CARLOS ARISITIDES CABALLERO...

EFICACIA DE LA INFILTRACIÓN PREOPERATORIA A NIVEL INCISIONAL DE METRONIDAZOL EN LA PROFILAXIS DEL ABSCESO DE PARED EN LA

APENDICITIS AGUDA.

CARLOS ARISITIDES CABALLERO DEGREGORI

UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL LISANDRO ALVARADO DECANATO DE MEDICINA DR. PABLO ACOSTA ORTIZ

BARQUISIMETO 2001


APENDICITIS AGUDA.

POR:


TRABAJO DE TESIS DE GRADO PARA OPTAR AL TITULO DE ESPECIALISTA EN CIRUGÍA GENERAL

UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL LISANDRO ALVARADO DECANATO DE MEDICINA DR. PABLO ACOSTA ORTIZ

BARQUISIMETO 2001


APENDICITIS AGUDA.

POR:

CARLOS ARÍSTIDES CABALLERO DEGREGORI

TRABAJO DE GRADO APROBADO POR

Dr. José González Anzola Tutor

Barquisimeto, 19 de Febrero del 2001


APENDICITIS AGUDA.

POR:


TRABAJO DE GRADO APROBADO POR:

______________________ ____________________ Dr. José González Anzola Dr. Alberto Suárez (Tutor) Jurado

_____________________ Dr. Manuel Guerrero

Jurado

Dedicatoria:

§ A mi esposa Solange, compañera Incondicional, por su apoyo y confianza.

§ A mi hija Daniela Andreina, fuente de Inspiración y motor de mi vida.

§ A mis padres por su continua dedicación, ejemplo a seguir.

§ A mis hermanos por su constante

apoyo.

AGRADECIMIENTO

A Dios, por permitirme lograr esta meta. A todas aquellas personas que en mayor o menor grado dedicaron su tiempo en enseòanza y formación académica para poder lograr esta meta. A mis compaòeros de guardia durante estos cuatro aòos de trabajo continuo y camaradería, especialmente a Camilo, Enrique y Juan Carlos, quien cada uno a su manera me ayudó a concretar esta etapa. A mis compaòeros y amigos del postgrado: Leopoldo, José, Frank, Oscar, Carlos, Arnaldo y Hector, con quienes compartí cuatro espléndidos aòos de mi formación como Cirujano. A mis amigos Residentes, Internos, bachilleres y docentes, quienes confiaron en mi. A mis pacientes libros abiertos para mi formación.

CURRÍCULUM VITAE Carlos Arístides Caballero Degregori Candidato a obtener grado de especialista Tesis: Eficacia de la infiltración de Metronidazol a nivel incisional en la profilaxis del absceso de pared en la apendicitis aguda. Hospital central universitario “Antonio Maria Pineda”. Barquisimeto. Marzo 1998 – Marzo 2000. Postgrado: Cirugía General

EFICACIA DE LA INFILTRACIÓN DE METRONIDAZOL A NIVEL INCISIONAL

EN LA PROFILAXIS DEL ABSCESO DE PARED EN LA APENDICITIS AGUDA. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “ANTONIO MARIA PINEDA”.

BARQUISIMETO. MARZO 1998 – MARZO 2000.

Autor: Dr. Carlos Caballero

Tutor: Dr. José González Anzola

Palabras claves: Apendicitis, profilaxis, Metronidazol, infiltración, absceso

RESUMEN

El objetivo de este estudio fue investigar si la infiltración preoperatoria a nivel incisional de Metronidazol disminuye la incidencia de absceso de pared en el postoperatorio en casos de Apendicitis aguda, en sus diferentes fases. Se efectuó un estudio prospectivo lineal descriptivo durante dos años en el Hospital Central Universitario "Antonio Maria Pineda" de Barquisimeto, que incluyó 100 pacientes con diagnostico de Apendicitis aguda, estos fueron divididos en dos grupos: A, grupo experimental y B, grupo control, a su vez ambos grupos dividios en dos subgrupos de acuerdo a la fase de la apendicitis encontrada (I: fase inicial y II: fase tardia), a todos se le inyectó aminoglucosido EV como profiláctico, y al grupo A, se le infiltro una solucion de Metronidazol en el area incisional, en forma preoperatoria, que incluia todos los planos anatómicos y cubria mas de la zona a incidir. Se valoro la incidencia de infección, apareciendo un 25% de abscesos de pared en el postoperatorio del grupo control de la fase tardía (B2); concluyendo que el Metronidazol infiltrado a nivel incisional en forma preoperatoria disminuye la incidencia de absceso de pared en el periodo postoperatorio en casos de Apendicitis aguda, asi mismo el efecto terapéutico del Metronidazol es confiable y no se encontraron efectos secundarios, la practica de este metodo es economica, sencilla, puede realizarse en cualquier quirófano y reduce la morbilidad y por ende la estancia hospitalaria y los gastos.

EFFICCACY OF THE INFILTRATION OF METRONIDAZOL AT INCISION IN THE PROPHILAXYS OF THE ABSCESS OF WALL IN THE ACUTE APPENDICITIS.

"ANTONIO MARIA PINEDA" UNIVERSITY CENTRAL HOSPITAL. BARQUISIMETO. MARCH 1998 - MARCH 2000.

Key words: Appendicitis, prophilaxys, Metronidazole, infiltration, abscess

SUMMARY

The aim of this study was to research if the preoperatively infiltration of Metronidazole decrease the incidence of abscess of the tissue in the postoperative period in the phases of acute appendicitis. Was achieved a longitudinal prospective study by two years in the "Antonio Maria Pineda" University central Hospital from Barquisimeto, that included one hundred patients with a Acute Appendicitis diagnosis, these was divided in two groups: A, Experimental group and B, Control group, in his turn these was divided in two subgroups, agreed to the appendicitis phase found (I: Initial phase and II: Late phase), at all was injected a Metronidazole solution in the incisional area, in preoperative time, that included all anatomies layers and covered more of the incision zone. Was evaluated the infection incidence, appearing a 25% of abscess of tissue in the postoperative period, this occurred in the control group of the late phase (B2). Was concluded that a infiltration of Metronidazol in the incisional area in postoperative form decrease the incidence of tissue abscess in the postoperative phase in acute appendicitis cases, by the way the therapeutic effect oh Metronidazol is reliable and no side effects was found, this method is economy, simple, would to realize in anyway operative room, this decrease the morbility and so the hospital permanency and the costs.

INDICE GENERAL

Capitulo Página Dedicatoria iv Agradecimiento v Currículum Vitae vi Resumen Español vii Resumen Inglés viii I Introducción a. Objetivos II Marco metodológico

a. Universo b. Muestra

c. Procedimiento.

III Resultados IV Discusión V Conclusiones VI Recomendaciones Referencias Bibliograficas Anexos

I. INTRODUCCION

Es bien conocido por todos que la Apendicitis Aguda es una patología

frecuente en nuestro medio y alcanza un porcentaje elevado de intervenciones

quirúrgicas, es una patología que puede aparecer en cualquier grupo etario,

teniendo mayor incidencia en adolescentes y adultos jóvenes y en la que no

hay una proporción franca con respecto al sexo mas frecuentemente afectado,

la cual debe ser diagnosticada precozmente para evitar complicaciones.

En la apendicitis aguda se van a encontrar diferentes fases de evolución,

una fase temprana o inicial que incluyen apéndice cecal congestivo o

flegmonoso y una fase tardía que incluyen apéndice cecal gangrenoso o

perforado, siendo en la mayoría de las veces en las fases tardías donde se van

a encontrar una alta tasa de complicaciones locales y/o sistémicas. (28)

La complicación más común de la apendicitis aguda es la infección del sitio

quirúrgico que se expresa como el absceso de pared, así como la dilaceración

aguda (dehiscencia), estas se presentan frecuentemente en los primeros 4-7

seguidos al acto quirúrgico, caracterizándose por la aparición de signos clínicos

tales como rubor, calor, dolor, aumento de volumen, secreción purulenta y

eventualmente separación de las capas músculo aponeuróticas del abdomen;

considerándose estas junto con la Eventración (hernia incisional)

complicaciones locales de la apendicitis, pero esta ultima se considera tardía.

Así también podemos encontrar complicaciones sistémicas, que aumentan

la morbimortalidad del cuadro, tales como abscesos intrabdominales, fístulas

entero cutáneas, piema portal, peritonitis y sepsis abdominal.

Desde que Claudius Amyand realizó la primera apendicectomía en 1736

(10) hasta nuestros tiempos caracterizado por marcados avances en los

procedimientos diagnósticos y terapéuticos, las complicaciones generadas por

esta siguen siendo una preocupación para el cirujano.

De las complicaciones arriba expuestas, deriva la importancia del

diagnóstico precoz del cuadro, que generalmente tiene que ver con la ubicación

anatómica del apéndice cecal ya que las variaciones de la misma son a menudo

responsables del retardo del diagnóstico de la apendicitis aguda. (14)

De lo anteriormente señalado es importante enfatizar la necesidad de un

diagnóstico oportuno, ya que cuando existe demora, aparecen complicaciones

con frecuencia alta y una mortalidad nada despreciable. (27)

Según la clasificación de las heridas quirúrgicas del National Research

Council , USA (ver anexo # 1 ) y del guideline for prevention of surgical wound

infections (13), la apendicectomía se clasifica como una herida limpia

contaminada.

La infección en la apendicitis aguda es producida por una inoculación mixta

de organismos aeróbicos y anaeróbicos, evidencia del sinergismo existente

entre estos dos grupos.

Estudios han demostrado que en la apendicitis congestiva y flegmonosa

(fase inicial) las cepas que se encuentran con mayor frecuencia son Aerobios,

mientras que en la apendicitis gangrenosa y perforada (fase tardía) se

encuentra una infección mixta por aerobios y anaerobios, mayormente del tipo

Echerichia coli y Bacteroides fragilis respectivamente (38).

Una herida puede ser considerada infectada si el material purulento drena

de ella, siempre sin la confirmación de un cultivo positivo (33).

El riesgo de desarrollar una infección del sitio quirúrgico esta ampliamente

determinado por tres factores:

1. La condición de la herida al momento del cierre operatorio

(determinado por la técnica quirúrgica y el proceso infeccioso

encontrado durante la intervención).

2. La cantidad y tipo de contaminación microbiana de la herida.

3. La susceptibilidad del huésped.

La clasificación de las heridas quirúrgicas del National Research council,

USA, se ha usado en múltiples estudios para predecir la relativa probabilidad de

que la herida pueda infectarse, de tal forma tenemos:

Heridas limpias ----------------------à 1-5 % riesgo de infección

Heridas limpia contaminadas ---à 3-11% riesgo de infección

Heridas contaminadas ------------à 10-17% riesgo de infección

Heridas sépticas -------------------à > 27% riesgo de infección

Para la literatura anglosajona en el caso de la apendicitis las tasas de

infección del sitio quirúrgico pueden variar de un 5% en las fases tempranas hasta

un 75% en las fases tardías (10), coincidiendo con estudios reportados

recientemente en hospitales iberoamericanos, los cuales demuestran tasas de

infección de forma global para la apendicitis aguda del 7,6% (19); 10,35% (36);

18% (28); 48,8% (11) y 72,5% (5).

La administración de antibióticos profilácticos encuentra su uso más común

en la cirugía, esta diseñado para reducir la incidencia de infecciones

postoperatorias, reducir la morbilidad y los costos; de esta forma, es usado

ampliamente en los procedimientos quirúrgicos, sobre todo para las intervenciones

catalogadas como limpia-contaminadas y contaminadas (8); es decir en aquellas

intervenciones donde el riesgo de contaminación es alto.

Polk y López-Mayor han enfatizado que los niveles tisulares en la herida y

no los séricos, parecen determinar la eficacia de agentes para la profilaxis de la

infección en la herida operatoria(29).

El uso de antibióticos profilácticos ha sido ampliamente usados para los

cuadros de apendicitis aguda y generalmente la vía endovenosa es la más

comúnmente utilizada (12), (19), (23), (24), (25), (31).

Un antibiótico apropiado administrado endovenoso en una dosis única

previa a la cirugía asegura altos niveles séricos de concentración del antibiótico al

momento del cierre de la herida y reduce la infección del sitio quirúrgico así como

otras complicaciones sépticas. Así se han usado múltiples antibióticos bajo esta

vía obteniéndose resultados favorables pero no completamente satisfactorios.

Estudios recientes citan el uso de antibióticos infiltrando el área de la

incisión (1), (6), (12), (30), (35), (38).

Se conoce que la presencia de bacterias en el área de la incisión al

momento del cierre de la herida, es el factor más importante par la infección de la

herida (9). De acuerdo a este precepto la infiltración local tiene ventajas sobre

otras vías de administración preoperatoria, y es que la droga en los tejidos, puede

ser mantenida a un alto nivel por un largo período de tiempo (38); esta produce

altos niveles de antibióticos en la herida durante la operación y niveles sericos

comparables con esos alcanzados por la administración de la misma dosis en

forma parenteral (1), incluso Chalkiadakis (6) señala en su estudio que la

concentración medida en los tejidos al final de la operación, fue más alta que los

niveles plasmáticos correspondientes y ese alto nivel de antibiótico en los tejidos

se mantuvo a lo largo de toda la intervención y fue constantemente mayor que los

niveles más altos encontrados a nivel sérico.

El concepto de infiltración local (preincisional o transincisional) fue

introducido por Taylor y colaboradores en el año 1982, esta técnica demuestra

altas concentraciones locales del antibiótico, combinado con adecuados niveles

séricos (35).

En este sentido Pollock y colaboradores (30), en un estudio de 410

pacientes en intervenciones potencialmente infectadas (incluía apendicectomías)

compararon el uso de la infiltración incisional de Cephaloridina y Ampicilina,

encontrando una tasa de infección del 14% y 36% respectivamente.

Chalkiadakis (6) en su estudio utilizo Ceftriaxona, una cefalosporina de 3°

generación, a nivel incisional, en intervenciones limpia contaminadas (N=20)

incluyendo apendicitis (N=3) reportando ausencia de infección en las heridas

operatorias.

Wang y colaboradores ( 38) en 1997 utilizaron Metronidazol en esta forma,

obteniendo resultados satisfactorios inclusive en fases tardías de la Apendicitis, su

estudio consistió en 239 pacientes y reportó una tasa de infección del sitio

quirúrgico del 0,8% para el grupo experimental (N=119) y del 11,6% para el grupo

control (N=120).

Mas recientemente Gharzouzi (12) también usando Metronidazol a nivel

incisional en un estudio con 96 pacientes, reportó una tasa de infección del 4,34%

para el grupo experimental (N=46) y del 22 (%) para el grupo control (N=50).

Para este estudio se eligió Metronidazol y Amikacina, el primero por ser un

antibiótico el cual su acción bactericida es solo contra anaerobios, principalmente

contra Bacteroides Fragilis (Gram -) y Clostridium dificile (Gram +), también tiene

efecto contra protozoarios (16) y el segundo por que también su uso se ha

documentado con anterioridad con fines profilácticos, actúa sobre Aerobios,

principalmente Gram (-) y no tiene acción contra Anaerobios.

En este sentido Lau y colaboradores (22) sugieren que el Metronidazol no

trabaja bien como única droga y solo cuando este es usado en combinación con

fármacos que combaten microorganismos aerobios, la tasa de infección se reduce

dramáticamente.

El Metronidazol ha sido usado también por vía oral como profiláctico en

apendicitis aguda por Banan y Talei (2)

Hay otros estudios que señalan el uso de métodos químicos y físicos sobre

la herida quirúrgica en los casos de apendicitis aguda, tales como Ampicilina en

polvo (tópico) (4); Azucar y Yodopovidona (20); implante de colágeno-ampicilina

(17); perfusion de oxigeno (7) e irrigación a presion (5), obteniendo resultados

poco satisfactorios, resultado algunos de ellos poco efectivos (34).

Es importante también tener en cuenta el tiempo quirúrgico (operatorio) ya

que la prolongación del mismo aumenta la incidencia de infección del sitio

quirúrgico, de esta forma se han encontrado estudios que reportan un aumento

significativo de la tasa de infección (37), e incluso hasta un 75% con un tiempo

mayor de tres horas de intervención quirúrgica (11).

Otro factor determinante para la aparición de infección del sitio quirúrgico es

sin duda la técnica quirúrgica empleada durante la apendicectomía. Ya se ha

comentado que la contaminación es la razón principal de la infección de la herida

en forma postoperatoria; de tal forma, una técnica operatoria bien ejecutada

reduce la incidencia de infección de la herida quirúrgica (21) y hay estudios que

establecen que la única forma de reducir y prevenir la infección del sitio quirúrgico

es el manejo en la técnica operatoria (32).

De todo lo anteriormente expuesto destacaba la necesidad de evaluar la

eficacia del Metronidazol infiltrado preoperatoriamente a nivel incisional en la

profilaxis del absceso de pared en la Apendicitis aguda; con el propósito de

mejorar la calidad de la atención médico-quirúrgica a estos pacientes, y así mismo

dar a conocer estos resultados al gremio médico con el fin de mejorar la calidad

del manejo del paciente quirúrgico con apendicitis aguda.

A) OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL

Evaluar la eficacia de la infiltración preoperatoria a nivel incisional de

Metronidazol, en la profilaxis del absceso de pared en apendicitis aguda.

HCUAMP. Marzo 1998-Marzo 2000.

OBJETIVOS ESPECIFICOS

1. Investigar si la infiltración preoperatoria a nivel incisional de Metronidazol

disminuye la incidencia de absceso de pared en el postoperatorio en casos de

Apendicitis aguda.



Apendicitis aguda, en las fases Congestiva y Flegmonosa.



Apendicitis aguda, en las fases Gangrenosa-Perforada.

II. MARCO METODOLOGICO

Estudio longitudinal prospectivo descriptivo.

A) Universo: Estuvo conformado por todos los pacientes adultos de ambos

sexos con diagnostico clínico y paraclinico presuntivo de Apendicitis Aguda,

que fueron intervenidos quirúrgicamente por el equipo de guardia propuesto,

en el Hospital central universitario “Antonio Maria Pineda” durante el periodo de

Marzo de 1998 y Marzo del 2000.

Se consideraron Criterios de Inclusión:

- Diagnostico transoperatorio de Apendicitis Aguda independientemente

de la fase de esta.

- Confirmación diagnostica por parte de anatomía patológica

Se consideraron criterios de exclusión:

- Diagnostico de Apéndice cecal sano durante el transoperatorio

- Biopsia negativa para apendicitis aguda

- Periapendicitis por absceso pélvico

- Enfermedades concomitantes de larga data (Diabetes Mellitus,

Insuficiencia Renal, etc)

- Enfermedades Neoplásicas

- Tratamiento antibioticoterpico previo (no profiláctico)

- Alergia a los antibióticos utilizados

- Embarazadas o en fase de lactancia

- Tratamiento esteroideo de larga data

B) Muestra: La muestra estuvo conformada por todos los pacientes (100) que

cumplieron con los criterios de exclusión seòalados en la población.

C) Procedimiento: Se selecciono la muestra de acuerdo a los criterios

anteriormente señalados.

Participo 01 equipo quirúrgico de guardia perteneciente al departamento de

Cirugía el HCUAMP, el cual estaba conformado por 01 especialista (Cirujano) y 04

Residentes de postgrado de Cirugía de diferentes años; los cuales de acuerdo a

horarios de guardia previamente establecidas realizaron las intervenciones

quirúrgicas (Apendicectomias) en el lapso propuesto.

De esta forma a todo los pacientes participantes en este estudio, se les

tomo los datos personales en el instrumento diseñado para tal fin (ver anexo # 2 ),

previo consentimiento de los mismos y se les administro una dosis profiláctica

endovenosa de un Aminoglucosido (500 mgs de Amikacina), luego fueron

divididos en forma aleatoria en dos grupos:

GRUPO A: Experimental (infiltración incisional de Metronidazol)

Incluyo aquellos pacientes a los cuales se le inyecto Metronidazol a nivel

incisional; a su vez divididos en dos subgrupos: A1 (experimental fase I) y A2

(Experimental fase II) de acuerdo a la fase de la apendicitis encontrada

transoperatoriamente, fase inicial inicial y fase tardia respectivamente. (Ver anexo

# 3 ).

GRUPO B: Control

Incluyo aquellos pacientes a los cuales no se le inyecto Metronidazol

a nivel incisional; a su vez divididos en dos subgrupos: B1 (experimental fase I) y

B2 (Experimental fase II) de acuerdo a la fase de la apendicitis encontrada

transoperatoriamente, fase inicial inicial y fase tardía respectivamente. (Ver anexo

# 3 ).

A los subgrupos A2 yB2 (fase tardía de la apendicitis) se le administro una

dosis continua de antibióticos endovenosos durante el postoperatorio, los cuales

fueron Amikacina (500 mgs EV BID) y Metronidazol (500 mgs EV TID).

A los pacientes de los subgrupos A1 y B1 (fase inicial de la apendicitis) no

se le administro ningún antibiótico postoperatorio, ni tampoco en forma

ambulatoria a su egreso.

Para los pacientes del grupo A (experimental) la infiltración de Metronidazol

consistio en una inyección de 0,25 grs de Metronidazol contenidos en 50 cc de

una solución comercial de dicho fármaco; los cuales fueron inyectados al paciente

con dos inyectadoras de 25 cc, con aguja 21 ½ G, una vez que estuviera

anestesiado (todos los pacientes del estudio recibieron anestesia general) y con

las reglas antisépticas y asépticas adecuadas: se infiltro esta cantidad de

antibiótico en el área a incidir, capa por capa (piel, tejido celular subcutáneo y

músculos) de la superficie a la profundidad, asegurando que el área de infiltración

sea mayor al área de la incisión propuesta.

La incisión realizada fue hecha de acuerdo a las condiciones tipologicas de

los pacientes y a la preferencia del cirujano, utilizándose mayormente la incisión

tipo Rockie Davis. Se realizo la apendicectomia siguiendo las reglas técnicas

especificas para dicha intervención, a todos los pacientes se le realizo cierre

primario dela herida con puntos separados. De esta forma el apéndice observado

directamente por el equipo quirúrgico durante el acto operatorio se categorizo en

fases: Fase I à Inicial (congestiva y flegmonosa) y Fase II à Tardía (gangrenosa

y perforada), de acuerdo a las características macroscópicas, de la misma forma

fueron corroborados desde el punto de vista anatomopatológico, para lo que se

elaboro una ficha para el envío de la pieza patológica (ver anexo # 4 ). Así mismo

se tomaron los datos del acto quirúrgico en el instrumento diseòado para tal fin

(ver anexo # 2 ).

Después de realizarse la apendicectomia los pacientes fueron

hospitalizados en el servicio de Cirugía general y se evaluaron diariamente

durante su estancia hospitalaria los signos clínicos de la herida operatoria y

parámetros generales como pulso, temperatura corporal, etc; así mismo se le

realizaron curas diarias de las heridas con solución salina 0,9%.

La herida fue evaluada en la consulta externa en forma ambulatoria a los 7

días y al mes en búsqueda de complicaciones en el sitio quirúrgico(ver anexo #2 ).

Los datos fueron tabulados y analizados mediante la técnica de análisis

estadístico con su correspondiente valor p para su presentación.

Dentro de las dificultades encontradas en el procedimiento, cabe mencionar

la perdida de los planos anatómicos del área de la incisión por la infiltración de la

solucion de Metronidazol, en su mayoría en pacientes delgados.

III. RESULTADOS

106 pacientes fueron intervenidos quirúrgicamente por apendicitis aguda en

el hospital central universitario “Antonio Maria Pineda” en el lapso entre Marzo de

1998 y Marzo del 2000, por el equipo quirúrgico estipulado para tal fin.

Todas las intervenciones fueron consideradas de Emergencia.

De todos los pacientes intervenidos fueron excluidos seis (06) de este

estudio por cumplir con criterios de exclusión, 03 de estos tenían el diagnostico de

apéndice cecal sano durante el acto operatorio, 02 pacientes recibieron

tratamiento con antibióticos previos al acto quirúrgico y 01 paciente presento

absceso pélvico por enfermedad inflamatoria pélvica.

El promedio de edad de los 100 pacientes fue de 23,25 aòos.

El grupo experimental (A) consistió de 50 pacientes de los cuales el 58%

eran del sexo femenino y el 42% del sexo masculino, mientras que en el grupo

control (B) el 60% era del sexo femenino y el 40% del sexo masculino. (Ver

cuadro # 1).

La edad promedio del grupo experimental (A) fue de 21,7 aòos, siendo el

grupo etario de 16 a 25 años el de mayor numero de pacientes alcanzando el

56%, mientras que la edad promedio del grupo control (B) fue de 24,8 años,

siendo el grupo etario de 26 a 35 aòos el de mayor numero de pacientes, con 50%

de los casos. (ver cuadro #2).

Con relación a los pacientes de este estudio, incluidos en los grupos de la

fase inicial (fase I) de la Apendicitis aguda tenemos que el subgrupo experimental

A1 estuvo conformado por 39 pacientes de un total de 50, lo que correspondió a

un 78% del total del grupo, mientras que el subgrupo control B1 estuvo

conformado por 38 pacientes de un total de 50, correspondiendo al 76% del total

del grupo (ver cuadro #3).

En cuanto al promedio de duración de la enfermedad para los pacientes

incluidos en la fase inicial de esta, tenemos que para el subgrupo A1 fue de 20,6

horas y para el subgrupo B1 fue de 24,2 horas (ver cuadro #4).

Con respecto al tiempo de duración de la intervención quirúrgica para los

pacientes de los grupos de la fase inicial de la enfermedad, el subgrupo A1 reporto

33 minutos, mientras que el subgrupo B1 reporto 40 minutos (ver cuadro #5). No

se presentaron complicaciones transoperatorias de ningún tipo (técnicas,

anestésicas, cardiovasculares, etc) en ningún paciente del estudio.

Con relación a los signos clínicos observados en la herida quirúrgica

durante la estancia hospitalaria, tenemos que para los pacientes de la fase inicial

de la enfermedad, fueron los siguientes para el subgrupo A1: Dolor (100%); calor

(7,69%) y equimosis (5,12%); mientras que para el subgrupo B1: dolor (100%);

calor (8%) y equimosis (5,26%) (ver cuadro #6).

El promedio de días de hospitalización para los pacientes en la fase inicial

de la apendicitis aguda fue de la siguiente manera: 2,09 y 2,00 para los subgrupos

A1 y B1 respectivamente. (ver cuadro #7).

Respecto a las complicaciones presentadas por los pacientes incluidos en

los subgrupos de la fase inicial de la enfermedad, tenemos que en ninguno de

estos se encontraron complicaciones en el lapso de un mes de seguimiento.

Referente a los pacientes de este estudio incluidos en la fase tardía (fase II)

de la Apendicitis aguda tenemos que el subgrupo experimental (A2) estuvo

conformado por 11 pacientes de un total de 50 lo que correspondió a un 22% del

total del grupo, mientras que el subgrupo control (B2) estaba conformado por 12

pacientes de un total de 50 correspondiendo al 24% del total del grupo (cuadro

#8).

Con relación al promedio de duración de la enfermedad para los pacientes

de la fase tardía de la enfermedad, tenemos que para el subgrupo A2 fue de 42,6

horas mientras que para el grupo B2 fue de 49,6 horas (ver cuadro #9).

Referente al tiempo promedio de duración de la intervención quirúrgica para

los pacientes de los subgrupos de la fase tardía, tenemos que fue de 37 minutos y

60 minutos para el A2 y B2 respectivamente (ver cuadro #10).

Para los pacientes de la fase tardía de la apendicitis aguda, los signos

clínicos observados para el subgrupo A2 fueron: Dolor (100%); calor (36,6%) y

equimosis (18,8%), mientras que para el subgrupo B2 además de los signos

clínicos observados en la fase inicial, se agregan otros más específicos de

infección del sitio quirúrgico, en esta forma tenemos: dolor (100%); calor

(33,33%); equimosis (25%); rubor (16,6%) y secrecion de pus (8,3%) (ver cuadro

#11).

El promedio de días de hospitalizacion para los pacientes de la fase tardía

de la enfermedad fue de 2,33 dias en el subgrupo A2 y de 3,6 días en el subgrupo

B2 (ver cuadro #12).

En los pacientes de la fase tardía de la enfermedad no se presentaron

complicaciones en el subgrupo A2, mientras que en el subgrupo B2 se

presentaron 3 pacientes (25%) que desarrollaron abscesos de pared, uno en su

estancia hospitalaria y dos durante su control ambulatorio.

Se registraron pulso y temperatura de todos los pacientes del estudio,

durante su estadía en el hospital, apreciándose que en solo dos pacientes se

elevó la temperatura por encima de 38 °C y tres presentaron taquifigmia, todos

ellos pertenecientes al subgrupo B2 (Grupo control).

No se encontraron efectos colaterales o secundarios del Metronidazol ni de

la Amikacina en los pacientes sometidos a este estudio.

CUADRO N° 1

DISTRIBUCIÓN POR GENERO DE LOS PACIENTES SOMETIDOS AL ESTUDIO SOBRE LA EFICACIA DE LA INFILTRACIÓN DE METRONIDAZOL A

NIVEL INCISIONAL EN LA PROFILAXIS DEL ABSCESO DE PARED EN LA APENDICITIS AGUDA. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO "ANTONIO

MARIA PINEDA". BARQUISIMETO. MARZO 1998-MARZO 2000.

Género Grupo Experimental (A) Grupo Control (B) Total

Masculino 29 (58%) 30 (60%) 59 (59%)

Femenino 21 (42%) 20 (40%) 41 (41%)

Total 50 (100%) 50 (100%) 100 (100%)

Fuente: Historias Clínicas HCUAMP

DISTRIBUCIÓN POR GENERO DE LOS PACIENTES SOMETIDOS AL ESTUDIO SOBRE LA EFICACIA DE LA INFILTRACIÓN DE METRONIDAZOL A

NIVEL INCISIONAL EN LA PROFILAXIS DEL ABSCESO DE PARED EN LA APENDICITIS AGUDA. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO "ANTONIO

MARIA PINEDA". BARQUISIMETO. MARZO 1998-MARZO 2000.

58%

42%

Femenino Masculino

60%

40%

Femenino Masculino

Grupo Experimental Grupo Control

CUADRO N° 2

DISTRIBUCIÓN POR GRUPOS ETARIOS DE LOS PACIENTES SOMETIDOS AL ESTUDIO SOBRE LA EFICACIA DE LA INFILTRACIÓN DE

METRONIDAZOL A NIVEL INCISIONAL EN LA PROFILAXIS DEL ABSCESO DE PARED EN LA APENDICITIS AGUDA. HOSPITAL CENTRAL

UNIVERSITARIO "ANTONIO MARIA PINEDA". BARQUISIMETO. MARZO 1998-MARZO 2000.

Grupos Etarios Grupo Experimental (A) Grupo Control (B) Total

< 15 8 (16%) 12 (24%) 20

16-25 28 (56%) 9 (18%) 37

26-35 14 (28%) 25 (50%) 39

36-45 0 0 0

46-55 0 4 (8%) 4

> 55 0 0 0

Total 50 50 100


DISTRIBUCIÓN POR GRUPOS ETARIOS DE LOS PACIENTES SOMETIDOS AL ESTUDIO SOBRE LA EFICACIA DE LA INFILTRACIÓN DE



8 12

289

14 25000

400

0 5 10 15 20 25 30

<15

16-25

26-35

36-45

46-55

>55

Grupo A Grupo B

CUADRO N°3

DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES EN LA FASE INICIAL DE LA APENDICITIS AGUDA (FASE I) EN EL ESTUDIO SOBRE LA EFICACIA DE LA

INFILTRACIÓN DE METRONIDAZOL A NIVEL INCISIONAL EN LA PROFILAXIS DEL ABSCESO DE PARED EN LA APENDICITIS AGUDA. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO "ANTONIO MARIA PINEDA".

BARQUISIMETO. MARZO 1998-MARZO 2000.

Fase Inicial N° de Pacientes

Grupo A1 39

Grupo B1 38

Total 77


DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES EN LA FASE INICIAL DE LA

APENDICITIS AGUDA (FASE I) EN EL ESTUDIO SOBRE LA EFICACIA DE LA INFILTRACIÓN DE METRONIDAZOL A NIVEL INCISIONAL EN LA

PROFILAXIS DEL ABSCESO DE PARED EN LA APENDICITIS AGUDA. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO "ANTONIO MARIA PINEDA".


39

38

37.5

38

38.5

39

N° Pacientes

Grupo A1 Grupo B1

CUADRO N° 4

PROMEDIO DE DURACIÓN DE LA ENFERMEDAD DE LOS PACIENTES EN LA FASE INICIAL DE LA APENDICITIS AGUDA (FASE I) EN EL ESTUDIO

SOBRE LA EFICACIA DE LA INFILTRACIÓN DE METRONIDAZOL A NIVEL INCISIONAL EN LA PROFILAXIS DEL ABSCESO DE PARED EN LA

APENDICITIS AGUDA. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO "ANTONIO MARIA PINEDA". BARQUISIMETO. MARZO 1998-MARZO 2000.

Fase Inicial Promedio Horas

Grupo A1 20,6

Grupo B1 24,2


PROMEDIO DE DURACIÓN DE LA ENFERMEDAD DE LOS PACIENTES EN LA FASE INICIAL DE LA APENDICITIS AGUDA (FASE I) EN EL ESTUDIO



20.6

24.2

18

19

20

21

22

23

24

25

Fase Inicial

Grupo A1 Grupo B1

CUADRO N° 5

PROMEDIO DE DURACIÓN DE LA INTERVENCION QUIRURGICA DE LOS PACIENTES EN LA FASE INICIAL DE LA APENDICITIS AGUDA (FASE I) EN

EL ESTUDIO SOBRE LA EFICACIA DE LA INFILTRACIÓN DE METRONIDAZOL A NIVEL INCISIONAL EN LA PROFILAXIS DEL ABSCESO

DE PARED EN LA APENDICITIS AGUDA. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO "ANTONIO MARIA PINEDA". BARQUISIMETO. MARZO 1998-

MARZO 2000.

Fase Inicial Promedio Minutos

Grupo A1 33

Grupo B1 40


PROMEDIO DE DURACIÓN DE LA INTERVENCION QUIRURGICA DE LOS PACIENTES EN LA FASE INICIAL DE LA APENDICITIS AGUDA (FASE I) EN



MARZO 2000.

33

40

0

10

20

30

40

Fase Inicial

Grupo A1 Grupo B1

CUADRO N°6

SIGNOS CLINICOS OBSERVADOS EN LA HERIDA QUIRURGICA DE LOS PACIENTES EN LA FASE INICIAL DE LA APENDICITIS AGUDA (FASE I) EN



MARZO 2000.

Fase Inicial Dolor Calor Equimosis

Grupa A1 39 (100%) 3 (7,69%) 2 (5,12%)

Grupo B2 38 (100%) 8 (21,05%) 2 (5,26%)


SIGNOS CLINICOS OBSERVADOS EN LA HERIDA QUIRURGICA DE LOS PACIENTES EN LA FASE INICIAL DE LA APENDICITIS AGUDA (FASE I) EN



MARZO 2000.

39 38

38

2 205

10152025303540

Dolor Calor Equimos

Grupo A1 Grupo B1

CUADRO N° 7

PROMEDIO DE DURACIÓN DE LA ESTANCIA HOSPITALARIA DE LOS PACIENTES EN LA FASE INICIAL DE LA APENDICITIS AGUDA (FASE I) EN



MARZO 2000.

Fase Inicial Promedio Días

Grupo A1 2,09

Grupo B1 2,00


PROMEDIO DE DURACIÓN DE LA ESTANCIA HOSPITALARIA DE LOS

PACIENTES EN LA FASE INICIAL DE LA APENDICITIS AGUDA (FASE I) EN EL ESTUDIO SOBRE LA EFICACIA DE LA INFILTRACIÓN DE



2.09

2

1.941.961.98

22.022.042.062.08

2.1

Fase Inicial

Grupo A1 Grupo B1

CUADRO N° 8

DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES EN LA FASE TARDIA DE LA APENDICITIS AGUDA (FASE II) EN EL ESTUDIO SOBRE LA EFICACIA DE LA



Fase Tardía N° de Pacientes

Grupo A2 11

Grupo B2 12

Total 23


DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES EN LA FASE TARDIA DE LA APENDICITIS AGUDA (FASE II) EN EL ESTUDIO SOBRE LA EFICACIA DE LA



11

12

10.5

11

11.5

12

Fase Tardía

Grupo A2 Grupo B2

CUADRO N° 9

PROMEDIO DE DURACIÓN DE LA ENFERMEDAD DE LOS PACIENTES EN LA FASE TARDIA DE LA APENDICITIS AGUDA (FASEII) EN EL ESTUDIO



Fase Tardía Promedio Horas

Grupo A2 42,6

Grupo B2 49,6


PROMEDIO DE DURACIÓN DE LA ENFERMEDAD DE LOS PACIENTES EN LA FASE TARDIA DE LA APENDICITIS AGUDA (FASEII) EN EL ESTUDIO



42.6

49.6

38

40

42

44

46

48

50

Fase Tardía

Grupo A2 Grupo B2

CUADRO N° 10

PROMEDIO DE DURACIÓN DE LA INTERVENCION QUIRURGICA DE LOS PACIENTES EN LA FASE TARDIA DE LA APENDICITIS AGUDA (FASE II) EN



MARZO 2000.

Fase Tardía Promedio Minutos

Grupo A2 37

Grupo B2 60


PROMEDIO DE DURACIÓN DE LA INTERVENCION QUIRURGICA DE LOS PACIENTES EN LA FASE TARDIA DE LA APENDICITIS AGUDA (FASE II)

EN EL ESTUDIO SOBRE LA EFICACIA DE LA INFILTRACIÓN DE METRONIDAZOL A NIVEL INCISIONAL EN LA PROFILAXIS DEL ABSCESO


MARZO 2000.

37

60

0

10

20

30

40

50

60

Fase tardía

Grupo A2 Grupo B2

CUADRO N° 11

SIGNOS CLINICOS OBSERVADOS EN LA HERIDA QUIRURGICA DE LOS PACIENTES EN LA FASE TARDIA DE LA APENDICITIS AGUDA (FASE II) EN



MARZO 2000.

Fase Tardía Dolor Calor Equimosis Rubor Sec. Pus

Grupa A2 11 (100%) 4 (36,36%) 2 (18,18%) 0 0

Grupo B2 12 (100%) 4 (33,3%) 3 (25%) 2 (16,66%) 1 (8,33%)


SIGNOS CLINICOS OBSERVADOS EN LA HERIDA QUIRURGICA DE LOS PACIENTES EN LA FASE TARDIA DE LA APENDICITIS AGUDA (FASE II) EN



MARZO 2000.

1112

4 4

23

0

2

01

0

2

4

6

8

10

12

Dolor Calor Equim. Rubor Pus

Grupo A2 Grupo B2

CUADRO N° 12

PROMEDIO DE DURACIÓN DE LA ESTANCIA HOSPITALARIA DE LOS PACIENTES EN LA FASE TARDIA DE LA APENDICITIS AGUDA (FASE II) EN



MARZO 2000.

Fase Tardía Promedio Días

Grupo A2 2,33

Grupo B2 3,6


PROMEDIO DE DURACIÓN DE LA ESTANCIA HOSPITALARIA DE LOS PACIENTES EN LA FASE TARDIA DE LA APENDICITIS AGUDA (FASE II) EN



MARZO 2000.

2.33

3.6

0

1

2

3

4

Fase Tardía

Grupo A2 Grupo 2

IV. DISCUSIÓN

La infección del sitio quirúrgico es una complicación frecuente en cirugía

abdominal y sigue siendo un problema para los cirujanos de la actualidad, a pesar

de los nuevos métodos diagnósticos y terapéuticos con que se cuenta en la

actualidad.

El uso de antibióticos profilácticos y más recientemente usando estos en el

área incisional, ha demostrado ser una medida eficaz en la prevención de la

infección del sitio quirúrgico, en caso de intervenciones contaminadas.

Conociendo el hecho de que en la Apendicitis aguda en las fases iniciales

los microorganismos mayormente encontrados son Aerobios y en las fases tardias

hay una infección mixta de Aerobios y Anaerobios. En este estudio se uso un

Aminoglucosido como profiláctico endovenosos para todos los pacientes de la

muestra y utilizamos la infiltración incisional de Metronidazol (grupo experimental) ,

obteniendo así resultados comparables con otros estudios similares.

En este estudio se tuvo la particularidad de dividir en subgrupos la muestra,

de acuerdo a la fase de la apendicitis encontrada (tanto para el grupo experimental

como para el grupo control) no coincidiendo en este particular con ningún otro

estudio de la literatura , donde reportan de manera global la muestra.

En este sentido comparando los resultados obtenidos en este estudio con

los de Gharzourzi (12) y Wang (38), tenemos que ellos reportan una infección del

4,34% y 0,8% para el grupo experimental respectivamente, mientras que en este

estudio no hubo infecciones en el sitio quirúrgico para este mismo grupo,

acercándose mucho a los resultados obtenidos por el ultimo. Así mismo en los

grupos controles reportan una tasa de infección del 22% y del 11,6%

respectivamente, coincidiendo de manera similar el primero, con el 25%

encontrado en este estudio para el grupo control, el trabajo de Gharzourzi

consistió de 96 pacientes, similar a nuestra muestra obtenida (100 pacientes),

mientras que el de Wang consistió en 239 pacientes.

De lo anteriormente expuesto, referente a los estudios comparados se

observo una tasa de infección significativamente baja en todos los grupos

experimentales, resaltando la ausencia de infección (0%) obtenida en este estudio

contra una tasa de infección importante encontrada en los grupos controles,

destacando de esta manera la eficacia dela infiltración de Metronidazol como

medida preventiva para la infección del sitio quirúrgico en la apendicitis aguda.

En este estudio el sexo no representa un factor determinante para la

aparición de complicaciones locales postoperatorias.

La edad delos pacientes del estudio correspondió en forma similar a los

reportados en la literatura mundial en cuanto a la frecuencia de apendicitis aguda

por grupos erarios (adultos jóvenes).

El promedio de duración de la enfermedad para los subgrupos de la fase

inicial no fue significativamente importante, con una diferencia de 4 horas, entre

los subgrupos A1 y B1, así mismo para los subgrupos de la fase tardía (A2 y B2)

con una diferencia de 7 horas entre sí; pero sí es determinante la diferencia de

tiempo entre los subgrupos de la fase inicial y tardía, coincidiendo con la literatura

mundial en cuanto al hecho de que el retardo del diagnostico cursa con la

aparición de complicaciones, ya que las tasas de infección son directamente

proporcionales a la fase de la apendicitis.

No hay diferencia importante entre el tiempo quirúrgico de lasa fases

iniciales de la apendicitis (A1 y B1), aunque sí se presenta diferencia importante

entre las fases tardías de la enfermedad (A2 y B2) y entre las fases iniciales y

tardías, no correspondiéndose esta diferencia a algún factor inherente al estudio,

sino más bien a la topología del paciente y a la reacción inflamatoria encontrada

en la cavidad abdominal.

La diferencia encontrada con relación a los signos clínicos de la herida

quirúrgica se establece para el grupo control del estudio, específicamente B2, ya

que aparecen nuevos signos, estos indicativos de infección quirúrgica (rubor y

secreción purulenta) y corroborados en la presencia de absceso de pared en el

25% de este grupo de estudio (B2), como único grupo con presencia de

complicaciones. De tal forma parece ser evidente que el uso de la infiltración de

Metronidazol en el área incisional en la apendicitis aguda no encuentra diferencia

en lasa fases iniciales de esta, mas si tiene importancia para la fase tardía de la

apendicitis, según lo demostrado en este estudio.

La estancia hospitalaria fue discretamente mayor en el subgrupo control B2,

de acuerdo al hecho de la aparición de complicaciones locales (absceso de

pared), mientras que no hubo diferencias entre el otro grupo.

V. CONCLUSIONES

1. El Metronidazol infiltrado a nivel incisional en forma preoperatoria disminuye la incidencia de absceso de pared en el periodo postoperatorio en casos de Apendicitis aguda.

2. El efecto terapéutico del Metronidazol es confiable y no se encontraron efectos secundarios.

3. La infiltración local del Metronidazol en el área incisional en casos de apendicitis aguda, es útil como medida preventiva para la infección del sitio quirúrgico.

4. La practica de este método es economica, sencilla, puede realizarse en cualquier quirófano y reduce la morbilidad y por ende la estancia hospitalaria y los gastos.

VI. RECOMENDACIONES

Este método pudiera utilizarse como rutina para disminuir la incidencia de infección del sitio quirúrgico en la Apendicitis aguda, sobre todo en la fase tardía de la enfermedad.

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A N E X O S

ANEXO N°1

CLASIFICACION DE LAS HERIDAS QUIRURGICAS (National Research Council, USA. 1964 ) LIMPIAS - Intervenciones Electivas - Cierre primario - No evidencia de Inflamación aguda - Sin penetración a cavidades (Gastrointestinales, Genitourinarias, etc) - Sin errores de técnica Quirúrgica - Procedimientos no traumáticos

LIMPIAS CONTAMINADAS - Intervenciones no Electivas - Penetración controlada de cavidades sin difusión importante del

contenido - Mínimos errores en técnica Quirúrgica - Reintervención a través de incisión limpia dentro de 7 días - Exploración negativa a través de piel intacta

CONTAMINADAS - Inflamación aguda no purulenta - Errores mayores en Técnica Quirúrgica - Derrame de contenido de vísceras huecas - Traumatismo penetrante de menos de 4 horas de evolución - Herida abierta crónica por injerto

SEPTICAS - Drenaje de Pus - Presencia de Absceso - Perforación de cavidades preoperatorias - Traumatismos penetrantes mayores de 4 horas de evolución - Retención de tejido desvitalizado - Cuerpos extraños - Contaminación fecal

ANEXO N° 2

INSTRUMENTO

A. DATOS PERSONALES

Ficha N°____________ N° Historia_________________

Edad __________

Sexo_____

Fecha/Hora inicio del cuadro:_________________________

Fecha/Hora de la Intervención Quirúrgica________________________

Duración de la Enfermedad ____________________________

B. DATOS DEL ACTO QUIRURGICO

Dx Preoperatorio_________________________________________________

Dx Postoperatorio________________________________________________

Hallazgos__________________________________________________________

__________________________________________________________________

Intervención practicada_________________________________________________________

__________________________________________________________________

Duración de la Intervención________________________________________

Tipo de Anestesia utilizada_________________________________________

Cirujanos________________________________________________________

C. EVALUACION POSTOPERATORIA INTRAHOSPITALARIA

HERIDA OPERATORIA (Marque con una X)

RUBOR 1º día 2º día 3º día 4º día 5º día 6º día 7º día

CALOR 1º día 2º día 3º día 4º día 5º día 6º día 7º día

INFLAMACION 1º día 2º día 3º día 4º día 5º día 6º día 7º día

DOLOR 1º día 2º día 3º día 4º día 5º día 6º día 7º día

SECRESION PURULENTA

1º día 2º día 3º día 4º día 5º día 6º día 7º día

CURA DE LA HERIDA 1º día 2º día 3º día 4º día 5º día 6º día 7º día

PARAMETROS GENERALES (Marque con una X)

Parametros a Evaluar 1º día 2º día 3º día 4º día 5º día 6º día 7º día

Temperatura Corporal

Pulso

Frecuencia Respiratoria

Ruidos Hidroaereos

Cuenta y Fórmula Blanca

Días de Hospitalización: ________________

D. EVALUACION AMBULATORIA • Evaluación a los 7 días

RUBOR

CALOR

INFLAMACION

DOLOR

SECRESION PURULENTA

CURA DE LA HERIDA

E. PRESENTACION DE COMPLICACIONES

NO_______ SI________ TIPO___________________________________________________ DIA DE APARICION____________

OBSERVACIONES: _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ANEXO N° 3

DISTRIBUCION DE PACIENTES PARTICIPANTES EN EL ESTUDIO

TODOS: Dosis Profiláctica EV previa a la Intervención (Amikacina 500mgs)

GRUPO A: EXPERIMENTAL ( Se infiltó Metronidazol)

GRUPO B: CONTROL

A1 A2 B1 B2

Fase I: Inicial - Congestiva - Flegmonosa

Fase II: Tardía - Gangrenosa - Perforada

Fase I: Inicial - Congestiva - Flegmonosa

Fase II: Tardía - Gangrenosa - Perforada

A2 y B2 se le administraron una dosis continua de una combinación de Antibióticos EV en el Postoperatorio : Amikacina + Metronidazol

ANEXO N° 4 FORMATO DE MUESTRAS DE BIOPSIAS

Cara Anterior

Cara Posterior

MUESTRA DE BIOPSIA Nombre:_____________________________________________ Edad: ______ Fecha:__________ Nº Historia_______________ Servicio del Dr._______________________________________ Especimen: ___________________________________________ Dx Clínico: ___________________________________________ Observaciones:______________________________________________________________________________________________

AVISO

ESTE MATERIAL FORMA PARTE DE UN TRABAJO DE INVESTIGACION, FAVOR ESPECIFICAR FASE DE LA

APENDIDITIS.

...............GRACIAS!

CARLOS ARISITIDES CABALLERO...

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