CARDIOVERSIÓN ELÉCTRICA EN EL PERIOPERATORIO DE … · 1. CONCEPTO DE CARDIOVERSIÓN....

CARDIOVERSIÓN ELÉCTRICA EN EL PERIOPERATORIO DE CIRUGÍA

CARDIACA

Drª Sara Nieto

Valencia, 14 de Diciembre de 2017Anestesia Y Reanimación Hospital General Valencia

ÍNDICEÍNDICE

1. CONCEPTO DE CARDIOVERSIÓN. INDICACIONES

2. FACTORES QUE INFLUYEN EN EL ÉXITO

3. CONCEPTO CARDIOVERSIÓN INTERNA

4. COMPLICACIONES

5. PROTOCOLO CARDIOVERSIÓN ELÉCTRICA SARTD CHGUV


INTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓN


FA arritmia más prevalente tras cirugía cardiaca

Aumenta mortalidad y tasa de complicaciones

Estrategias de tratamiento:

CONTROL DE FRECUENCIA

Vs

CONTROL DE RITMO

CONCEPTOS E INDICACIONESCONCEPTOS E INDICACIONES


CARDIOVERSIÓN

Choque eléctrico sincronizado con la onda R del electrocardiograma

Evita que la descarga coincida con el periodo refractario relatvo lo cual puede desencadenar arritmias malignas



DESFIBRILACIÓN

Choque eléctrico no sincronizado



INDICACIONES CARDIOVERSIÓN URGENTE

- Inestabilidad hemodinámica- Disminución nivel de conciencia- Edema agudo de pulmón- IAM hemodinámico

INDICACIONES CARDIOVERSIÓN PROGRAMADA

- Fluter auricular persistente- FA persistente con síntomas no aceptables- FA primer episodio y necesidad de reversión a RS

FACTORES QUE INFLUYENFACTORES QUE INFLUYEN


DISPOSITIVO PACIENTE

Electrodos/palas

Colocación electrodos

Tamaño electrodos

Tipo de desfbrilador

Nivel de energía

Impedancia transtorácica

Fase de la ventlación

Tipo de arritmia

Duración de la arritmia



INTERFAZ PARA CARDIOVERSIÓN

1. Parece que las palas ofrecen mayor tasa de éxito en cardioversión de FA últma decisión en base a experiencia del médico.

2. Posición anteroposterior mayor tasa de éxito cardioversión de

taquiarritmias auriculares, sobre todo FA.

3. Tamaño óptmo de electrodos en torno a 12 cm



TIPO DE DESFIBRILADOR

1. MONOFÁSICOS: flujo de corriente unidireccional

- Monofásica amotguada sinusoidal- Monofásica truncada exponenecial

2. BIFÁSICOS: flujo de corriente bidireccional

- Bifásica truncada exponencial- Bifásica rectlínea




1. MONOFÁSICOS: flujo de corriente unidireccional

- Monofásica amotguada sinusoidal- Monofásica truncada exponenecial

2. BIFÁSICOS: flujo de corriente bidireccional

- Bifásica truncada exponencial- Bifásica pulsada o lineal

Bifásicos son más efectvos y requieren

menor nivel de energía




MONOFÁSICOS BIFÁSICOS




ONDA RECTILÍNEA BIFÁSICA

La bifásica más estudiada en cardioversión de FA

Optimiza la curva fuerza – duración

Duración de la descarga 10 mseg.



NIVEL DE ENERGIA

1. FIBRILACIÓN AURICULAR

2. FLUTTER AURICULAR

Monofásica 200 – 360JBifásica 120 – 200J

Monofásica 50 – 100jBifásica 50J



NIVEL DE ENERGIA

3. TAQUICARDIA VENTRICULAR MONOMORFA (CON PULSO)

4. TAQUICARDIA VENTRICULAR POLIMORFA

Monofásica 200 JBifásica 70 - 100J

Monofásica 360JBifásica 120 – 200J



NIVEL DE ENERGIA

5. TAQUICARDIA VENTRICULAR MONOMORFA (SIN PULSO)

6. FIBRILACIÓN VENTRICULAR





NIVEL DE ENERGIA

7. TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULARES

- Suelen responder a maniobras vagales y tratamiento iv con adenosina/antagonistas de calcio

- Cardioversión no suele ser necesaria.

** poner imágenes de taquicardia supraventricular de la unión AV o reentrada nodal.



IMPEDANCIA TRANSTORÁCICA

RESISTENCIA QUE OFRECEN LOS TEJIDOS Y ESTRUCTURAS EXTRA E INTRATORÁCICAS AL PASO DE LA CORRIENTE

NIVEL DE ENERGIA GEL CONDUCTOR

TAMAÑO DEL TÓRAX PRESIÓN QUE SE EJERCE FASE DE LA VENTILACIÓN PROPIEDADES CONDUCTIVAS DE LOS TEJ.

FACTORES QUE INFLUYEN



IMPEDANCIA TRANSTORÁCICA

RESISTENCIA QUE OFRECEN LOS TEJIDOS Y ESTRUCTURAS EXTRA E INTRATORÁCICAS AL PASO DE LA CORRIENTE

NIVEL DE ENERGIA GEL CONDUCTOR

TAMAÑO DEL TÓRAX PRESIÓN QUE SE EJERCE FASE DE LA VENTILACIÓN PROPIEDADES CONDUCTIVAS DE LOS TEJ.

FACTORES QUE INFLUYEN

En la práctca clínica, el factor que más disminuye la impedancia es la aplicación de sufciente gel

conductor fabricado específcamente para tal fn

En la práctca clínica, el factor que más disminuye la impedancia es la aplicación de sufciente gel

conductor fabricado específcamente para tal fn



OTRAS VARIABLES

1. FASE DE VENTILACIÓN PULMONAR: La inspiración supone mayor impedancia por haber mayor volumen intratorácico.

2. TIPO DE ARRITMIA: Los ritmos organizados (fluter, TV…) son más fáciles de cardiovertr/desfbrilar al igual que lar arritmias auriculares son más fáciles que las ventriculares.

3. DURACIÓN DE LA ARRITMIA: Mayor evolución peor resultado. - FA > 24h < 70% éxito en cardioversión



OTRAS VARIABLES

ESTERNOTOMÍA, INFLAMACIÓN POSTQUIRÚGICA,EDEMA INTESTICIAL Y/O ALVEOLAR Y DERRAME PLEURAL

INCREMENTAN LA IMPEDANCIA

CARDIOVERSIÓN INTERNACARDIOVERSIÓN INTERNA


CARDIOVERSIÓN TAN O MÁS EFECTIVA Y SEGURA QUE LA CARDIOVERSIÓN EXTERNA

TECNOLOGÍA MONOFÁSICA Vs BIFÁSICA: uso de bifásica (baja energía) es más segura que la monofásica por el menor gradiente potencial entre los nodos sinusal y AV.




1. NECESIDAD DE COLOCACIÓN DE CATÉTERES DE ESTIMULACIÓN AD

2. NIVEL DE ENERGÍA USADO 2-10J

3. DEPRESIÓN SINUSAL Y BAV Si aparecen, suelen ser de corta duración




LIMITACIONES

1. Necesidad de canalización de vía central

2. Necesidad de control radioscópico para correcta colocación de catéteres




INDICACIONES

1. Necesidad de niveles de sedación menores

2. Cardioversión arritmia resistente a CVE

3. Pacientes con alta impedancia transtorácica




INDICACIONES

1. Necesidad de niveles de sedación menores

2. Cardioversión arritmia resistente a CVE

3. Pacientes con alta impedancia transtorácica

NECESIDAD DE DISPONER DE MARCAPASOS EXTERNO TRANSITORIO PARA MANEJAR LA

DEPRESIÓN SINUSAL Y BAV POST-CARDIOVERSIÓN

NECESIDAD DE DISPONER DE MARCAPASOS EXTERNO TRANSITORIO PARA MANEJAR LA

DEPRESIÓN SINUSAL Y BAV POST-CARDIOVERSIÓN

COMPLICACIONESCOMPLICACIONES


1. ACV ISQUÉMICOS: 1-2%. Suelen ocurrir en las siguientes 48h.

2. CAMBIOS TRANSITORIOS EN ST Y ONDA T: Inmediatamente tras choque. Se asocia a una menor tasa de éxito y mayor tasa de recidivas.

3. BRADIARRITMIAS: Depresión sinusal y BAV.

4. Molestas torácicas musculoesquelétcas.

5. Empeoramiento de insufciencia cardiaca.

1. ACV ISQUÉMICOS: 1-2%. Suelen ocurrir en las siguientes 48h.

2. CAMBIOS TRANSITORIOS EN ST Y ONDA T: Inmediatamente tras choque. Se asocia a una menor tasa de éxito y mayor tasa de recidivas.

3. BRADIARRITMIAS: Depresión sinusal y BAV.

4. Molestas torácicas musculoesquelétcas.

5. Empeoramiento de insufciencia cardiaca.

COMPLICACIONESCOMPLICACIONES


6. Necrosis miocárdica: sobre todo epicárdica y cuando se usa alta energía

7. Edema pulmonar: poco frecuente y secundara a disfunción AI o VI severas.

8. Hipotensión transitoria: puede ocurrir durante horas tras la cardioversión. Suele responder a volumen.

9. Taponamiento cardiaco: cuando se realiza CVI con alta energía.

6. Necrosis miocárdica: sobre todo epicárdica y cuando se usa alta energía

7. Edema pulmonar: poco frecuente y secundara a disfunción AI o VI severas.

8. Hipotensión transitoria: puede ocurrir durante horas tras la cardioversión. Suele responder a volumen.

9. Taponamiento cardiaco: cuando se realiza CVI con alta energía.

SITUACIONES ESPECIALESSITUACIONES ESPECIALES


DISPOSITIVOS IMPLANTABLES

- Electrodos/palas a mínimo 8 cm de la batería del dispositvo- Colocación anteroposterior de electrodos/palas- Utlizar la menor energía posible- Chequear dispositvo tras cardioversión

PRETRATAMIENTO CON FÁRMACOS ANTIARRÍTMICOS

- Aumentan la probabilidad de éxito y previenen la recurrencia- Ibutlida, amiodarona, sotalol, propafenona, flecainida

PROTOCOLO CARDIOVERSIÓN PROGRAMADA SARTD HOSPITAL GENERAL



PREREQUISITOS PARA CARDIOVERSIÓN

1. Requiere sedación: ningún esquema ha sido superior a otro

2. Fuente de oxígeno y preoxigenación FiO2 100%

3. Instrumentación para aspiración de secreciones

4. Vía intravenosa permeable

5. Carro de paradas

1. Requiere sedación: ningún esquema ha sido superior a otro

2. Fuente de oxígeno y preoxigenación FiO2 100%

3. Instrumentación para aspiración de secreciones

4. Vía intravenosa permeable

5. Carro de paradas




PREPARACIÓN DEL PACIENTE

1. INFORMAR AL PACIENTE: no siempre es el tratamiento definitivo

2. Comprobar el CONSENTIMIENTO INFORMADO (si fuera de reanimación) y AYUNAS.

3. MONITORIZACIÓN: ECG, SpO2, FC

4. REALIZAR ECG 12 DERIVACIONES

5. CANALIZACIÓN DE VÍA PERIFÉRICA

1. INFORMAR AL PACIENTE: no siempre es el tratamiento definitivo

2. Comprobar el CONSENTIMIENTO INFORMADO (si fuera de reanimación) y AYUNAS.

3. MONITORIZACIÓN: ECG, SpO2, FC

4. REALIZAR ECG 12 DERIVACIONES

5. CANALIZACIÓN DE VÍA PERIFÉRICA




PREPARACIÓN DEL PACIENTE

7. Si la arritmia es FA o FLUTTER AURICULAR recordar anticoagulación si es pertinente.

8. PREPARAR CARRO DE PARADAS, tener disponible MARCAPASOS EXTERNO TRANSITORIO Y COMPROBAR QUE FUNCIONA.

9. RESUMEN: estar preparados para posibles complicaciones tanto cardiacas como respiratorias.

7. Si la arritmia es FA o FLUTTER AURICULAR recordar anticoagulación si es pertinente.

8. PREPARAR CARRO DE PARADAS, tener disponible MARCAPASOS EXTERNO TRANSITORIO Y COMPROBAR QUE FUNCIONA.

9. RESUMEN: estar preparados para posibles complicaciones tanto cardiacas como respiratorias.



Valencia, 14 de Diciembre de 2017Anestesia y Reanimación Hospital General Valencia

DURANTE EL PROCEDIMIENTO

1. PREOXIGENAR FiO2 100%

2. Colocación electrodos/palas región infraclavicular paraesternal derecha y 5º espacio intercostal línea medio axilar.

3. SINCRONIZAR EL DESFIBRILADOR

4. Sedación con Midazolam 1 mg + Propofol 1-1,5 mg/kg

5. Nivel de energia: FA 120 – 150J, FLUTTER AURICULAR 50-120J

1. PREOXIGENAR FiO2 100%

2. Colocación electrodos/palas región infraclavicular paraesternal derecha y 5º espacio intercostal línea medio axilar.

3. SINCRONIZAR EL DESFIBRILADOR

4. Sedación con Midazolam 1 mg + Propofol 1-1,5 mg/kg

5. Nivel de energia: FA 120 – 150J, FLUTTER AURICULAR 50-120J




DURANTE EL PROCEDIMIENTO

6. Colocar electrodos/palas a 12-15 cm de dispositivos implantables

7. Si no revierte arritmia repetir hasta un máximo de 3 veces separadas en un intervalo de 2-3 minutos.

6. Colocar electrodos/palas a 12-15 cm de dispositivos implantables

7. Si no revierte arritmia repetir hasta un máximo de 3 veces separadas en un intervalo de 2-3 minutos.




POST-PROCEDIMIENTO

1. MANTENER MONITORIZACIÓN 15mn tras RECUPERACIÓN TOTAL DE CONCIENCIA.

2. REALIZAR ECG

3. NOTA CLINICA DEL PROCEDIMIENTO: recuperación RS o técnica fallida, energia administrada y n.º de choques, tipo de sedación-anestesia, complicaciones, etc.

1. MANTENER MONITORIZACIÓN 15mn tras RECUPERACIÓN TOTAL DE CONCIENCIA.

2. REALIZAR ECG

3. NOTA CLINICA DEL PROCEDIMIENTO: recuperación RS o técnica fallida, energia administrada y n.º de choques, tipo de sedación-anestesia, complicaciones, etc.




CARDIOVERSIÓN NO URGENTE

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO >24h

INGRESADO EN REANIMACIÓN PROGRAMADO DE CASA, UCI O SALA DE HOSPITALIZACIÓN

CONSETIMIENTO INFORMADOCONSTATAR AYUNAS

VALORAR ANTICOAGULACIÓNFRACASO FÁRMACOS Y ARRITMIA

< 48hREALIZAR CVE SEGÚN

PROTOCOLOREALIZAR CVE SEGÚN

PROTOCOLO

CONCLUSIONESCONCLUSIONES


1. La cardioversión eléctrica requiere una sincronización con la onda R del electrocardiograma.

2. Dicha técnica constituye un tratamiento óptimo para algunas arritmias, sobre todo FA o futter auricular.

3. Muchos factores intervienen en el éxito pero los más importantes son el tipo de desfibrilador y la energía entregada junto con la impedancia transtorácica.

4. Los desfibriladores bifásicos son más eficaces y requieren menor energía.

CONCLUSIONESCONCLUSIONES


5. La cardioversión interna es un procedimiento seguro y eficaz para la cardioversión, se usa baja energía.

6. Pretratamiento con antiarrítmicos puede aumentar la tasa de éxito y disminuir la de recurrencias.

7. Pacientes con dispositivos implantables se pueden cardiovertir sin peligro.

8. Las complicaciones asociadas suelen ser relativamente benignas y autolimitadas.

CARDIOVERSIÓN ELÉCTRICA EN EL PERIOPERATORIO DE … · 1. CONCEPTO DE CARDIOVERSIÓN....

Documents

Transcript of CARDIOVERSIÓN ELÉCTRICA EN EL PERIOPERATORIO DE … · 1. CONCEPTO DE CARDIOVERSIÓN....