UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO...
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1 UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO” RELACIÓN ENTRE ASIMETRÍA LARÍNGEA, ESTUDIO ELECTROMIOGRÁFICO Y ANÁLISIS ACÚSTICO EN PROFESIONALES DE LA VOZ LUISA MORANTES CARVAJAL Barquisimeto, 2003
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UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL
“LISANDRO ALVARADO”
RELACIÓN ENTRE ASIMETRÍA LARÍNGEA, ESTUDIO
ELECTROMIOGRÁFICO Y ANÁLISIS ACÚSTICO
EN PROFESIONALES DE LA VOZ
LUISA MORANTES CARVAJAL
Barquisimeto, 2003
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UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO DECANATO DE MEDICINA “DR. PABLO ACOSTA ORTÍZ”
POSTGRADO DE FONIATRÍA
RELACIÓN ENTRE ASIMETRÍA LARÍNGEA, ESTUDIO ELECTROMIOGRÁFICO Y ANÁLISIS ACÚSTICO
EN PROFESIONALES DE LA VOZ
Trabajo presentado para optar al grado de Especialista en Foniatría
Por: LUISA MORANTES CARVAJAL
Barquisimeto, 2003
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RELACIÓN ENTRE ASIMETRÍA LARINGEA, ESTUDIO ELECTROMIOGRÁFICO Y ANÁLISIS ACÚSTICO
EN PROFESIONALES DE LA VOZ Por: LUISA MORANTES CARVAJAL
Trabajo de grado aprobado
______________________ _____________________ (Jurado 1) (Jurado 2) Tutor
______________________ (Jurado 3)
Barquisimeto, ___ de_____________ de 2003
4
DEDICATORIA A mi madre y mis queridos niños,
quienes con amor y sabiduría caminaron
conmigo los días difíciles y alegres hacia
mí meta.
5
ÍNDICE
PAG.
DEDICATORIA ............................................................................................ iv
INDICE DE CUADROS Y GRÁFICOS .......................................................... vii
RESUMEN …………….................…………………………….....…................. xi
SUMMARY ....................................................................................................... xii
INTRODUCCIÓN ............................................................................................ 01
CAPITULO
I EL PROBLEMA .................................................................... 02
Planteamiento del Problema ............................................ 02
Objetivos .................................................................. 04
Generales ....................................................... 04
Específicos ....................................................... 04
Justificación e Importancia ........................................... 05
Limitaciones ................................................................... 05
II MARCO TEÓRICO ................................................................... 07
Antecedentes de la Investigación ................................ 07
Bases teóricas ................................................................... 07
Definición de Términos ........................................... 09
III MARCO METODOLÓGICO ........................................... 12
Tipo de Investigación ....................................................... 12
Universo y Muestra ....................................................... 12
Técnicas e Instrumentos de Recolección de Datos ........ 13
V RESULTADOS ................................................................... 18
V DISCUSIÓN ............................................................................... 46
VI CONCLUSIONES ................................................................... 50
VII RECOMENDACIONES ........................................................ 51
6
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ........................................................... 52
ANEXOS .......................................................................................................... 54
A. Currículum Vitae del Autor ........................................................... 55
B. Instrumento de Recolección de Datos .................................... 56
C. Imagen de laringe normal y eje glótico a la derecha ......................... 58
D. Patrón de reclutamiento del potencial de acción del músculo
cricotiroideo en pacientes con rotación del eje glótico a la
derecha ................................................................................. 59
E. Patrón de reclutamiento del potencial de acción del músculo
cricotiroideo en pacientes con rotación del eje glótico a la
Izquierda .................................................................................... 60
7
ÍNDICE DE CUADROS Y GRÁFICOS
FIGURAS PAG.
Cuadro N° 1 DISTRIBUCIÓN DE LA MUESTRA POR EDAD Y
SEXO ............................................................................................... 18
Gráfico N° 1 DISTRIBUCIÓN DE LA MUESTRA POR EDAD Y
SEXO ............................................................................................... 19
Cuadro N° 2 DISTRIBUCIÓN DE LA MUESTRA SEGÚN
ACTIVIDAD PROFESIONAL VOCAL .................................... 20
Gráfico N° 2 DISTRIBUCIÓN DE LA MUESTRA SEGÚN
ACTIVIDAD PROFESIONAL VOCAL .................................... 21
Cuadro N° 3 CONDICIÓN CLÍNICA VOCAL DESDE EL PUNTO DE
VISTA PERCEPTUAL EN PROFESIONALES DE LA
VOZ CON ASIMETRÍA LARÍNGEA .................................... 22
Gráfico N° 3 CONDICIÓN CLÍNICA VOCAL DESDE EL PUNTO DE
VISTA PERCEPTUAL EN PROFESIONALES DE LA
VOZ CON ASIMETRÍA LARÍNGEA .................................... 23
Cuadro N° 4 ROTACIÓN DEL EJE GLÓTICO EN GRADOS EN
PROFESIONALES DE LA VOZ CON ASIMETRÍA
LARÍNGEA SEGÚN DIRECCIÓN ............................................... 24
Cuadro N° 5 ROTACIÓN DEL EJE GLÓTIC O EN GRADOS SEGÚN
DIRECCIÓN EN PROFESIONALES DE LA VOZ CON
ASIMETRÍA LARÍNGEA. VALORES PROMEDIO Y
DESVIACIÓN ESTÁNDAR ............................................... 25
Cuadro N° 6 ELECTROMIOGRAFÍA DEL MÚSCULO
CRICOTIROIDEO EN PACIENTES CON ASIMETRÍA
LARÍNGEA SEGÚN DIRECCIÓN DE ROTACIÓN
8
DEL EJE GLÓTICO ...................................................................... 26
Gráfico N° 4 ELECTROMIOGRAFÍA DEL MÚSCULO
CRICOTIROIDEO EN PACIENTES CON ASIMETRÍA
LARÍNGEA SEGÚN DIRECCIÓN DE ROTACIÓN
DEL EJE GLÓTICO ................................................................... 27
Cuadro N° 7 CARACTERÍSTICAS DE LOS POTENCIALES DE
UNIDAD MOTORA DEL MÚSCULO
CRICOTIROIDEO EN PACIENTES CON ASIMETRÍA
LARÍNGEA ............................................................................... 28
Cuadro N° 8 HALLAZGOS ELECTROMIOGRÁFICOS ALTERADO
DEL MÚSCULO CRICOTIROIDEO EN PACIENTES
CON ASIMETRÍA LARÍNGEA SEGÚN
LOCALIZACIÓN ................................................................... 29
Cuadro N° 9 PATRÓN DE RECLUTAMIENTO DEL POTENCIAL
DE ACCIÓN DEL MÚSCULO CRICOTIROIDEO EN
PACIENTES CON ASIMETRÍA LARÍNGEA SEGÚN
LOCALIZACIÓN ................................................................... 30
Cuadro N° 10 LATENCIA DISTAL DEL POTENCIAL DE ACCIÓN
COMPUESTO DEL NERVIO LARÍNGEO SUPERIOR
EN PACIENTES CON ASIMETRÍA LARÍNGEA
SEGÚN LOCALIZACIÓN. VALORES PROMEDIOS
Y DESVIACIÓN ESTÁNDAR ........................................... 31
Cuadro N° 11 CARACTERÍSTICAS DE LA LATENCIA DISTAL DEL
POTENCIAL DE ACCIÓN COMPUESTO DEL NERVIO
LARÍNGEO SUPERIOR EN PACIENTES CON
ASIMETRÍA LARÍNGEA SEGÚN LOCALIZACIÓN ........ 32
9
Cuadro N° 12 DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES CON ROTACIÓN
DEL EJE GLÓTICO A LA DERECHA SEGÚN
GRADOS Y CARACTERÍSTICAS DE LOS
POTENCIALES DE UNIDAD MOTORA DEL
MÚSCULO CRICOTIROIDEO ........................................ 33
Gráfico N° 5 DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES CON ROTACIÓN
DEL EJE GLÓTICO A LA DERECHA SEGÚN
GRADOS Y CARACTERÍSTICAS DE LOS
POTENCIALES DE UNIDAD MOTORA DEL
MÚSCULO CRICOTIROIDEO ....................................... 34
Cuadro N° 13 DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES CON ROTACIÓN
DEL EJE GLÓTICO A LA IZQUIERDA SEGÚN
GRADOS Y CARACTERÍSTICAS DE LOS
POTENCIALES DE UNIDAD MOTORA DEL
MÚSCULO CRICOTIROIDEO ...................................... 35
Gráfico N° 6 DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES CON ROTACIÓN
DEL EJE GLÓTICO A LA IZQUIERDA SEGÚN
GRADOS Y CARACTERÍSTICAS DE LOS
POTENCIALES DE UNIDAD MOTORA DEL
MÚSCULO CRICOTIROIDEO ...................................... 36
Cuadro N° 14 POTENCIAL DE ACCIÓN COMPUESTO DEL
NERVIO LARÍNGEO SUPERIOR EN PACIENTES
CON ROTACIÓN DEL EJE GLÓTICO A LA
DERECHA ....................................................................... 37
Gráfico N° 7 POTENCIAL DE ACCIÓN COMPUESTO DEL
NERVIO LARÍNGEO SUPERIOR EN PACIENTES
CON ROTACIÓN DEL EJE GLÓTICO A LA
DERECHA ........................................................................ 38
10
Cuadro N° 15 POTENCIAL DE ACCIÓN COMPUESTO DEL
NERVIO LARÍNGEO SUPERIOR EN PACIENTES
CON ROTACIÓN DEL EJE GLÓTICO A LA
IZQUIERDA ........................................................................ 39
Gráfico N° 8 POTENCIAL DE ACCIÓN COMPUESTO DEL
NERVIO LARÍNGEO SUPERIOR EN PACIENTES
CON ROTACIÓN DEL EJE GLÓTICO A LA
IZQUIERDA ............................................................................ 40
Cuadro N° 16 ANÁLISIS ACÚSTICO DE LA VOZ EN PACIENTES
CON ASIMETRÍA LARÍNGEA. VALORES
PROMEDIOS Y DESVIACIÓN ESTÁNDAR PARA
LAS VOCALES A – I .................................................... 41
Cuadro N° 17 ANÁLISIS ACÚSTICO DE LA VOZ EN PACIENTES
CON ROTACIÓN DEL EJE GLÓTICO A LA
DERECHA. VALORES PROMEDIOS Y DESVIACIÓN
ESTÁNDAR DE LAS VOCALES A – I ............................ 42
Cuadro N° 18 ANÁLISIS ACÚSTICO DE LA VOZ EN PACIENTES
CON ROTACIÓN DEL EJE GLÓTICO A LA
IZQUIERDA. VALORES PROMEDIOS Y
DESVIACIÓN ESTÁNDAR DE LAS VOCALES A – I ...... 43
Cuadro N° 19 ANÁLISIS ACÚSTICO DE LA VOZ EN PACIENTES
CON ASIMETRÍA LARÍNGEA SEGÚN DIRECCIÓN
DE ROTACIÓN DEL EJE GLÓTICO PARA LA
VOCAL “A” ......................................................................... 44
Cuadro N° 20 ANÁLISIS ACÚSTICO DE LA VOZ EN PACIENTES
CON ASIMETRÍA LARÍNGEA SEGÚN DIRECCIÓN
DE ROTACIÓN DEL EJE GLÓTICO PARA LA
VOCAL “I” ........................................................................ 45
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UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO” DECANATO DE MEDICINA “DR. PABLO ACOSTA ORTÍZ”
POSTGRADO DE FONIATRÍA
RELACIÓN ENTRE ASIMETRÍA LARINGEA, ESTUDIO ELECTROMIOGRÁFICO Y ANÁLISIS ACÚSTICO EN PROFESIONALES
DE LA VOZ
Autor (a): Luisa Morantes Carvajal Tutor (a): Ulises Narváez Zambrano
RESUMEN
La investigación realizada fue de tipo descriptiva transversal y estuvo dirigida a determinar la relación entre la asimetría laríngea en función del eje glótico, la obtención y análisis de los potenciales de unidad motora del músculo cricotiroideo, los potenciales de acción compuesto del nervio laríngeo superior y los resultados del análisis acústico vocal. Se evaluaron 54 pacientes, profesionales de la voz, quienes acudieron al Servicio de Foniatría del Hospital Pediátrico “Dr. Agustín Zubillaga”en el lapso junio 2001-septiembre 2002; y fueron seleccionados por presentar desviación del eje glótico mediante estudio de videolaringoscopia; posteriormente se realizó electromiografía laríngea y análisis acústico de la voz encontrándose un predominio de pacientes con ejes glóticos desviados hacia la derecha en un 68,5%. El promedio de rotación en grados fue similar tanto a la derecha como a la izquierda. El 81% de los potenciales de acción de unidad motora para el músculo cricotiroideo derecho e izquierdo fueron normales y dentro de los hallazgos patológicos predominó la presencia de polifásicos en 46,8%. El promedio de latencia distal del potencial de acción compuesto de los nervios laríngeos superior derecho e izquierdo fueron similares y de estas latencias resultaron normales el 95,4% de los casos. Los parámetros del análisis acústico estuvieron alterados en un alto porcentaje en las rotaciones del eje glótico a la derecha como a la izquierda; evidenciándose que la rotación del eje glótico tiene poca relación con alteraciones electrofisiológicas del músculo cricotiroideo; pero si existe relación con la presencia de disfonía en profesionales de la voz. Se hace necesario entonces la evaluación foniátrica periódica para descartar anomalías estructurales mínimas que condicionen una alteración vocal, previniendo de esta forma que se instauren procesos patológicos.
Palabras Clave: Asimetría laríngea, estudio electromigráfico, análisis acústico, profesionales de la voz.
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RELATION BETWEEN LARYNGEAL ASYMMETRY, ELECTROMYOGRAPHY STUDY AND ACOUSTICAL
ANALYSIS IN VOICE PROFESSIONALS
Author: Luisa Morantes Carvajal
SUMMARY The research done was a transversal, descriptive type and was aimed to determine the relationship between laryngeal asymmetry according to the glotical axis, obtention and analysis of motor unit potentials of cricotiroideo muscle, composed action potentials of upper laryngeal nerve and the results of vocal acoustic analysis. 54 patients were evaluated, all voice professionals, who assisted to the Phoniatrics Service of The Pediatric Hospital “Dr. Agustín Zubillaga” in the period between June-2001 to September-2002; the patients were selected when presenting glotic axis deviation according to larynx endoscopy study; furthermore a laryngeal electromyography and acoustical voice analysis were performed with the finding of predominant deviation glotic axis to the right in 68,5% of the cases. The mean rotation grades was similar to the both sides, left and right. 81% of unit motor action potentials for the left and right cricotiroideo muscle were normal and in relation to pathological findings there was a predominance of polifasicos in 46,8%. The mean distal latency of composed action potential of upper laryngeal nerves, right and left were similar and of these latencies, 95,4% were normal. The parameters of the acoustical analysis were in a high percentage alterated in the glotical axis rotation to the left as to the right. Showing that glotical axis rotation has a small relation with electrophysiological cricotiroideo muscle alterations; never the less there is a relation with the existence of dysphonic in voice professionals. It becomes necessary then, a periodical phoniatric evaluation to find out minimal structural anomalies conditioning voice perturbances, avoiding this way pathological processes instauration. Key words: Laryngeal asymmetry, electromyography study, acoustical analysis, voice professionals.
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INTRODUCCIÓN
El hombre como ser social vive en entera y total comunicación; una de esas
formas es la comunicación oral, la cual amerita de un coordinado funcionamiento
entre órganos fonatorios, sistema respiratorio, sistema nervioso central y resonadores.
La voz no es más que la confluencia de estos elementos anatomofuncionales e
individuales en cada persona. Cuando este equilibrio se rompe la voz se deteriora
El mantener este equilibrio es de primordial importancia en los profesionales de la
voz; ya que este es su medio de vida.
Para el especialista en Foniatría es vital determinar la causa que perturba este
equilibrio y conlleva a cuadros patológicos. El llegar a diagnósticos precisos permite
una terapéutica adecuada y una pronta recuperación; permite además, mediante el
conocimiento adquirido, plantear alternativas preventivas de las enfermedades.
Esta investigación está dirigida al estudio de una de las alteraciones estructurales
mínimas como lo es la asimetría laríngea en pacientes profesionales de la voz y se
realizó con la finalidad de definir parámetros fidedignos que nos permitan clasificar
en forma adecuada aquellas perturbaciones neuromusculares que conlleven a
alteraciones anatomofuncionales de la laringe.
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CAPITULO I:
EL PROBLEMA
Planteamiento del Problema:
La comunicación humana es un acto usual en la vida cotidiana; emitimos miles de
palabras sin detenernos a pensar cuántos sistemas, vías nerviosas y neurotransmisores
deben ponerse en marcha para que ello ocurra. Se requiere que estos se encuentren en
funcionamiento armónico para desempeñar su función.
Los cambios de presión torácicos dados por la espiración fonatoria permiten la
movilización de los repliegues vocales; a su vez se debe producir un movimiento
vibratorio de la mucosa laríngea para la emisión del tono fundamental de la voz.
El control neurológico de la laringe es muy susceptible a sufrir daño en la cirugía
de cuello y tórax, por traumatismos u otros modos de agresión local o a distancia. Por
experiencia sabemos que al deteriorarse los elementos nerviosos de la laringe
aparecen alteraciones en el funcionamiento vocal como ocurre en la parálisis
recurrencial, en donde se imposibilita el movimiento de los repliegues vocales y por
consiguiente se deteriora la voz.
Esta movilidad laríngea y sus alteraciones han sido descrita por muchos
investigadores. (Crumley R.L., 2000 / Sloan y Colaboradores, 1992). Además
existen cambios estructurales mínimos que pueden afectar dicha movilidad y los
cuales han sido poco investigados. (Paulo Pontes y Colaboradores, 1994).
Partiendo de este hecho se pudiera pensar que es probable encontrar alteraciones
en el funcionamiento neuromuscular laríngeo no evidenciables clínicamente, los
cuales podrían provocar cambios mínimos estructurales, sobre todo en la simetría
laríngea, la cual depende del músculo cricotiroideo principalmente, lo que a su vez se
traduciría en alteraciones de la voz.
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Algunos autores han observado un porcentaje de laringes asimétricas y no se han
encontrado diferencias en cuanto a edad o sexo. (Hirano M. Y Colaboradores. 1989).
Por estudios tomográficos se ha descrito la posición laríngea, sus desviaciones y
rotaciones; lo cual indudablemente afecta la simetría de los repliegues vocales y en
consecuencia la velocidad de movimiento y vibración del repliegue en la fonación.
(Shibusawa M. y Yanok. 1990).
Se ha comparado la velocidad de vibración de la mucosa entre un repliegue
paralizado y uno normal y se comprobó que la velocidad de la mucosa del repliegue
paralizado era 55% menos que la del repliegue vocal sano, esta circunstancia genera
una serie de mecanismos compensatorios en las estructuras laríngeas para lograr la
emisión de voz. (Sloan y Colaboradores, 1992).
Las irregularidades anatómicas del cartílago tiroides pueden causar diferentes
posiciones del repliegue ariepiglótico con variaciones en la posición de los cartílagos
corniculados durante la fonación, con reducción en la habilidad vocal. (Friedrich y
Colaboradores. Junio 1988).
Basándose en lo descrito se podría suponer que si existen alteraciones en la
función del músculo cricotiroideo y del nervio laríngeo superior, esto determinaría a
su vez cambios en la simetría laríngea que podrían conllevar al deterioro de la voz,
aunque clínicamente esta asimetría no sea detectable.
El propósito de este estudio radicó en determinar la relación entre la asimetría de
la laringe observada endoscopicamente en forma indirecta, los parámetros de los
potenciales de acción de unidad motora del músculo cricotiroideo y la velocidad de
conducción del nervio laríngeo superior y los parámetros del análisis acústico de la
voz; lo cual nos permitió hacer diagnóstico diferencial entre las patologías
funcionales, orgánicas y una alteración eléctrica no evidenciable clínicamente,
planteando de esta forma nuevas pautas de estudio en pacientes con disfonía.
16
Objetivos:
Objetivos Generales
Determinar la relación entre asimetría laríngea y estudio
electromiográfico del músculo cricotiroideo y del nervio laríngeo
superior en profesionales de la voz que acudieron a la consulta de
Foniatría en el período junio 2001-septiembre 2002.
Determinar las características del análisis acústico vocal en
profesionales de la voz con asimetría laríngea que acudieron a la
consulta de Foniatría en el período junio 2001-septiembre 2002.
Objetivos Específicos
Determinar el porcentaje de disfonía en profesionales de la voz con
asimetría laríngea.
Determinar el ángulo de rotación promedio de la laringe en
profesionales de la voz con asimetría laríngea.
Determinar los potenciales de acción de unidad motora del músculo
cricotiroideo en pacientes profesionales de la voz con asimetría
laríngea.
Analizar los potenciales de acción de unidad motora del músculo
cricotiroideo en pacientes profesionales de la voz con asimetría
laríngea.
Determinar el patrón de reclutamiento del músculo cricotiroideo en
pacientes profesionales de la voz con asimetría laríngea.
Analizar el patrón de reclutamiento del músculo cricotiroideo en
pacientes profesionales de la voz con asimetría laríngea.
Determinar el potencial de acción muscular compuesto del nervio
laríngeo superior en profesionales de la voz con asimetría laríngea.
Medir la latencia del potencial de acción muscular compuesto del
nervio laríngeo superior en profesionales de la voz con asimetría
laríngea.
Analizar la Fo, Jitter, Shimmer y NNE en profesionales de la voz.
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Correlacionar los hallazgos de asimetría laríngea con los hallazgos de
electromiografía.
Correlacionar los hallazgos de asimetría laríngea con los parámetros
del análisis acústico de la voz.
Justificación de la investigación:
Esta investigación planteó la posibilidad de establecer relación entre la asimetría
laríngea en función del eje glótico como una alteración estructural mínima y los
resultados del análisis de los potenciales de acción de unidad motora del músculo
cricotiroideo, los potenciales de acción compuesto del nervio laríngeo superior y el
análisis acústico de la voz. Estos resultados obtenidos fueron comparados con valores
en individuos sanos estudiados por el Servicio de Foniatría y el Servicio de Medicina
Física y Rehabilitación del Hospital Central “Antonio Maria Pineda”. Al encontrar
relación entre un inadecuado funcionamiento de la laringe por alteraciones
estructurales mínimas y la disfunción neuromuscular obtenidos en este estudio, se
aportarán algunos parámetros que nos permitirán orientar clínicamente al paciente;
para descartar aquellas patologías que son absolutamente funcionales de las
orgánicas, sobre todo en aquellas que tienen una alteración estructural y bioeléctrica
no evidenciable clínicamente. En segundo lugar se daría inicio a una nueva pauta de
plan terapéutico y seguimiento en estos pacientes.
Recordando que el Servicio de Foniatría del Hospital Pediátrico “Dr. Agustín
Zubillaga” tiene gran afluencia de pacientes de estados vecinos y cuenta con los
recursos y equipos necesarios para realizar dichas pruebas; podríamos hacer
diagnósticos más precisos, personalizar los planes terapéuticos y hacer detección
temprana de patologías neuromusculares, las cuales requieren evaluación integral en
otras áreas.
Limitaciones:
La limitación fundamental de este estudio de investigación estuvo representada
por el requerimiento de recursos técnicos; constituido por una serie de equipos
sofisticados los cuales pueden sufrir daño, lo que a su vez repercutiría en el proceso
18
de selección y estudio de la muestra. Otra limitación fue el hecho de que el estudio de
electromiografía fue realizado en el Laboratorio de Electrofisiología del Centro
Regional de Medicina Física y Rehabilitación del Hospital Central “Antonio Maria
Pineda” estando sujetos a la disponibilidad del mismo.
19
CAPITULO II:
MARCO TEÓRICO
Antecedentes de la Investigación:
Muchos autores se han preocupado por realizar estudios en aquellos pacientes con
parálisis laríngea recurrencial y han descrito las características anatómicas en dicha
patología y en que forma imposibilita el movimiento laríngeo y la emisión de la voz
(Crumley R. L., 2002 / Sloan y Colaboradores, 1992).
Paulo Pontes habla que debe existir una laringe equilibrada y simétrica; de no ser
así, se plantea el concepto de alteraciones estructurales mínimas; las cuales pueden
definirse como un grupo de alteraciones que pueden ir desde simples variaciones
anatómicas, hasta malformaciones congénitas menores. (Paulo Pontes y
Colaboradores, 1994).
Dentro de estas alteraciones se encuentra la asimetría laríngea; un individuo
portador de asimetría laríngea puede presenta voz normal, de tal forma que desde el
punto de vista funcional haya un equilibrio en la producción fonatoria.
La asimetría laríngea puede ser por: rotación del eje, acortamiento de ligamentos,
asimetría de senos piriformes, asimetría de bandas ventriculares, alteración en la
disposición de los aritenoides u otros.
Bases Teóricas:
La voz está íntimamente ligada a la personalidad de cada individuo; y es la
manifestación de su afectividad y de su sensibilidad, así como el reflejo de su
individualidad.
La producción de la voz depende de varios sistemas, pero el que produce el sonido
al cual denominamos voz es el sistema fonatorio. Éste se encuentra constituido por
una estructura cartilaginosa llamada laringe. En la laringe vamos a encontrar
ligamentos que unen a los cartílagos y facilitan su desplazamiento; encontramos
20
además músculos que se denominan extrínsecos o intrínsecos dependiendo de su
función.
Los músculos extrínsecos; los cuales en su mayoría se insertan en el hueso
hioides, permiten el ascenso y descenso de la laringe. Los músculos intrínsecos se
van a encargar de los movimientos de abducción, aducción y tensión del repliegue
vocal, operando en forma sinérgica. Dentro de la musculatura intrínseca el más
importante en el mantenimiento del eje glótico es el músculo cricotiroideo (MC).
Este músculo debe realizar su actividad en forma adecuada para asegurar parte de
la mecánica vocal.
El músculo cricotiroideo, bajo la inervación del nervio laríngeo superior (NLS),
tensa los repliegues vocales por medio de un movimiento de basculación del cartílago
tiroides sobre el cartílago cricoides; permitiendo además el cierre glótico. Pero una
emisión vocal de calidad, aparte de requerir condiciones anatómicas y fisiológicas,
depende de la inervación de estas estructuras, las cuales se encuentran bajo el control
del sistema nervioso central, periférico y autónomo. Este control permite una buena
movilidad y tonicidad normal; con una adecuada coordinación del conjunto de
órganos.
La laringe recibe su inervación a través del nervio laríngeo superior y nervio
laríngeo inferior o recurrente; los cuales derivan del nervio vago. El nervio laríngeo
superior le da la inervación motora al músculo cricotiroideo y el nervio laríngeo
inferior le da la inervación motora al resto de la musculatura intrínseca de la laringe.
El estudio electromiográfico (EMG) permite evaluar la presencia de un proceso o
enfermedad neuromuscular: neuropatía, miopatía o un desorden de la unión
neuromuscular. Pero el estudio no estaría completo sin la realización de la
neuroconducción, con la cual se obtiene la velocidad de conducción del nervio. Esta
información nos permitiría localizar la lesión, conocer el pronóstico y plantear las
posibles terapéuticas.
21
Definición de Términos:
Simetría Laríngea:
Es la relación existente entre las dos mitades de la imagen laríngea y el eje de la
glotis; en función de un sistema de coordenadas cuyos puntos de referencia son:
• Línea imaginaria en la cara posterior del cartílago
epiglotis.
• Línea imaginaria que une los extremos de la epiglotis.
• Línea imaginaria que intercepta en forma transversal
las dos anteriores y se extiende desde la comisura
anterior a la posterior.
Asimetría Laríngea:
Es el ángulo de desplazamiento del eje glótico con respecto al sistema de
coordenadas establecido; bien sea a la derecha o izquierda.
Profesionales de la Voz:
Se denominan profesionales de la voz a todas aquellas personas, las cuales usan la
voz como instrumento de trabajo. Ejemplo: locutores, docentes, periodistas, actores,
etc.
Videolaringoscopia:
Dentro de los estudios utilizados para la evaluación de pacientes con problemas de
voz se encuentra la videolaringoscopia o endoscopia laríngea, que permite evaluar las
características anatomofuncionales por medio de imágenes, que pueden ser grabadas.
Este estudio se realiza con un instrumento óptico en forma de tubo, que puede ser
recto o flexible.
El tubo recto es de aproximadamente un centímetro de diámetro y 20 centímetros
de longitud. Contiene un haz de fibras flexible conectado a un emisor de luz fría el
cual penetra lateralmente en el tubo y se prolonga hasta su extremo. En este se sitúa
una óptica con ángulo de 70°, permitiendo iluminar verticalmente hacia abajo la
laringe; a este se anexa una cámara, y la imagen puede ser observada a través de un
monitor. (Le Huche, 1993). Da una imagen verdadera del repliegue vocal y tiene
excelente resolución.
22
Análisis Acústico de la Voz:
El análisis acústico de la voz se incluye dentro de los objetivos del estudio; y
plantea que si un sonido complejo es periódico, todos sus componentes guardan una
relación matemática entre ellos; puesto que son múltiplos del primero, el cual se
llama tono fundamental. Todos los componentes reciben el nombre de armónicos. Se
representa en un gráfico en donde las abscisas reflejan las frecuencias (Khz) y las
ordenadas, las amplitudes (dB).
Este análisis acústico de la voz provee una medida indirecta de los patrones de
vibración de los repliegues vocales. Es un instrumento de diagnóstico y seguimiento.
El programa de análisis acústico de la voz de manera computarizada es capaz de
realizar un complejo registro espectográfico y con él se determina Frecuencia
Fundamental (Fo), Jitter, Shimmer y el escape aéreo o ruido glótico (NNE).
Frecuencia Fundamental (Fo):
Es el cociente de velocidad de vibración del repliegue vocal por segundo. La
unidad de medida es el Hertz (Hz).
Jitter:
Es una medida que representa la perturbación de la frecuencia fundamental;
variabilidad en la frecuencia fundamental de las ondas sonoras.
Shimmer:
Es una medida que representa una perturbación en la amplitud de las ondas
sonoras.
NNE:
Mide el grado de ruido turbulento durante una fonación, por pérdida de aire. Se
conoce también como escape aéreo ó ruido glótico.
Electomiografía Laríngea (EMG):
La electromiografía laríngea es el estudio de la actividad eléctrica generada en el
músculo esquelético de la laringe durante la actividad voluntaria y el reposo. Es una
técnica que permite el diagnóstico y facilita o ayuda a evaluar las lesiones
neurogénicas y miogénicas del sistema motor esquelético, a la vez que permite
monitorear su evolución y establecer un pronóstico. (Jackson-Menaldi, 2002).
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Mediante la electromiografía laríngea se estudia entonces la actividad de los
músculos intrínsecos de la laringe, observando y registrando la actividad eléctrica que
éstos generan en su contracción espontánea o voluntaria.
Los componentes del aparato son un sistema de electrodos que recogen la señal y
la envía a un pre-amplificador, a un amplificador diferencial y a un tubo de rayos
catódicos, para ser analizada. Los cambios de potencial de acción de la fibra muscular
ocurren en la banda audible de frecuencias, por lo tanto pueden ser convertidos en
sonidos.
Unidad Motora:
Es la unidad funcional del sistema neuromuscular y está formada por la célula del
asta anterior de la médula espinal, el axón del nervio (fibra nerviosa terminal) y todas
las fibras musculares inervadas por esa fibra nerviosa.
Fisiología de la Unidad Motora:
Cuando una célula del asta anterior de la médula espinal es activada se produce un
potencial de acción producto de la despolarización del nervio, éste viaja por los
axones y llega a la fibra nerviosa terminal rumbo hacia las fibras musculares que él
inerva. Cada fibra muscular se despolarizará en forma sincrónica, la sumación de los
potenciales generados de cada fibra muscular dependiente de cada unidad motora
formará el potencial de acción de unidad motora (PAUM).
Electrofisiología de la formación del Potencial de Acción de Unidad Motora:
El potencial de acción de unidad motora puede ser reproducido y observado
mediante la electromiografía. Al llegar el potencial de acción producto de la
despolarización del estímulo al músculo se produce la despolarización del sarcoma
que se propaga a toda la fibra muscular.
La despolarización crea una diferencia de voltaje que se puede registrar mediante
los electrodos usados en la EMG; es decir, un electrodo activo de aguja y otrpo de
referencia. La diferencia de voltaje es transmitida al tubo de rayos catódicos del
electromiógrafo observándose en la pantalla un PAUM que representa la diferencia
de voltaje entre ambos electrodos.
24
Potencial de Acción Muscular Compuesto:
Es el potencial de acción que se genera con un estimulo supramáximo; con el cual
se logra la despolarización de todos los axones nerviosos.
25
CAPITULO III:
MARCO METODOLÓGICO
Tipo de Investigación:
La investigación realizada fue de tipo descriptiva transversal y estuvo dirigida a
determinar la relación entre la asimetría laríngea en función del eje glótico, la
obtención y análisis de los potenciales de unidad motora del músculo cricotiroideo,
los potenciales de acción compuesto del nervio laríngeo superior obtenidos por
electromiografía y los resultados del análisis acústico vocal en profesionales de la
voz.
Universo y Muestra:
La población estuvo constituida por todos los profesionales de la voz que
acudieron a la consulta de Foniatría del Hospital Pediátrico “Dr. Agustín Zubillaga”
en el lapso junio 2001-septiembre 2002.
La muestra fue seleccionada de forma no probabilística a conveniencia de acuerdo
a los siguientes criterios de inclusión:
Ambos sexos.
Edades entre 20 y 59 años.
Sin antecedentes previos de patología en la esfera de otorrinolaringología
(ORL) y neurológica.
No fumadores.
Con asimetría del eje glótico, evidenciable a través del estudio de
videolaringoscopia.
Con evaluación postural y radiológica de columna cervical y dorsolumbar
normal.
La muestra quedó constituida por 54 pacientes profesionales de la voz, de los
cuales 46 personas fueron del sexo femenino y 8 personas del sexo masculino.
26
Técnicas e Instrumentos de Recolección de Datos:
Inicialmente se realizó estudio de videolaringoscopia a todos los profesionales de
la voz que acudieron a la consulta de Foniatría para la detección de la desviación del
eje glótico y se practicó un interrogatorio para seleccionar aquellos pacientes que
cumplían con los criterios de inclusión.
Posteriormente se procedió a la recolección de datos particulares y relacionados
con el paciente en forma primaria mediante una entrevista estructurada que incluía:
datos personales del paciente (nombres y apellidos, edad, sexo, fecha de nacimiento y
dirección); resumen del caso; antecedentes personales; examen médico clínico;
examen de la función vocal, función respiratoria y flujo pico. Este material contenía
secciones donde se registraron los valores obtenidos al aplicar las pruebas del estudio;
dentro de las cuales tenemos: pruebas de laboratorio, estudios radiológicos, examen
postural, videolaringoscopia, análisis acústico de la voz y electromiografía laríngea.
A cada paciente se le solicitó estudio radiológico de senos paranasales, columna
cervical y dorsolumbar para descartar patología en la esfera de ORL y desviaciones
en eje de la columna tanto cervical y/o dorsolumbar que interfirieran en el estudio.
Procedimiento:
En esta investigación se trabajó con la población de profesionales de la voz que
acudieron a la consulta de Foniatría del Hospital Pediátrico “Dr. Agustín Zubillaga”
en el período junio 2001-septiembre 2002; a los cuales se les practicó estudio de
videolaringoscopia para detectar la desviación del eje glótico y se les interrogó para
determinar si cumplían con los criterios de inclusión.
Posteriormente se recolectaron todos aquellos datos relacionados con el paciente y
sus antecedentes a través de una entrevista estructurada. Previamente se le explicaron
al paciente los procedimientos a realizar y la importancia de dicho estudio. Se le
realizó examen médico clínico general, evaluación de la función vocal, función
respiratoria y se tomó el flujo pico de cada paciente en tres oportunidades, tomando el
valor máximo de las tres mediciones para compararlo con las tablas de flujo pico
normal para hombres y mujeres del Programa Nacional de Asma del M.S.D.S.
27
Luego se procedió a realizar estudio laríngeo; con videolaringoscopio recto con
ángulo de 70°, marca Storz. Se colocó al paciente sentado frente al examinador, en un
ambiente destinado para tal fin, se le pidió que adoptase una postura cómoda y
natural; se le dieron las explicaciones relacionadas con el procedimiento a realizar. Se
le solicitó que sacara la lengua la cual fue sujetada suavemente con una gasa y que
emitiera el fonema “i”, alternando con respiraciones bucales. Se colocó el equipo de
endoscopia en la línea media de la cavidad oral sin apoyarlo sobre la lengua para
evitar el reflejo nauseoso; se ajustó la cámara en línea recta al tubo del endoscopio y
se observaron: epiglotis, base de la lengua, valléculas, senos piriformes, cartílagos
aritenoides, repliegues vocales, eje glótico, ligamentos aritenoepiglóticos y bandas
ventriculares.
Las imágenes se guardaron en cinta de video y luego se observaron, congelando la
imagen más representativa. En el monitor se colocó el sistema de coordenadas
preestablecidas y se procedió a colocar la imagen centrada haciéndola coincidir con
estos ejes para determinar la presencia de asimetría laríngea mediante los siguientes
parámetros: el borde posterior y horizontal de la epiglotis debía estar paralelo al
borde inferior de la pantalla del monitor, los extremos laterales de la epiglotis debían
encontrarse a la misma altura. Se trazó una línea desde la comisura anterior hasta la
comisura posterior de la laringe en fonación y se hizo coincidir con la línea vertical
que unía el borde inferior y superior del monitor. Se interceptaron ambas líneas y se
midió el ángulo de separación en grados entre ambas con un transportador, para
determinar los grados de rotación del eje glótico a la derecha o a la izquierda. Se
hicieron coincidir tres imágenes para corroborar el valor.
Al tener seleccionada la muestra se procedió a realizar el estudio
electromiográfico el cual fue realizado en el Centro Regional de Medicina Física y
Rehabilitación por contar con equipo y personal calificado para tal fin. Se practicó
estudio electromigráfico del músculo cricotiroideo siguiendo los parámetros según
estudios de Méndez y se midió la conducción del nervio laríngeo superior en forma
bilateral siguiendo la técnica descrita por Narváez para complementar el estudio
electromiográfico descartando la posibilidad de lesiones nerviosas; se utilizó un
28
equipo de electromiografía Teca TD-50 para el registro de potenciales de acción. Se
congeló la imagen en la pantalla del osciloscopio y se imprimió cada registro. Se
utilizó como material accesorio:
Electrodo de aguja monopolar desechable (Teca 902-DMG 37)
Electrodo de disco superficial de 10 mm (Teca 6030-TP)
Electrodo de disco superficial de 32 mm (Tierra/Teca 6008-1-TP)
Electrodo de estimulación bipolar (Teca 9523-7-TP)
Impresora Canon (BJC-250)
Gel electrolítico
Rollo de adhesivo
Se colocó al paciente en un diván en decúbito supino, con una almohada en la
región cervical, con la finalidad de colocar el cuello en hiperextensión, lo que
permitió precisar las estructuras anatómicas de referencia: cartílago tiroides, cartílago
cricoides, anillos traqueales, hueso hioides, músculo esternocleidomastoideo, fosa
cricotiroidea y membrana cricotiroidea.
Se dividió el cuello en dos mitades; en dos triángulos escálenos imaginarios de
cada lado, tomando como estructuras anatómicas de referencia tres líneas: una línea
horizontal la cual unía al hueso hiodes con el borde superior e interno del
esternocleidomastoideo, una línea interna que correspondía al borde anterior del
esternocleidomastoideo y una línea externa representada por la línea media del cuello.
Se limpió la piel con alcohol y se ubicó la fosa cricotiroidea, tomando como
referencia el cartílago tiroides y cricoides; luego se deslizó el pulpejo del dedo índice
suavemente por la línea media en sentido vertical hasta el momento en que se
percibía disminución de la consistencia y una pequeña depresión, la cual se
desplazaba con los movimientos de deglución y fonación; esta era la fosa
cricotiroidea. Se colocó un electrodo de tierra de 32 mm sobre la barbilla y el
electrodo de 10 mm se ubicó en la unión de las dos líneas sobre la horquilla esternal;
Se midieron 5 mm por fuera de la línea media previamente trazada y se introdujo el
electrodo de aguja monopolar en sentido perpendicular a la piel siguiendo el borde
superior del cartílago cricoides.
29
Posteriormente se realizó electromiografía del músculo cricotiroideo desplazando
el electrodo de aguja monopolar en un ángulo de 20° hacia abajo y de 40-50° hacia
fuera hasta sentir que se penetró en el músculo cricotiroideo y aparecía la actividad
muscular en la pantalla del osciloscopio. Se realizó electromiografía laríngea en
reposo, a mínimo y máximo esfuerzo, en fonación y respiración. Seguidamente; una
vez localizado el músculo cricotiroideo y demostrada su actividad, se procedió a
realizar la estimulación eléctrica siguiendo la técnica descrita por Narváez, en la cual
se agregó gel electrolítico a cada polo del electrodo de estimulación y se procedió a
ubicarlo en la región lateral del cuello, apoyando con presión suave el electrodo
positivo (rojo) en el punto de intercepción de la línea esternocleidomastoidea con la
línea hioidea, correspondiendo este punto a la rama externa del nervio laríngeo
superior al pasar por la región lateral del hueso hioides, antes de introducirse en la
región laríngea. Se estimuló este punto con descargas de corriente eléctrica con
intensidad variable en forma de pulsos intermitentes. ( 0-30 mA de voltaje).
Posteriormente se le realizó al paciente el análisis acústico de la voz a través del
programa de computación Voice Assesment contenido en el programa del Dr. Speech
Science versión 3.1. Para ello se utilizó una computadora Pentium I, impresora y un
micrófono conectado a este sistema.
Se ubicó al paciente en un recinto cerrado y lo más silencioso posible; se le
explico al paciente el procedimiento a realizar, colocándolo frente a la computadora
destinada para dicha prueba en posición cómoda y relajada, se le indicó que debía
mantener una distancia entre el micrófono y los labios de 10 centímetros, tomar una
inspiración profunda y luego emitir el fonema “a” en forma sostenida sin gritar;
luego se practicó el mismo procedimiento con el fonema “i”.
Se tomaron tres registros sucesivos y se seleccionó aquel trazado que se observara
más limpio. Se hizo el análisis y se obtuvieron los valores de Fo, Jitter, Shimmer y
NNE. Los valores obtenidos fueron comparados con los patrones de normalidad del
análisis acústico de la voz reportado en la investigación realizada por Alvarez. Los
valores fueron de acuerdo al sexo:
30
Femenino
Masculino
Vocal A: Promedio DE Promedio DE
Fo 263,66 37,96 168,33 35,11
Shimmer 2,03 0,52 2,03 0,57
Jitter 0,15 0,02 0,14 0,02
NNE -18,21 2,95 -15,96 2,41
Vocal I:
Fo 294,39 37,18 197,68 41,94
Shimmer 2,28 0,44 2,07 0,48
Jitter 0,12 0,02 0,13 0,02
NNE -15,57 1,85 -16,31 2,41
Finalmente, a cada paciente, se practicó audiometría tonal para evaluar la audición
y descartar algún déficit que favoreciera la presencia de disfonía.
31
CAPITULO IV:
RESULTADOS
Cuadro N° 1:
Distribución de la muestra por edad y sexo.
Edad (años)
Femenino Nº %
Masculino Nº %
T O T A L Nº %
35 – 39 11 23.9 1 12.5 12 22.2
40 – 44 18 39.1 3 37.5 21 38.9
45 – 49 15 32.6 4 50.0 19 35.2
50 – 54 1 2.2 - - 1 1.9
55 – 59 1 2.5 - - 1 1.9
TOTAL 46 100.0 8 100.0 54 100.0
En el cuadro y gráfico N° 1 se observa la distribución de la muestra por edad y
sexo; la cual estuvo constituida por un total de 54 personas evaluadas; con 46
personas del sexo femenino y 8 personas del sexo masculino.
El rango de edad de la muestra estuvo comprendido entre 35 y 59 años. El mayor
porcentaje de personas evaluadas estuvo entre 40 – 49 años representado en un 74,1%
de la muestra.
32
0102030405060
35-39 40-44 45-49 50-54 55-59Edad (años)
%
Masculino Femenino
Grafico 1: Distribución de la muestra por edad y sexo.
33
Cuadro N° 2:
Distribución de la muestra según actividad profesional vocal
Actividad Profesional vocal
Nº %
Profesionales Docente
51
94.4
Profesionales no docentes
3
5.6
TOTAL
54 100.0
En el cuadro y gráfico N° 2 se aprecia la distribución de la muestra de acuerdo a
su profesión.
El mayor porcentaje de profesionales de la voz correspondió al grupo de los
docentes, representando un 94,4% del total de la muestra.
34
Docentes94%
No Docentes
6%
Gráfico 2: Distribución de la muestra según actividad profesional vocal.
35
Cuadro N° 3:
Condición clínica vocal desde el punto de vista perceptual en profesionales de la voz con asimetría laríngea.
Condición clínica vocal
Nº de pacientes
%
Disfónico
36 66.7
No disfónico
18 33.3
TOTAL
54 100.0
En el cuadro y gráfico N° 3 se observa la condición clínica de la voz desde el
punto de vista perceptual en la muestra estudiada, predominando la disfonía en un
66,7% contra un 33,3% de pacientes no disfónicos.
36
Disfónicos67%
No Disfónicos
33%
Gráfico 3: Condición clínica vocal desde el punto de vista perceptual en profesionales de la voz con asimetría laríngea
37
Cuadro N° 4:
Rotación del eje glótico en grados, en profesionales de la voz con asimetría laríngea según dirección.
Dirección de Rotación
Rotación del eje glótico en grados
Derecha Nº %
Izquierda Nº %
T O T A L Nº %
5 – 10 22 59.5 7 41.2 29 53.7
11 – 15 9 24.3 9 52.9 18 33.3
16 – 20 6 16.2 1 5.9 7 13.0
TOTAL 37 100.0 17 100.0 54 100.0
En el cuadro N° 4 se muestran los grados de rotación del eje glótico en
profesionales de la voz en relación con la dirección.
El rango de rotación del eje glótico a la derecha que predominó estuvo
comprendido entre 5 – 10 grados, correspondiendo al 59,5% del total de ejes glóticos
a la derecha.
El rango de rotación del eje glótico a la izquierda que predominó se observó entre
11 – 15 grados, correspondiendo al 52,9% del total de ejes glóticos a la izquierda.
38
Cuadro N° 5: Rotación del eje glótico en grados según su dirección en profesionales
de la voz con asimetría laríngea. Valores Promedio y Desviación Estándar.
Dirección de rotación del eje glótico
N
Promedio de rotación del eje
en grados
Desviación estándar
Derecha 37 11.68 3.60
Izquierda 17 11.71 2.69
En el cuadro N° 5 se evidencia el promedio de rotación del eje glótico tanto a la
derecha como a la izquierda; encontrándose un valor similar para ambos ejes
39
Cuadro N° 6:
Electromiografía del músculo cricotiroideo en pacientes con
asimetría laríngea según dirección de rotación del eje glótico.
EJE GLÓTICO
EMG del Músculo Cricotiroideo
Nº %
Derecho Nº %
Izquierdo Nº %
EMG Normal 36 66.7 26 70.3 10 58.8
EMG Patológica 18 33.3 11 29.7 7 41.2
54 100.0 37 100.0 17 100.0
En el cuadro N° 6 y gráfico N°4 se aprecia la distribución de los pacientes
estudiados según los resultados de electromiografía del músculo cricotiroideo y
rotación del eje glótico; observándose que del total de 54 pacientes 36 (66,7%) tenían
EMG normal y 18 (33,3%) EMG patológica.
De los 37 pacientes con eje glótico a la derecha 26 (70,3%) la EMG fue normal y
11 (29,7%) patológica.
De los 17 pacientes con eje glótico a la izquierda 10 (58,8%) tenían EMG normal
y 7 (41,2%) patológica.
40
0102030405060708090
100
Porc
enta
je (%
)
1 2 3
EMG Normal EMG Patológica
1: Total de EMG
2: Eje Glótico a la Derecha
3: Eje Glótico a la Izquierda
Gráfico 4: Electromiografía del músculo cricotiroideo en pacientes
con asimetría laríngea según dirección de rotación del eje glótico.
41
Cuadro N° 7:
Características de los Potenciales de Acción de Unidad Motora de los músculos critotiroideo derecho e izquierdo en pacientes con
asimetría laríngea.
En el cuadro N° 7 observamos las características de los potenciales de acción de
unidad motora de los músculos cricotiroideo.
De un total de 108 músculos explorados, 81 de ellos (75%) presentaron
potenciales de acción unidad motora de aspecto normal y a la vez se encontraron 27
músculos (25%) con potenciales alterados.
De los 54 músculos cricotiroideo derecho estudiados 40 (74,1%) presentaron
PAUM normales y 14 (25,9%) alterados.
De los 54 músculos cricotiroideo izquierdo estudiados 41 (75,9%) presentaron
PAUM normales y 13 (24,1%) alterados.
Potenciales de Unidad Motora
Nº %
M.C.T.Derecho Nº %
M.C.T. Izquierdo Nº %
Normal 81 75.0 40 74.1 41 75.9
Alterado 27 25.0 14 25.9 13 24.1
108 100.0 54 100.0 54 100.0
42
Cuadro N° 8:
Hallazgos Electromiográficos alterados del músculo critotiroideo en pacientes con asimetría laríngea, según localización.
Músculo Cricotiroideo Hallazgos
Electromiográficos Alterados
Nº %
Derecho Nº %
Izquierdo Nº %
Potenciales polifásicos larga duración
15 46.8 8 44.4 7 50.0
Descargas de alta frecuencia
11 34.3 7 38.9 4 28.6
Fibrilaciones 3 9.4 1 5.6 2 14.3
Ondas positivas 3 9.4 2 11.1 1 7.1
32 100.0 18 100.0 14 100.0
En el cuadro N° 8 se describen los hallazgos electromiográficos alterados según
localización.
Observamos que se obtuvieron 32 hallazgos patológicos en los músculos
estudiados; de los cuales 15 (46,8%) fueron potenciales polifásicos, 11 (34,3%)
descargas de alta frecuencia, 3 (9,4%) fibrilaciones y 3 (9,4%) ondas positivas.
El predominio de alteraciones fue en el músculo cricotiroideo derecho con 18
hallazgos patológicos.
Es importante resaltar que en el análisis de estos resultados se demuestra que
hubo músculos cricotiroideos con más de un hallazgo patológico.
43
Cuadro N° 9:
Patrón de reclutamiento del potencial de acción del músculo cricotiroideo en pacientes con asimetría laríngea, según localización
Músculo Cricotiroideo
Patrón de Reclutamiento
Nº %
Derecho Nº %
Izquierdo Nº %
Parcial 68 62.9 35 64.8 33 61.1
Completo 40 37.1 19 35.2 21 38.9
108 100.0 54 100.0 54 100.0
En el cuadro N° 9 se describe el patrón de reclutamiento del potencial de acción
del músculo cricotiroideo en pacientes con asimetría laríngea, tomando en cuenta sólo
los tipos de patrones que fueron obtenidos según la clasificación: simple, parcial y
completo; observándose que el mayor porcentaje correspondió al patrón de
reclutamiento parcial en 68 músculos 62,9% y sólo 40 (37,1%) músculos un patrón
completo.
El patrón de reclutamiento en los 54 músculos cricotiroideos derechos se presentó
de forma parcial en un 64,8% y completo en un 35,2%.
El patrón de reclutamiento en los 54 músculos cricotiroideos izquierdos se
presentó de forma parcial en un 61,1% y completo en un 38,9%.
44
Cuadro N° 10:
Latencia distal del Potencial de Acción Muscular Compuesto del Nervio Laríngeo Superior en pacientes con asimetría laríngea según
localización. Valores Promedios y Desviación Estándar.
En el cuadro N° 10 se muestra el promedio de la latencia distal del potencial de
acción muscular compuesto del nervio laríngeo superior, siendo discretamente mayor
para el nervio laríngeo superior derecho con respecto al izquierdo.
Latencia distal del Nervio Laríngeo
Superior
N
Promedio
Desviación estándar
Derecha 54 1.63 0.36
Izquierda 54 1.01 0.13
45
Cuadro N° 11:
Características de la Latencia distal del Potencial de Acción Muscular Compuesto del Nervio Laríngeo Superior en pacientes con
asimetría laríngea, según localización.
En el cuadro N° 11 se describen las características de la latencia distal del
potencial de acción muscular compuesto del nervio laríngeo superior.
Observamos que la mayoría de los hallazgos fueron normales en 103 de los 108
nervios estudiados lo cual representa el 95,4% y sólo 5 nervios para un 4,6% tuvieron
latencia distal prolongada.
De los 54 nervios laríngeo superior derecho estudiados se obtuvo una latencia
distal normal en el 94,4% de los nervios y de estos 5,6% presentaron latencia
prolongada.
De los 54 nervios laríngeo superior izquierdo estudiados se obtuvo una latencia
distal normal en el 96,3% de los nervios y de estos 3,7% presentaron latencia
prolongada.
Nervio Laríngeo Superior
Latencia distal del Potencial de Acción
Del N.L.S.
Nº %
Derecho Nº %
Izquierdo Nº %
Normal 103 95.4 51 94.4 52 96.3
Prolongado 5 4.6 3 5.6 2 3.7
108 100.0 54 100.0 54 100.0
46
Cuadro N° 12: Distribución de Pacientes con Rotación del Eje Glótico a la derecha
según Grados y Características de los Potenciales de Acción de Unidad Motora del Músculo Cricotiroideo.
Rotación del eje glótico en
grados
N
PAUM Derecho Normal Alterado Nº % Nº %
PAUM Izquierdo Normal Alterado Nº % Nº %
5 – 10 44 16 57,1 6 66,7 18 62,1 4 50,0
11 – 15 18 8 28,6 1 11,1 7 24,1 2 25,0
16 – 20 12 4 14,3 2 22,2 4 13,8 2 25,0
TOTAL 74 28 100,0 9 100,0 29 100,0 8 100,0
En el cuadro N° 12 y gráfico 5 se describe la rotación del eje glótico a la derecha
de acuerdo a los grados de desviación y las características de los potenciales de
acción de unidad motora encontrados en los músculos cricotiroideos.
Del total de pacientes que presentaron desviación del eje glótico a la derecha se
exploraron un total de 74 músculos y el rango que predominó fue de 5 a 10 grados en
44 músculos. De estos predominó la presencia de PAUM normales en el MC derecho
e izquierdo en 28 y 29 músculos respectivamente y alterados en 9 músculos para el
cricotiroideo derecho y 8 para el izquierdo.
Entre los hallazgos normales un 57,1% para el MC derecho y un 62,1% para el
MC izquierdo pertenecían al rango de 5 a 10 grados.
47
5-10 11-15 16-20
0.0010.0020.0030.0040.00
50.0060.00
70.00
80.00
90.00
100.00Po
rcen
taje
(%)
Grados de Rotación
Derecho Normal Derecho Alterado Izquierdo Normal Izquierdo Alterado
Gráfico 5: Distribución de Pacientes con Rotación del Eje Glótico a
la derecha según Grados y Características de los Potenciales de Acción de Unidad Motora del Músculo Cricotiroideo
48
Cuadro N° 13: Distribución de Pacientes con Rotación del Eje Glótico a la izquierda
según Grados y Características de los Potenciales de Acción de Unidad Motora del Músculo Cricotiroideo
Rotación del
eje glótico en grados
N
PAUM Derecho
Normal Alterado Nº % Nº %
PAUM Izquierdo
Normal Alterado Nº % Nº %
5 – 10 14 4 33,3 3 60,0 3 27,3 4 66,7
11 – 15 18 7 58,3 2 40,0 8 72,7 1 16,7
16 – 20 2 1 8,4 0 0,0 0 0,0 1 16,7
TOTAL 34 12 100,0 5 100,0 11 100,0 6 100,0
En el cuadro N° 13 y gráfico 6 se describe la rotación del eje glótico a la
izquierda de acuerdo a los grados de desviación y las características de los
potenciales de acción de unidad motora encontrados en los músculos cricotiroideos.
Del total de pacientes que presentaron desviación del eje glótico a la derecha se
exploraron un total de 34 músculos y el rango que predominó fue de 11 a 15 grados
en 18 músculos. De estos predominó la presencia de PAUM normales en el MC
derecho e izquierdo en 12 y 11 músculos respectivamente y alterados en 5 músculos
para el cricotiroideo derecho y 6 para el izquierdo.
Entre los hallazgos normales un 58,3% para el MC derecho y un 72,7% para el
MC izquierdo pertenecían al rango de 11 a 15 grados.
49
5-1011-15
16-20
0.00
10.00
20.00
30.00
40.00
50.00
60.00
70.00
80.00
90.00
100.00Po
rcen
taje
(%)
Grados de Rotación
Derecho Normal Derecho Alterado Izquierdo Normal Izquierdo Alterado
Gráfico 6: Distribución de Pacientes con Rotación del Eje Glótico a la izquierda según Grados y Características de los Potenciales de
Acción de Unidad Motora del Músculo Cricotiroideo
50
Cuadro N° 14:
Potencial de Acción Muscular Compuesto del Nervio Laríngeo superior en pacientes con rotación del eje glótico a la derecha.
Potencial de Acción
Nervio Laríngeo Superior Derecho
Nº %
Nervio Laríngeo Superior Izquierdo
Nº %
Normal 36 97.3 37 100.0
Alterado 1 2.7 0 0
Total 37 100.0 37 100.0
En el cuadro N° 14 y gráfico 7 se observan los hallazgos encontrados del potencial
de acción muscular compuesto del nervio laríngeo superior en pacientes con rotación
del eje glótico a la derecha.
El potencial de acción muscular compuesto del nervio laríngeo superior derecho
resultó normal en 36 nervios explorados representando un 97,3% y 1 resultó alterado
para un 2,7%. El potencial de acción muscular compuesto del nervio laríngeo
superior izquierdo resultó normal en los 37 nervios explorados representando un
100%.
51
NormalAlterado
0.00
20.00
40.00
60.00
80.00
100.00
120.00
140.00
Porc
enta
je (%
)
Potencial de Acción
Nervio Laríngeo Superior Derecho Nervio Laríngeo Superior Izquierdo
Gráfico 7: Potencial de Acción Muscular Compuesto del Nervio Laríngeo superior en pacientes con rotación del eje glótico a la
derecha.
52
Cuadro N° 15:
Potencial de Acción Muscular Compuesto del Nervio Laríngeo superior en pacientes con rotación del eje glótico a la izquierda.
Potencial de Acción
Nervio Laríngeo Superior Derecho
Nº %
Nervio Laríngeo Superior Izquierdo
Nº %
Normal 15 88.2 15 88.2
Alterado 2 11.8 2 11.8
Total 17 100.0 17 100.0
En el cuadro N° 15 y gráfico 8 se observan los hallazgos encontrados del potencial
de acción muscular compuesto del nervio laríngeo superior derecho e izquierdo en
pacientes con rotación del eje glótico a la izquierda.
El potencial de acción muscular compuesto del nervio laríngeo superior derecho e
izquierdo resultó normal en 15 nervios explorados representado en un 88,2% para
cada lado y alterado en 2 nervios para un 11,8%.
53
NormalAlterado
0.00
20.00
40.00
60.00
80.00
100.00
120.00
140.00
Porc
enta
je (%
)
Potencial de Acción
Nervio Laríngeo Superior Derecho Nervio Laríngeo Superior Izquierdo
Gráfico 8: Potencial de Acción Muscular Compuesto del Nervio Laríngeo superior en pacientes con rotación del eje glótico a la
izquierda por localización.
54
Cuadro N° 16:
Análisis acústico de la voz en pacientes con asimetría laríngea, valores promedios y desviación estándar para las vocales a – i.
V o c a l e s Parámetros acústicos a
Prom. DE i
Prom. DE Fo Mujeres
Fo Hombres
213.67
117.80
48.10
23.07
248.33
148.75
52.90
41.82
Jitter 0.82 1.37 0.95 1.18
Shimmer 5.75 3.65 5.39 3.12
NNE -8.20 5.66 -7.68 5.04
En el cuadro N° 16 se observan los promedios y desviación estándar en los
diferentes parámetros del análisis acústico de la voz.
La Fo tanto en hombres como en mujeres y el Jitter presentó un valor promedio
mayor en la vocal i con respecto a la vocal a; por el contrario el valor promedio del
Shimmer y NNE fue mayor para la vocal a con respecto a la vocal i.
55
Cuadro N° 17:
Análisis Acústico de la voz en pacientes con rotación del eje glótico a la derecha. Valores Promedios y Desviación Estándar de las Vocales
a-i.
Vocal a Vocal I Prom. DE Prom. DE
Fo Mujeres
Fo Hombres
212.71
115.72
35.97
25.96
246.45
149.66
40.88
54.80
Jitter 0.65 1.22 0.83 1.15
Shimmer 5.44 3.51 4.85 2.49
NNE -7.86 5.70 -7.36 4.73
En el cuadro N° 17 se aprecian los promedios y desviación estándar de los
parámetros del análisis acústico de la voz en pacientes con rotación del eje glótico a
la derecha. Se observa que el promedio de Fo en hombres y mujeres y del Jitter son
mayores para la vocal i que para la vocal a. El promedio del Shimmer es mayor para
la vocal a; y el NNE presenta un promedio similar en ambas vocales.
56
Cuadro N° 18:
Análisis Acústico de la voz en pacientes con rotación del eje glótico a la izquierda. Valores Promedios y Desviación Estándar de las vocales
a-i.
Vocal a Vocal I Prom. DE Prom. DE
Fo Mujeres
Fo Hombres
215.86
121.26
70.11
22.05
252.64
147.23
75.55
10.53
Jitter 1.26 1.66 1.22 1.27
Shimmer 6.19 3.96 6.20 3.85
NNE -9.00 5.84 -8.45 5.94
En el cuadro N° 18 se aprecian los promedios y desviación estándar de los
parámetros del análisis acústico de la voz en pacientes con rotación del eje glótico a
la izquierda.
El promedio de Fo en hombres y mujeres es mayor para la vocal i que para la
vocal a. El Jitter, Shimmer y NNE presentan valores promedios similares para ambas
vocales.
57
Cuadro N° 19:
Análisis Acústicos de la voz para la vocal “a” en pacientes con asimetría laríngea, según dirección de rotación del eje glótico.
Vocal a
Dirección de Rotación del Eje Glótico
En el cuadro N° 19 se describen los estados de normalidad y alteración de los
parámetros del análisis acústico de la voz en la vocal “a” en pacientes con rotación
del eje glótico a la derecha y a la izquierda.
En los pacientes con rotación del eje glótico a la derecha la Fo en 13 pacientes
(35,1%) fue normal y en 24 pacientes (64,9%) estuvo alterada. El Jitter, Shimmer y
NNE de 32 pacientes (86,5%) estuvieron alterados y en 5 pacientes (13,5%) fue
normal.
En los pacientes con eje glótico a la izquierda se observa un mayor número de
pacientes con parámetros alterados representados por Fo en un 64,7%, Jitter en un
76,5%, Shimmer en un 82,4% y NNE en un 88,2%.
Parámetros Acústicos
Derecha (n = 37) Normal Alterado Nº % Nº %
Izquierda (n = 17) Normal Alterado Nº % Nº %
Fo 13 35.1 24 64.9 6 35.3 11 64.7
Jitter 5 13.5 32 86.5 4 23.5 13 76.5
Shimmer 5 13.5 32 86.5 3 17.6 14 82.4
NNE 5 13.5 32 86.5 2 11.8 15 88.2
58
Cuadro N° 20:
Análisis Acústicos de la voz para la vocal “i” en pacientes con asimetría laríngea, según dirección de rotación del eje glótico.
Vocal i
Dirección de Rotación del Eje Glótico
En el cuadro N° 25 se describen los estados de normalidad y alteración de los
parámetros del análisis acústico de la vocal i en pacientes con rotación del eje glótico
a la derecha y a la izquierda.
En los pacientes con rotación del eje glótico a la derecha la Fo en 11 pacientes
(29,7%) fue normal y en 26 pacientes (70,3%) estuvo alterada. El Jitter y Shimmer
presentaron alteración en un 83,8% de estos pacientes y el NNE en un 89,2%.
En los pacientes con eje glótico a la izquierda se observa un predominio de
pacientes con parámetros alterados representado en un 64,7% para la Fo y el NNE y
un 76,5% para el Jitter y Shimmer.
Parámetros Acústicos
Derecha (n = 37) Normal Alterado Nº % Nº %
Izquierda (n = 17) Normal Alterado Nº % Nº %
Fo 11 29.7 26 70.3 6 35.3 11 64.7
Jitter 6 16.2 31 83.8 4 23.5 13 76.5
Shimmer 6 16.2 31 83.8 4 23.5 13 76.5
NNE 4 10.8 33 89.2 6 35.3 11 64.7
59
CAPITULO V:
DISCUSIÓN
La mayoría de los profesionales de la voz que acuden al Servicio de Foniatría son
docentes y la profesión que prevaleció en este estudio fueron los docentes en un
94,4% con respecto a los no docentes, lo cual coincide con el trabajo de González
(2000) con pacientes disfónicos.
El mayor porcentaje de sujetos estudiados fueron del sexo femenino, coincidiendo
con lo descrito por autores como Perelló y Menaldi, y también con estudios anteriores
realizados por Piñero (1997) y González (2000); probablemente esto tenga relación
en que la mayoría de los pacientes evaluados fueron docentes, y dentro de los
docentes el sexo que predomina en Venezuela es el femenino.
Se presentó un predominio en rango de edad de las personas evaluadas entre 40-
49 años lo que representó un 74,1% de la muestra, lo cual es similar a lo encontrado
por González (2000) donde se obtuvo que el grupo más representativo fue en este
rango y eran del sexo femenino..
Del total de la muestra 66,7% presentaban disfonía, esto podría tener relación
entre otras cosas por la presencia de asimetría laríngea como una alteración
estructural mínima. Paulo Pontes (1994) estudia la asimetría laríngea como una
alteración estructural mínima, describiendo mediciones diferentes a las aplicadas en
este estudio; pero manifiesta que una desproporción de los valores de acuerdo al sexo
obtenidos en su investigación conlleva a fatiga vocal o el desarrollo de lesiones
secundarias. Según Sloan y colaboradores en estudios realizados (1992) encontró que
el 71% de sujetos estudiados con asimetría laríngea presentaban alteraciones en el
grado de rigidez del repliegue vocal y en la onda mucosa, la cual es esencial para la
producción de la voz.
60
Esta alteración de las propiedades mecánicas de los repliegues vocales se encontró
asociada no sólo a la presencia de alteraciones morfológicas sino también en
pacientes con síndrome de fatiga por tensión laríngea en los estudios realizados por
Hsiao (2002).
Friedrich (1988) observó en su estudio que existía una relación entre la
configuración de la supraglotis; es decir, en el cartílago tiroides y anormalidades de la
glotis posterior. Esta irregularidad del cartílago tiroides originó diferentes posiciones
del repliegue ariepiglótico y a su vez diferentes posiciones del cartílago corniculado
durante la fonación, estos casos se correlacionaron con una reducción de la habilidad
vocal y una alteración en la sincronización de la mucosa provocando diplofonía o
disfonía.
De igual forma Perelló (1980) describe que las alteraciones en el desarrollo del
cartílago tiroides generan asimetrías muy discretas de la laringe que facilitan fatiga
vocal y disfonía.
Se obtuvo un predominio de rotación de ejes glóticos a la derecha en 37 pacientes
del total de la muestra lo que representó un 68,5%, este porcentaje es similar a lo
obtenido por Shibusawa (1990) en donde se estudió la simetría de la estructura
laríngea por Tomografía Axial Computarizada encontrando un 71% de sujetos con
laringes rotadas a la derecha, estos porcentajes son comparables a pesar de evaluar
los pacientes con diferentes métodos.
El promedio de rotación fue similar para ambas direcciones. El rango de rotación
en grados del eje glótico que predominó a la derecha fue de 5 a 10° en un 59,5% y a
la izquierda fue de 11 a 15° en un 52,9%. Estos datos no pueden ser comparados, ya
que en la literatura revisada no encontramos trabajos donde se midieran los grados de
desplazamiento normales o alterados de la laringe.
Se obtuvo un predominio de potenciales de acción de unidad motora normales en
el músculo cricotiroideo en los pacientes evaluados con ejes glóticos rotados a la
derecha e izquierda. Las características de estos potenciales fueron similares a los
obtenidos por Méndez en su estudio (2000).
61
Dentro de los potenciales de acción de unidad motora alterados el hallazgo que
predominó fue la presencia de potenciales polifásicos en igual proporción para los
músculos cricotiroideos derechos e izquierdos en pacientes con ejes glóticos
desviados a la derecha e izquierda. El resto de los hallazgos que se obtuvieron en
orden decreciente fue: descargas de alta frecuencia, fibrilaciones y ondas positivas en
igual proporción tanto para el músculo cricotiroideo derecho como el izquierdo. Estos
parámetros no pueden correlacionarse ya que la literatura estudiada sólo aporta
conclusiones generales sobre potenciales normales o alterados en diversas patologías
de la laringe.
El mayor porcentaje de patrón de reclutamiento del músculo cricotiroideo fue
parcial en forma bilateral en igual proporción para ejes glóticos rotados a la derecha e
izquierda. Perelló (1980) explica que la mayoría de los problemas funcionales de la
voz comienzan por un uso excesivo de la fuerza muscular, ello produce una debilidad
y fatiga vocal; al estar fatigados disminuye su capacidad funcional.
En el músculo fatigado se modifica la excitabilidad, el período refractario se
prolonga, el tiempo de contracción se alarga, la tensión es menos fuerte, la
contracción isotónica tiene una amplitud menor y la descontracción es lenta e
incompleta, esto podría explicar la presencia de un patrón parcial de reclutamiento en
los pacientes estudiados.
El promedio de la latencia distal del potencial de acción compuesto del nervio
laríngeo superior derecho e izquierdo fue similar y el mayor porcentaje de pacientes
presentó valores de latencia distal dentro de los valores de latencia descrito por
Narváez (2002) en su estudio. Sólo un 5% de nervios laríngeos superiores presentó
prolongación de la latencia distal, de lo cual no se encontró relación con los hallazgos
electromiográficos, ni con la rotación del eje glótico.
El promedio de frecuencia fundamental para la vocal “a” en las mujeres fue de
213,67 Hz y de 117,80 Hz para los hombres. En la vocal “i” se obtuvo un promedio
de 248,33 Hz en las mujeres y 148,75 Hz en los hombres lo cual coincide con los
valores de frecuencia fundamental absolutos para hombres y mujeres disfónicos
obtenidos por Piñero (1997) y son similares a los reportados por Alvarez (2000) en su
62
investigación con adultos masculinos y femeninos. Se apreció alteración de los
valores promedios de Jitter, Shimmer y NNE en comparación con el estudio de
Alvarez (2000) sobre patrones de normalidad del análisis acústico de la voz en
adultos.
Se observó mayor alteración en los valores promedios y absolutos del Shimmer y
NNE coincidiendo con lo descrito por Piñero (1997) en su estudio con pacientes
disfónicos, en los cuales estos valores se presentaron alterados en todos los pacientes
al inicio de la terapia y mejoraron al final de la misma, de igual forma se obtuvo
mejoría en las cualidades de la voz; por lo que se describe, que estos parámetros son
más susceptibles de perturbación. Esto a su vez está relacionado con variaciones en la
amplitud y cierre incompleto.
Se presentó alteración de los valores promedios de Jitter, Shimmer y NNE para las
vocales “a” e “i”en los pacientes con ejes glótico desviado tanto a la derecha como a
la izquierda; siendo mayor esta perturbación de los valores en los sujetos con
desviación del eje glótico a la izquierda; probablemente porque en este grupo de
sujetos el rango de rotación en grados fue mayor y según esudios de Dollinger (2002)
la asimetría laríngea causa tensión y perturbación de la voz.
Se presentó un mayor número de pacientes con parámetros alterados del análisis
acústico tanto para la vocal “a” e “i”, predominando los valores alterados en los
pacientes con rotación del eje glótico a la derecha, probablemente por la presencia de
un mayor número de sujetos con ejes glóticos a la derecha.
63
CAPITULO VI:
CONCLUSIONES
1. La presencia de disfonía ocurrió en el 66,7% de los sujetos profesionales de la
voz con asimetría laríngea.
2. La rotación del eje glótico más frecuentemente encontrada fue a la derecha.
3. La máxima rotación del eje glótico fue de 20°, siendo el mínimo valor de
rotación de 5°.
4. El mayor porcentaje de potenciales de acción de unidad motora obtenidos para
el músculo cricotioideo fue normal.
5. Las alteraciones electromiográficas se presentaron en el 25% de los músculos
cricotiroideos evaluados y de estos, la más frecuente fue la presencia de
potenciales polifásicos de larga duración.
6. El patrón de reclutamiento del potencial de acción del músculo cricotiroideo
se caracterizó por ser parcial en su mayoría y en forma bilateral. No
observándose relación con la dirección del eje glótico.
7. La latencia del potencial de acción muscular compuesto del nervio laríngeo
superior fue normal en forma bilateral e indistintamente de la dirección de
rotación del eje glótico en la mayoría de los pacientes estudiados.
8. No se logró establecer relación entre los hallazgos electromiográficos del
músculo cricotiroideo y la rotación del eje glótico.
9. Los valores promedios y absolutos en el análisis acústico de la voz tanto para
la vocal “a” como para la vocal “i” presentaron alteración en proporciones
similares tanto en pacientes con rotación del eje glótico a la derecha como a
la izquierda.
10. La rotación del eje glótico probablemente tiene más relación con alteraciones
anatomofuncionales o de parámetros fonatorios que con lesiones orgánicas de
la laringe.
64
CAPITULO VII:
RECOMENDACIONES
1. Promocionar e incentivar la evaluación foniátrica periódica en los
profesionales de la voz para descartar anomalías estructurales que condicionen
por su uso una alteración vocal, previniendo de esta forma que se instauren
procesos patológicos.
2. Sugerir realizar estudios de investigación para lograr obtener los valores
promedios en la población sana de los rangos de rotación del eje glótico.
3. Realizar estudios de investigación destinados a determinar la etiología de la
rotación del eje glótico.
4. Ahondar en la investigación de los pacientes con rotación del eje glótico, que
presentaron hallazgos patológicos en el estudio electromiográfico.
5. Incentivar estudios comparativos de pacientes con y sin rotación del eje
glótico en función de la alteración en los parámetros vocálicos.
6. Continuar esta línea de investigación para lograr obtener métodos más
precisos que permitan medir la rotación del eje glótico desde el punto de vista
dinámico.
7. Motivar a las futuras generaciones de estudiantes del Postgrado de Foniatría
en la evaluación integral de los pacientes con alteración de la voz, en los
cuales aparentemente no hay antecedentes importantes que condicionen su
patología catalogándoles como disfonías funcionales, pudiendo estar
enmascarada una alteración estructural mínima.
65
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Arias, Cristina. 1994. Parálisis Laríngeas; Diagnóstico Tratamiento Foniátrico. Editorial Masson. Barcelona-España.
Alvarez, E. 2000. Análisis Acústico de la Voz en Adultos. Patrones Normalidad. Hospital Central Universitario “Antonio Maria Pineda” Julio 1999-Enero 2000. Trabajo de grado. Universidad Centroccidental “Lisandro Alvarado” (UCLA). Barquisimeto. Crumley R.L. 2000. Laryngeal Synkinesis Revisited. Ann Otol Laryngol 109 (4): 365.
Dumitru, D. 1994. Electrodiagnostic Medicine. Francois Le Huche y André. 1993. La Voz. Anatomía y Fisiología, Patología-Terapeútica. Tomo I y II. Editorial Masson. Barcelona-España. Friedrich, G. y Colaboradores. 1988. The Efect of the Configuration of the Thyroid Cartilage on the Asimmetry of the Dorsal Glottis and its Significance for Vocal Funtion. HNO 36 (6): 241-50. González, N. 2000. Hallazgos Endoscópicos Laríngeos en Profesionales Docentes No Disfónicos. Servicio de Foniatria H.C.U.A.M.P. Trabajo de Grado. Universidad Centroccidental “Lisandro Alvarado” (UCLA). Barquisimeto. Hirano, M. y Colaboradores. 1989. Asimmetry of the Laryngeal Framework a Morphologic Study of Cadaver Larynges. Ann Otol Rhino Laryngol 98 (2): 135-40. Jackson-Menaldi, M. 2002. La Voz Patológica. Editorial Panamericana. Argentina. Kobashi, M. y Colaboradores. 2000. Water Stimulation of the Posterior Induces Inhibition of Gastric Motility. Ann J. Physiol Regul Integr Comp
Lehmann Krusen, K. 1993. Medicina Física y Rehabilitación. Editorial Panamericana. Martínez Celdran, E. 1998. Análisis Espectográfico de los Sonidos del Habla. Editorial Ariel. Barcelona-España. Méndez, L. 2000. Duración, Amplitud y Número de Fases del Potencial de Acción de Unidad Motora del Músculo Cricotiroideo en Personas Sanas. Trabajo de Ascenso. Universidad Centroccidental “Lisandro Alvarado” (UCLA). Barquisimeto.
66
Narváez, U. 2001. Amplitud, Latencia Distal, Número de Fases y Velocidad del Potencial de Acción del Nervio Laríngeo Superior en Sujetos Sanos. Trabajo de Ascenso. Universidad Centroccidental “Lisandro Alvarado” (UCLA). Barquisimeto. Perelló, J. 1980. Evaluación de la Voz, Lenguaje y Audición. Ediciones Lebon. España. Piñero, I. 1997. Análisis Acústico de la Voz en Pacientes con Disfonía Funcional Antes y Después de la Terapia. Trabajo de grado. Universidad Centroccidental “Lisandro Alvarado” (UCLA). Barquisimeto.
Pontes, P. y Colaboradores. 1994. Alterações Estructurais Minimas da Laringe (AEM). Considerações Basicas. Acta AWHO. Shibusawa, M. y Yano, K. 1990. Deviation and Rotation of the Larynx in Computer Tomography. Nippon Jibiinkoka Gakkai 93 (1): 1-5. Sloan, SH. y Colaboradores. 1992. Effect of Asymmetric Vocal Fold Stiffness on Traveling Wave Velocity in the Canine Larynx. Otolaringol Head Neck Surg 107 (4): 516-26.
67
ANEXOS
68
ANEXO A
CURRICULUM VITAE
Luisa J. Morantes Carvajal Candidata para obtener el grado de Especialista en Foniatría Trabajo de Grado: Relación entre Asimetría Laríngea, Estudio Electromiográgico y Análisis Acústico en Profesionales de la Voz. Post-Grado: Foniatría Estudios Realizados: Universidad Centroccidental “Lisandro Alvarado”. Escuela de Medicina “Dr. Pablo Acosta Ortíz”. 1992 Titulo: Médico Cirujano. Experiencia Profesional: Médico Rural en el Ambulatorio Urbano tipo II “Simón Bolívar”.1992-1993. Residencia Asistencial de Pediatría en el Hospital Central “Dr. Jesús María
Casal Ramos” Acarigua-Araure. 1997-1999. Residencia Universitaria Post-grado de Foniatría Marzo 2000-Marzo 2003.
Trabajos Presentados: Relación entre lactancia materna y las afecciones digestivas, respiratorias y dermatológicas en niños menores de un año. Ambulatorio Urbano Tipo III La Caruecieña. En las Primeras Jornadas Científicas del Programa de Medicina Integral en el Medio Urbano. 1992.
69
ANEXO B
Hospital Universitario Dr. "Antonio Maria Pineda"
Unidad de Foniatria Barquisimeto
Fecha: ________________ Nº de Historia: __________
H i s t o r i a d e V o z Nombre y apellido: ___________________________________________________________________ Sexo: _____________________ Edad: _____________________ Fecha de Nacimiento: _______________________ Profesión: ____________________________ Años de servicio: _______ Horas semanales: ______ Dirección: __________________________________________________________________________ Teléfono: _______________ I. Resumen de E.A.: __________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ II. Antecedentes Contributorios (+): * ORL:____________________ * Tiroides: ______________ * Emocionales: _________________ * Alergia: _________________ * Columna cervical y dorsal: ______________________________ * C.V.: ___________________ * Traumáticos:___________ * Neurológicos: __________________ *Metabólicos: _____________ III. Ex. Físico: Hallazgos relevantes: _________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ IV. Función Vocal: * Cualidades de la Voz: _______________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ * Tiempo de E. vocálica: a:_________ e:_________ i:__________ o:_________ u:_________ * Tiempo de retención: _________________ * Tiempo de emisión áfona: ______________________ V. Función Respiratoria: * Tipo respiratorio: _________________________________________
* Coordinación fonorespiratoria: Si ( ) No ( ) VI. Examenes Practicados: * Laboratorio: _______________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________
70
* Radiológicas: ______________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ * Examen Postural: __________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ * Videolaringoscopia: _________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ * Estroboscopia: Extensión vocal: Graves: _______________ Agudas: _______________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ * Análisis Acústico de la Voz: Vocal a Vocal i Tono Fundamental Promedio Mínimo Máximo Jitter Shimmer NNE * EMG-Laringea: Potencial de Acción del músculo Cricotiroideo Morfología: ________________________ Número de Fases: __________________ Duración: _________________________ Amplitud: _________________________ Neuroconducción del Nervio Laringeo Superior: Latencia: _________________________ Morfología: ________________________ Número de Fases: __________________ Velocidad de Conducción: ____________ Amplitud: _________________________
71
ANEXO C
LARINGE NORMAL
EJE GLÓTICO A LA DERECHA
72
ANEXO D
Patrón de reclutamiento del Potencial de Acción del músculo cricotiroideo en pacientes con rotación del eje glótico a la derecha.
Músculo Cricotiroideo Patrón de
Reclutamiento
Nº de músculos
explorados
Derecho Nº %
Izquierdo Nº %
Parcial 46 24 64.9 22 59.5
Completo 28 13 35.1 15 40.5
Total 74 37 100.0 37 100.0
ParcialCompleto
0.00
10.00
20.00
30.00
40.00
50.00
60.00
70.00
80.00
90.00
100.00
Porc
enta
je (%
)
Patrón de Reclutamiento
Derecho Izquierdo
73
ANEXO E
Patrón de reclutamiento del Potencial de Acción del músculo cricotiroideo en pacientes con rotación del eje glótico a la izquierda.
Músculo Cricotiroideo Patrón de
Reclutamiento
Nº de músculos
explorados
Derecho Nº %
Izquierdo Nº %
Parcial 22 11 64.7 11 64.7
Completo 12 6 35.3 6 35.3
Total 34 17 100.0 17 100.0
ParcialCompleto
0.00
10.00
20.00
30.00
40.00
50.00
60.00
70.00
80.00
90.00
100.00
Porc
enta
je (%
)
Patrón de Reclutamiento
Derecho Izquierdo
