Cardiotopografia Tipos e Indicaciones
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MONITOREO ELECTRONICO FETAL
MEF : Técnicas e indicaciones
Obst. Especialista. Sofía Barreal Segovia
Unidad de Medicina Fetal -INMP
MONITOREO ELECTRONICO FETAL
DEFINICION
La cardiotocografía es una prueba biofísica, que consiste en la
monitorización electrónica, simultanea de la frecuencia
cardiaca fetal y sus cambios en relación a los movimientos del
feto y actividad uterina , graficado a tráves del cardiotocográfo
con el fin de lograr mejores resultados en el embarazo y
evaluación de la salud fetal.
MONITOREO ELECTRÓNICO FETAL
MEF: OBJETIVOS
• Determinar el bienestar fetal
• Detectar precozmente el sufrimiento fetal
• Vigilar continuamente las contraccionesuterinas relacionadas con la frecuenciacardiaca fetal
MEF:OBJETIVOS
• Determinar la respuesta de la frecuencia
cardiaca fetal frente a los diferentes
fármacos
• Predice el comportamiento del feto en el
parto mediante el test estresante
MEF: OBJETIVOS
• Determinar la sensibilidad del útero a la oxitocina mediante el test estresante
• Tomar medidas correctivas para corregir el sufrimiento fetal
• Decide la forma de terminar el parto: Eutócico o Distócico
MEF
• OBJETIVO - CONCLUSION:
• “ Detectar la hipoxia fetal y prevenir la
asfixia neonatal que pueda causar la
muerte o daño neurológico permanente.
FACTORES QUE INTERVIENEN EN LA
CARDIOTOCOGRAFIA
FACTORES MATERNOS IMPLICANCIA EN LA CARDIOTOCOGRAFIA
Posición decúbito supina,
comprensión de la vena cava
Desaceleraciones prolongadas en la FCF.
Alteraciones de hemodinamia
materna
( sangrado)
Bradicardia fetal
Convulsiones epilépticas o
éclampsia
Bradicardia prolongada con disminución de la
variabilidad.
Fiebre materna Taquicardia Fetal, si existiera infección se aprecia
Desaceleraciones variables o tardías con pérdida de la
variabilidad
Administración de fármacos Alteración en la Varibilidad (sedantes anestésicos).
Incremento de la FCF con variabilidad disminuida (
Betamiméticos).
Aplanamiento de las aceleraciones,taquicardia o
bradicardia grave (Antihipertensivos)
FACTORES QUE INTERVIENEN EN LA
CARDIOTOCOGRAFIA
FACTORES FETALES IMPLICANCIA EN LA
CARDIOTOCOGRAFIA
Edad Fetal A mayor edad gestacional disminución de
la FCFbasal e incremento de
aceleraciones
Estados de conducta fetal Implicancia con la variabilidad fetal sobre
todo 1F y 4F
Movimiento respiratorio fetal Aumento de la variabilidad a corto plazo
secundaria a una arritmia respiratoria del
feto
Hipo fetal Ascensos de la FCF de corta duración (AT
Atípicos)
Succión Fetal Se observa un patrón parecido al
sinusoidal
Movimientos de tronco Se observa un breve y súbito aumento de
la FCF , muy breves para calificarlo como
Aceleraciones.
Monitoreo electrónico
fetal anteparto, Cardiotocografia externa
Cardiotografia basal : Test no
estresante, TNST
Cardiotocografia con
contracciones: Test estresante
TST, CST, TEST DE POSÉ
Monitoreo electrónico
fetal intraparto Cardiotocografia externa:
Continuo o intermitente
Cardiotocografia interna
ELECTRODO PARA
CUERO CABELLUDO
FETAL
CATETER
INTRAUTERINO
MEF : Técnica e indicaciones
Cardiotocografía externa
Es una prueba no invasiva.
Técnica En el abdomen, se colocan transductores sensibles
(cardiotransductor y tocotransductor) conectados al monitorelectrónico.
Cardiotransductor percibe la frecuencia cardíaca fetal (FCF),previa aplicación del gel.
Tocotransductor percibe la presencia y la duración de lascontracciones uterinas y los movimientos fetales
Usualmente, los resultados de este examen son continuos y seimprimen o aparecen en la pantalla del monitor. Sin embargo, losmonitores externos no pueden establecer qué tan fuertes son lascontracciones
MEF : Técnica e indicaciones
Cardiotocografía externa
TOCOTRANSDUCTOR
CARDIOTRANSDUCTOR
MEF : TEST NO ESTRESANTE
Puede realizar desde la semana 28 del embarazo
Permite obtener un registro electrocardiográfico
de la frecuencia cardiaca fetal simultaneo con los
movimientos fetales.
Evalúa Reactividad fetal como marcador agudo de
hipoxia. (Integridad de la capacidad neurológica y
cardiovascular del feto: feto oxigenado).
Técnica
Debe ser Postprandial (<2horas). o administrar dextrosa al 33% amp. EV.
No medicamentos (48 horas antes)
No esfuerzo físico previo
Funciones Vitales .
Posición : DD, Semifowler o DLI
Maniobra de Leopold
Ubicar transductores
Indicaciones para el uso del pulsador: MF
Iniciar Registro
Estimulación vibroácustica y/o estimulación bimanual
Cardiotocografia externa
en reposo: TNST
MEF : TEST NO ESTRESANTE
INDICACIONES:
En todo embarazo normal : 2 veces (OMS)
Riesgo de déficit en la oxigenación y/o flujo sanguíneo
Útero-Placentario
Antecedentes materno de óbito fetal
Sospecha de Distocia Funicular
Alteración del Líquido Amniótico
CONTRAINDICACIONES:
Ninguna
MEF : TEST NO ESTRESANTE
Diagnostica. el estado fetal en el momento de la prueba
Diagnostica una situación crítica de las reservas fetales
secundaria a Insuf. Plac. Aguda o crónica.
La Tasa de Mortalidad Perinatal después de una Prueba
Normal es muy baja: prenatal : 0.3 /1000 y perinatal:
2.3/1000.
Elementos de un trazado
cardiotocográfico
• Línea de base de la FCF
• Variabilidad
• Aceleraciones
• Desaceleraciones
• Movimiento fetal
Duración y calidad del registro
Elementos del trazado cardiotocográfico
• FRECUENCIA CARDIACA FETAL BASAL (FCFB)
Es el promedio de la frecuencia cardiaca fetal en por lo menos 10 minutos.
• VARIABILIDAD:
Oscilaciones de la FCF en un minuto, se toma en Rango.
• ACELERACIONES:
Aumento de 15 latidos a más y con una duración de 15 segundos a más en
relación a la FCFB.
• DESACELERACIONES:
Disminución de más de 15 latidos y con una duración mayor de 15 segundos
en relación a la FCFB.
• MOVIMIENTOS FETALES:
3- 5 movimientos fetales en 10 minutos (únicos y múltiples )
Reactividad Fetal
• Capacidad neurológica de responder a los estímulos:
• Estímulos Endógenos: Movimientos fetales y
contracciones uterinas.
• Estímulos externos: Luminoso, térmico, manual, EVA.
Criterios de Reactividad Fetal
1. Aceleraciones espontáneas: 2/10 minutos ó 5 a más en 30 minutos
2. EVA: Incremento de los latidos sobre de la LB en más de 15 lpm. yde 3 minutos a más de duración.
3. Estímulo manual: Incremento de LCF sobre de la LB en 15 lpm. x15seg de duración.
4. > o igual a 6 aceleraciones por 10 movimientos fetales.
Significado: Integridad del sistema nervioso central ycardiovascular del feto. (feto oxigenado).
Criterios de Reactividad Fetal
Reactividad Fetal
AUMENTADA
Despertar del feto
Sobre estimulación simpática
Efectos de fármacos beta adrenérgicos
Drogadicción
Al inicio de HIPOXIA FETAL
DISMINUIDA
Letárgica profunda
RCIU
Fármacos y drogas
Malformaciones del SNC
HIPOXIA
MONITOREO ELECTRÓNICO
FETAL
• Posibles Resultados en un NST:
• Activo reactivo
• Activo no reactivo
• Hipoactivo no reactivo
Determinación de escalas de un TCG
ASCENSOS
TRANSITORIOS
MOVIMIENTO FETALLINEA DE
BASE
ACTIVIDAD
UTERINA
REGISTRO CARDIOTOCOGRAFICO DE UN TEST NO ESTRESANTE
ASCENSOS
TRANSITORIOS
MOVIMIENTO FETALLINEA DE
BASE
ACTIVIDAD
UTERINA
REGISTRO CARDIOTOCOGRAFICO DE UN TEST NO ESTRESANTE
VARIABILIDAD
Interpretación del NST
• REACTIVO: Criterios de reactividad presente y
normalidad de los parámetros de la FCF.
• NO REACTIVO: Criterios de reactividad ausentes y
normalidad de los parámetros de la FCF.
• Hipoactivo no Reactivo: Criterios de reactividad
ausentes y parámetros de la FCF patológicos.
NST: feto activo reactivo
NST: feto activo no reactivo
NST: feto Hipoactivo no reactivo
NST : Conducta Obstétrica
• REACTIVO: Es indicativo de bienestar fetal (control en 5
a 7 días).
• NO REACTIVO: Descartar falso no reactivo, indicar test
CST si es > de 36 sem. o completar con PBF.
• HIPOACTIVO NO REACTIVO: En fetos < de 34 sem.
completar con PBF y plantear la finalización del
embarazo.
En feto > de36 semanas terminar el embarazo.
MEF : TEST NO ESTRESANTE
DESVENTAJAS:
Criterios de interpretación no uniformes
Muchos errores de observadores
La situación u orientación clínica es importante para la
interpretación
Indica el estado fetal independiente del grado de adaptación fetal
requerido en ese momento
No simula los riesgos del T. de P.
Baja Sensibilidad, aunque alta Especificidad
Requiere completar con otras pruebas de B.F.
Capacidad operativa diagnóstica de la
cardiotocografía
Especificidad alta 90% Sensibilidad baja 50%
VPN: 99.8% VPP: 50%
Una prueba reactiva se asocia con:
Mortalidad prenatal de 0.3 x 1000nv.Muerte perinatal de 2.3 x 1000nv.
Clínica Obst. Gynecol. 2002
TEST ESTRESANTE
TEST ESTRESANTE
METODOS DE TEST ESTRESANTE:
A) T.S. Por Esfuerzo
• T.E. Físico
• T. E. Isométrico
B) T.S. Por tolerancia Fetal a las CU
• T.S. Con oxitocina exógena
• T.S. Con oxitocina endógena
La cardiotocografía con contracciones es un método
biofísico de valoración final para el feto que investiga
desde el exterior la tolerancia del feto ante la hipoxia
provocada por la presión durante las contracciones
uterinas.
El estrés se impone al feto al causar las contracciones
uterinas una interrupción intermitente de la llegada de
sangre oxigenada al espacio velloso. (valora la función
respiratoria de la placenta y su reserva funcional)
Cardiotocografía con
contracciones: TST
Reserva respiratoria feto
placentaria
TEST ESTRESANTE: Estimulación mamaria
Estimulo de los pezones de la gestante para Provocarla liberación de la oxitocina a nivel de hipófisis
Técnica:
Realizar un registro previode 20 min: NST.
Explicación a la gestante Tracción con los dedos
pulgar e índice simulandoel movimiento de succión*La tracción con los dedosserá primero unilateral eintermitente, hacer 4ciclos y descansar 1min.; por 5 min.*Luego unilateral ycontinuo por 5 min.*Si no responde serábilateral por 5 min.
CST: ESTIMULACIÓN MAMARIA
Comenzar a graficar eltrazado desde el inicio delestímulo para saber quetanta sensibilidad a laoxitocina endógena tieneel útero.
Lo ideal es que seproduzca 3-5 CU de +de 50 MMHG. en unperiodo de 10 min.
Si no es así suspender laprueba.
Pasar a goteo conoxitocina exógena.
En caso de unahiperdinamia , suspenderel estimulo y colocar a lagestante en DLI.
Técnica
Debe ser Postprandial (<3horas). o administrar dextrosa al 33% EV.
No medicamentos (48 horas antes)
No esfuerzo físico previo
Funciones Vitales estables
Posición : Semifowler o DLI
Maniobra de Leopold
Ubicar transductores
Indicaciones para el uso del pulsador
Iniciar Registro previo 20 minutosbasal.
Estimulación vibroácustica y/o estimulación bimanual
Técnica
Si en el registro previo no seobservara contracciones odesaceleraciones se inicia con lainfusión de oxitocina. 4mU deoxitocina está se aumenta 2mU cada15 minutos hasta llegar al patrondeseado de actividad uterina.
Máximo de oxitocina empleado es30mU si no se logra patrón decontracciones se concluye que hasido insatisfactoria la prueba.
REGLAS BASICAS DE LA OBSERVACION FETAL
INDICACIONES CONTRAINDICACIONES
1. Sospecha de sufrimiento fetal crónico,
insuficiencia placentaria.
2. Diabetes materna
3. HTA Crónica-Preeclampsia
4. Embarazo Prolongado
5. RCIU
6. Anemia moderada a grave
7. Disminución de movimientos fetales
8. Test no estresante No Reactivo
9. Antecedente de muerte fetal.
1. Placenta previa
2. DPPNI
3. Césarea Anterior Clásica
4. Embarazo Gemelar-Multiple
5. Polihidramnios
6. APP
7. Incompetencia cervical
8. TNST con valoración <4/10
MEF: TEST ESTRESANTE
NST: Valor predictivo
NST : ACTIVO REACTIVO
CST : NEGATIVO-REACTIVO
SEGUN Dx. CLINICO :
Hasta 7 días : Gestantes normales
Hasta 4 días : HTA leve, RPM, Compresión Funicular.
Hasta 2 días : HTA severa, RCIU
Hasta 24 hrs. : Embarazo Prolongado
No hay alteraciones de la Frecuencia
Esquema: Reserva Placentaria
Cardiaca Fetal
PO2 Fetal no cae por debajo del
nivel crítico
Espacio Intervelloso normal
Reducción del Aporte de Oxígeno: CU
DIP II
Estimulación Centro vagal Fetal
PO2 Fetal cae por debajo del
nivel crítico (18 mmHg)
Espacio Intervelloso reducido
Reducción del Aporte del Oxígeno: CU
3-5 Contrac. en 10 min.
35-40 mmhg
Tono uterino = 8-12 mmhg
PO2 del espacio intervellositario
…………30 a 60 mmHg.
La presión intravascular del
lecho:10mmHg
Volumen del Lecho Intra vellositario …..
150 – 200 ml/minuto. (Reserva placentaria)
Es la reserva placentaria que dura de 60 a
90 segundos.
El Lecho está formada por 100 – 200
arterias útero- placentarias
Umbral crítico ………….. 15 a 30 mmHg
Modificación de la FCF
TEST ESTRESANTE
Elementos de evaluación del registro
• FCF BASAL: 120 a 160 latidos por min.
• Variabilidad: 10 a 25 latidos por min.
• Aceleración:2 en 10 min. ó 5 en 30 min.
• Desaceleración: Descenso de los latidos cardiacos
fetales de por lo menos de 15 latidos por 15 seg. de
duración
• Movimientos fetales: >de 3-5 mov. fetales en 10 min.
(únicos y múltiples)
• Contracciones Uterinas: de 3 a 5 CU en 10 min.
Elementos de un trazado
cardiotocográfico
DESACELERACIONES:
Tres tipos de caídas transitorias de
la FCF.
• Dips I o desaceleración temprana
• Dips II o desaceleración tardía
• Dips III o desaceleración variable o dips
umbilicales
Desaceleraciones
Elementos a evaluar en un trazado
cardiotocográfico
Elementos de un trazado
MEF: INTERPRETACION
• Se han propuesto diferentes métodos parainterpretar los resultados de la MEF, uno de elloses el Sistema de puntuación para la FCF o Testde Fischer1
[1] Bracero LA, Schulman H, Baxi LV. Características de la frecuencia
cardiaca fetal que apoyan el diagnóstico de bienestar fetal. En: Clínicas
Obstétricas y Ginecológicas Vol 1/1986. p.3-131. Vigilancia fetal durante el
parto Editorial Interamericana. Madrid España. p 3-13.
Test de Fischer Modificado
0 1 2
Línea de
base (lpm)
<100
>180
100-119
161-180120 a 160
Variabilidad
(lpm)<5 5 a 9 ó >25 10 a 25
Aceleraciones
(Nº/20 min)0 1 a 4 > 5
Desaceleraci
ones
repetidas (>3)
o severas
1-3
o variables
Ninguna
ó tempranas
Movimientos 0 1 a 4 > 5
Test de Fischer
• Calificación:
– Resultado óptimo: 8 - 10 puntos
(buen pronóstico)
– Resultado incierto: 5 - 7 puntos
(observación estricta, pH-metría)
– Resultado desfavorable: < 4 puntos
(mal pronóstico)
MEF: Test Estresante
INTERPRETACIÓN DEL TRAZADO:
Negativo: No se observan desaceleraciones
tardías de la FCF (DIP II) con las
contracciones uterinas registradas.
Significa que existe buena reserva
placentaria
CST: NEGATIVO REACTIVO
SIGNIFICADO: BUENA RESERVA PLACENTARIA
RN: VARON ,APGAR: 9 AL 1’ ,LA: CLARO
MEF: TEST ESTRESANTE
INTERPRETACIÓN DEL TRAZADO:
Positivo: Cuando se producen desaceleraciones
tardías de la FCF en más del 50% de las contracciones
registradas.
Significa riesgo de morbimortalidad fetal si se permite
el parto vaginal.
HC:392014
G6P4O14 EG:37 sem
DIABETES MELLITUS
POSITIVO NO REACTIVO
POSIBLE ASFIXIA INTRAUTERINA
RESULTADO: CESAREA RN APGAR 5 al 1’ 6 a los 5’ y 8 a los 10’ LA: meconial espeso.
CCC: ajustado, PLACENTA: con múltiples calcificaciones
TEST ESTRESANTE
INTERPRETACIÓN DEL TRAZADO:
Dudoso o sospechoso:
Presencia de desaceleraciones tardías en
menos del 50% de las contracciones
uterinas registradas.
CST: DUDOSO
SIGNIFICADO:POSIBLE INSUFICIENCIA PLACENTARIARN: MUJER APGAR, 6 AL 1’ Y 8 A LOS 5’, LA: MECONIAL
TEST ESTRESANTE
INTERPRETACIÓN DEL TRAZADO:
Insatisfactorio:
Cuando no se logra dinámica uterina
empleando el máximo de oxitocina
permitido (30 mU).
CST: INSATISFACTORIO
SIGNIFICADO: NO CONCLUYENTE, REPETIR EN 24 HRS
TEST ESTRESANTE
SIGNIFICADO CLINICO Y CONDUCTA
OBSTETRICA:
PTC negativa: Es tranquilizadora respecto al
Bienestar del feto frente al parto por espacio
de una semana, mientras no haya cambios
en el estado de la madre o del feto.
Feto sin riesgo.
TEST ESTRESANTE
SIGNIFICADO CLINICO Y CONDUCTA
OBSTETRICA:
Positivo: Indica riesgo de muerte y secuelas
neurológicas del estado fetal, debiendo
terminar el embarazo a la brevedad posible.
TEST ESTRESANTE
SIGNIFICADO CLINICO Y CONDUCTA
OBSTETRICA:
Sospechoso: Indica cierto compromiso de
la reserva placentaria, según contexto
clínico se optará por terminar el embarazo
ó repetir el test en 24 horas, realizar otras
pruebas de bienestar fetal
TEST ESTRESANTE
SIGNIFICADO CLINICO Y CONDUCTA
OBSTETRICA:
Insatisfactorio: Indica poca sensibilidad uterina
a la oxitocina y no fue adecuada para probar el
grado de insuficiencia feto placentaria, debiendo
repetirse la prueba en 24 ó 48 horas.
TEST ESTRESANTE
VENTAJAS:
• Da mayor información que el NST
• Tiene mayor sensibilidad y especificidad que el
NST
• Proporciona la dosis de sensibilidad uterina a la
oxitocina
• Informa sobre el estado fetal, en condiciones de
estrés o sobrecarga
• Informa la capacidad del feto para tolerar el parto
vaginal.
• Evalúa las características de la CU .
TEST ESTRESANTE
DESVENTAJAS:
• Riesgo de desencadenar el Trabajo de parto (70%
de los casos)
• Riesgo de producir hipertonía e hipersistolia
uterina (equipo de venoclisis)
• Riesgo de desencadenar sufrimiento fetal en un feto
con reserva placentaria limítrofe
Valor Predictivo
• Según la ACOG1 , el MEF es indicador altamenteespecífico de la buena condición fetal.
• Patrón de FCF normal correlaciona en >95% con fetono hipóxico, no acidótico.
• Predicción de RN enfermo x MEF solo tiene entre 20 y75% de fiabilidad2
1. ACOG Newsletter: EFM -state of the art opinions. Jun 1988
2. Curzen P et al: Reliabilility of CTG. BMJ 1984 p.1345
CST: POSITIVO NO
REACTIVO
G2P1, 40 SS HIE
CESAREA: RN, APGAR 6, 8 LA: Meconial espeso: puré de arvejas, CC: SI
G2 P1001
EG: 40sem. x ECO y 40 x FURCST: SOSPECHOSO
INTERVALO: 3 horas
RN de 42 SS : Cesárea: Apgar 2 al 1’, 6 a los 5’, CC: cuerpo
LA: Meconial espeso, DPP 15%
CST: SOSPECHOSO
G2P1, 41SS X FURG2P1, 41SS
CESAREA: APGAR 7’, 9 ALOS 5’ LA: meconial escaso
G2P1, 41SS x UR
10mU
CST: NEGATIVO REACTIVO
PV: APGAR 8’, 9 ALOS 5’ CC: SI, LA CLARO
6 mU
0
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
8000
9000
CST NST TOTAL
TOTAL 3344 5179 8523
3344
5179
8523
TOTAL DE EXAMENES CTG - AÑO 2012
NST
CST
TOTAL
Obstetrices del servicio de Monitoreo electrónico fetal