1Ventilación mecánica domiciliariaDueñas y cols.

VVVVVentilación mecánica domiciliariaentilación mecánica domiciliariaentilación mecánica domiciliariaentilación mecánica domiciliariaentilación mecánica domiciliariaCarmelo Dueñas Castell(1); Guillermo Ortiz Ruiz(2); Rafael De la Espriella(3)

Acta Colombiana de Cuidado Intensivo 2011; 11(suppl. 1): 1-7.

Correspondencia: Doctor GuillermoOrtiz Ruiz, correo electrónico:ortiz_guillermo@hotmail.com

Recibido: 20/07/2011.Aceptado: 15/08/2011.

ResumenResumenResumenResumenResumenCada día crece el número de pacientes que posterior a una atención en la unidad de cuidadosintensivos requieren asistencia ventilatoria en casa. La ventilación mecánica domiciliaria surgióhace 40 años y vemos cómo estadísticas actuales muestran que entre 2% a 5% de los pacientessometidos a ventilación mecánica en las unidades de cuidados intensivos presentan dependenciaprolongada del ventilador haciéndolos candidatos a este tipo de terapia. Usando la definiciónactual de ventilación mecánica domiciliaria como aquella ventilación no invasiva o portraqueostomía por más de tres meses. Pretendemos hacer una revisión de las formas de venti-lación, metas, indicaciones y contraindicaciones al igual que los recursos que se requieren, conel objetivo de dar un panorama general de esta opción terapéutica y apoyar su uso adecuado.Existen grandes diferencias entre un país y otro en relación al uso de ventilación mecánicaprobablemente asociado con indicaciones poco claras, inexistencia de guías de manejo y ausen-cia de fuerte evidencia científica. Es fundamental establecer el estado de la ventilación mecánicadomiciliaria en América latina y así poder asignar recursos y generar políticas coherentes.

PALABRAS CLAVE: ventilación mecánica domiciliaria, ventilación mecánica prolongada, falla respiatoriacrónica.

Home mechanical ventilationHome mechanical ventilationHome mechanical ventilationHome mechanical ventilationHome mechanical ventilation

AbstractAbstractAbstractAbstractAbstractThe number of patients who need ventilatory assistance at home after hospitalization in anintensive care unit grows continually. Home mechanical ventilation was introduced 40 yearsago, and current statistics show that between 2% and 5% of patients under mechanical ventilationin intensive care units develop prolonged ventilator dependency, and are therefore candidatesfor this type of therapy. Based on the current definition of home mechanical ventilation (non-invasive ventilation or ventilation via tracheostomy for a period longer than three months), wereview the ventilation modes, its goals, indications and contraindications, and the resources thatare needed. We thus attempt to give a panoramic view of this therapeutic option and to aid inits adequate use. There are great differences between countries with regard to the use of homemechanical ventilation, probably due to unclear indications, lack of management guidelines, andlack of strong scientific evidence. It is essential to assess the state of home mechanical ventilationin Latin America in order to allot resources and produce consistent policies.

KEY WORDS: home mechanical ventilation, prolonged mechanical ventilation, chronic respiratoryfailure.

(1) MD (Profesor Universidad de Cartagena, Jefe UCI Nuevo Hospital Bocagrande, asesor científico de Linde Health Care).(2) MD (Profesor Universidad del Bosque, Jefe UCI Hospital Santa Clara, Director programa de postgrado de Medicina Interna de la Universidad del Bosque. (3) MD (médico general Nuevo Hospital Bocagrande)

2 Acta Colombiana de Cuidado IntensivoVolumen 11 Suplemento 1

Probablemente para todos (médicos, personal de salud, pa-cientes y público en general), cuando hablamos de ventila-ción mecánica pensamos inmediatamente en un pacienteen cuidado intensivo con muchos cables, monitores,catéteres y acostado en una cama bajo sedación. Sin embar-go, día a día crece el número de pacientes que requierenventilación mecánica prolongada y que son trasladados fuerade la UCI a unidades de cuidado especial o a sus respectivasresidencias. La ventilación mecánica domiciliaria es usadadesde hace más de 40 años. Surgió ante la necesidad demanejar pacientes dependientes de ventilación mecánica, yesta necesidad surge, generalmente, con la intención demejorar la autonomía o independencia del paciente (1, 2).

En Inglaterra y Gales hay más de 140.000 pacientes críticospor año. Retiro y dependencia prolongada de ventilaciónmecánica (>14 días) se presenta en 2% a 5%. A pesar deque a la mayoría de estos pacientes se logra retirarlos delventilador a largo plazo, este proceso y el manejo crónicodel resto de pacientes que permanecen en ventilación me-cánica genera un costo impresionante en recurso humano,tecnológico y financiero a cualquier sistema de salud (1).

En Norte América más de 300.000 personas reciben ven-tilación mecánica prolongada (3, 4). Se estima que en lapróxima década este número llegará a más de 600.000con unos costos hospitalarios superiores a los 60 billonesde dólares (3). Con frecuencia se trata de pacientes conmal pronóstico en cuanto a calidad y cantidad de vida, porlo tanto, es fundamental evaluar consideraciones éticas,sociales, riesgo-costo-beneficio en forma individual.

Para el manejo de estos pacientes en ventilación mecáni-ca crónica se han desarrollado unidades de cuidado espe-cial, unidades de destete, centros de ventilación mecáni-ca intermedios y programas de manejo de ventilaciónmecánica en casa. Sin embargo, en muchas partes delmundo no se cuenta con tales servicios obligando a man-tener a estos pacientes en la UCI con incremento enriesgos y costos (1-5).

Los costos del manejo de estos pacientes son muy altosderivados de la incapacidad de los pacientes, de la depen-dencia del ventilador y de la necesidad de apoyo por unequipo humano y técnico 24 horas (1-10).

En Estados Unidos se presume que hay entre 10.000 y20.000 personas con ventilación mecánica domiciliaria yque generan unos gastos mayores a 35 millones de dóla-res por año (10).

FIGURA 1: VM domiciliaria en Cartagena 2006-2011.

En la ciudad de Cartagena-Colombia, se ha venidoincrementando el número de pacientes que reciben ven-tilación mecánica domiciliaria en los últimos 6 años comose aprecia en la figura 1.

Ventilación mecánica domiciliaria (VMD): en la encuestaeuropea se definió la ventilación mecánica domiciliariacomo la ventilación no invasiva o por traqueostomía dia-riamente por más de tres meses en casa o en un centrode cuidado prolongado (2).

De esta definición se excluyeron pacientes que únicamen-te tuvieran apnea obstructiva del sueño o pacientes contraqueostomía que no tuvieran ventilación mecánica (2).

La encuesta europea, en 16 países, es el estudio másgrande sobre VMD realizado hasta la actualidad (2). Enella se identificaron más de 21.000 pacientes, de los cualesel 13% fue ventilado por traqueostomía. La encuesta sehizo en el año 2002 y el cuidado fue muy variable de unpaís a otro (2). De 483 centros se trataron 27.118 usua-rios de ventilación mecánica, de estos, 329 centros com-pletaron la encuesta. La prevalencia estimada de ventila-ción mecánica domiciliaria en Europa fue de 6,6 por cada100.000 personas. Los usuarios pulmonares estuvieronen VMD menos de 1 año, los de la pared del tórax por 6a 10 años y los neuromusculares por más de 6 años. Losventiladores por presión se usaron más en pacientes conproblemas neuromusculares (2).

Formas de VMD (1, 2, 5-10):Formas de VMD (1, 2, 5-10):Formas de VMD (1, 2, 5-10):Formas de VMD (1, 2, 5-10):Formas de VMD (1, 2, 5-10):

1. No invasiva: a través de diversas interfaces (nasales,oronasales, faciales, etc), en los últimos 15 años se havisto en el mundo un creciente uso de la VMD noinvasiva . Según Medicare, el principal pero no el único,proveedor de servicios de salud en Norte América, el

3Ventilación mecánica domiciliariaDueñas y cols.

número de pacientes en ventilación no invasiva domici-liaria en el año 2005 era de 7.600 (10), lo cual, acep-tando que hay subregistro, nos deja con una frecuenciade ventilación mecánica no invasiva domiciliaria de 2,5por cada 100.000 habitantes. Existen cuatro tipos depacientes quienes claramente se benefician de este tipode soporte ventilatorio en casa (10):

a. Pacientes con EPOC.

b. Pacientes con síndrome de hipopnea y apneaobstructiva del sueño (SHAOS).

c. Pacientes con patologías neuromusculares.

2. Invasiva: a través de traqueostomía.

Metas de la VMD (1, 2, 5-10):Metas de la VMD (1, 2, 5-10):Metas de la VMD (1, 2, 5-10):Metas de la VMD (1, 2, 5-10):Metas de la VMD (1, 2, 5-10):

1. Acortar estancia hospitalaria.

2. Apoyar y prolongar la vida.

3. Mejorar la calidad de vida: sueño, tolerancia al ejerci-cio, entorno familiar y social.

4. Mejorar o mantener las funciones fisiológicas.

5. Ofrecer cuidados costo-efectivos.

Dónde hacer la VMD (1, 2, 5-10):Dónde hacer la VMD (1, 2, 5-10):Dónde hacer la VMD (1, 2, 5-10):Dónde hacer la VMD (1, 2, 5-10):Dónde hacer la VMD (1, 2, 5-10):

1. Unidades de destete difícil

2. Instituciones hospitalarias adecuadas.

3. Hogares de paso, ancianatos, casas de retiro.

4. En casa del paciente.

Indicaciones de VMD (1, 2, 5-10):Indicaciones de VMD (1, 2, 5-10):Indicaciones de VMD (1, 2, 5-10):Indicaciones de VMD (1, 2, 5-10):Indicaciones de VMD (1, 2, 5-10):

1. Incapacidad de liberar al paciente del ventilador: pa-cientes quienes tras un episodio de falla respiratoriaaguda no pueden retirarse del ventilador, siendo estala única razón de permanencia en UCI.

2. Pacientes con episodio de insuficiencia respiratoriaaguda hipercápnica (PaCO2>45 mmHg en situa-ción estable) y con antecedentes de patología delarga duración.

3. Progresión de una enfermedad que obliga a incremen-tar el apoyo ventilatorio.

Si bien cualquier patología puede llevar a un paciente auna de las dos indicaciones anteriores, las que más fre-cuentemente llevan a un paciente a VMD son:

- Alteraciones neuromusculares.

- Síndrome de hipoventilación alveolar.

- EPOC.

- Enfermedades restrictivas de la pared torácica y/opulmonares.

- Alteraciones cardíacas, incluyendo cardiopatías con-génitas.

La tabla 1 muestra las patologías de pacientes con venti-lación mecánica domiciliaria en el año 2011 en la ciudadde Cartagena:

TTTTTabla 1. abla 1. abla 1. abla 1. abla 1. Patologías de pacientes con ventilación mecánicadomiciliaria en la ciudad de Cartagena.

Patología Porcentaje

Enfermedad cerebrovascular 40EPOC 23Enfermedades neuromusculares 23Enfermedades restrictivas 4Otras 10

Contraindicaciones para VMD (1, 2, 5-10):Contraindicaciones para VMD (1, 2, 5-10):Contraindicaciones para VMD (1, 2, 5-10):Contraindicaciones para VMD (1, 2, 5-10):Contraindicaciones para VMD (1, 2, 5-10):

1. Inestabilidad hemodinámica o respiratoria que no pue-da ser manejada en casa

a. Requerimientos de FiO2>40%.

b. PEEP>10 cm H2O.

c. Necesidad de monitoreo invasivo continuo.

2. Traqueostomía reciente (falta de maduración de latraqueostomía).

3. Negación de la VMD por parte del paciente y/o suresponsable legal.

4 Acta Colombiana de Cuidado IntensivoVolumen 11 Suplemento 1

4. Falta de un plan de cuidado apropiado al egreso.

5. Ambiente inseguro para el paciente determinado porel equipo de trabajo.

a. Riesgos para la salud o seguridad del paciente.

b. Riesgos de fuego.

c. Condiciones no sanitarias.

d. Falta de condiciones básicas: aire acondicionado, elec-tricidad, etc.

6. Recursos insuficientes para el cuidado en casa.

a. Financieros.

b. Personal.

c. Imposible seguimiento médico.

d. Inadecuado cuidado respiratorio por los cuidadores.

e. Cuidadores no competentes en número o calidad.

Riesgos o complicaciones de la VMDRiesgos o complicaciones de la VMDRiesgos o complicaciones de la VMDRiesgos o complicaciones de la VMDRiesgos o complicaciones de la VMD(1,2,5-10):(1,2,5-10):(1,2,5-10):(1,2,5-10):(1,2,5-10):

1. Deterioro o cambio agudo en el estado clínico delpaciente:

a. Alteraciones gasimétricas: tanto en oxigenación(hipoxemia) como en ventilación (alcalosis o acidosisrespiratoria). Dada la facilidad de monitoreo conoximetría de pulso, las alteraciones del CO2 son evi-dentemente más riesgosos y más difíciles de detectar.

b. Barotrauma.

c. Complicaciones de la vía aérea: infección traqueal odel estoma, tapones de moco, estenosis o erosióntraqueal. Sangrado. Fístula traqueo-esofágica.

d. Broncoespasmo.

e. Infecciones: traqueobronquitis, neumonía.

f. Inestabilidad hemodinámica.

g. Exacerbación o progression de la enfermedad de base.

2. Relacionados con el equipo:

a. Alteraciones en la función del ventilador.

b. Inadecuada humidificación o calentamiento de gasesinspirados.

c. Cambios no advertidos en los parámetrosventilatorios.

d. Desconección accidental del ventilador.

e. Decanulación accidental.

3. Psicosociales:

a. Depresión.

b. Ansiedad.

c. Deterioro en la estructura familiar.

d. Pérdida de los recursos financieros o de atención delos cuidadores.

Evaluación y seguimiento de la VMD (1,Evaluación y seguimiento de la VMD (1,Evaluación y seguimiento de la VMD (1,Evaluación y seguimiento de la VMD (1,Evaluación y seguimiento de la VMD (1,2, 5-10):2, 5-10):2, 5-10):2, 5-10):2, 5-10):

Como mínimo deben evaluarse los siguientes aspectos:

1. Adherencia al plan de cuidado.

2. Calidad de vida.

3. Satisfacción del paciente.

4. Utilización de recursos.

5. Morbilidad no prevista, incluyendo necesidad paramayores niveles de cuidado.

6. Mortalidad no prevista

Recursos para VMD (1,Recursos para VMD (1,Recursos para VMD (1,Recursos para VMD (1,Recursos para VMD (1, 2, 5-10):2, 5-10):2, 5-10):2, 5-10):2, 5-10):

1. Equipos:

a. Ventilador: debe ser fácil de operar, pequeño, liviano,con autonomía en cuanto a fuente de gas y electrici-dad que permita la movilidad. El ventilador debe con-tar con una fuente de energía.

El ventilador debe contar además con unas alarmas mínimas:

i. Desconección: de baja presión o de volumen exhala-do bajo.

5Ventilación mecánica domiciliariaDueñas y cols.

ii. Presiones: alarma de altas presiones.

iii. Alarma remota y una alarma secundaria (impedanciadel tórax, actividad cardíaca, CO2 espirado u oximetríade pulso) son necesarias en pacientes en quienes ladesconexión sería fatal.

El ventilador debe contar con sistema de humidificacióny calentamiento adecuados.

Circuitos y accesorios adecuados al ventilador.

La batería interna del ventilador debe usarse lo menosposible.

Puede que sea necesario contar con un segundo ventila-dor en algunos casos:

i. Pacientes que no pueden mantener la ventilación es-pontánea por más de 4 horas.

ii. Pacientes que viven en áreas en las cuales sea imposi-ble garantizar un reemplazo del ventilador en menosde 2 horas.

iii. Pacientes que requieran ventilador para su movilidad.

Hace menos de 30 años surgieron ventiladores portáti-les de más avanzada tecnología que facilitaron el desa-rrollo de la VMD en el mundo (10). Con la necesidadde manejar niños y adultos con diversas patologías lascapacidades técnicas de los ventiladores domiciliariosse han expandido para adaptarse a las necesidades delestilo de vida y las complejidades clínicas de los pacien-tes. Así, los ventiladores modernos poseen modos avan-zados con una amplia y variada gama de características ybeneficios (10).

a. Reanimador manual con adaptadores para latraqueostomía y para mascaras.

b. Equipo de succión con fuente de poder que garanticesu autonomía.

c. Oxígeno suplementario.

d. Cánulas de traqueostomías de reemplazo: una de uncalibre igual y otra de un calibre menor al que tiene elpaciente.

e. Tubo orotraqueal para casos de emergencias con lapermeabilidad de la cánula de traqueostomía.

2. Recurso humano:

a. Cuidador adecuado (familiar y/o personal de salud)entrenado y competente para el monitoreo y mane-jo del paciente y de los equipos y de cualquier com-plicación o riesgo inminente.

3. Financieros: es evidente que se necesitan recursoseconómicos para el manejo de pacientes con VMD yaunque no está claro cuanto cuesta un día de VMD,Medicare paga entre 600 y 1.500 dólares, con unpromedio de 950 dólares por mes por paciente enVMD (10).

Monitoreo: los parámetros, frecuencia e intensidad demonitoreo son individuales. Los parámetros ventilatorios,la condición del paciente y la función del equipo debenmonitorizarse con cada inicio de la ventilación, con cadacambio de parámetros y según las situaciones individua-les. Los parámetros a monitorizar son:

1. Condición del paciente: frecuencia cardíaca, frecuen-cia respiratoria, cambios de coloración en la piel, ex-pansión del tórax, diaforesis, cambios del estado men-tal, presión arterial y temperatura corporal

2. Parámetros ventilatorios: presiones pico, volumencorriente, frecuencia respiratoria del ventilador, con-centración de oxígeno, nivel de PEEP, humidificaciónde gases inspirados,

3. Función del equipo: configuración del circuito, alar-mas, filtros, bacteria, reanimador manual, oxímetrode pulso, monitoreo cardiorespiratorio, parámetrosventilatorios.

Control de infecciones: la frecuencia de infeccionesen pacientes con VMD es muy variable. Se ha repor-tado una frecuencia de 1,89 episodios de neumoníapor cada 1.000 días de ventilación mecánica en losprimeros 500 días de VMD. Estos episodios de infec-ción son frecuente causa de reingreso a institucioneshospitalarias y/o cuidado intensivo, por lo que es fun-damental desarrollar estrategias que permitan reducirla frecuencia de estas infecciones. Entre tales estrate-gias se encuentran: adecuado lavado de manos, cuida-dosa disposición de desechos, adecuado recambio degas ambiental, maximizar la protección y minimizar laexposición a personas con infecciones agudas. Cam-bio de circuitos cada 7 días (10-21).

6 Acta Colombiana de Cuidado IntensivoVolumen 11 Suplemento 1

Parámetros ventilatorios: las recomendaciones en estepunto dependerán fundamentalmente del tipo de paciente(1, 2, 5-10):

1. Pacientes con EPOC, SHAOS: generalmente se re-comiendan modos espontáneos (CPAP, presión so-portada, BiPAP) con respiraciones de respaldo o modode apnea para evitar riesgos en el paciente. En estoscasos se emplean presiones inspiratorias cercanas en-tre 8 y 12 cm H2O y presiones espiratorias entre 4 y6 cm H2O.

2. Pacientes con patologías neuromusculares: Se suelenusar modos combinados de SIMV con presión sopor-tada en pacientes con capacidad ventilatoria. En aque-llos con gran deterioro neuromuscular debe conside-rarse el uso del modo asistido-controlado.

En general, la explosión de nuevos equipos ventilatoriosde alta tecnología permite el uso de modos simples, quese acomodan y cambian de acuerdo a las necesidades delpaciente y a los cambios en su distensibilidad, resistenciay capacidad muscular. Igualmente, los aparatos permitenun mejor monitoreo y facilitan el cambio de ventilaciónno invasiva a invasiva cuando sea necesario (22). Un re-ciente estudio clínico demostró que la VMD mejorasustancialmente aspectos generales y específicos de lacalidad de vida en pacientes que sufren hipoventilaciónalveolar crónica. En general, la mejoría en la calidad devida relacionada con la salud resultó similar en pacientescon EPOC, patologías neuromusculares o restrictivas (23).

Todo esta tecnología, aunado a la experiencia de los gru-pos de trabajo que garantizan el adecuado cuidado depacientes en VMD ha demostrado mejorar notoriamen-te la calidad de vida de estos pacientes (22,23)

Futuro de la VMD: ante el avance impresionante de tec-nología para sostener la vida esta claro que serán cada vezmás frecuentes los pacientes con ventilación mecánica pro-longada y que requieran VMD (1-5, 10, 25, 26). Cifras dealgunos países muestran un incremento de 6 hasta 22 pa-cientes por cada 100.000 habitantes (10, 25, 26).

Existe una amplia variedad en la frecuencia de uso de laVMD de un país a otro. Inclusive, hay grandes diferenciasentre las regiones de un mismo país (25-27). Esto sedebe, entre otras cosas, a que no existen criterios claros,indicaciones o guías de manejo actualizadas y con sufi-ciente evidencia. Esto es muy llamativo si consideramos

que hay varias publicaciones que mencionan una eviden-te mejoría en la calidad y cantidad de vida de los pacien-tes con VMD en los últimos 15 años (24-26).

Por todo lo anterior es fundamental establecer el estadode la VMD en america latina para poder llegar a plantearpolíticas a futuro en un tema tan sensible como este tan-to desde el punto de vista ético como desde el científico,económico y social.

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