Carcinoma de piel. Cuidados de enfermería

269principales carcinomas. atención de enfermeríatema 7. carcinoma de piel. cuidados de enfermería

7tema

Carcinoma de piel. Cuidados de enfermeríae. mª serrano del arco y j. mª garrido miranda

1. inTRodUcciÓn

la piel está formada por dos capas de tejido completamente diferentes y unidas íntimamente una a la otra; hablamos de una capa externa o epidermis y de la capa subyacente llamada dermis (donde se localizan músculos, vasos sanguíneos y linfáticos además de otras estructuras). las dos capas forman una membrana cohesiva de entre 0,5 mm., y 4 mm., de grosor, según la región del cuerpo donde se encuentre.

la piel la podemos encontrar además sobre una capa de tejido conectivo, rico en células adiposas a la que llamamos hipodermis y que se encarga de permitir una mayor o menor laxitud de la piel sobre las estructuras subyacentes.

después de haber recordado mínimamente la disposición estructural de la piel podemos comenzar diciendo que los tumores cutáneos van a constituir una patología de una muy variada entidad y pronóstico.

nos podemos encontrar con los nevos o nevus, que son neoformaciones benignas, congénitas o adquiridas y que llaman la atención por una coloración particular ( ya sea hiperpigmentación o despigmentación) o por su estructura tumoral. los tumores epiteliales benignos más frecuentes son el fibroma, los hemangiomas y lipomas.

los tumores malignos son cada vez más habituales; cada año se descubren unos 600.000 casos de cáncer de piel y la mayoría corresponden a carcinomas escamocelulares y basocelulares, que tienen un nivel elevado de curación. sin embargo, el melanoma maligno es el cáncer de piel más grave, se diagnostica en casi 32.000 personas al año y con una incidencia que va aumentando cada año.

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cuando se habla de epitelioma nos referimos a un tumor que se origina en la piel y se emplea tanto para designar a tumores malignos como benignos. sin embargo, normalmente para denominar a los malignos se utiliza carcinoma.

2. cLaSiFicaciÓn de caRcinomaS cUTÁneoS BeniGnoS Y maLiGnoS

2.1. TUmoReS cUTÁneoS BeniGnoS.a. Tumores cutáneos benignos derivados de la epidermis y epitelio de las

mucosas dermopapilares.a. nervus verrugoso.

b. nervus blanco esponjoso.

c. Verruga seborreica.

d. acantoma de células claras.

B. Tumores cutáneos benignos derivados de los anejos de la epidermis.a. Hamartomas con diferenciación pilifera.

b. Hamartomas con diferenciación sebácea.

c. Hamartomas con diferenciación apocrina.

d. Hamartomas con diferenciación eccrina.

e. Hamartomas de la glándula mamaria.

c. Hamartomas de las glándulas salivales.a. adenoma pleoformo.

b. cistadenoma papilífero.

c. oncocitoma.

d. cistadenoma papilífero.

e. adenomas.

d. Tumores benignos derivados de la epidermis y folículo pilosebáceo.a. Queratoacantoma.

2.2. TUmoReS cUTÁneoS maLiGnoS.a. melanocitomas (nevi pigmentocelulares).

B. nevi azules y manchas mongólicas.

c. melanoma malignos (melanocitoblastomas).

a. melanocitoblastomas “in situ”.

- lentigo maligno.

- melanocitoblastomas de extensión superficial.


- melanocitoblastomas lentiginoso acral.

b. melanocitoblastomas invasores.

2.3. SaRcomaS. enFeRmedad de KaPoSi.a. Sarcomas.

a. s. fibrohistiocitarios.

b. s. musculares.

c. s. tendoaponeuróticos y sinoviales.

d. s. del tejido nervioso.

e. s. del tejido adiposo.

f. s. osteogénico. condrosarcoma. tumor mixto maligno.

g. s. vasculares.

h. s. del tejido hemolinfopoyético.

B. enfermedad de Kaposi.

3. caRcinomaS BaSoceLULaR Y eScamoceLULaR

los carcinomas basocelulares son más comunes en los hombres que en las mujeres y aparece con mayor frecuencia después de los 40 años. no obstante, toda persona con antecedentes de exposición solar puede presentar este tipo de carcinoma, así como aquellas que presentan mayor riesgo, que son las de tez clara, cabello rubio y color de ojos azul, verdes o grises. las que trabajan o pasan excesivo tiempo al sol y los que geográficamente estén próximos al ecuador también serán especialmente sensibles de padecerlo.

el carcinoma escamocelular o carcinoma escamoso también es más común en hombres, con una edad media de aparición de 60 años. en este tipo de carcinoma encontramos nuevamente factores de riesgo como son la exposición prolongada al sol y la exposición laboral a determinadas sustancias (carbón, alquitrán, brea, cerosota, arsénico, radio, …).

la prevención y la detección se limita de forma temprana mediante un autoexamen de la piel regularmente. con una protección de la superficie cutánea cuando se descubra de manera excesiva al sol, se determinaría una importante reducción de la incidencia actual de cáncer de piel.

el carcinoma basocelular puede aparecer como un nódulo pequeño y duro, con forma de cúpula de color rosado, con bordes elevados y de color blanco brillante. se pueden observar a través de la epidermis lesiones rojas, focales y pequeñas a las que se denominan vasos teleangiectásicos. se parece a un grano que no ha curado.

la forma que predomina en este tipo de carcinoma es el tipo de cáncer nodular ulceroso que se presenta la mayoría de las veces en la cara (mejillas, frente, párpados,


pliegues nasolabiales y bordes de las orejas). los cinco signos principales a tener en cuenta para el carcinoma basocelular son:

- Úlcera abierta, permanentemente sangrante.

- Zona enrojecida o irritada en torso, hombros, extremidades y que puede picar o doler o no.

- nódulo brillante, translúcido.

- Zona cicatricial, blanca, amarilla o cérea con bordes mal definidos.

este tipo de cáncer es predominantemente local, si bien, hay casos en los que se ha producido metástasis. se puede infiltrar a vasos sanguíneos, ganglios linfáticos, vainas nerviosas, cartílago, hueso, pulmones e incluso a la duramadre. el grado de curación está entre el 90% y 95% tras cirugía o radioterapia.

el carcinoma espinocelular lo encontramos como una lesión moderadamente elevada y escamosa. aparece en manos, antebrazos, cabeza, cuello (orejas, labio inferior, cuero cabelludo y parte superior del rostro). lo podemos hallar en pieles ya lesionadas por el sol y afectadas con anterioridad por queratosis actínicas (lesiones eritematosis y escamosas, sobre todo, en rostro, hombros y manos). el pronóstico es muy bueno si se elimina completamente. en los que se encuentra mayor dificultad para tratar son los surgidos en una cicatriz de quemadura térmica ya antigua e inestable; en un área ulcerada ya de forma crónica; o en una zona afectada previamente por radiación.

existe la posibilidad de que el carcinoma espinocelular desarrolle metástasis, diseminándose a ganglios linfáticos regionales o pulmones. el que aparece de forma primaria en los labios tiene mayor índice de provocar metástasis. su grado de curación con cirugía o radioterapia es del 75% al 80%.

dentro de los tratamientos para estos carcinomas se pueden citar diferentes tipos de cirugía como:

- la cirugía de escisión, donde se extirpa toda la tumoración más el margen de seguridad.

- la electrocirugía, se trata del raspado del tejido cánceroso con una cureta, más el quemado con una aguja eléctrica del margen de seguridad.

- criocirugía, se congela el tumor con nitrógeno líquido.

- cirugía de mohs, es microscópica; se extirpa por capas meticulosamente.

- también se tratan con radioterapia y a veces con quimioterapia.

pueden recidivar y después de ser eliminados, al tiempo pueden aparecer otros, en el mismo o en distinto lugar, ya que el daño que la piel ha recibido del sol ya no puede invertirse. para prevenir, se debe evitar la luz del sol entre las 10 y 15 h que es cuando es más intensa. utilizar protección como sombreros, gafas y un factor de protección solar con filtro (spf) de grado 15 o más. debe aplicarse 15 ó 30 minutos antes de salir y exponerse al sol y cada 2-3 horas durante la exposición.


4. meLanoma maLiGno

este tipo de tumor es el más maligno de todas las neoplasias cutáneas y mucosas. es poco común pero constituye un problema más grave que los demás tipos de cánceres de piel, ya que se disemina rápidamente y de forma insidiosa, siendo potencialmente mortal en estadíos tempranos de su desarrollo. y lamentablemente la incidencia del melanoma maligno está creciendo a un ritmo alarmante.

Figura 1. Niveles de invasión en profundidad del melanoma (niveles Clark).

Tabla 1. Medicina Interna. Masson-Multimedia. Pág. 3137.

Clasificación

estadío 0

estadío i

a

B

c

estadío ii

a

B

estadío iii

a

B

aB

estadío iV

a

B

c

aBc

melanoma in situ.

enfermedad local.

lesión primitiva sin extirpar.

lesión primitiva extirpada.

lesiones primitivas móltiples.

metástasis locales.

lesión primitiva con satelosis a menos de 3 cm.

lesión extirpada con satelosis a menos de 3 cm.

metástasis regionales.

satelosis a más de 3 cm.

afectación de gánglios regionales.

ambos.

metástasis a distancia.

cutáneas.

Viscerales.

ganglionares a distancia.

todo.


es más común en personas de raza blanca aunque también lo encontramos en las de piel oscura y cuando es así lo situamos comúnmente en las palmas de las manos, plantas de los pies, los lechos ungueales, dedos de los pies y manos y en mucosas.

tiene mayor incidencia en las personas mayores de 60 años, se da por igual entre sexos pero la zona superior de la espalda es la localización más frecuente en hombres mientras que en las mujeres la espalda y piernas son los lugares más habituales.

Hay un gran número de factores que pueden participar en el desarrollo del melanoma maligno:

- factores genéticos.

- factores hormonales.

- factores inmunológicos.

- factores bioquímicos.

- factores ambientales.

una prolongada e inapropiada exposición al sol y la latitud geográfica (zonas próximas al ecuador), son factores de riesgo importantes. además el riesgo aumenta en individuos de piel clara con una exposición intermitente e intensa al sol, especialmente durante la infancia y adolescencia. también las personas que se queman fácilmente y que no se ponen morenos son los que mayor riesgo tienen de presentar un melanoma, además de los que se exponen de forma descontrolada.

Hay que tener en cuenta el aBcd para el detección temprana del melanoma:

a. asimetría: los melanomas tienden a ser asimétricos.

B. Borde: suelen tener un borde no distinguible, con bultos y desniveles.

c. color: en la fase temprana tienen un color desigual o variado (pueden variar desde tonos pardos y marrón hasta blancos con algunas secciones rojas y blancas entremezcladas).

d. diámetro: presentadas las características aBc, la mayoría tienen un diámetro superior a 6 mm. los lunares tienden a ser pequeños, un aumento brusco o progresivo del tamaño de un lunar debe comunicarse al especialista.

el punto primordial en el diagnóstico es la detección temprana, porque el grosor de la lesión dirigirá el sentido del pronóstico. un grosor inferior a 0,76 mm tiene una tasa de supervivencia próxima al 100%, mientras que en lesiones de 3 mm o más de grosor la tasa desciende a un 50%. es esencial para detectarlo de forma temprana, una autoexploración cutánea mensual, especialmente quien corra un riesgo elevado (historia familiar, antecedentes personales, piel clara, cabello rubio, ojos claros; grandes lunares marrones en el nacimiento, quemaduras solares dolorosas o con formación de ampollas especialmente en la juventud).

las manifestaciones clínicas de los melanomas son:


a. crecimiento en la superficie con bordes irregulares.

b. aparición de hemorragias.

c. regresión parcial del tumor.

d. signos inflamatorios (halo eritematoso o hipocrómico excéntrico).

e. cambio de color, oscureciéndose o adquiriendo varias tonalidades.

f. abultamiento e irregularidad.

g. aparición de dolor o prurito.

h. cambios de consistencia.

i. aparición de lesiones satelite.

tipo localizaciónedad media de

incidenciaduración conocida

en añoscolor

melanoma lentigo maligno

melanoma exten-sión superficial

melanoma nodular

melanoma lentiginoso

superficie expues-ta al sol

cualquier locali-zación

cualquier locali-zación

palmas, plantas, mucosa

70

56

49

60-80

5-20 años

1-7 años

meses a 5 años

1-10 años

negro, marrón, ocre, áreas de acromianegro, marrón, azulado, rojizo, rosado, áreas de acromianegro, marrón, gris-azul, violeta y acrómiconegro, marrón oscuro y áreas de acromia

Tabla 2. Manifestaciones clínicas del melanoma maligno.

los melanomas malignos se originan en tres tipos diferentes de lunares o nevos:

- nevos adquiridos comunes.

- nevos displásicos.

- nevos melanocíticos congénitos.

la producción de nevos se inicia en la infancia y se estabiliza a los 35-40 años aproximadamente. la mayor parte de los adultos tienen unos 20-40 nevos en su cuerpo.

los nevos adquiridos comunes son pequeños y uniformes en color, superficie, simetría y bordes. el riesgo de que se convierta en melanoma es mínimo. no están presentes en el nacimiento.

los displásicos, se les considera precursores del melanoma. son más grandes que los anteriores, con bordes irregulares y de variados colores. se encuentran frecuentemente en tronco, espalda, mamas, nalgas, genitales y cuero cabelludo.

los nuevos melanocitos congénitos son máculas redondeadas u ovuladas, de color marrón oscuro a negro, elevadas y pueden tener pelos ásperos. están presentes en el


nacimiento, son pequeños (menos de 1,5 cm) o también de tamaño medio (1,5-19,9 cm). las personas con este tipo de nevo y con un tamaño mayor de 3-5 cm., corren un riesgo mayor de padecer un melanoma.

existen cuatro formas diferentes de melanoma maligno:

- m. diseminante superficial; en cualquier zona de la superficie corporal, con una mezcla aleatoria o fortuita de colores y con forma irregular.

- m. nodular; también puede aparecer en cualquier lugar, es más frecuente en hombres de 50 a 60 años. lo encontramos más en cabeza, cuello y tronco.

- m. de lentigo maligno; aparece en zonas expuestas, es más común en cara, parte distal de extremidades inferiores y manos. puede tener cambios de color.

- m. acrallentiginoso; tiende a aparecer en palmas de las manos, plantas de pies, lechos ungueales, dedos de manos y pies y mucosas. es más frecuente en personas de raza negra, orientales e hispanos.

el melanoma maligno se puede extender a cualquier órgano o víscera, como piel, huesos, cerebro, hígado y pulmones. esta es la causa del elevado índice de mortalidad.

en el tratamiento de este tipo de tumor encontramos la cirugía: se realizaría una escisión amplia incluyendo un margen de seguridad e incluso la disección de los ganglios linfáticos subyacentes.

la radioterapia es utilizada para aliviar signos y síntomas de la metástasis pero no como tratamiento primario. la quimioterapia suele combinarse con la cirugía.

coger un melanoma maligno a tiempo entraña una gran diferencia, por lo que la educación y concienciación pueden salvar vidas. alguno de estos signos pueden indicar una transformación maligna en lesiones pigmentadas (nueva o ya existente o en un lunar): cambios de color, cambios de diámetro, de los bordes, en la superficie, cambios de consistencia, en las sensaciones o síntomas (prurito), cambios de forma y de la piel circundante.

5. PReVenciÓn de enFeRmeRÍa

la mejor forma de prevenir el daño a la piel, de muchos tipos de cáncer de piel, es minimizar la exposición al sol, para ello recomendamos.

- se debe proteger la piel del sol siempre que sea posible: usar prendas de vestir protectoras tales como sombreros, camisetas de manga larga, pantalones o faldas largas, sombrillas, etc.

- en todas las edades, usar gafas de sol que absorban el 100% de las radiaciones ultravioleta.


- la luz solar es más intensa al mediodía, por eso se debe tratar de evitar la exposición al sol durante estas horas centrales. tener en cuenta el lugar en que se está: playa, montaña…, para adecuar aún más las medidas de protección del día (entre las 12 y las 16 horas).

- se deben usar protectores solares preferiblemente con fps (factor protección solar) al menos de 15 con filtros de protección uVa y uVB adecuados al fototipo (tipo de piel) de cada persona.

- se debe aplicar el protector solar por lo menos media hora antes de la exposición y se debe reaplicar con frecuencia.

- el protector solar también se debe usar durante los meses de invierno.

- no use cabinas o lámparas para broncearse. revise su piel por si mismo cada mes para ver si tiene señas de cáncer. si usted ve un área de su piel que tiene una apariencia diferente a lo normal pregúntele al respecto a su médico de familia

- Beber abundante agua para evitar la deshidratación.

en el caso de los niños: aunque la luz solar es beneficiosa para su desarrollo, para conseguirlo no es necesario que se expongan directamente a sus radiaciones y, aún en este caso, han de estar protegidos adecuadamente (sombrillas, gorros, gafas, fotoprotectores solares con un filtro solar elevado, evitar las horas centrales del día…).

6. diaGnÓSTicoS de enFeRmeRÍa

1. ansiedad R/c el estado de salud del paciente m/P preocupación y expresiones verbales.

enfermería asesora a la paciente y familia y para ello realizará las siguientes actividades:

- establecer una relación terapéutica basada en la confianza y el respeto.

- demostrar simpatía, calidez y autenticidad.

- disponer de intimidad para asegurar la confidencialidad.

- proporcionar información objetiva, según sea necesario y si procede.

- favorecer la expresión de sentimientos.

- practicar técnicas de reflexión y clarificación para facilitar la expresión de preocupaciones.

- determinar como afecta al paciente el comportamiento de la familia.

- explicar todos los procedimientos que se le van a realizar, incluyendo las posibles sensaciones que se han de experimentar durante el procedimiento.

- proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico del cáncer de piel.


- permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir el miedo.

- escuchar con atención.

- animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos.

- determinar la capacidad de toma de decisiones del paciente.

2. dolor R/c el proceso neoplasico m/P expresiones verbales, máscara facial, posición para evitar el dolor.

las intervenciones de enfermería serán:

- Valorar de forma continuada la causa y características del dolor, observando signos no verbales y los efectos que causan el impacto del dolor sobre las actividades de la vida diaria. utilizar escalas de medición del dolor.

- ayudar al paciente a identificar las actividades que propician la aparición de dolor.

- determinar un plan de cuidados junto con la familia.

- registrar toda información recogida sobre el dolor. monitorizar su intensidad.

- fomentar técnicas no farmacológicas: relajación, visualización, masajes.

- controlar y anotar el alivio y los efectos de la medicación.

- facilitar un ambiente tranquilo.

3. deterioro de la integridad cutánea R/c la presencia de la lesión en la piel m/P alteración de la superficie de la piel.

las intervenciones de enfermería serán:

- Vigilancia y control diario del estado de la piel.

- asegurar una ingesta hídrica adecuada.

- en la realización de la higiene corporal mantener la piel seca poniendo especial cuidado en los pliegues, usando jabón ph neutro. Hidratar la piel.

- no poner al sol las zonas afectadas.

4. Trastorno de la imagen corporal R/c el cáncer de piel y tratamiento m/P expresión de sentimientos que reflejan una alteración de la visión del propio cuerpo en su aspecto.

las intervenciones de enfermería para la potenciación de la imagen corporal serán:

- observar las frases del paciente sobre su propia valía.

- determinar las expectativas corporal del paciente, en función de la afectación del tumor.

- animar al paciente a identificar sus virtudes.

- fomentar el contacto personal al comunicarse con otras personas.


- ayudar al paciente a discutir los cambios causados por el cáncer de piel.

- observar si el paciente puede mirar la zona de su cuerpo afectada.

- determinar si el cambio de imagen a influido en el aislamiento social.

- reconocer la importancia del interés y apoyo de la familia en el desarrollo de un autoconcepto positivo.

- ayudar al paciente a identificar acciones que mejoren su aspecto físico.

- facilitar el contacto con personas que hayan sufrido cambios en su imagen corporal por la misma situación de cáncer de piel.

Resumen

dentro de las posibles alteraciones de la piel nos podemos encontrar con los nevos o nevus benignos que son congénitas o adquiridas pero que llaman la atención por su coloración y estructura particular.

los tumores epiteliales benignos más frecuentes son:- los fibromas.- Hemangiomas.- lipomas.

en la prevención y detección de los carcinomas de la piel es fundamental conocer e informar a la población de que esta detección es posible si se realiza un autoexamen regular de la piel.

una protección adecuada de la superficie cutánea expuesta al sol es determinante para reducir de forma significativa la incidencia actual del cáncer de piel.

algunos de los tratamientos de los carcinomas son:- la cirugía de escisión.- la electrocirugía.- criocirugía.- cirugía de mohs.- Quimioterapia.- radioterapia.

en la detección temprana del melanoma hay que tener en cuenta el aBcd:- a: asimetría.- B: Borde.- c: color.- d: diámetro.

en el desarrollo de los melanomas los factores que participan son: factores genéticos, hormonales, inmunológicos, bioquímicos y ambientales.


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