus ciclos cambiantes, sus factores predisponentes y protectores, en relacin con las condiciones concretas de existencia y la calidad de vida que ellas permiten, con sus patrones de salud y enfermedad asimilados a perfiles de clase social, sus vinculaciones con factores culturales, tnicos, de gnero, etc. La epidemiologa psiquitrica aporta va-liosa informacin cientfica en este campo. Junto a ello emergen las problemticas de gestin y administracin en salud, las polticas pblicas, las modalidades de ac-cin del sector privado, disciplinas y experticias desde el campo de la administracin y la economa en salud, etc., que contribuyen a posicionar el modelo en la disci-plina de la Salud Pblica.

MOMENTO DE SNTESIS

Estos dos nuevos modelos son el punto de arranque y sustento de la psiquiatra social y comunitaria. Vivimos un periodo de importantes bsquedas, tanto en la teo-ra como en el hacer, en la perspectiva de materializar este cambio epistmico. Mltiples experiencias de tra-bajo en el mundo entero dan cuenta de este caminar desde el modelo clnico hacia otro basado en la comu-nidad. Alma Ata abri un camino el ao1978; Caracas el ao 1990 lo transform en mandato especfico en el mbito de la salud mental para Amrica Latina al establecer la estrategia fundamental de este proceso: centrar los esfuerzos en la atencin primaria y desde una perspectiva comunitaria. Se trata de consolidar un nuevo paradigma para la psiquiatra del siglo XXI, de un salto cualitativo. Diversos autores coinciden en la necesidad de construir teoras y prcticas con base en la superacin definitiva del modelo mdico conven-cional y en la conjuncin de aportes tanto del modelo biopsicosocial como el salubrista. La psiquiatra comu-nitaria puede ser el instrumento de co-construccin de experiencias colectivas de trabajo en salud mental que posibilite este encuentro como eficiente y eficaz dispo-

sitivo social para el mejoramiento de la salud mental de las personas.

Estamos en una fase transicional orientada hacia un necesario decantamiento terico respecto de la ca-tegorizacin y definicin de estas nuevas disciplinas. Al momento actual existen planteamientos muy hetero-gneos respecto tanto de la psiquiatra social como de la comunitaria; intervienen en esta diversidad de op-ciones las perspectivas de escuelas psiquitricas y psi-colgicas, opciones poltico-ideolgicas y lo ms de-terminante las prcticas concretas a partir de las que se elaboran los supuestos tericos. En un extremo hay propuestas que posicionan a la psiquiatra social como un mero marco terico referencial para la interpretacin de la enfermedad mental, y a la psiquiatra comunitaria como una subespecialidad de la psiquiatra destinada a atender los problemas de salud mental existentes en la comunidad, con metodologas y tcnicas especficas. En otro extremo estn aquellas otras que otorgan a la pri-mera un rol general como perspectiva global, con fun-damentos epistemolgicos propios, objeto de estudio, metodologas particulares de investigacin y accin asimilndola a una ciencia particular especfica y a la segunda como su praxis.

Nos parece que la discusin no acabar en lo in-mediato y que, a pesar de la diversidad de perspectivas, es posible reconocer un hilo conductor que puede ser el fundamento primigenio de un futuro encuadre teri-co comn. Por de pronto, las nuevas perspectivas estn llamadas a superar todo tipo de reduccionismos, tanto biologicistas como sociologicistas. El camino de esta superacin est dado por la integracin permanente, tanto en la reflexin terica pura como en las prcticas sociales, de la trada biopsicosocial y por el respeto a la especificidad de los fenmenos humanos que se ins-criben en cada uno de esos tres niveles, ya que no se rigen exactamente por las mismas leyes. Se han produ-cido ciertas lecturas de la psiquiatra social y comuni-taria que han descuidado este aspecto y han tendido a desconocer el importante rol que juega la psiquiatra clnica y su anlisis de la enfermedad mental en el su-jeto concreto. Al respecto, Levav advierte de este riesgo aun cuando destaca que la perspectiva clnica inevita-blemente sufre importantes modificaciones influida por el modelo comunitario (6). El enfoque comunitario en salud mental y psiquiatra lo que hace es integrar, incluir y amplificar la perspectiva clnica, dndole una dimensin y proyeccin nueva, que no tena cuando operaba en los marcos del modelo mdico conven-cional. El autor seala ciertas caractersticas comunes a ambas perspectivas: un prisma epidemiolgico para el anlisis del problema de salud y una responsabili-



dad social compartida, la comunidad, de manera que el trabajador en salud mental est obligado a satisfa-cer las necesidades de salud explcitas o implcitas de la poblacin en los diferentes niveles de atencin, y en la promocin y proteccin de la salud; las acciones en salud deben desarrollarlas dentro y fuera del sistema de salud; ambos deben apropiarse de los nuevos roles sociales como agentes de salud, incluyendo los no tra-dicionales; ambos aceptan y promueven el rol activo de la comunidad organizada en los diversos niveles de decisin, administracin, ejecucin y monitoreo de los programas de salud. Desde la perspectiva del clnico, el modelo comunitario ensancha su perspectiva reflexiva respecto del padecimiento de su paciente y agranda el campo de accin interventivo y teraputico con la inclusin de nuevos agentes, metodologas y tcnicas en el proceso teraputico; al mismo tiempo refuerza la calificacin y experticia del especialista en su mbito especfico.

LA PERSPECTIVA COMUNITARIA EN PSIQUIATRA

La perspectiva comunitaria ha implicado una notable ampliacin del campo de accin de la psiquiatra. Por una parte, centra su preocupacin por el psiquismo del sujeto en su relacin con el mundo social al que perte-nece, lo cual implica incorporar como campo de estudio todos aquellos factores que en esa relacin intervienen directa o indirectamente en sus procesos psquicos; as, la preocupacin por los factores protectores y de riesgo para su salud son incorporados como mbito de estudio e intervencin. Por otra parte, ampla su preocupacin ms all de las enfermedades mentales propiamente tales, incorporando una preocupacin creciente por la salud, lo que implica la promocin de todas aquellas condiciones que desde el mundo social del sujeto con-tribuyen a su proteccin (7). Al analizar los problemas mentales como proceso salud-enfermedad de grandes grupos humanos, tiene la posibilidad de aproximarse con ms xito al conocimiento de los condicionantes sociales de ese proceso y a formas diversificadas y co-munitarias de intervencin sobre estos condicionantes. Se desprende de lo anterior otra importante caracters-tica de la perspectiva comunitaria: la incorporacin de agentes de salud surgidos desde la base social, diversos en su origen y posicin, depositarios de formas popula-res y tradicionales de conocimiento, hbiles en ciertas prcticas beneficiosas para sus pares y validadas por ellos, lo cual promueve la necesidad de construir m-todos de trabajo con el concurso dialgico de estas di-versas cosmovisiones y con la participacin real y com-prometida de todos los actores. El enfoque comunitario

rompe el cerco estrecho que impone el modelo mdico con su perspectiva dao-cura; junto con facilitar el ejer-cicio pleno de la clnica en el tratamiento eficiente de la enfermedad, se preocupa por el manejo de las secuelas y su rehabilitacin con vistas a la reinsercin sociofami-liar y laboral del sujeto, y a su integracin social plena o normalizacin; as mismo, elabora estrategias de pre-vencin de las enfermedades mentales y de promocin de la salud mental en el nivel comunitario.

Esta nueva perspectiva de la psiquiatra moderna consolida el posicionamiento de las prcticas comuni-tarias y sociales en el mbito de las ciencias mdicas y de la psiquiatra como rama de la medicina, y le otorga a la psiquiatra comunitaria una slida identidad como parte integrante del campo cientfico. Este ltimo se configura en el fructfero dilogo entre las ciencias biomdicas y las ciencias sociales, de forma tal que los cientficos de ambos territorios del saber acadmico tienen un amplio espacio profesional en esta especia-lidad de la psiquiatra.

ALGUNOS FUNDAMENTOS TERICOS

El problema terico fundamental de la psiquiatra so-cial y comunitaria es la interaccin de lo biolgico y lo social, tanto en el comportamiento psquico normal como en el patolgico. Se preocupa, por tanto, de la enfermedad mental y de la salud mental; hace suyos los actos de salud destinados a tratar y curar las enfer-medades en el nivel individual, la rehabilitacin de los sujetos afectados por secuelas de trastornos mentales, la prevencin del trastorno, la promocin y fomento de la salud; interviene activamente en la prestacin de servicios de salud mental, en la organizacin y gestin de los dispositivos sanitarios, en el diseo de planes, programas y polticas de salud mental. Como resultado de una praxis as definida, es posible reconocer en la psiquiatra comunitaria algunas caractersticas de tipo fundacionales, aceptadas por una importante cantidad de investigadores (8).

Reconoce un papel importante de lo social en la produccin de enfermedad mental y comporta-mientos perturbados. Este es, a juicio nuestro, el viraje epistemolgico fundamental.

Considera el impacto de lo social en la gnesis e historia natural de las enfermedades mentales. Esta concepcin permite entender por qu una misma enfermedad puede tener cursos evolutivos radicalmente diferentes en correspondencia con las condiciones de vida de quienes la padecen.


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Admite la posibilidad de intervenir en lo social desde la praxis psiquitrica, hecho que posiciona al equipo de psiquiatra y a los agentes comunita-rios desde el propio usuario hasta la comunidad organizada como colectivo humano solidario, en condiciones de actuar sobre sus propias circuns-tancias, modificndolas.

Crea e incorpora servicios de salud mental alterna-tivos a los tradicionales, desplaza y extingue aque-llos que corresponden a la institucin psiquitrica ortodoxa, a la institucin total.

No se limita a la asistencia mdica del dao indi-vidual, incorpora los aspectos preventivos, promo-cionales y de proteccin de la salud.

Releva a un plano trascendental el tema de la inter-subjetividad y las redes sociales en las que aqulla se materializa (9).

Es interdisciplinaria, dialoga con la psiquiatra cl-nica, transcultural, forense, con la epidemiologa psiquitrica, con la sociologa, la psicologa social y comunitaria, la antropologa, las ciencias de admi-nistracin en salud, la economa.

En concordancia con lo ya sealado, proponemos algunas premisas que pueden aportar a futuras defini-ciones de la psiquiatra comunitaria. Apoyamos estas propuestas en ideas extradas de los aportes de Levav, Barrientos, Sarraceno y otros autores que comparten con los citados una perspectiva crtica de la psiquiatra tradicional y analizan desde una postura de problema-tizacin tambin crtica las realidades contextuales en las que se realiza la prctica psiquitrica. Tambin nos apoyamos en la pequea experiencia desarrollada por nosotros en el Servicio de Psiquiatra del Hospital Dr. E. Torres G. de Iquique, desde el ao 1993 a la fecha en el campo de la rehabilitacin psiquitrica.

1. Un enfoque social y comunitario de la psiquiatra debe orientar su estudio a la interrelacin entre lo biolgico y lo social, entendiendo esta dada como un par dialctico mutuamente dependiente. El n-fasis est puesto, sin embargo, en aquellos aspec-tos que desde lo social prefiguran, condicionan o determinan ciertos estados del psiquismo huma-no asimilables a procesos mrbidos y en aquellos otros aspectos que garantizan o fortalecen su sa-lud mental.

2. De esta forma, su quehacer est orientado a in-dagar, en cada condicin sociohistrica concreta, cmo se expresa lo social en las posibles causas de las enfermedades mentales, en su historia natural,

en las formas que la sociedad se provee para sa-narlas. As mismo, explora el rol de lo social en la creacin de condiciones favorables para la salud mental de las personas, identifica y analiza los fac-tores protectores.

3. Para la intervencin comunitaria se apoya en los ms modernos conocimientos aportados por las ciencias y la tecnologa, las que concurren al pro-ceso en dilogo integrativo con otros campos del saber, especialmente el saber popular.

4. Junto con potenciar el xito de la psiquiatra clnica en el campo de la atencin individual del trastorno mental incorporndole la dimensin sociocomuni-taria, se preocupa por la rehabilitacin integral y la plena reinsercin social de las personas discapaci-tadas, la prevencin de enfermedades mentales y la promocin de la salud mental.

5. Sus metodologas y tcnicas de intervencin se di-rigen al individuo, a las familias, a grupos humanos especficos y a la comunidad en general.

6. Se posiciona en un marco tico general con asiento en la doctrina de los derechos humanos. En cuanto derechos civiles y polticos, con vistas al ejercicio pleno de ciudadana de parte del paciente psiqui-trico y a la batalla permanente contra toda forma de estigmatizacin y discriminacin. En cuanto derechos econmicos, sociales y culturales, con vistas a la satisfaccin digna de sus necesidades fundamentales: salud, educacin, trabajo, vivienda, justicia, cultura, etc.

7. Opera en su accionar cotidiano con el principio de interdisciplinariedad. De acuerdo con l se organi-za el equipo de trabajo, garantizando un objetivo comn compartido por todos los miembros, ya que as resguarda las metas y visiones generales de la organizacin sanitaria; protege la especificidad de los roles individuales de acuerdo a su formacin profesional o experticia; flexibiliza las funciones haciendo intercambio de roles para tareas de exi-gencia comn; junto a las jerarquas administrati-vas, admite otras, de tipo tcnico, variables y rotati-vas de acuerdo a la especificidad y exigencia de la tarea concreta.

8. Promueve la intersectorialidad como requisito permanente tanto en el diseo de sus programas como en el desarrollo de sus acciones. Ms all de esfuerzos de coordinacin con otros sectores del Estado y la sociedad civil, su objetivo es lograr la integracin de esfuerzos, con respaldo en cuerpos de ley, polticas sociales formales, programas espe-cficos de colaboracin, con recursos financieros adecuados.



Incluye una preocupacin central por los sistemas de salud, la gestin de los mismos, la elaboracin de polticas, planes y programas de salud mental, sean s-tos de carcter nacional, regional o local; promueve la participacin comunitaria en ellos, en la evaluacin de procesos y resultados, en el monitoreo de programas de intervencin

REFERENCIAS

1. Organizacin Mundial de la Salud (OMS). Informe Sobre la Salud en el Mundo 2001. Salud Mental: Nuevos conocimientos, nuevas esperanzas. Francia, 2001

2. Galende E. Psicoanlisis y Salud Mental: Para una crtica de la ra-zn psiquitrica. Ed. Paids, Buenos Aires, 1990

3. Garca J, Espino A, Lara L. La Psiquiatra en la Espaa de fin de Si-glo: Un estudio sobre la reforma psiquitrica y las nuevas formas de atencin en salud mental. Ed. Daz de Santos, S.A., Madrid, 1998

4. Ministerio de Salud, Unidad de Salud Mental. Plan Nacional de Salud Mental y Psiquiatra: Un imperativo, una oportunidad, un compromiso, una responsabilidad. Santiago, Chile, Enero 2000

5. Desviat M. La Reforma Psiquitrica. DOR.Sl. Ediciones, Madrid, 1994

6. Organizacin Panamericana de la Salud. Temas de Salud Mental en la Comunidad. En: Serie PALTEX para Ejecutores de Progra-mas de Salud N19. Oficina Sanitaria, Oficina Regional de la OMS. Washington, DC, EE.UU., 1992

7. Cohen H, Natella G. Trabajar en Salud Mental: La Desmanicomia-lizacin en Ro Negro. Textos compilados sobre trabajos mono-grficos. Ed. Lugar Editorial S.A., Buenos Aires, 1995

8. Snchez, Martnez F, Barrientos G. Psiquiatra Social y Comuni-taria. En: Biblioteca de Salud Mental. Ed. Buho, Santo Domingo, R.D., 2001

9. Ministerio de Salud, Unidad de Salud Mental. Organizacin de una Red de Servicios de Salud Mental y Psiquiatra y Orientaciones para su Aplicacin. En: Serie MINSAL Normas Tcnicas y Admi-nistrativas, Divisin de Salud de las Personas, Depto. Programas de las Personas. Santiago, Chile, Abril 1999

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