Caracterització de les alteracions moleculars de FLT3 en...

Caracterització de les alteracions moleculars de FLT3 en pacients pediàtrics afectes

de leucèmia aguda

Correlació amb l’activitat i expressió dels transportadors de fàrmacs derivats de nucleòsids

Albert Català i Temprano

Aquesta tesi doctoral està subjecta a la llicència Reconeixement- NoComercial – SenseObraDerivada 3.0. Espanya de Creative Commons. Esta tesis doctoral está sujeta a la licencia Reconocimiento - NoComercial – SinObraDerivada 3.0. España de Creative Commons. This doctoral thesis is licensed under the Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivs 3.0. Spain License.

1

CARACTERITZACIÓ DE LES ALTERACIONS MOLECULARS DE FLT3

EN PACIENTS PEDIÀTRICS AFECTES DE LEUCÈMIA AGUDA.

CORRELACIÓ AMB L’ACTIVITAT I EXPRESSIÓ DELS

TRANSPORTADORS DE FÀRMACS DERIVATS DE NUCLEÒSIDS

Tesi presentada per:

Albert Català i Temprano

Per aspirar al grau de Doctor en Medicina

Tesi dirigida per:

Dra. Mireia Camós i Guijosa i Dr. Marçal Pastor-Anglada

Facultat de Medicina

Universitat de Barcelona

Març del 2017

3

Dedicatòria

Als meus pares

A la Beti, en Lucas i en Pol

INDEX

5

ÍNDEX

I. AGRAÏMENTS 7

II. ABREUJAMENTS O ACRÒNIMS 13

III. GLOSARI DE GENS 19

IV. AJUDES 27

V. INTRODUCCIÓ: LEUCÈMIA AGUDA EN EL NEN I L’ADOLESCENT 31

1. Leucèmia aguda en el nen i l’adolescent

1.1. Hematopoesi fisiològica 33

1.2. Leucèmia aguda: definició i incidència 34

1.3. Etiologia 35

1.4. Fisiopatologia 41

1.5. Formes de presentació clínica 49

1.6. Diagnòstic 52

1.7. Biologia 55

Classificació 55

Subtipus genètics i moleculars 59

1.8. Factors pronòstics 66

1.9. Estratègies terapèutiques 74

Bases generals del tractament en LLA i LMA 74

Nous tractaments 79

1.10. Grups de pacients amb abordatge diferencial 81

Lactants 81

Pacients amb la Síndrome de Down 82

Adolescents i adults joves 83

2. FLT3 en leucèmia aguda pediàtrica 86

Implicacions pronòstiques de les alteracions de FLT3 en LA 88

Fàrmacs inhibidors de FLT3 89

3. Transportadors de nucleòsids en leucèmia aguda pediàtrica 92

INDEX

6

VI. HIPÒTESI I OBJETIUS 97

Hipòtesi 99

Objectius 100

VII. MATERIAL I MÈTODE 101

VIII. RESULTATS 109

Caracterització de les alteracions molecular s del receptor FLT3 en

pacients pediàtrics afectes de leucèmia aguda: incidència, correlació

amb variables clíniques i analítiques i impacte pronòstic

Correlació de FLT3 amb el transport intracel ·lular de citarabina per

hENT1. Impacte de diferent s inhibidors de FLT3 sobre el transport i

efectivitat de la citarabina

IX. ANNEX DE RESULTATS 135

Article: “FLT3 is implicated in cytarabine transport by human equilibrative

nucleoside transporter 1 in pediatric acute leukemia” 137

X. DISCUSSIÓ 155

XI. CONCLUSIONS 169

XII. BIBLIOGRAFIA 173

AGRAÏMENTS

7

I. AGRAÏMENTS

AGRAÏMENTS

8

AGRAÏMENTS

9

AGRAÏMENTS

Diferents motivacions m’han portat a redactar aquest treball de tesi:

Primer de tot perquè és un treball que ha comportat un temps molt important de la

meva vida professional i personal. Hi ha un esforç immens darrere d’aquest projecte,

tant personal, com de molta gent que m’hi ha ajudat en algun moment.

Per compromís amb la meva família, en Marçal sempre m’havia insistit en la

importància d’aquest projecte. És una cosa que he “mamat” des de petit..

Per últim, però potser més important, per la meva manera d’entendre la vida; el poder

comprendre el perquè de les coses, la interrogació constant.. Haver contribuït amb

aquesta tesi a comprendre una mica millor la biologia de les leucèmies, és un plaer

indescriptible. Espero que aquest neguit m’acompanyi durant tota la meva vida

professional i no professional.

Persones a qui vull agrair aquest treball:

Primer de tot, als meus directors de tesi, la Mireia i en Marçal:

Mire, la meva “pepito grillo”, està clar que sense tu això no seria possible. Amb tu es

va acabar la meva llarga “travesía en el desierto”. He conegut poca gent amb tanta

empenta, intel·ligència i dedicació. Espero continuar baixant al lab per compartir

projectes científics, i algun aperitiu..

Marçal, que et puc dir que no sàpigues, probablement una de les persones que més

m’ha impressionat i que més influència ha tingut en la meva vida científica (i no

científica). Després de tants sopars sentint parlar de transportadors.., alguna cosa se’m

va quedar, no ?

AGRAÏMENTS

10

Als meus companys de la clínica diària: Rubén y Anna, gracias por toda vuestro apoyo

y amistad, por cubrirme en la consulta y hacer que el Lunes no sea un drama..

Susana, no tinc paraules, com a professora i companya has estat i seràs excel·lent.

Treballar amb tots vosaltres és un luxe. Us trobaré molt a faltar.

Teresa, de tu he après a nivell professional i com a persona. Gràcies per sempre estar

allà.

Jesús, siempre serás “el jefe”. Tú me diste la oportunidad de trabajar en esto y nunca

dejaré de agradecértelo, ya lo sabes.

Montse, la meva companya “mieloide” i de penes de tesi. Està clar que la senzillesa no

està renyida amb l’excel·lència, a tots nivells..

Gràcies a tots els màsters i fellows que m’heu ajudat aquests anys: Ana, Montse, Mia,

Isabela, Georgina, Raquel, Nuria, María, Ignacio, Vicky, Geno, Antonio.. El vostre treball

és imprescindible perquè tot plegat funcioni. Mis compañeros de despacho: Ali,

Vicente y Moira, gracias por compartir muchos desayunos y muchas risas (y alguna

lagrima).

Gràcies a la Isabel Badell i a totes les companyes de TPH: Júlia, Cata, Maria, Luisa.

Gràcies a la gent del lab: Camino, gracias por ayudarme con las PCRs y otros

menesteres, contigo la parte experimental se aceleró significativamente. Gràcies a la

Rosa, la Celi, en Justo, a l’Emili, a la Lourdes, Susanna..

També vull recordar-me de l’Esperanza Tuset i de la Carmen de Torres. Con vosotras

empecé esta andadura..

Gràcies a les meves compis de tesi: Nerea & Roberta.

No vull descuidar-me de totes les infermeres, auxiliars, administratives.., que han

compartit durant aquest anys moltes alegries i alguna pena: Pepi, Anna, Mari, Cris

vàries, Mercé, Ade, Ave, Laura, Yoli, Viky, Isa, Jose, Montse, Marisa, Carmen, Tina,

Sveta, Natàlia, Rocío, Saray, Mariones,..

AGRAÏMENTS

11

La meva família és també còmplice de tot plegat:

A la meva mare, sempre vas estar quant et necessitava. Em vas ensenyar a ser

perseverant i a no rendir-me davant les adversitat i sobretot a ser honest i just.

Irene, la meva germaneta, tu també m´has acompanyat en aquest camí, gràcies per tot

el teu carinyo i estimació.

Jan, gràcies també per resoldre’m els dubtes informàtics i altres..

Pare, gràcies pel teu recolzament i per inculcar-me la recerca del “com” i del “per-

què”.

Beti, el motor de mi vida, tu impronta ha calado muy hondo.. Contigo todo es más fácil

y está claro que no hubiera habido tesis sin ti; por tu soporte con los niños, con la casa,

con las mudanzas, con las obras !.. y, sobre todo, por soportarme a mí. Espero que lo

continúes haciendo el resto de nuestras vidas.

Per en Lucas i en Pol, de moment l’únic que enteneu és que el papa es passa moltes

(massa) hores a la feina.. espero que algun dia sigueu capaços d’entendre tot el que

faig i pugueu gaudir de les vostres feines tant com jo ho faig de la meva.

Tot i que tot plegat soni a acomiadament o a final.. res més lluny, ara comença el més

interessant !

AGRAÏMENTS

12

ABREUJAMENTS I ACRÒNIMS

13

II. ABREUJAMENTS I ACRÒNIMS


14


15


AD: autosòmic dominant

ADNc: ADN complementari

AN: anàlegs de nucleòsids

AR: autosòmic recessiu

Ara-G: anàleg de l’arabinòsid de guanina

Ara-GTP: arabinòsid de guanosin trifosfat

AVC: accident vascular cerebral

BFM: Berlin Frankfurt Münster

CARTs: chimeric antigen receptor-modified T cells

CBF: Core binding factor

CD: cluster of differentiation

CID: coagulació intravascular disseminada

CNA: copy number alterations

CNT: concentrative nucleoside transporter

COG: Children Oncology Group

DCFI: Dana Farber Cancer Institute

dCK: deoxycytidine kinase

DIC: drug interaction coefficient, coeficient d'interacció de fàrmacs

DNA: deoxyribonucleic acid o ADN (àcid desoxiribonucleic)

DNE: donant no emparentat

EGIL: European Group of Immunological classification of Leukemias

EM: enzim metabolitzador (d’anàlegs de nucleòsids)

ENT: equilibrative nucleoside transporter

EsPhALL: European Intergroup Stu dy on Post Induction Treatment of Philadelphia

Positive Acute Lymphoblastic Leukaemia with Imatinib .

ETP: Early-T cell Precursor o precursor immadur de les cèl·lules T

FAB: classificació de leucèmies French American British

FISH: fluorescence in situ hybridization o hibridació in situ fluorescent

FLT3wt: FLT3 wild type (no mutat)

FRALLE: French Acute Lymphoblastic Leukaemia Study Group


16

GMALL: German Multicenter Acute Lymphoblastic Leukemia

HeH: Alta hiperdiploïdia (51-67 cromosomes)

HLA: Human Leukocyte Antigen

HSC: Hematopoetic Stem Cell

I-BFM: grup internacional BFM

ITD: internal tandem duplication

LA: leucèmia aguda

LAIP: leukemia-associated immunophenotype

LCR: líquid cefaloraquidi

LDH: lactat deshidrogenasa

LLA: leucèmia limfoblàstica aguda

LLA-B: leucèmia limfoblàstica aguda de fenotip B

LLA Ph+: leucèmia limfoblàstica aguda amb cromosoma Philadelphia

LLA-T: leucèmia limfoblàstica aguda de fenotip T

LMA: leucèmia mieloblàstica aguda

LMC: leucèmia mieloide crònica

LPA: leucèmia promielocítica aguda

LSCs: leukemic stem cells o cèl·lules mare leucèmiques

MECR: malaltia de l’empelt contra el receptor

MRM: malaltia residual mínima

MO: moll de l’os

MPAL: mixed phenotype acute leukemia o leucèmies de fenotip mixt

MTHFR: enzim metilen-tetrahidrofolat reductasa

NCI: National Cancer Institute

NOPHO: Nordic Society for Pediatric Hematology and Oncology

PCR: polymerase chain reaction o reacció en cadena de la polimerasa

RQ-PCR: real time quantitative PCR o PCR quantitativa a temps real

PETHEMA: Protocolo para el Estudio y Tratamiento de las Hemopatías Malignas

PKA: proteïna cinasa A

PKC: proteïna cinasa C

PL: punció lumbar

PNP: purine nucleoside phosphorylase


17

RC: remissió completa

RCT: receptor de cèl·lula T

RNA: ribonucleic acid o ARN (àcid ribonucleic)

S: (herència) esporàdica

SD: síndrome de Down

SEER: US National Cancer Institute’s Surveillance, Epidemiology and End Results (SEER)

program

SG: supervivència global

SHOP / SEHOP: Sociedad Española de Hematología y Oncología Pediátrica

SJCRH: Saint Jude Children’s Research Hospital

SLE: supervivència lliure d’esdeveniment

SLT: síndrome de lisi tumoral

SMT: síndrome mieloproliferativa transitòria

SNC: sistema nerviós central

SOC: standard of care

TCR: T-cell receptor o RCT, receptor de cèl·lules T

TKD: tyrosin kinase domain

TKi: tyrosin kinase inhibitor o inhibidor de tirosín-cinases

TN: transportador de nucleòsid

TPH: trasplantament de progenitors hemopoètics

TPMT: enzim tiopurin-metiltransferasa

UKALL: United Kingdom Acute Lymphoblastic Leukemia Group

WGA: whole genome amplification

WHO: World Health Organization (Organització Mundial de la Salut, OMS)


18

GLOSARI DE GENS

19

III. GLOSARI DE GENS

GLOSARI DE GENS

20

GLOSARI DE GENS

21

GLOSARI DE GENS

Símbol

aprovat*

Nom aprovat Localització Altres símbols

ABL1 v-abl Abelson murine leukemia viral

oncogene homolog1

9q34.1 ABL, JTK7, C-

ABL, p150, v-abl

AKT1 v-akt murine thymoma viral oncogene

homolog 1

14q32.32-

q32.33

AKT

ARID5B AT rich interactive domain 5B (MRF1-like) 10q11.22

BCL11B B-cell CLL/lymphoma 11B (zinc finger

protein)

14q32

BCL2 B-cell CLL/lymphoma 2 18q21.3

BCL9 B-cell CLL/lymphoma 9 1q21

BCR Break cluster region 22q11

BMI1 BMI1 polycomb ring finger oncogene 10p13

CBS cystathionine-beta-synthase 21q22.3 HIP4

CDKN1B cyclin-dependent kinase inhibitor 1B (p27,

Kip1)

12p13.1-p12

CDKN2A cyclin-dependent kinase inhibitor 2A 9p21 CDK4 inhibitor

p16INK4, ARF,

p14ARF

CDKN2B cyclin-dependent kinase inhibitor 2B (p15,

inhibits CDK4)

9p21 CDK4 inhibitor

p15INK4b, p15INK4

CEBPE CCAAT /enhancer binding protein (C/EBP),

epsilon

14.q11.2

CEBPA CCAAT/enhancer binding protein (C/EBP),

alpha

19q13.1

CEBPB CCAAT/enhancer binding protein (C/EBP),

beta

20q13.1

CEBPD CCAAT/enhancer binding protein (C/EBP),

delta

8p11.2-p11.1

CEBPG CCAAT/enhancer binding protein (C/EBP),

gamma

19q13.2

CREBBP CREB binding protein 16p13.3

GLOSARI DE GENS

22

Símbol

aprovat*


CRLF2 cytokine receptor-like factor 2 Xp22.3 i

Yp11.3

CTGF connective tissue growth factor 6q23.2 CCN2

EBF1 connective tissue growth factor 5q34 EBF

EED embryonic ectoderm development 11q14.2-

q22.3

EML1 echinoderm microtubule associated

protein like 1

14q32

EPOR erythropoietin receptor 19p13.3-

p13.2

EPS8 epidermal growth factor receptor

pathway substrate 8

12p12.3

EPS15 epidermal growth factor receptor

pathway substrate 15

1p32

ERG v-ets erythroblastosis virus E26 oncogene

homolog (avian)

21q22.3

ETV6 ets variant 6 12p13 TEL

EZH2 enhancer of zeste homolog 2 (Drosophila) 7q35-q36

FBXW7 F-box and WD repeat domain containing

7, E3 ubiquitin protein ligase

4q31.23

FLT3 fms-related tyrosine kinase 3 13q12

GATA1 GATA binding protein 1 Xp11.23

GATA2 GATA binding protein 2 3q21.3

GATA3 GATA binding protein 3 10p15

HLF hepatic leukemia factor 17q22

HOXA@ homeobox A cluster 7p15.2 HOXA

ID4 inhibitor of DNA binding 4, dominant

negative helix-loop-helix protein

6p22.3

IGF2BP1 insulin-like growth factor 2 mRNA binding

protein 1

17q21.32

IGH immunoglobulin heavy locus 14q32.33

IKZF1 IKAROS family zinc finger 1 (Ikaros) 7pter-7qter

GLOSARI DE GENS

23

Símbol

aprovat*


IKZF2 IKAROS family zinc finger 2 (Helios) 2q13-1

IKZF3 IKAROS family zinc finger 3 (Aiolos) 17q11.2

IL3 interleukin 3 (colony-stimulating factor,

multiple)

5q23-q31

IL7R interleukin 7 receptor 5p13

IRX2 iroquois homeobox 2 5p15.33

JAK1 Janus kinase 1 1p32.3-p31.3

JAK2 Janus kinase 2 9p24

JAK3 Janus kinase 3 19p13-p12

LEF1 lymphoid enhancer-binding factor 1 4q23-q25

LHX3 LIM homeobox 3 9q34.3

LMO1 LIM domain only 1 (rhombotin 1) 11p15

LMO2 LIM domain only 1 (rhombotin like-2) 11p13

LMO3 LIM domain only 1 (rhombotin like-1) 12p13

LYL1 lymphoblastic leukemia derived sequence

1

19p13.2

MLL myeloid/lymphoid or mixed-lineage

leukemia (trithorax homolog, Drosophila)

11q23 KMT2A, ALL-1,

TRX1, HTRX1,

CXX7, MLL1A,

MLLT1 myeloid/lymphoid or mixed-lineage

leukemia (trithorax homolog, Drosophila);

translocated to, 1

19p13.3 ENL, LTG19,

YEATS1



translocated to, 3

9p21 AF9, YEAST3



translocated to, 4

6q27 AFF1, AF4,

PBM1



translocated to, 10

10p12 AF10

GLOSARI DE GENS

24

Símbol

aprovat*


MYCv-myb myeloblastosis viral oncogene homolog (avian)

8q24 C-MYC

NEGR1 neuronal growth regulator 1 1p31.1

NF1 neurofibromin 1 17q11.2

NKX2.1 NK2 homeobox 1 14q13.3

NKX2.2 NK2 homeobox 2 20p11.22

NOTCH1 NOTCH1 9q34.3 TAN1, hN1

NRAS neuroblastoma RAS viral (v-ras) oncogene

homolog

1p13.2 N-ras, ALPS4

NUP214 nucleoporin 214kDa 9q34

OLIG2 oligodendrocyte transcription factor 2 21q22.11 BHLHB1

P2RY8 purinergic receptor P2Y, G-protein

coupled, 8

Xp22.33 and

Yp11.3

PAX5 paired box 5 9p13.2

PBX1 pre-B-cell leukemia homeobox 1 1q23.3

PDE4B Phosphodiesterase 4B 1p31.3

PDGFRB platelet-derived growth factor receptor,

beta polypeptide

5q33.1 PDGFR1

PHF6 PHD finger protein 6 Xq26.3

PIK3CA phosphatidylinositol-4,5-bisphosphate 3-

kinase, catalytic subunit alpha

3q26.3 PI3K

PICALM phosphatidylinositol binding clathrin

assembly protein

11q14 CALM

GLOSARI DE GENS

25

Símbol

aprovat*


PIP4K2A phosphatidylinositol-5-phosphate 4-

kinase, type II, alpha

10p12.2 PIPK

PNP purine nucleoside phosphorylase 14q13.1 PUNP

PTEN phosphatase and tensin homolog 10q23 MMAC1

RB1 retinoblastoma 1 13q14.2

RUNX1 runt-related transcription factor 1 21q22.3 AML1, CBFA2

SET SET nuclear oncogene 9q34

SLC29A1 solute carrier family 29 member 1 6p21.2-p21.1 hENT1

SLC29A2 solute carrier family 29 member 2 11q13.2 hENT2

STAT@ signal-transducer and activator of

transcription protein familyVariable

STIL SCL/TAL1 interrupting locus 1p32

SUZ12 SUZ12 polycomb repressive complex 2

subunit

17q21

TACC2 transforming, acidic coiled-coil containing

protein 2

10q26

TAL1 T-cell acute lymphocytic leukemia 1 1p32 SCL, TCL5, bHLHa17

TAL2 T-cell acute lymphocytic leukemia 2 9q32

TCF3 transcription factor 3 19p13.3 E2A

TCRA T cell receptor alpha locus 14q11.2

TCRB T cell receptor beta locus 7q34

TCRD T cell receptor delta locus 14q11.2

TCRG T cell receptor gamma locus 7p14

TLX1 T-cell leukemia homeobox 1 10q24.32 HOX11, TCL3

TLX3 T-cell leukemia homeobox 3 5q35.1 HOX11L2

TP53 tumor protein p53 17p13.1 P53

TPD52 tumor protein D52 8q21

TPMT thiopurine S-methyltransferase 6p22.3

TYK2 tyrosine kinase 2 19p13.2

WT1 Wilms tumor 1 11p13

*Segons nomenclatura HUGO (http://www.gene.ucl.ac.uk/nomenclature)

AJUDES

26

AJUDES

27

IV. AJUDES

AJUDES

28

AJUDES

29

AJUDES

Ajudes institucionals

Projecte PI12/2417 Plan Nacional de I+D+I, cofinançat per Instituto de Salud Carlos III

(ISCIII) – Subdirección General de Evaluación y Fomento de la Investigación Sanitaria –

, Fondo Europeo de Desarrollo Regional (FEDER), SAF2011-23660 i SAF2014-52067-R.

Asociación Española Contra el Cáncer AECC, convocatòria Càncer Infantil 2012.

Fundación Sandra Ibarra de Solidaridad Frente al Cáncer, convocatòria Beca

Karactermanía 2013.

Fundación Cris contra el Cáncer.

Fundación Pelayo.

Mútua de Granollers.

Ajudes no institucionals

Projecte “Força Miquel”, Associació “Mua” i Associació “Candela, polsera solidària” i

aportacions de famílies de pacients, particulars i empreses, a través de l’Obra Social

de l’Hospital Sant Joan de Déu.

INTRODUCCIÓ

30

INTRODUCCIÓ

31

V. INTRODUCCIÓ: LEUCÈMIA AGUDA EN EL NEN I L’ADOLESCENT

INTRODUCCIÓ

32

INTRODUCCIÓ

33

1. LEUCÈMIA AGUDA EN EL NEN I L’ADOLESCENT

1.1 Hematopoesi fisiològica

L’hemopoesi es produeix en diferents òrgans i/o teixits al llarg dels p rimers mesos de

vida embrionària. S’inicia al sac de Yolk durant el període més prematur i

progressivament es va desplaçant principalment al fetge i marginalment a la melsa

durant el segon trimestre. El moll de l’os no constitueix el principal òrgan involu crat

fins al tercer trimestre. Aquest esdevindrà el principal òrgan responsable de

l’hemopoesi durant tota la vida de l’individu. En els nens l’hemopoesi predomina en el

moll de l’os dels ossos llargs, mentre que en l’adult predomina en els ossos plans com

el crani, la pelvis o les vèrtebres.

Totes les cèl·lules hemopoètiques s’originen a partir d’una cèl·lula mare pluripotencial

(figura 1). A partir d’aquesta cèl·lula se’n produiran d’altres que s’aniran diferenciant a

les diferents cèl·lules que conformen el sistema hemopoètic i amb les seves particulars

responsabilitats fisiològiques.

La vida mitjana de les cèl·lules que conformen el sistema hematopoètic és molt

variable, oscil·lant entre els 120 dies de vida que pot tenir un hematie a les 8 hores

d’un granulòcit. Per tant, per un normal funcionament, és imprescindible que el

sistema hemopoètic sigui un procés continu de proliferació i diferenciació.

INTRODUCCIÓ

34

Figura 1. Hematopoesi fisiològica. Adaptat de [1].

1.2 Leucèmia aguda: definició i incidència

Les leucèmies agudes són un grup heterogeni de malalties neoplàsiques

caracteritzades per la transformació maligna i expansió clonal de progenitor s

hematopoètics immadurs de línia limfoide (leucèmia limfoblàstica aguda, LLA) o

mieloide (leucèmia mieloblàstica aguda, LMA). Dins les LLA podem distingir les

leucèmies de línia B (LLA-B) i les de línia T (LLA-T).

La incidència anual en l’edat pediàtrica (per milió d’habitants) de la LLA i la LMA és de

39,9 i 8,1, respectivament ( US Cancer Institute’s Surveillance, Epidemiology and End

Results (SEER) program [2][3]). En les LLA existeix un pic d’incidència entre els 2-5 anys,

mentre que la LMA és més freqüent per sota de ls dos anys i després es manté estable

en l’edat pediàtrica i augmenta progressivament amb l’edat (figura 2) [4][5]. Les

leucèmies agudes són les neoplàsies més freqüents en l’edat pediàtrica, representen

un 32% dels càncers durant aquest p eríode (menors de 15 anys) [6]. La forma limfoide

és la més freqüent i la LLA constitueix el 83% de les leucèmies pediàtriques. Existeixen

diferències geogràfiques i racials (figura 3), sent menys freqüents en població de raça

negra, especialment les L LA, i més freqüents en raça hispànica, on són especialment

INTRODUCCIÓ

35

freqüents alguns subtipus d e LLA d’alt risc o la leucèmia promielocítica aguda (LPA)

[4][7].

Figura 2 . Incidència de la LLA i la LMA segons grups d’edat ( SEER program ,

http://seer.cancer.gov).

Figura 3. Incidència de la LLA pediàtrica segons ètnia. Reproduït de Xu H., et al. [8].

1.3 Etiologia

Les leucèmies es desenvolupen perquè hi ha un aug ment de la capacitat proliferativa i

una aturada en la diferenciació durant el procés de maduració del progenitor

hemopoètic. Depenent del precursor hematopoètic que pateix la transformació

leucèmica, el seu estadi maduratiu i la seva capacitat de diferenc iació cap a un

determinat llinatge, diferenciarem leucèmies de línia limfoide o mieloide.

INTRODUCCIÓ

36

Donada la gran diversitat biològica que presenten les leucèmies agudes és molt

improbable que tots els casos tinguin una sola etiologia; resulta més versemblant que

les leucèmies es deguin a la convergència de múltiples factors genètics i ambientals,

que podrien variar segons el subtipu s de leucèmia (figura 4). Així, s’hipotetitza que la

susceptibilitat g enètica modulada per factors ambientals seria la responsable d’ un

estat pre -leucèmic; l ’adquisició de nous e sdeveniments genètics promouria la

progressió a una LA.

Figura 4. Diagrama de causalitat de LA pediàtrica. L’e sdeveniment genèt ic primari

modulat per la convergència d’exposicions a factors externs (p.e . infeccions,

genotòxics...) i la susce ptibilitat gen ètica hereditària, promourien una sèrie

d’esdeveniments genètics secundaris que donarien lloc a una LA. Adaptat de [9].

Tot i que les causes específiques de la majoria de casos de leucèmia no es coneixen,

varis factors ambientals i demogràfics s’han associat a un augment de risc de patir

aquestes malalties. Aquests factors va n des de determinades substàncies químiques

com el benzè a les radiacions ionitzants [10]. En el cas de la leucèmia del lactant,

sembla que l'exposició transplacentària a inhibidors de la topoisomerasa -II pot tenir un

paper important en l'origen de la leucèmia. S'ha observat, tant en leucèmies del

INTRODUCCIÓ

37

lactant com en les leucèmi es secundàries a inhibidors de topoisomerasa -II amb

reordenament del gen MLL, que presenten més freqüentment el punt de trencament

en l’intró 11 [11]. Aquest intró conté múltiples dominis d'unió a una topoisomerasa -II i

això li conferiria una gran vulnerabilitat a determinades substàncies genotòxiques.

Diferents components naturals i sintètics tenen activitat enfront de la topoisomerasa-II

(quinolones, flavonoides, etc., presents en determinats aliments i begudes com el te).

Tot i que l’activitat d’aquests és molt més feble que la dels fàrmacs quimioteràpics, la

capacitat detoxificadora podria ser inferior en el fetus en algunes gestants que

tinguessin polimorfismes genètics associats a una menor activitat enzimàtica [12].

En la majoria de casos no hi ha factors genètics hereditaris coneguts i només en un

percentatge molt petit de casos (al voltant d’5% de casos) les LA en l’edat pediàtrica es

desenvolupen en pacients amb una malaltia genètica subjacent amb predisposició a la

leucèmia (taula 1) [13].

Taula 1. Síndromes predisponents a LLA o LMA [14]

Síndrome predisponent

Gen Locus Herència Tipus de leucèmia associada

Síndrome de Down No gen específic

S SMT, LMA <3 anys, LLA-B >3

anysSíndromes en relació a gens supressors

Síndrome de Li-Fraumeni

TP53, CHEK2

17p13.1,22q12.1 AD LLA-B hipodiploides

Síndromes d’inestabilitat cromosòmica

Mismatch repaircancer syndrome

MLH1, MSH2,MSH6, PMS2

3p22.2, 2p21,2p16, 7p22.2

AD LLA-T

Anèmia de Fanconi FANC A-E,BRCA

16q24.3, 9q22 AR >LMA

Atàxia telangiectàsia ATM 11q22.3 AR LLA-T

INTRODUCCIÓ

38

Síndrome de Nijmegen

NBS1 8q21.3 AR LLA-T

Síndrome de Bloom BLM 15q26.1 AR ?

Mutacions via RAS, inclòs NF1NF1/PTPN11/NRAS/KR

AS

17q11.2/12q24.1/12p12/1p22-p32

AD LLA/LMMJ/LLA ?

Síndromes congènites d’insuficiència medul·lar Anèmia de Blackfan-Diamond

RPS19, RPL5,RPL11

19q13.2,1p22.1, 1p35

AD, AR, S >LMA

Disqueratosi congènita

DKC1, TERC, TERT,

RTEL1, TINF2,

NOP10,WRAP53

3q26,5p15.33,20q13.3,14q.12,15q14.q

15,17p13.1

AD, AR, S, LX

>LMA

Síndrome TAR RBM8A 1q21.1 AR, S ?

Síndrome de Shwachman- Diamond

SBDS 7q11.21 AR >LMA

Neutropènia congènita

ELANE/HAX1

19q13.31q21.3 AR,AD LMA

Immunodeficiències

Síndrome de Wiskott-Aldrich

WASP Xp11.23 LX LLA

Agammaglobulinèmia de Brutton

BTK Xq22.1 LX LLA

LLA familiar

Síndrome PAX5 PAX5 9p13.1 AD LLA-B

Síndrome ETV6 ETV6 12p13 AD LLA-B

Síndromes LMA/SMD familiars

Síndrome GATA2 GATA2 3q21.3 AD,S LMA, SMD amb monosomia 7

CEBPA CEBPA 19q13.11 AD LMARUNX1 RUNX1 21q22.12 AD LMAAD: autosòmic dominant; AR: autosòmic recessiu; LX: lligat al cromosoma X; S: esporàdic

INTRODUCCIÓ

39

Destaquem alguna particularitat etiològica segons si es tracta de LLA o LMA.

Factors etiològics en LLA

Recentment s'ha descrit l'associació entre certs polimorfismes genètics en la població i

risc augmentat de desenvolupar LLA pediàtrica. Així, determinats polimorfismes en els

gens ARID5B, IKZF1, CEBPE, BMI1 -PIP4K2A i CDKN2A, s'associen a una major

predisposició a patir una LLA [8]. Els polimorfismes en el gen ARID5B associats a un

major risc de desenvolupar LLA són menys freqüents en la raça negra i més freqüents

en els hispano-americans, el que podria explicar les diferències en la incidència de LL A

entre races [15]. A més, determinats polimorfismes genètics s'associen específicament

a subgrups biològics de LLA; així, determinades variants polimòrfiques en els gens

ARID5B i IKZF1 s'associen a la LLA amb hiperdiploïdia [16]. Les alteracions germinals en

factors de transcripció limfoides com PAX5 també s’han relacionat amb un estat pre -

leucèmic que pot donar lloc a una LLA en un 30% dels portadors [17].

Les infeccions han estat descrites en l’últim segle com un dels principals factors

causants de leucèmia en l’edat pediàtrica. D ues hipòte sis han tractat d’explicar

aquesta idea: la hipòtesi de la “barreja de poblacions” de Kinlen [18][19] i la de les

“infeccions endarrerides” de Greaves [20][21]. De forma resumida, aquests estudis

suggereixen que la falta d’exposició a infeccions en el període postnatal precoç pot

donar lloc a una resposta aberrant del sistema immunològic quan hi ha una exposició a

patògens comuns en un perío de més tardà. Molt recentment s’ha descrit que

l’exposició a determinats patògens donaria lloc a una leucèmia aguda en portadors de

mutacions germinals en PAX5 [17].

Factors etiològics en LMA

Des d’un punt de vista etiològi c, les LMA es poden classificar segons si són de novo, o

secundàries a malalties predisponents; en aquest sentit, els nens amb la síndrome de

Down tenen un risc 700 vegades més elevat que la població general de desenvolupar

una leucèmia megacarioblàstica. Altres patologies com síndromes congènites

d’insuficiència medul·lar (ex. Anèmia de Fanconi, disqueratosi congènita , síndrome de

INTRODUCCIÓ

40

Shwachman–Diamond) o la síndrome de Bloom [22]–[26][27], també s’han associat a

un risc incrementat de LMA. L’exposició prèvia a radioteràpia o a agents

quimioteràpics com agents alquilants o epipodofilotoxines pot donar lloc a la

denominada therapy-related LMA [28][29], i l’exposició a determinats factors

ambientals genotòxics també han estat esmentats com a possibles factors precipitants

[30]. En els últims anys s’han descrit mutacions germinals en factors de transcripció

hemopoètics com CEBPA, GATA2, o RUNX1 [31][32][33], responsables del que es

coneixen com LMA familiars. Tal és la rellevància d’aquest fenomen que la OMS ha

incorporat en la última classificació, com a noves entitats, les neoplàsies mieloides

amb predisposició germinal [6].

INTRODUCCIÓ

41

1.4 Fisiopatologia

1.4.1 Mecanismes de leucemogènesi

Si bé el nostre coneixement sobre l'etiologia de la le ucèmia és encara molt limitat, el s

coneixements sobre la cèl·lula leucèmica i els mecanismes de leucemogènesi han

experimentat un gran avenç en les últimes dècades. Aquest fet es deu en gran mesura

a la facilitat en l'obtenció de cèl·lules leucèmiques a pa rtir de mostres de sang

perifèrica o de medul·la òssia i al gran desenvolupament de millors i més eficients

tècniques de seqüenciació genòmica. L'estudi d’aquestes cèl·lules ha permès

identificar alteracions citogenètiques i moleculars recurrents, ha possi bilitat conèixer

millor els mecanismes de leucemogènesi i així mateix, definir diferents subtipus

biològics de LA amb importància pronòstica i terapèutica.

La transformació leucèmica de la cèl·lula hemopoètica requereix una pèrdua de

control de la prolife ració normal, un bloqueig en la diferenciació, resistència a les

senyals apoptòtiques i un augment en la capacitat d’auto-renovació (self-renewal).

Tot i la gran varietat de lesions genètiques implicades en la patogènesi de la LLA i LMA,

les alteracions f onamentals són les translocacions cromosòmiques i les aneuploïdies

(hiperdiploïdia o hipodiploïdi a) [34][35], que representen els denominats

esdeveniments primaris, insuficients normalment per si mateixos per donar lloc a la

leucèmia, i que necessiten de l’addició d’esdeveniments secundaris cooperants, com

mutacions o delecions (figura 5). Els esdeveniments primaris defineixen els principals

subtipus de leucèmies i presenten característiques biològiques pròpies (veure apartat

Classificació), amb patrons genòmics distintius demostrats per estudis d’alta capacitat

com els microarrays o les noves tècniques de seqüenciació de nova generació (next

generation sequencing, NGS) [36][37][38]. Les translocacions cromosòmiques donen

lloc a recombinacions il·legítimes de gens normalment separats, podent afectar

l’expressió d’un oncogen, com per exemple, fusionant un oncogen amb el gen de la

cadena pesada de les immunoglobulines ( IGH) o el receptor de cèl·lules T ( TCR), que

actuarien com a potenciadors. De totes maneres, són més habituals la formació de

gens híbrids o quimèrics que donen lloc a la producció de proteïnes amb propietats

aberrants, fre qüentment amb una activitat cinasa augmentada ( BCR-ABL1) o que

INTRODUCCIÓ

42

actuen com a factors nous de transcripció (per exemple, ETV6-RUNX1 o RUNX1 -

RUNX1T1). Les translocacions en la leucèmia aguda solen ser balancejades o

recíproques i normalment no concorren amb un gran número d’alteracions genètiques

addicionals, a diferència d’altres tipus de neoplàsies [39].

Diferents autors han intentat explicar on i quan es produeixen aquestes alteracions

genètiques i si per elles soles explicarien tot el fenotip leucèmic.

S’ha assumit des de fa molt temps que les cèl·lules mare són les principals dianes on es

produeixen el e sdeveniments genètics clau, ja sigui en leucèmies o en altres tipus de

càncer. De totes maneres, és difícil preci sar on i en quin moment es produeix aquesta

lesió dins la jerarquia de les cèl·lules mare, principalment perquè l’impacte funcional

amb la conseqüent expansió clonal pot tenir lloc en progenitors més diferenciats del

que s’ha produït la lesió inicial. Per exemple, la fusió BCR-ABL1 en la leucèmia mieloide

crònica (LMC) té un origen en la cèl·lula mare multipotencial, però indueix un fenotip

exclusivament granulocític. Aquests fets estarien relacionats amb el context cel·lular

que es dona en cada moment del desenvolupament de la cèl·lula hemopoètica [40].

Amb la finalitat de comprendre millor aquest procés, el grup de Mel G reaves i altres

grups d'investigadors han realitzat estudis per identificar l'origen de la cèl·lula

leucèmica [41]. Per fer -ho, varen estudiar la seqüència temporal en el procés de la

leucemogènesi, varen comparar cèl·lules pre -leucèmiques (portador es només de

l'esdeveniment primari) amb les cèl·lules leucèmiques (amb les alteracions genètiques

afegides o secundàries). Van realitzar, per un costat, estudis en bessons univitel·lins en

que només un d’ells desenvolupava la leucèmia i, per un altre, estu dis en pacients amb

LA dels que es disposava de mostra de sang en el moment de néixer (obtinguda de les

cartes de Guthrie o de cèl·lules criopreservades de sang de cordó umbilical). Així, van

poder demostrar no només l'origen en l'úter d'una proporció de c asos de LA pediàtrica

on té lloc la primera alteració genètica, sinó també com algunes cèl·lules adquireixen,

posteriorment al part, lesions genètiques secundàries que desencadenen la leucèmia.

L'estudi amb bessons amb LLA i reordenament ETV6-RUNX1 (TEL-AML1) ha permès

inferir la història natural d’aquest subtipus de LLA. Tots dos bessons compartirien el

clon pre-leucèmic (amb el reordenament ETV6-RUNX1) per pas transplacentari a l'úter.

En un bessó es desenvoluparia la leucèmia mitjançant l'adquisició d'an omalies

INTRODUCCIÓ

43

genètiques secundàries i en l’altre (bessó sa), el clon pre -leucèmic podria no adquirir

noves lesions i quedar aturat en la seva trajectòria evolutiva [42] [41] [43]. En el cas de

les LLA amb reordenament del gen MLL el grau de concordança en el

desenvolupament en els dos bessons és superior, el que suggereix que la capacitat

oncogènica de MLL és major.

En resum, en un progenitor hematopoètic es produeixen determinades alteracions

genètiques, denominades esdeveniments primaris, a les quals se sumen més t ard

diferents lesions secundàries, que cooperen fins a donar lloc a la leucèmia (figura 5).

Per tant, de manera similar al model dels dos hits de Knudson [41], algunes d’aquestes

lesions es considerarien iniciadores de la leucèmia o primàries ( founding), com la

translocació t(9;22)(q34;q11.2)/ BCR-ABL1 o els reordenaments del gen MLL, i podrien

tenir lloc en una etapa molt precoç del desenvolupament, inclús in utero. Algunes

d’elles per si soles poden tenir una alta capacitat leucemogènica, com és el cas dels

reordenaments MLL, mentre que d’altres, com ETV6-RUNX1, requeririen més

esdeveniments genètics secundaris per donar lloc a un fenotip leucèmic complet.

Aquest fet podria explicar, en part, l’epidemiologia de les leucèmies en la infància. Així,

les LA amb MLL reordenat, amb més capacitat leucemogènica, tindrien un temps de

latència més curt i, per tant, es presenten a edats més precoces.

INTRODUCCIÓ

44

Figura 5. Als denominats esdeveniments primaris se sumen més tard diferents lesions

secundàries, que cooperen fins a donar lloc a la leucèmia. Adaptat de [9].

Quant a les LMA, tradicionalment s’havia postulat, segons el s treballs de Kelly i

Gilliland [44], que aquestes leucèmies s’originarien a partir d’almenys dos

esdeveniment genètics somàtics; un d’ells conferiria al progenitor hemopoètic un

avantatge proliferatiu (mutacions tipus I), mentre que l’altre donaria lloc a una

desregulació de la diferenciació (mutacions tipus II). Les tipus I impliquen mutacions

activadores a nivell de vies de senyalització on intervenen FLT3, C-KIT, N-RAS, K-RAS i

PTPN11 (figura 6) [45]–[50], mentre que les mutacions tipus II estarien constituïdes

principalment per translocacions cromosòmiques ( RUNX1-RUNX1T1, CBFB -MYH11,

PML-RARalfa, etc.) o mutacions a RUNX1, CEBPA i NPM1.

INTRODUCCIÓ

45

Figura 6. Hipòtesi dels dos hits de les LMA. Segons aquesta hipòtesi farien falta dos

tipus de mutacions complementàries per induir i promoure una LMA. Adaptat de [51].

Tot i això, amb el desenvolupament de la seqüenciació genòmica de la LMA s’ha vist

que aquest paisatge és molt més complex i fins un 40% de les LMA no seguirien aquest

patró [52]. Així, en els últims anys s’han descrit mutacions recurrents en fins a 9 grups

funcionals o vies gèniques ( The Cancer Genome Atlas Research Network, 2013 [53]). A

diferència d’altres tumors, s’ha demostrat en models murins que únicament dues

mutacions en alguns d’aquest gens serien suficients per generar un a LMA [54]. S’ha

descrit que exi steixen patrons d’expressió gènica característics per diferents grups de

LMA pediàtrica. A més, l’expressió alterada d’alguns gens podria tenir importància

pronòstica, com BRE, EVI1, IGSF4, BAALC i ERG [55]–[57] [58]. Tanmateix, sembla que

determinats esdeveniments epigenètics també podrien estar implicats en la

fisiopatologia d’aquesta malaltia. Aquests esdeveniments actuen a nivell de la

metilació de l’A DN, modificació d’histones, remodelació del nucleosoma o actuant

sobre els microARN (miARNs). En relació amb la metilació de l’ADN s’han descrit

mutacions recurrents a nivell de TET2, IDH1/IDH2 i DNMT3A [59], [60] . Els miARNs són

fragments curts de ARN no codificant que inhibeixen l’expressió gènica, i que poden

inhibir l’expressió tant de proto -oncogens com de gens supressors de tumors [61]. La

desregulació dels miARNs pot contribuir a la leucemogènesi a través de la interacció de

gens supressors de tumors que participen en la proliferació i diferenciació. En aquest

INTRODUCCIÓ

46

sentit, seria freqüent la desregulació de miARNs en LMA en nens. S’han descrit patrons

d’expressió de miARNs específics segons el subtipus genètic [62] [63].

1.4.2. Clonalitat en la leucèmia aguda. Evolució clonal

La teoria que actualment preval és que una única cèl·lula mutada (tipus stem cell ) o

cèl·lula iniciadora de leucèmia amb capacitat d’auto -renovació, donaria lloc a una

prole de cèl·lules malignes poc diferenciades i que conformarien el gruix ( bulky)

leucèmic, adquirint una organització jeràrquica similar a la que presenta la h emopoesi

fisiològica. La transformació maligna pot donar -se en una cèl ·lula mare primitiva o en

cèl·lules més diferenciades, que adquireixen característiques pròpies d’una cèl·lula

mare. Vàries línies de recerca recolzen la hipòtesi clonal de l’origen leuc èmic, com per

exemple la demostració de clons genètics de TCR o reordenaments

d’immunoglobulines en LLA ó el mateix anàlisi del cariotip leucèmic. Recentment,

però, s'ha revisat el concepte de la leucemogènesi i la linealitat de la seva evolució

[64]. La teoria clàssica d'un únic clon inicial amb una desenvolupament lineal en la que

van apareixent subclons amb noves mutacions, es va veient substituïda per una

explicació darwiniana, on l’evolució clonal tindria una arquitectura ramificada.

D’aquesta manera, al diagnòstic de la leucèmia ja existirien div ersos subclons de

cèl·lules mare leucèmiques ( Leukemic Stem Cells, LSC) amb diferents alteracions

genotípiques [65]. Les LSC són les responsables del manteniment de la leucèmia i són

menys accessibles al tractaments quimioteràpics convencionals (figura 7) [66].

INTRODUCCIÓ

47

Figura 7. Les LSC són les responsables del manteniment de la leucèmia i són menys

accessibles al tractaments quimioteràpics convencionals. Les LSC es poden originar a

partir de cèl·lules mare hemopoètiques ( Hematopoetic Stem Cell , HSC ) o en

progenitors immadurs. Adaptat de [66].

El tractament de la leucèmia té una gran importància sobre la selecció i evolució de

determinats subclons que adquireixen noves mutacions que, entre d’altres, poden

conferir resistència al tractament, en són un exemple l’adquisi ció de mutacions a

CREBBP o NT5C2 i la resistència a glucocorticoid es o anàlegs de nucleòsids [67]. A les

recaigudes es poden trobar clons derivats d’un clon ancestral diferent al clon

majoritari que va originar la leucèmia [68]. Aquesta teoria té importants implicacions

en el seguiment i en el tractament dirigit enfront de dianes terapèutiques (figura 8).

INTRODUCCIÓ

48

Figura 8. Relació clonal entre el diagnòstic i la recaiguda en mostres de pacients

recaiguts amb LLA. L es recaigudes es poden relacionar amb el clon majoritari al

diagnòstic o amb evolucions clonals d’aquest, amb subclons presents al di agnòstic que

s’han seleccionat o amb clons ancestrals presents abans del diagnòstic. Adaptat de

[68].

INTRODUCCIÓ

49

1.5 Formes de presentació clínica

La presentació clínica de la LA és variable i, en general, els símptomes i signes al

diagnòstic són deguts a l a infiltració de les cèl·lules leucèmiques a la medul·la òssia i

altres òrgans. Tot i que pot presentar -se de forma insidiosa, la LA infantil sol fer -ho de

forma aguda, amb una història de menys de tres mesos des de l'inici de la clínica fins al

diagnòstic [69]. Una de les troballes més freqüents és la febre. Si bé la febre pot ser de

causa infecciosa, sovint es degut a la pròpia leucèmi a i es resol en 24 -72 hores des de

l'inici del tractament. En ocasions, el nen presenta malestar i astènia general. També

sol haver-hi símptomes relacionats amb una síndrome anèmica i/o hemorràgica per la

plaquetopènia. En el cas de les LLA, en una tercera part dels casos el símptoma

principal és el dolor ossi o articular, que pot ser migratori o localitzat en una

extremitat. En nens petits, aquest dolor pot manifestar -se únicament en forma de

coixesa. La LLA -T sol donar-se en nens més grans i freqüentment es presenta amb una

càrrega tumoral elevada, massa mediastínica, hepato -esplenomegàlia i

hiperleucocitosi. A causa de la massa mediastínica, alguns nens tenen dispnea i

ortopnea.

L’afectació extramedul·lar pot ser evident en ambdós tipus de leucèmia en for ma de

hepato i/o esplenomegàlia o nefromegàlia (més en el cas de les LLA). De forma

ocasional en les LMA, la manifestació predominant és per efecte d’un tumor

extramedul·lar; a aquestes lesions se les ha denominat cloromes, sarcomes

granulocítics o mielobl astomes i solen originar -se en ossos amb una activitat

hemopoètica intensa i periosti prim, com són els del sol de les òrbites o les vèrtebres.

La hipertròfia gingival pot veure’s en un 10% de pacients i, com l’aparició de nòduls

subcutanis, és més caracte rístic de les LA amb component monocític. Les lesions

cutànies es poden presentar de forma única o múltiple i es solen presentar en lactants.

En l'exploració física les troballes més freqüents són la pal·lidesa, les equimosis i/o

petèquies, les adenopatie s i/o hepato -esplenomegàlia. En els homes s'han d’explorar

els testicles, ja que poden estar infiltrats. En menys del 5% dels casos es troba

infiltració del sistema nerviós central (SNC) al diagnòstic. Aquesta és més freqüent en

les LLA -T, en els nens meno rs de 2 anys, en les leucèmies amb reordenament BCR-

ABL1 i, en el cas de les LMA, en aquelles amb component monocític. Pot manifestar -se

INTRODUCCIÓ

50

amb clínica d'hipertensió endocranial o amb paràlisi d’un parell cranial. Més rarament,

es pot observar infiltració ocu lar, en forma d'hemorràgia o infiltració leucocitària a la

retina o al nervi òptic. S'han descrit altres manifestacions clíniques secundàries a l a

infiltració extramedul·lar com el priapisme o la compressió de la medul·la espinal per

masses epidurals, més freqüents en les LMA que en les LLA. Els lactants amb

reordenament del gen MLL solen presentar-se amb hiperleucocitosi, lesions cutànies,

organomegàlies i infiltració del SNC.

L’hemograma sol ser diagnòstic per la presència de blasts en sang perifèrica.

Generalment s'observa anèmia, plaquetopènia i leucopènia o leucocitosi. En un 10%

dels casos l'hemograma al diagnòstic és normal o presenta alteracions mínimes. Amb

menor freqüència que la LMA, la LLA al diagnòstic pot ocasionar situacions clíniques

d'emergència amb compromís vital que requereixin un tractament urgent. Així, la

clínica de debut pot ser una insuficiència respiratòria per compromís de la via aèria

causat per una massa mediastínica, característic de les LLA -T. La hiperleucocitosi, més

habitual en les LLA, pot donar fenòmens de leucostasi, tot i que això és més freqüent

en LMA. La leucostasi és una complicació greu que es produeix per ocupació de la llum

vascular per part dels blasts. El mecanisme patogènic es produiria per lesió endotelial

probablement mediat per cito cines [70]. Les principals manifestacions clíniques

d’aquest quadre es donen a nivell de SNC i van des de la cefalea al coma, passant a

accident vascular cere bral (AVC) isquèmic o hemorràgic, insuficiència respiratòria en

forma d’hipoxèmia o destret respiratori. Les alteracions de la coagulació poden

esdevenir autèntiques emergències, sent un exemple la coagulopatia que es produeix

en el cas de les LPA i en alg uns casos de LMA monocítica [71]. En el cas de la LPA la

causa de la coagulopatia és complexa i v e donada per l ’alliberament de cito cines

provinents dels blasts, una hiperfibrinolisi i un e stat de coagulació intravascular

disseminada (CID) [72]. El tractament amb àcid trans -retinoic (ATRA), introduït de

forma precoç, ha aconseguit disminuir de forma significativa l’elevada mortalitat

produïda per aquest fenomen [73]. En el cas de les LLA, la coagulopatia és

característica dels casos que presenten la translocació t(17;19)( TCF3-HLF) [74].

Finalment, la síndrome de lisi tumoral (SLT), és més típica de les LLA

hiperleucocitòsiques, especialment la LLA -T i LLA del lactant. Aquesta es produeix per

l’alliberació massiva de metabòlits intracel·lulars a l’espai vascular com a conseqüència

INTRODUCCIÓ

51

del ràpid recanvi cel·lular i apoptosi produïda de forma espontània o després de

l’exposició a fàrmacs citostàtics. Analíticament es caracteritza per hiperuricèmia,

hiperpotassèmia, hiperfosfatèmia i hipocalcèmia. En fases més avançades pot donar

lloc a una insuficiència renal, arítmies o símptomes neuromusculars.

INTRODUCCIÓ

52

1.6 Diagnòstic

El diagnòstic precís de les leucèmies és essencial pe r al tractament i el seguiment de la

malaltia, és a dir, de com respon al tractament. Per tant, aquest procés determinarà el

pronòstic de cada pacient.

Actualment les eines diagnòstiques van més enllà de la caracterització morfològica de

la cèl·lula leucèmica i es basen en estudis immunofenotípics mitjançant el citòmetre de

flux, estudis citogenètics i la detecció i quantificació d’alteracions genètiques

mitjançant estudis de biologia molecular.

Estudi del moll de l’os:

l’estudi del moll de l’os (MO) re sulta essencial, ja que en un 10% dels pacients amb

leucèmia aguda no es detecten blasts en la sang perifèrica al diagnòstic [75]. A més, la

morfologia a sang perifèrica pot ser diferent a la que es troba en el MO. Aquesta

mostra s’obté habitualment per punció -aspiració del MO. Malgrat això, en algun cas

pot ser necessari fer una biòpsia (per exemple, en cas d’empaquetament del MO,

fibrosi en d eterminats subtipus de leucèmia, moll de l’os molt hipocel·lular...).

L’obtenció d’aquestes mostres ens permetrà realitzar els estudis morfològics i

biològics.

Estudi morfològic:

L’estudi inicial de les leucèmies s’inicia amb l’observació mitjançant el mi croscopi òptic

de les mostres procedents del moll de l’os i de la sang perifèrica. És necessari fer una

tinció d’aquestes mostres; habitualment s’utilitza la tinció de May -Grünwald-Giemsa.

L’estudi morfològic ens permetrà fer el diagnòstic de la leucèmia a guda (>25%

infiltració blàstica en el cas de LLA, >30% en la LMA pediàtrica) i fer una primera

classificació segons la línia cel·lular i el grau de diferenciació.

L’estudi citoquímic pot ajudar a fer un diagnòstic morfològic més acurat i reproduïble

segons els criteris diagnòstics de les classificacions de l’OMS i la FAB, però el seu ús

s’ha vist substituït progressivament per la tècnica de citometria de flux [76][77].

INTRODUCCIÓ

53

Estudi immunofenotipic del blasts:

Mitjançant la citometria de flux podem determinar el llinatge dels blasts i l’estadi

maduratiu. Això permet fer una classificació immunofenotípica (veure en apartat

classificació) i quantificar l’índex d’ADN per valorar la ploïdia cel·lular; a més, en e ls

últims anys ha esdevingut una eina clau en el seguiment de la Malaltia Residual

Mínima (MRM). Per tant, ens proporciona informació d’importància pronòstica i inclús

la identificació de potencials dianes terapèutiques.

Estudis citogenètics/moleculars:

Els estudis de cariotip convencional permeten la detecció d’alteracions numèriques i/o

estructurals en les cèl·lules leucèmiques. Aquesta tècnica permet identificar

alteracions genètiques d’importància pronòstica i, a més, permet identificar la

localització de lesions moleculars que potencialment estan implicades en la

transformació i proliferació cel·lular.

La tècnica de FISH ( Fluorescent in Situ Hybridization ) ajuda a la detecció d'anomalies

genètiques no detectades per citogenètica convencional, per manc a d'obtenció de

metafases o per tractar -se d'alteracions d’una mesura inferior a la resolució de la

citogenètica convencional (alteracions críptiques). Existeixen altres tècniques de

citogenètica molecular que permeten augmentar la resolució de les alterac ions

genètiques. Entre elles, cal destacar la tècnica SKY ( Spectral Karyotyping), que és una

variant de la FISH que permet tenyir els 23 cromosomes simultàniament amb diferents

sondes, la CGH (Comparative Genomic Hybridization ) i els SNParrays (Single Nucleotide

Polymorphisms arrays).

Sovint, les lesions genètiques només poden ser detectades per tècniques moleculars,

com la tècnica de la reacció en cadena de la polimerasa (PCR). Així, podem detectar el

productes del reordenament de diferents gens amb implic ació pronòstica, ja sigui en

LLA o LMA (veure apartat 1.8 Factors pronòstics ). També ens permet fer un seguiment

molt precís de la MRM.

INTRODUCCIÓ

54

INTRODUCCIÓ

55

1.7 Biologia

1.7.1 Classificació

La classificació moderna de les leucèmies requereix la integració de l a morfologia,

l’immunofenotip (citometria de flux) i de les alteracions genètiques detectades per les

anàlisi citogenètiques o moleculars. L’observació al microscopi de la cèl·lula leucèmica

continua sent la prova gold standard per establir el diagnòstic. Aquest fet propicia que

la classificació establerta pel grup cooperatiu FAB (French -American-British) [76], que

integra criteris morfològics, citoquímics i immunofenotípics, continuï sent aplicada en

alguns casos de LMA.

El descobriment d’alteracions genètiques i moleculars ha permès identificar subtipus

biològics específics de leucèmies agudes. Això s’ha traduït en una classificació més

causal de les leucèmies agudes i ha permès un refinament dels grups de risc i la

identificació de potencials dianes terapèutiques. Fins en un 20% dels casos no es

poden detectar marcadors citogenètics o moleculars per les tècniques habituals;

nogensmenys, les noves tècniques de NGS han permès classificar moltes de les

leucèmies des del punt de vista de les alteracions genètiques que presenten [78].

Classificació de les LLA

La classificació morfològica i citoquímica o classificació de la FAB [76][79] no s'utilitza

actualment en l'estratificació dels pacients amb LLA. Les classificacions que major

utilitat tenen en l'actualitat són la classificació immunològica segons el grup EGIL

(European Group of immunological classification of leukemias ) [80] i la classificació de

l’OMS (Organització Mundial de la Salut, o WHO, World Health Organization ) [77]. En

la classificació EGIL (taula 2) es sistematitza la LLA segons el grau de maduresa de la

cèl·lula leucèmica. El fenotip més freqüent en la LLA pediàtrica és el B comú, definit

per la positivitat de CD10. La classificació de l’OMS (taula 3) integra aspectes clínics,

morfològics, immunofenotípics i genètics i reconeix com a entitats diferent s subgrups

de LLA [77].

INTRODUCCIÓ

56

Taula 2. Classificació immunològica (EGIL) de les LLA [80].

Classificació immunològica de la LLA segons grup EGIL

LLA de línia B: CD22+ i/o CD79a+ i/o CD19+

Pro-B (B-I): TdT+, CD10-, Ig citoplasma-, Ig membrana-, CD38+.

Comú (B-II): TdT+, CD10+, Ig citoplasma-, Ig membrana-, CD38+

Pre-B (B-III): TdT+, CD10+/-, Ig citoplasma +, Ig membrana-, CD38+/-

B madura (B-IV): CD20+, TdT-, CD10 -, Ig citoplasma -, cadenes lleugeres de superfície o citoplasmàtiques +, CD38-

LLA de línia T: CD3 de citoplasma +

Pro-T (T-I): CD7+, CD2-, CD5-, CD8-, CD1a-

Pre-T (T-II): CD2+ i/o CD5+ i/o CD8+, CD1a-, CD71+

T cortical: CD1a+, CD3 de superfície + o -, CD71-

T madura: CD3 de superfície+, CD1a-, CD2+, CD5+, CD4/8+

Taula 3. Classificació de la OMS 2016 de les neoplàsies precursores limfoides [6].

Classificació de l’OMS de les neoplàsies de precursors limfoides

Leucèmia/limfoma limfoblàstic B

Leucèmia/limfoma limfoblàstic B, no especificat

Leucèmia/limfoma limfoblàstic B amb alteracions genètiques recurrents

Leucèmia limfoblàstica B amb t(9;22)(q34;q11.2); BCR-ABL1

Leucèmia limfoblàstica B amb t(v;11q23); reordenament del gen MLL (KMT2A)

Leucèmia limfoblàstica B amb t(12;21)(p13;q22); ETV6-RUNX1 (TEL-AML1)

Leucèmia limfoblàstica B amb hiperdiploïdia

Leucèmia limfoblàstica B amb hipodiploïdia

Leucèmia limfoblàstica B amb t(5;14)(q31;q32); IL3-IGH

Leucèmia limfoblàstica B amb t(1;19)(q23;p13.3); TCF3-PBX1

Entitats provisionals:

Leucèmia/limfoma limfoblàstic B, BCR-ABL1 like

Leucèmia/limfoma limfoblàstic B amb iAMP21

Leucèmia/limfoma linfoblàstic T

Entitats provisionals:

Leucèmia limfoblàstica Early T-cell precursorLeucèmia/limfoma limfoblàstic Natural Killer (NK)

INTRODUCCIÓ

57

Classificació de les LMA

La classificació clàssica FAB creada als anys 70 [76], basada en criteris morfològics

(llinatge i grau de maduració) i citoquímics està sent substituïda per la classificació de

l’OMS [77]. S’ha intentat fer una classificació més útil, incorpor ant també aspectes

genètics, immunofenotípics i clínics.

Així, l’última classificació defineix les entitats considerant alteracions citogenètiques

recurrents, la presència de displàsia multilinial i els antecedents de tractaments

quimioteràpics. Aquesta c lassificació manté les categories FAB per aquells casos que

no poden ser classificats segons aquest criteris.

La nova classificació de l’OMS, però, no discrimina entre nens i adults; tot i que permet

categoritzar un 60 -70% de la població pediàtrica, exist eixen entitats recentment

descobertes molt característiques d’aquest grup d’edat: algunes d’elles han estat

incorporades [77]), com la translocació t(1;22)(p13;q13)/ RBM15-MKL1, característica

de pacients amb la síndrome de Down, però n’hi ha d’altres que encara no han estat

recollides a la nova classificació, com per exemple la translocació

t(7;12)(q36;p13)/MNX1-ETV6 en els lactants, la t(5;11)(q35;p15.5) /NUP98-NSD1

[81][82], present fins en un 10% de casos de leucèmia megacarioblàstica, o la inversió

críptica inv16(p13.3q24.3)/CBA2T3-GLIS2. També cal esmentar que per primer cop s’ha

incorporat en la nova classificació de la OMS el grup de neoplàsies mieloides amb

predisposició germinal (veure taula 1).

Una altra particularitat de les LMA pediàtriques és que en nens s’ha proposat mantenir

el llindar de 30% de blasts per tal de fer el diagnòstic de leucèmia aguda (llindar

disminuït al 20% en pacients adults en la classificació de l’OMS) [82]. Com a excepció,

si existeixen alteracions citogenètiques específiques (t(8;21) , inv(16)/t(16;16), t(15;17))

o en casos de pacients amb la síndrome de Down, es classifica com una LMA,

independentment del percentatge de blasts.

INTRODUCCIÓ

58

Taula 4. Classificació de les LMA segons la classificació FAB i associació a alteracions

citogenètiques recurrents.

FAB Nom % en pediatria

Associació a alteracions citogenètiques

M0M1M2M3M4 M4EoM5M6M7

LMA amb poca diferenciacióLMA sense maduracióLMA amb maduracióLeucèmia promielocítica agudaLeucèmia mielomonocítica agudaM4 + eosinofília al moll de l’osLeucèmia monoblàstica/monocíticaLeucèmia eritroideLeucèmia aguda megacarioblàstica

2-510-1525-305-1015-251015-251-35-10

t(8;21)(q22;q22)t(15;17)q22;q12)

inv(16)(p13;q22)/t(16;16)(p13;q22)

rMLL

t(1;22)(p13;q13)

Taula 5. Taula adaptada de la classificació de l’OMS [77].

Classificació WHO de LMA i neoplàsies relacionades

LMA amb alteracions genètiques recurrents

LMA amb t(8;21)(q22;q22.1); RUNX1-RUNX1T1LMA amb inv(16)(p13.1q22) o t(16;16)(p13.1;q22); CBF-MYH11LMA amb t(15;17)(q24;q21); PML-RARALMA amb t(9;11)(p21.3;q23.3); MLLT3-KMT2ALMA amb t(6;9)(p23;q34.1); DEK-NUP214LMA amb inv(3)(q21.3q26.2) o t(3;3)(q21.3;q26.2);GATA2, MECOMLMA (megacarioblàstica) amb t(1;22)(p13.3;q13.3); RBM15-MKL1LMA amb mutació a NPM1LMA amb mutació bial·lèlica a CEBPA

Entitats provisionals:LMA amb BCR-ABL1LMA amb mutació a RUNX1

LMA amb canvis en relació a mielodisplàsiaLMA en relació a tractamentLMA no específica (NOS)

LMA amb poca diferenciacióLMA sense maduracióLMA amb maduracióLeucèmia mielomonocítica agudaLeucèmia monoblàstica/monocíticaLeucèmia eritroideLeucèmia aguda megacarioblàsticaLeucèmia aguda basofílicaPanmielosi amb mielofibrosi aguda

INTRODUCCIÓ

59

Sarcoma mieloideProliferació mieloide en relació a la Síndrome de Down

Mielopoesi anòmala transitòriaLeucèmia mieloide associada a la Síndrome de Down

Leucèmies agudes de llinatge ambiguLeucèmia aguda indiferenciadaLeucèmia aguda de fenotip mixt (MPAL) amb t(9;22)(q34.1;q11.2); BCR-ABL1MPAL amb t(v;11q23.3); reordenament de MLL/KMT2AMPAL, B/mieloide, NOSMPAL, T/mieloide, NOS

1.7.2 Subtipus genètics i moleculars

Subtipus en LLA

Les alteracions cromosòmiques, numèriques o estructurals, constitueixen un dels trets

distintius de les LLA. Aquestes alteracions representen e sdeveniments genètics

primaris que determinen subtipus amb característiques clínico -biològiques

diferenciades que recullen les principals classificacions de les leucèmies. L’alta

hiperdiploïdia (HeH, entre 51 -67 cromosomes), amb guany de forma no aleatòria

d’almenys 5 cromo somes (inclouen els cromosomes X, 4, 6, 10, 14, 17, 18, 21),

succeeix en un 25 -30% dels pacients pediàtrics amb LLA -B precursora i s’associa a un

pronòstic favorable. La hipodiploïdia (<44 cromosomes) és poc freqüent, 2 -3% dels

casos, i sol associar un mal pronòstic. Recentment s’ha observat que en el 90% de

casos de baixa hipodiploïdia (32 -39 cromosomes), es troben mutacions de p53; dins

aquests casos, la meitat presenta la mutació en forma germinal, el que tradueix que la

leucèmia en aquests pacients és u na forma de presentació de la síndrome de Li

Fraumeni [83].

Els reordenaments cromosòmics, habitualment translocacions, donen lloc a gens de

fusió on estan implicats factors de transcripció hematopoètics, modificadors

epigenètics, receptors de citocines o receptors tipus tirosin -cinasa. Els reord enaments

més habituals en LLA -B són la translocació t(12;21)(p13;q22), que dona lloc al gen de

fusió ETV6-RUNX1 (TEL-AML1); t(1;19)(q23;p13)/ TCF3-PBX1 (E2A-PBX1); i la

t(9;22)(q34;q11.2), que dona lloc al cromosoma Philadelphia, “Ph” i codifica el gen de

fusió BCR-ABL1. El gen KMT2A (MLL), localitzat al cromosoma 11q23, es pot reordenar

amb més de 70 gens diferents i pot presentar -se com a LLA -B, LLA -T, LMA o com a

INTRODUCCIÓ

60

leucèmia de fenotip mixt ( Mixed Phenotype Acute Leukemia, MPAL ). La translocació

t(17;19)(q22;p13)/TCF3-HLF és molt infreqüent, però és molt important detectar -la, ja

que comporta un pronòstic molt advers i requereix tractament d’alt risc. Els últims

anys es va descriure l’amplificació intracromos òmica del cromosoma 21 (iAMP21), que

representa el 2% de les LLA -B i és més freqüent en adolescents. Es defineix per la

troballa de ≥5 senyals del gen RUNX1 en els estudis de FISH, i en metafases s’ha

comprovat que aquestes senyals corresponen a amplificacions d’una zona

determinada d’un sol cromosoma 21. És important la seva identificació, ja que s’ha

demostrat que aquests pacients presenten una supervivència significativament

superior si es tracten amb més intensitat [84].

En un 20% de les LLA -B dels nens no es troba cap d’aquestes alteracions; aquests

casos, denominats LLA -B B-other, tenen altres an omalies genètiques, moltes de les

quals han estat identificades gràcies a les noves tècniques d’alta capacitat com els

microarrays d’expressió o les tècniques de NGS. Així, s’han identificat uns casos amb

firma gènica similar al reordenament BCR-ABL1, però sense ser portadors de la

translocació; aquests casos s’han denominat LLA -B BCR-ABL like i en ells es troben una

multitud d’alteracions genètiques que activen la via de cinases [85], [86].

D’altra banda, molt recentment s’han identif icat mitjançant RNA -Seq nous gens de

fusió, com els que imp liquen als gens DUX4, que comporten una desregulació del

factor de transcripció ERG, els gens de fusió de MEF2D, o els casos amb fusió de

ZNF384 [87]–[90] (figura 9).

INTRODUCCIÓ

61

Figura 9. A. Representació mitjançant Circos Plot dels diferents subtipus genètics de

LLA-B. Cada cinta uneix el partners de les fusions gèniques; el seu gruix és proporcional

a la freqüència de la fusió . Els gens estan endreçats segons la seva posició genòmica

(del cromosoma 1 -22, seguits dels cromosomes X i Y). B. Mateixa representació pel

subgrup de LLA-B B other. Reproduït de [89].

Com s’ha comentat prèviament, a aquestes alteracions denominades primàries,

formades prin cipalment per grans anomalies cromosòmiques, s’afegeixen alteracions

secundàries, que cooperen per donar lloc al desenvolupament de la leucèmia.

Aquestes inclouen delecions o amplificacions intragèniques o mutacions i afecten

principalment a factors de tra nscripció importants en la diferenciació limfoide normal,

a oncogens o gens relacionats amb proliferació. Tot i que no són plenament

específiques, algunes alteracions es troben preferentment en alguns subtipus, com les

delecions del gen IKZF1 (IKAROS), presents en el 80% de les LLA -B Ph+ i en el 30% de

les LLA -B BCR-ABL1 like , o les mutacions de RAS¸ que són més freqüents en els

reordenaments del gen MLL o en les hiperdiploïdies (figura 10).

INTRODUCCIÓ

62

Figura 10. Interacció entre subtipus principals i alteracions s ecundàries afegides en

LLA-B. Reproduït de [89].

Les LLA-T són molt heterogènies biològicament. S’observen mutacions activadores de

NOTCH1 i FBWX7 en més del 50% de casos. També es poden identificar reordenaments

que impliquen al TCR i diferents gens de fusió que involucren factors de transcripció

com TLX1 (HOX11), TLX3 (HOX11L2), LYL1, TAL1 i a MLL [91][92][9]. Els últims anys es

va identificar mitjançant estudis d’expressió gènica un subtipus deno minat LLA -T

“early T cell precursor ” (ETP), que s’originaria en una cèl·lula hematopoètica molt

immadura, amb la capacitat de diferenciar -se a llinatge limfoide T i mieloide. Així

doncs, aquests casos es caracteritzen per un perfil fenotípic i mutacional típ ic, amb

marcadors d’immaduresa, de línia T i mieloide. S’ha descrit un pronòstic advers per

aquests pacients, tot i que recentment s’ha vist que això podria modular -se per la

resposta al tractament i per l’expressió o absència de gens HOXA [93], [94].

INTRODUCCIÓ

63

Subtipus de LMA

Les alteracions genètiques i la resposta al tractament són un dels principals factors

pronòstics en LMA i són utilitzats àmpliament en diferents protocols de tractament

actuals per estratificar els pacients en grups de risc. La taula 7 resumeix les alteracions

genètiques en LMA pediàtrica; algunes d’elles amb rellevància clínica establerta i

d’altres amb rellevància incerta. Les tècniques de seqüenciació massiva del genoma

han permès determinar un espectre complert de les lesions leucemogèniques en l a

LMA i han confirmat que, de forma similar a les LLA, les LMA tenen menor número

d’alteracions genètiques que altres neoplàsies [95]. Nogensmenys, s’han identificat

noves lesions que configuren un paisatge genètic molt h eterogeni i complex [96][97]

(figura 11). Tot i que els pacients pediàtrics amb LMA comparteixen les principals

alteracions genètiques amb els pacients de major edat, és cert que les freqüències

varien i que existeixen una sèrie d’alteracions genètiques específiques de la infància.

D’aquesta manera, en lactants predominen les alteracions del gen MLL i trobem de

forma específica algunes translocac ions, com la t(1;22)(p13;q13)/ OTT-MAL, la

t(11;15)(p15;q35)/NUP98-JARID1A o la inv(16)(p13.3 -q24.3)/CBFA2T3-GLIS2, totes

elles associades a leucèmia megacarioblàstica, o les translocacions críptiques

t(7;12)(q36;p13)/ETV6-HLXB9 o la t(5;11)(q35;p15)/ NUP98-NSD1. En nens, les

alteracions desfavorables són més infreqüents que en adults; per contra, les

translocacions de bon pronòstic que afecten al core binding factor (CBF), com la

t(8;21)(q22;q22)/RUNX1-RUNX1T1 o la inv(16)(p13.1;q22)/t(16;16)(p13.1;q22)/ CBFB-

MYH11, són més freqüents en la població pediàtrica. Els reordenaments del gen MLL

estan presents en el 50% de lactants i fins en un 25% dels casos de LMA pediàtrica.

INTRODUCCIÓ

64

Figura 11. Freqüències estimades de les alteracions genètiques recurrents en LMA

pediàtrica. Estimat a partir de les publicacions: [98][99][100][101][102][103]

INTRODUCCIÓ

65

Taula 7. Alteracions genètiques en LMA pediàtrica.

Cariotip Gen afectat % Significat clínic

t(8;21)(q22;q22) RUNX1-RUNX1T1 15 Pronòstic favorableinv(16)(p13.1;q22)t(16;16)(p13.1;q22)

CBFB-MYH11 10 Pronòstic favorableNo candidats per TPH en RC1

t(15;17)(q22;q21) PML-RARA 6-10 Pronòstic favorablet(9;11)(p22;q23) MLLT3-MLL 7 Pronòstic intermig-

favorablet(10;11)(p12;q23) MLLT10-MLL 3 Majoritàriament

lactants. Pronòsticdesfavorable

t(6;9)(p23;q34) DEK-NUP214 <2 Pronòsticdesfavorable

inv(3)(q21q26.2) ot(3;3)(q21;q26.2)

RPN1-EVI1 <1 Pronòsticdesfavorable

-7 Desconegut 1 Mal pronòstic11q23 Reordenaments

MLL (KMT2A)20 Segons el gen amb

que es reordena

t(1;22)(p13;q13) RBM15-MKL1 Leucèmia megacarioblàstica, lactants. Pronòstic intermig

AML amb mutació a NPM1 NPM1 5-10 (15-20 en CN)

Pronòstic favorable

AML amb mutació bial·lèlica a CEBPA

CEBPA 5 (14 en CN) Pronòstic favorable

FLT3-ITD FLT3 10 (18 en CN) Depenent del context mutacional

t(7;12)(q36;p13)/t(7;12)(q32;p13) MXX1/ETV6 Lactants Pronòsticdesfavorable

t(5;11)(q35;p15.5) NUP98/NSD1 Pronòsticdesfavorable. Majoritàriament en CN

inv(16)(p13.3q24.3) CBFA2T3-GLIS2 Majoritàriament CN. LA megacarioblàsticaPronòstic desfavorable

t(11;12)(p15;p13) NUP98/KDM5A Leucèmia megacarioblàsticaPronòstic desfavorable

INTRODUCCIÓ

66

1.8 Factors pronòstics:

Actualment el pronòstic de la majoria de les LLA i, en menor mesura, de les LMA en

pediatria, ha millorat de forma significativa en les últimes dècades. Aquesta millora ve

donada fonamentalment per una millor estratificació en grups de risc, en funció del

risc de recaiguda de cada pacient. Aquesta estratificació perm etrà aplicar estratègies

terapèutiques adaptades al risc, de manera que s'intensif icarà el tractament en els

pacients que tenen uns factors pronòstics d' Alt Risc i es reduirà en aquells de Baix Risc

de recaiguda.

Els factors pronòstics venen determinats per les característiques del pacient, de la

malaltia i del tractament per se . Diferents factors de risc, biològics o clínics, no es

reprodueixen de forma igual en tots els grups cooperatius i alguns d’ells han deixat de

ser factors de mal pronòstic aplicant règims quimioteràpics més actuals, indicant la

importància del tractament per si mateix. Per tant, esdevé rellevant el tipus de

tractament rebut; els pacients adolescents amb LLA tractats amb protocols pediàtrics

solen tenir millor resposta que els tractats amb protocols d’adults [104], [105].

D’altra banda, la resposta al tractament ve determinada per la farmacocinètica dels

fàrmacs citostàtics, és a dir, com s’absorbeixen, distribueixe n, metab olitzen i

s’excreten, i la sensibilitat cel·lular a determinats fàrmacs. La farmacodinàmia és la

relació entre la farmacocinètica i l’efecte farmacològic. Existeix una gran variabilitat

interpersonal farmacocinètica i farmacodinàmica en molts fàrma cs antileucèmics en

pediatria. La farmacogenètica o farmacogenòmica és el conjunt de factors constitutius

del individu que expliquen les variacions farmacocinètiques i farmacodinàmiques de

les medicacions en cada individu. En són exemple els polimorfismes d’enzims que

intervenen en el metabolisme dels citost àtics [106], [107] . Els pacients amb s índrome

de Down presenten una gran sensibilitat a la citarabina (Ara -C), en part perquè tenen

uns polimorfismes en el gen CBS que es relacionen amb nivells elevats de cistationina

beta sintetasa. A més, els blasts dels pacients amb síndrome de Down presenten

nivells més elevats de citidina desaminasa i això fa que acumulin més ARA -CTP i, per

tant, siguin més sensibles a aquest fàrmac [108]. De la mateixa manera, polimorfismes

en determinats gens també poden contribuir a augmentar la toxicitat de determinats

fàrmacs i augmentar les taxes de mort prematura durant el tractament [109].

INTRODUCCIÓ

67

Respecte als facto rs relacionats amb la biologia de la malaltia i la sensibilitat

farmacològica, s’ha demostrat que la sensibilitat a determinats fàrmacs es pot associar

al subtipus genètic. En aquest sentit, els pacients amb LA i reordenament del gen MLL

(LA-MLL+) presente n una major sensibilitat a anàlegs de deoxinucleòsids com

citarabina i cladribina. Aquest fenomen s’ha comprovat tant en LLA com LMA,

suggerint un mecanisme de sensibilitat similar per aquest fàrmac en aquests tipus de

leucèmies [110].

A més, la manera en que es combinen fàrmacs existents amb nous fàrmacs també pot

ser rellevant per a la resposta al tractament [111], tal i com també es demostra en

aquest treball de tesi.

Les classificacions clàssiques de les LA, ja sigui en LLA o LMA, no tenen importància

pronòstica per se i l’interès pronòstic que se’ls havia atribuït clàssicament estaria

relacionat amb l’associació morfològica a determinats subtipus biològics. La nova

classificació de la OMS i ntenta suplir aquestes mancances incorporant esdeveniments

genètics i clínics. En els últims anys, s’han identificat diferents alteracions genètiques

que defineixen subtipus biològics amb importància pronòstica. Aquestes alteracions

han estat incorporades als sistemes d’estratificació en grups de risc en la majoria de

protocols terapèutics actuals. A més, algunes d’aquestes alteracions podrien constituir

noves dianes terapèutiques.

Factors pronòstics en LLA:

Per a l’estratificació pronòstica dels pacients amb LLA s’utilitzen factors clínics i

biològics presents al diagnòstic i factors evolutius que mesuren la resposta al

tractament.

L’edat (lactant o ≥ 10 anys d'edat), el recompte de leucòcits (≥20 o 50 x 10⁹/L segons el

protocol), la raça (hispans i negres), el sexe masculí i el llinatge T són factors de mal

pronòstic, tot i que el seu efecte es pot veure matisat pels nous esquemes

quimioteràpics i un millor tractament de suport.

Les diferències racials en el pronòstic no han estat només vinculades als factors

socioeconòmics, sinó també a les diferències en variacions genètiques: els

polimorfismes en els gens PDE4B i ARID5B estan associats amb l’ascendència de natius

INTRODUCCIÓ

68

americans [112], i els reordenaments de CRLF2 tenen una major represent ació en

nord-americans d’origen hispànic i s’han associat a un pitjor pronòstic.

L’edat és el principal factor pronòstic clínic. Així, els pacients entre 1 i 10 anys

constitueixen un grup de millor pronòstic, mentre que el risc és més elevat en lactants

menors d’un any i en adolescents i adults. Els lactants amb reordenament del gen MLL,

especialment els menors de 6 mesos d'edat amb hiperleucocitosi superior a 300 x

10⁹/L al moment del diagnòstic, tenen un pronòstic ombrívol. L’edat comporta una

menor presència de comorbiditats en el moment del diagnòstic i una millor tolerància

als tractaments, però la diferència en la supervivència entre pacients adults i pediàtrics

també pot explicar -se per les característiques genètiques de la leucèmia. Així, els

pacients adolescents i els adults tenen una major prevalença de alteracions

biològiques d'alt risc (per exemple, BCR-ABL1, LLA -T), una menor incidència de

subtipus favorable s (com l’alta hiperdiplo ïdia o la t(12;21)/ ETV6-RUNX1), una pitjor

adherència i tolerància al tractament (veure l’apartat 1.10 adolescents i adults joves )

[113].

Donada la gran evolució dels estudis moleculars i genètics en aquestes malalties, s’han

pogut establir subgrups genètics amb importà ncia pronòstica. Algunes d’aquestes

s’associen a bon pronòstic i permeten disminuir la intensitat del tractament; en canvi,

d’altres determinen l’estratificació dels pacients dins grups d’alt risc, com per exemple

la presencia del reordenament BCR-ABL1 (LLA Ph+), la hipodiploïdia (<44 cromosomes)

o el reordenament del gen MLL. En els últims anys s’han descrit noves alteracions

genètiques amb pronòstic definit (taula 9), algunes de les quals ja s’han incorporat als

protocols terapèutics actuals per estratif icar els pacients, com l’amplificació

intracromosòmica del cromosoma 21 (iAMP21) o la translocació

t(17;19)(q22;p13)/TCF3-HLF.

INTRODUCCIÓ

69

Taula 9. Alteracions citogenètiques amb valor pronòstic en la LLA pediàtrica. Gentilesa

de la Dra. Ortega i la Dra. Camós.

PRONÒSTIC ALTERACIÓ CROMOSÒMICA Especificacions Freqüència Ref.

FAVORABLE

t(12;21)(p13;q22)/ETV6-RUNX1

2/3 presenten pèrdua de l’ al·lel normal del gen ETV6

20-25% trisomia 2115-20% duplicació der(21)

25 %114, 115

Alta HIPERDIPLOÏDIA (HeH)51 a 65/67 cromosomes

Trisomies X, 4, 6, 10, 17, 18/ Tetrasomies 14 y 21

Índex de DNA 1,11-1,4825-30%

116, 117

INTERMIG

t(1;19)(q23;p13)/TCF3-PBX1 (E2A-PBX1)

50% desequilibrada der(19)t(1;19)

2-6%118, 119

t11q23 / MLL reordenatExcloent la t(4;11), que és de

mal pronòstic

t(11;19)(q23;p13.3) / MLL-ENL

Altres partners: 6q27 (MLLT4/AF6), 9p21 (MLLT3/AF9),10p12

(MLLT10/AF10),1p32(EPS15)

9%120-122

iAMP21Amplificació de 21q22.11-

21q22.122-5%

123, 124

Cariotip normalMínim 20 metafases

analitzades15% 125

AltresAlteracions estructurals, 45

cromosomes, no creixement, etc.

125

DESFAVORABLE

HIPODIPLOÏDIA <45

cromosomesÍndex de DNA

<0,8

Alta HIPODIPLOÏDIA

40-44 cromosomes

<1% 126

Baixa HIPODIPLOÏDIA

30-39 cr. / quasi triploïdia

60-78 cr.

Monosomies cr. 3,7,15,16,17 / Disomies cr.

1,6,11 y 18 solen doblar la dotació

cromosòmica fins gairebé triploïdia

3-5% 126

Casi HAPLOÏDIA

<30 cromosomes

< 30 cromosomesEs retenen els cr X/Y, 10, 14, 18, 21 solen doblar-se fins 54 cr

1% 126

t(4;11)(q21;q23) / MLL-AFF1 (AF4)

2-3% 123

t(17;19)(q22;p13)/ TCF3-HLF (E2A-HLF)

<1% 74

Segons les publicacions: [114]–[122][74], [123]–[126].

INTRODUCCIÓ

70

La resposta al tractament ha esdevingut un dels principals factors pronòstics en LLA

[127]. Reflecteix els factors inherents a la malaltia (biologia de la leucèmia), els

dependents de l’hoste (genètica del paci ent) i el tractament rebut. La resposta al

tractament pot ser avaluada mitjançant el microscopi òptic, i així, la presència de

blasts en sang perifèrica després d’una setmana de prednisona o de 15 dies de

tractament quimioteràpic en el moll de l’os constit ueixen factors de risc independents.

Per detectar la malaltia residual mínima (MRM) submicroscòpica, existeixen mètodes

més sensibles i específics, com la citometria de flux o tècniques moleculars. Així, la

citometria de flux segueix la MRM mitjançant la i dentificació de l’immunofenotip

associat a la leucèmia ( Leukemic Associated Immuno -Phenotype, LAIP ), assolint una

elevada sensibilitat (1x10 -4). D’altra banda, per tècniques de PCR quantitativa es pot

seguir la MRM estudiant el reordenament específic de ca da pacient de la cadena

pesada de les immunoglobulines o del receptor de cèl·lules T o bé els transcrits dels

gens de fusió si estan presents, amb una sensibilitat que pot ser d’1x10 -5-1x10-6.

L’estudi de la MRM en moments precoços del tractament (final de la inducció o

consolidació) i en punts més tardans ha demostrat ser el factor pronòstic més

important [128] [129]. A més, en la majoria de protocols, ha permès readaptar la

intensitat del tractament en els diferents punts d’avaluació [127]. La detecció de la

MMR per PCR permet una quantificació més sensible en comparació a la citometria

(0,001% vs 0,01%). De totes manere s, la citometria és un mètode més ràpid,

normalment més econòmic, aplicable a la majoria de pacients i permet adoptar

decisions terapèutiques de forma més immediata [130]. En l’actualitat, les nove s

tecnologies d’alta complexitat com la NGS s’estan començant a implantar en l’estudi

de la MRM en diferents grups cooperatius.

Factors pronòstics en LMA

La citogenètica convencional, les alteracions moleculars i la resposta al tractament són

importants pr edictors de la supervivència i s’utilitzen àmpliament com a factors

classificadors de grups de risc [131]. La taula 10 resumeix les alteracions

genètiques/moleculars amb rellevància pronòstica.

Els pacients amb les translocacion s t(8;21)(q22;q22)/ RUNX1-RUNX1T1,

INTRODUCCIÓ

71

inv(16)(p13.1;q22)/CBFB-MYH11 o t(16;16)(p13.1;q22)/ CBFB-MYH11 (denominades

Core Binding Factor Leukemias ) es classifiquen com de baix risc [132]. L’impacte

favorable d’aquestes alteracions citogenètiques ha estat confirmat en pacients adults i

pediàtrics per diferents grups cooperatius [133]. Les alteracions genètiques amb alt

risc de recaiguda en nens inclouen la monosomia del cromosoma 7 [134] i les

mutacions internes en tàndem ( Internal Tandem Duplication, ITD) del gen FLT3, FLT3-

ITD [135], sobretot en aquells casos amb rati de mutació elevad a [136]. Sembla que

aquests pacients es podrien beneficiar d’un transplantament de moll d’os al·logènic

(al·lo-TPH) en primera remissió completa [137].

Existeix un grup molt infreqüent d’alteracions citogenètiques que probablement

s’associen a mal pronòstic. Donada la raresa d’aquestes alteracions és difícil establir -ne

el veritable impacte pronòstic, entre elles la translocació t(6;9)(p23;q34)/ DEK-NUP214,

la t(8;16)(p11;p13)/ KAT6A-CREBBP, o la t(16;21)(q24;q22)/ RUNX1-CBFA2T3 [138]–

[140].

Les LMA amb reordenaments del gen MLL constitueixen el grup genètic més

heterogeni. Balgobind et al, després d’analitzar 756 casos pediàtrics amb aquesta

alteració, varen concloure que el pronòstic ve determinat en gran mesura pel partner

amb que es tran sloca aquest gen [141]. Així, les translocacions t(6;11)(q27;q23),

t(10;11)(p12;q23) i t(10;11)(p11.2;q23) s’associaven a mal pronòstic, mentre que la

t(1;11)(q21;q23) s’associava a un pronòstic molt favorable.

Les mutacions als gens WT1, IDH1 i IDH2 sembla que no tindrien una importància

pronòstica de forma independent en pacients pediàt rics [142], [97]. Les mutacions a

RUNX1, TET2, DNMT3A i els casos amb sobreexpressió de BAALC i ERG són molt poc

freqüents en nens i no s’ha pogut establir la seva importància pronòstica [143].

Taula 10. grups de risc en LMA pediàtrica segons les alteracions citogenètiques [81],

[101], [49], [144].

INTRODUCCIÓ

72

Pronòstic Alteració genètica Freqüència/característiques

Favorable t(8;21)(q22;q22)/RUNX1-RUNX1T1* 12-14%

Inv(16)(p13.1;q22)/t(16;16)(p13.1;q22)/CBFB-

MYH11*

8%

t(15;17)(q22;q21)/PML-RARA* 6-10%

Cariotip normal (CN)

amb

Mutacions de NPM1* 5-10% (14-22% en CN)

Favorable si no està present FLT3-

ITD

Mutacions bial·lèliques

de CEBPA*

5% (14% en CN)

t(1;11)(q21;q23)/MLL-MLLT1 (AF1Q) <1% de la LMA pediàtrica(3% dels

reordenaments de MLL†)

GATA1s En pacients amb la síndrome de

Down i LMA-M7

Intermig Cariotip normal 20-30%

t(9;11)(p22;q23)/MLL-MLLT3 (AF9)* 7%

t(1;22)(p13;q13)/RBM15-MKL1* Lactants amb LMA-M7

Anomalies genètiques no classificades com

favorable o desfavorable

Desfavorable -7‡ / -5, del(5q) 3-5%

Inv(3)(q21q26.2)/t(3;3)(q21;q26.2)/RPN1-MECOM

(EVI1-MDS-EAP)*

<1%

t(6;9)(p23;q34)/DEK-NUP214* <2%

t(8;16)(p13;p16)/MYST3-CREBBP <1%

t(7;12)(q36;p13)/ETV6-HLXB9 (TEL-MNX1)§ 30% de la LMA del lactant

t(4;11)(q21;q23)/MLL-MLLT2 (AF4) <1%

(2% dels reordenaments de MLL†)

t(6;11)(q27;q23)/MLL-MLLT4 (AF6) 1%

(5% dels reordenaments de MLL†)

t(10;11)(p12;q23)/MLL-MLLT10 (AF10)ǁ 3% (principalment en lactants)

(13% dels reordenaments de

MLL†)

t(5;11)(q35;p15.5)/NUP98-NSD1¶ 16%

t(9;22)(q34;q11.2)/BCR-ABL1 Rara

Cariotip complex# 6%

FLT3-ITD** 10% (18% en CN)

INTRODUCCIÓ

73

*Subtipus reconeguts en la classificació de la OMS-2008.† Reordenaments del gen MLL en el 25% de la LMA pediàtrica i en el 50% de lactants amb LMA.ΐ��ǆĐůŽĞŶƚ�ůĞƐ�ĂůƚĞƌĂĐŝŽŶƐ�ŐĞŶğƟƋƵĞƐ�ƌĞĐƵƌƌĞŶƚƐ�ĚĞĮŶŝĚĞƐ�ĞŶ�ůĂ�ĐůĂƐƐŝĮĐĂĐŝſ�ĚĞ�ůĂ�KD^�ϮϬϬϴ͘§ Translocació críptica en la majoria de casos, o associada a del(12p).ǁ S’han descrit resultats heterogenis com la t(10;11)(p12;q23) i pot considerar-se de risc intermig o desfavorable.¶ Translocació críptica.# Definit como ≥3 anomalies cromosòmiques en absència de translocacions/inversions recurrents definides en la classificació de la OMS-2008.** FLT3-ITD amb un rati de mutació al·lèlica baix podria considerar-se com risc intermig, tot i que aquest aspecte és controvertit.

Probablement el factor pronòstic més important en els pacients amb LMA és la

resposta al tractament [145]. Tradicionalment la resposta al tractament s’ha avaluat

mitjançant criteris morfològics. Aquests mètodes, però, vigents en molts protocols

actuals, poden resultar poc precisos. Diferents grups cooperatius han demostrat que

la MRM al final d’un o dos cicles d’inducció és el factor predictor més important del

risc de recaiguda en LMA [146]–[148], el que fa que cada cop es tingui més present

l’avaluació de la MRM i que aquesta s’utilitzi com a factor estratificador terapèutic, ja

sigui mitjançant la citometria de flux (factible en la majoria de pacients amb LMA) o

l’anàlisi de gens de fusió per PCR.

INTRODUCCIÓ

74

1.9 Estratègies terapèutiques

Tractament de les LLA

Les LLA pediàtriques són una de les neoplàsies on més ha augmen tat la supervivència

en els últims anys mercès a , sobretot, una millor estratificació en grups de r isc dels

pacients i l’adaptació de la intensitat del tractament quimioteràpic per a cada cas

segons el seu risc de recidiva (figura 12). Actualment, més del 80% dels nens de països

desenvolupats amb LLA es pot curar, en gran part per les noves combinacions de

fàrmacs quimioteràpics, molts d’ells coneguts des de fa dècades, administrats d'acord

amb els protocols internacionals [149]. La creació de grans grups cooperatius

internacionals per a l’estudi i tractament d’aquestes pat ologies ha permès avançar

gràcies a l’aplicació de protocols en el context d’assaigs clínics. A Espanya, l’aplicació

de protocols terapèutics consecutius dins el context de la Sociedad Española de

Hematología y Oncología Pediátrica (SEHOP), s’ha traduït ai xí mateix en un increment

progressiu de la supervivència global (SG) (figura 13).

Figura 12. Supervivència global de pacients pediàtrics amb LLA segons l’any de

tractament en la institució SJCRH. Reproduït de Pui y Evans [150].

INTRODUCCIÓ

75

Figura 13. Supervivència global de pacients pediàtrics amb LLA segons l’any de

tractament obtinguda amb els protocols successius de la SEHOP. Gentilesa de la Dra.

Badell i Dra. Rives, en representació del grup de LLA de la SEHOP.

Fases del tractament en la LLA

El tractament inclou la inducció a la remissió, seguit de tractament de consolidació o

intensificació per eliminar residus de la leucèmia, la prevenció de la l eucèmia a nivell

del SNC i el tractament de manteniment per assegurar la continuació de la remissió. En

la majoria dels estudis, els pacients s'estratifiquen en grups de risc, basats en

característiques biològiques de la leucèmia, característiques clínique s i analítiques i la

resposta precoç al tractament d’inducció.

L'objectiu del tractament d’inducció és induir una remissió completa (RC) mitjançant

l’eradicació de més del 99% de la població inicial de cèl·lules leucèmiques i la

restauració de la hematopoe si normal. Amb els protocols més actuals de tractament

s’assoleixen taxes de RC post-inducció (és a dir, ≤ 5% de blasts a la medul·la òssia) en el

97-99% dels nens. Els pacients que no aconsegueixen arribar a la RC al final de la

inducció tenen un pronòsti c molt desfavorable. Aquests pacients, així com els que

tenen una MRM alta (>1%) al finalitzar la inducció o persistent després de la

consolidació són candidats a tractaments més intensius, que inclouen el al·lo -TPH

[151],[152].

Amb la restauració de l'hemopoesi normal, els pacients en RC seguiran tractaments de

consolidació i intensificació. Per raons no del tot aclarides, els nens amb LLA

requereixen tractament de continuació o manteniment a llarg termini. Els intents de

INTRODUCCIÓ

76

escurçar la durada del tractament s'han traduït en un alt risc de recaiguda després del

cessament de la teràpia [153][149], amb l’excepció dels pacients amb LLA -B madura

(tipus Burkitt) que segueixen protocols específics més curts.

La resposta al tractament en la recaiguda és molt inferior a la dels acabats de

diagnosticar, constituint la principal causa de mort en aquests pacients. El temps en RC

fins la recaiguda, la localització de la recaiguda, l’immunofenotip i la presència de

determinades alteracions genètiques d’alt risc s’han establert com a factors pronòstics

en aquest grup de pacients. En la majoria dels nens amb LLA recaiguda es pot assolir

una segona remissió completa (RC 2). No obstant això, en molts pacients, la

quimioteràpia no és suficient per mantenir aquesta remissió. Per tant, el TPH ha estat

utilitzat com a tractament intensiu posterior.

Fases del tractament en la LMA

Tot i que es troba encara lluny dels resultats aconseguits en LLA, la SG dels nens amb

LMA ha millorat notablement en els últims anys, amb SG>60% (figura 14)

[154],[155],[147],[156],[157],[158]. Aquesta millora en la supervivència ha estat

possible gràcies a l’increment en la intensitat del tractament quimioteràpic, una millor

estratificació dels pacients en grups de risc, la implementació de mesures de suport

més eficaces, així com una notable millora en la selecció de donants per la realització

del TPH. Tot i així, fins a un 30 -40% dels pacients recauen, i la recaiguda continua sent

la principal causa de mort en aquest pacients [159].

INTRODUCCIÓ

77

Figura 14. Supervivència global de pacients amb LMA <20 anys diagnosticats en els

períodes indicats. Dades obtingudes de www.seer.cancer.gov/popdata.

La majoria de grups cooperatius estratifiquen els pacients en dos o tres grups de risc,

segons característiques genètiques i la resposta precoç al tractament, especialment

per citomorfologia. A diferencia de les LLA, el seguiment de la MRM en aquest grup de

pacients és complex i no està estandarditzat. És excepció el cas de la leucèmia

promielocítica aguda (LPA), on la detecció del transcrit PML-RARalfa s’utilitza de forma

generalitzada pel seguiment i estratificació d’aquests pacients [160].

El tractament de les LMA inclou, en la majoria de protocols, un o dos cicles d’inducció

seguits de dos a tres cicles de consolidació o post -remissió. A diferència de la LLA, la

majoria de grups han abandonat el tractament de mante niment, exceptuant el

subgrup de les LPA [161].

Ja des del 1980 l’esquema “3+7” (daunorubicina, 45 mg/m 2 al dia durant 3 dies;

citarabina, 100 mg/m2 al dia durant 7 dies) va demostrar induir la remissió en un 60 -70

% dels pac ients, esdevenint el tractament de primera línia o standard of care (SOC) ,

com a tractament d’inducció [162]. Les taxes de remissió varen augmentar fins >80%

en els anys 90. No està clar si aquesta millora va ser deguda a l’adició de nous fàrmacs

com la tioguanina o l’etopòsid [163], o a la incorporació de millors mesures de suport o

una barreja d’ambdues.

En els últims anys s’ha intentat augmentar la supervivència amb la introducció de

INTRODUCCIÓ

78

cladribina [164], fludarabina [165] o gemtuzumab ozogamicin [166]; també s’ha

intentat mitjançant la sub stitució de la daunorubicina per idarubicina o mitoxantron a,

o la intensificació de la dosi de citarabina [147], o intentant una reducció dels temps de

cada cicle de tractament. Les dosis d’antraciclínics també han estat objecte d’estudi en

pacients adults, sense aportar una evidència clara de millors resultats amb altes dosis

[167],[168]. Cap d’aquestes mesures ha demostrat una millora significativa. En l’estudi

del grup I -BFM 2004 es va n randomitzar altes dosis de daunorubicina liposomal (80

mg/m2) versus dosis estàndard d’ida rubicina (12 mg/m 2), en combinació amb

citarabina i etopòsid durant la inducció [159]. Es va observar una tendència a una

millor supervivència i menor toxicitat en el grup que va rebre daunoribicina liposomal.

Tot i la manca d’evidència de que intervencions individuals hagin augmentat les taxes

de remissió significativament, la RC en els protocols actuals es situa al voltant del 90%.

Tractament de post-remissió

Els assaigs conduïts per diferents grups cooperatius com el CCG [169], el grup I -BFM

[170], el grup POG [171] i el MRC [172] varen demostrar el benefici de l’administració

d’altes dosis de citarabina com a tractament de post -remissió en nens amb LMA,

mentre que les baixes dosis de tractament de manteniment empitjoraven les taxes de

supervivència [173].

En els últims anys s’han desenvolupat diversos assaigs amb la finalitat de determinar la

duració òptima d’aquesta etapa, el benefici que podien aportar nous fàrmacs, la

importància de la monitorització de la MRM o el benefici del TPH. La majoria d’aquests

estudis només han aportat beneficis modestos en la supervivència d’aquests pacients.

Només unes mesures de suport molt curoses i intenses, l’adaptació del tractament al

grau de resposta de cada pacient, la quimioteràpia intensiva i/o el TPH en alguns casos,

han contribuït als bons resultats reportats per diversos grups cooperatius com el

Japanese Childhood AML Cooperative Group [155]), St. Jude [147]), COG [165], MRC

[174], I-BFM [175], o NOPHO [156].

El TPH és un tema en constant revisió; les indicacions d’al·lo -TPH en pacients en

primera RC en LMA són controvertides [176]. En general, els grups nord -americans

recomanen aquesta indicació en un n ombre superior de pacients que els grups

europeus [177],[176]. Les recomanacions dels grups europeus es basen en estudis que

INTRODUCCIÓ

79

conclouen que l’eventual benefici de reduir el risc de recaiguda en els pacient s que

reben un TPH en RC1 és inferior al potencial risc de mortalitat relacionat amb el

tractament ( Treatment Related Mortality, TRM), greus complicacions a llarg termini

(malaltia de l’empelt contra el receptor –MECR- crònica, infertilitat, alteracions de l

creixement, etc.) i unes reduïdes taxes de rescat en cas de recaiguda post TPH. De

totes maneres, les millores en el camp del TPH estan disminuint notablement aquests

inconvenients [178],[179],[180][137]. La majoria de pacients en RC2 són candidats a

TPH [181].

Nous tractaments

En els últims anys s'han desenvolupat nous fàrmacs; alguns són fórmules millorades de

fàrmacs ja existents, però mereix destacar l’aparició de fàrmacs dirigits contra d ianes

moleculars específiques i, sobretot en el camp de les LLA, el desenvolupament

d’estratègies terapèutiques basades en la immunoteràpia. Entre els nous fàrmacs

quimioteràpics trobem nous anàlegs dels nucleòsids com la clofarabina i nelarabina i

noves f ormulacions de citostàtics com la vincristina, citarabina i dauno rubicina

liposòmiques. També s'estan realitzant assaigs clínics amb anticossos monoclonals

conjugats amb immunotoxines o quimioteràpics (com l’inotuzumab), anticossos

biespecífics (blinatumom ab) i altres [182]. Per altra banda, s'estan desenvolupant

noves estratègies d'immunoteràpia que d irigeixen cèl·lules T autòlogues enfront de la

cèl·lula tumoral i indueixen la seva destrucció. Amb aquesta finalitat, es modifiquen els

limfòcits T del pacient mitjançant la transfecció d’un receptor antigènic quimèric, amb

especificitat anti -CD19, produint els denominats CART19 (Chimeric Antigen Receptor -

modified T cells) [183],[184]. Aquests assaigs han mostrat resultats molt favorables en

pacients amb malalties molt avançades [185].

Respecte als nous tractament de la LMA, diferents fàrmacs es troben en fases més o

menys avançades d’implementació, entre ells cal dest acar: noves formulacions de

fàrmacs existents com els compostos liposomals de daunorubicina o citarabina,

d’especial interès la daunorubicina liposomal per la menor toxicitat cardíaca;

modificadors de la regulació epigenètica com els inhibidors de DOT1L, que han mostrat

eficàcia en leucèmies amb reordenament del gen MLL; inhibidors de la via ubiquitin -

proteosoma com bortezomib, lenalinomida o la talidomida; inhibidors de vies de

INTRODUCCIÓ

80

senyalització com els inhibidors de FLT3 (veure l’apartat FLT3 en leucèmia agud a

pediàtrica) o cKIT [186]; inhibidors de cicle cel·lular com flavopiridol, tipifarnib [187];

modificadors del metabolisme cel·lular com la rapamicina , el sirolimus o els inhibidors

de MEK; moduladors de resistència de fàrmacs com inhibidors de MCL1 i ABCB1 [188] i

els immunoconjugats com el gemtuzumab ozogamicina [189].

Tot i la intensitat dels tractaments actuals, al límit de la tolerabilitat farmacològica, és

improbable que puguem millorar les taxes de cur ació de les leucèmies agudes

pediàtriques a expenses d’una intensificació dels tractaments existents. Així, tot i

incorporar a milers de pacients en assaigs clínics, no hi ha hagut avenços terapèutics

rellevants en molts anys. Un dels principals inconvenients ha estat la heterogeneïtat de

les leucèmies agudes i la raresa d’alguns subtipus pediàtrics, sobretot en el grup de les

LMA, fent que els estudis per demostrar beneficis de fàrmacs específics siguin molt

més costosos. Un dels pocs exemples d’avenç impo rtant ha estat la LPA, on s’ha

utilitzat l’estratègia de tractar-la com a una entitat única i diferent als demés subtipus i

on la incorporació de l’ATRA en diferents fases del tractament s’ha traduït en un

augment significatiu de les taxes de curació.

A més, és poc probable que un sol d’aquest s nous principis tingui una gran activitat en

front a qualsevol tipus de leucèmia de forma global i, per tant, els esquemes de

quimioteràpia convencional continuaran tenint un paper fonamental en el tractament

de les leucèmies agudes. En els propers anys, caldrà dissenyar nous esquemes

terapèutics que incorporin els nous fàrmacs als esquemes quimioteràpics actuals,

millorant la seva eficàcia. La present tesi posa de manifest com es pot millorar

l’eficàcia d’un esquema de tractament amb un citostàtic convencional, la citarabina, i

nous fàrmacs, com són els inhibidors de FLT3.

INTRODUCCIÓ

81

1.10 Grups de pacients amb abordatge diferencial

Leucèmia aguda en el lactant

Tot i que la leucèmia aguda és el càncer més freqüent en la infà ncia i representa el

33% dels casos diagnosticats, la seva incidència és baixa, i és encara més infreqüent en

nens menors d'un any d'edat (0,5 -1/100.000 hab itants/any). En els lactants, a

diferència de nens més grans, la freqüència de la LMA és força simil ar a la de la LLA, i

dins aquesta gairebé totes són de llinatge B. La leucèmia del lactant es presenta

freqüentment de forma explosiva i amb una gran càrrega tumoral: hiperleucocitosi,

grans megàlies i extensió extra -hematològica, especialment en el SNC i la pell.

Independentment del llinatge, la cèl·lula leucèmica és sovint molt immadura

citològicament i immunològicament [190], i presenta unes característiques genètiques

distintives de la leucèmia del nen més gran. Així, un 80% dels lactants amb LLA i un

50% dels casos de LMA presenta com esdeveniment genètic el reordenaments del gen

MLL. A nivell genòmic també presenten una signatura particular; Armstrong i

col·laboradors van demostrar que la sobreexpressió d el gen FLT3 és la característica

més distintiva de LA amb el gen MLL reordenat [37]. Els aspectes farmacogenètics i

farmacodinàmics de la quimioteràpia que s’administra a aquest grup d’edat són molt

més desconeguts que en nens més grans i poden influir de forma significativa en

l’eficàcia o la toxicitat aguda o crònica en aquests pacients [191]. Des del punt de vista

clínic són leucèmies que presenten una sensibilitat exquisida als anàlegs de nucleòsids

com la citarabina i una resistència in vitro als cortic oesteroids i l’asparraginasa. La

citarabina es transporta principalment, però no exclusivament, pel transportador de

nucleòsids hENT1 (Human Equilibrative Nucleoside Transporter), sent aquest

transportador de membrana plasmàtica un important contribuent en la

biodisponibilitat d’Ara -C i, probablement, en la seva acció final. De fet, ha estat

reportat en pacients amb LLA-MLL+ una expressió elevada d’ hENT1. Aquest fet pot

explicar, almenys en part, la seva elevada sensibilitat a l’Ara -C [192]. El mateix grup va

demostrar que el reordenament de MLL no estava implicat en aquest fenomen,

assenyalant que altr es mecanismes estan implicats en la sensibilitat a l’Ara -C en

aquests pacients [193]. Totes aquestes dades s'han tingut en compte per dissenyar els

INTRODUCCIÓ

82

esquemes de quimioteràpia actuals en el protocol de tractament internacional per a

lactants amb LLA, Interfant-99 i 2006 [194].

La immaduresa immunològica pròpia del lactant, sumada als efectes

immunosupressors del tractament, fa que aquest grup de pacient s presenti una

elevada morbiditat infecciosa, el que impacta de forma important en la supervivència

global. Per tant, el poder disposar de tractaments més dirigits en front a dianes

moleculars com FLT3 pot disminuir la toxicitat i augmentar l’eficàcia dels tractaments

convencionals i, per tant, augmentar-ne la supervivència.

Leucèmia aguda en el nen amb síndrome de Down

Els nens amb la síndrome de Down (SD) tenen un risc de patir una LLA 14 vegades

superior al d’altres nens [195]. La LLA en aquests nens té unes característiques

biològiques diferents; són menys freqüents tant les alteracions genètiques de bon

pronòstic (hiperdiploïdia i reordenament ETV6-RUNX1), com les de mal pronòstic com

la LLA Ph +, el reordenament de MLL o la LLA-T. No obstant això, fins al 50% de casos

presenten sobreexpressió de CRLF2 i mutacions de JAK2, que podrien conferir pitjor

pronòstic [196]. La supervivència d’aquests pacients és una mica inferior, tant per una

major taxa de recaigudes com per una major mortalitat tòxica, principalment deguda a

infeccions i toxicitat cardíaca.

En el cas de les LMA en nens amb la SD, per sota dels 5 anys d’edat presenten de

forma característica el subtipus de leucèmia aguda megacarioblàstica (M7, segons

classificació FAB) [197]. Els nens amb SD presenten un risc 500 vegades superior

respecte als nens no SD de desenvolupar una leucèmia megacarioblàstica. També

presenten un risc més elevat de presentar leucèmia eritroblàstica aguda. Les

alteracions citogenètiques en les LMA en pacients amb la SD son diferents. Així, en la

SD són més freqüents les trisomies dels cromosomes 8 i 11; la duplicació dup(1p) o la

dup(7q); delecions del(6q), del(7p) i del(16q) [198]. Per contra, altres alteracions més

freqüents en leucèmies megacarioblàstiques en pacients sense SD, com la t(1;22), són

rares en nens amb SD.

De forma molt interessant, fins un 10% dels nens amb la SD presenten una proliferació

transitòria de cèl·lules blàstiques durant els primers mesos de vida. Aquests blasts són

INTRODUCCIÓ

83

morfològicament indistingibles d’una LMA. Aquest fenomen es coneix com a síndrome

mieloproliferativa transitòria (SMT) o mielopoesi anòmala transitòria, i també es pot

veure en nens fenotípicament normals però amb adquisició congènita o adquirida d’un

cromosoma 21 o i(21q) en mosaic. Tot i que habitualment presenten un curs benigne,

alguns pacients poden requerir tractaments amb dosis baixes de citostàtics. És

important el seguiment po sterior, ja que un 30% d’aquests nens desenvoluparan una

LMA durant el tres primers anys de vida. De forma característica, tant els pacients amb

SD i SMT o LMA presenten mutacions somàtiques en el factor de transcripció GATA1

[199]. En diferents estudis s’ha demostrat l’origen prenatal d’aquestes mutacions

[200]. El mecanisme pel qual hi ha una progressió de SMT a LMA es desconeix.

Diferents grups cooperatius han demostr at una elevada taxa de curació en pacients

amb SD i LMA, especialment els que presenten leucèmies megacarioblàstiques i els

que són menors de 4 anys. Aquest últim fet estaria relacionat amb que a partir del 4

anys són molt menys freqüents les mutacions en GATA1 en aquest grup de pacients

[199], [201].

De forma similar als nens amb la SD i LLA, l’elevada toxicitat secundària als tractaments

és un factor important que ha limitat la curació d’aquests pacients. És per això que

diferents grups han aconseguit augmentar la supervivència amb una més acurada

definició de les dosis de quimioteràpics, especialment d’antraciclínics [202]. També ha

resultat fonamental la intensificació de les mesures de suport.

Leucèmia aguda en l’adolescent i l’adult jove

Les LLA en aquest grup d’edat presenten unes particularitats q ue mereix comentar

com a una entitat particular. Des del punt de vista biològic es caracteritzen per

presentar amb menys freqüència lesions genètiques de bon pronòstic, com són la

hiperdiploïdia o la t(12;21), més típica de nens petits. Així, la hiperdiplo ïdia es troba

present en un 10-15% dels adolescents i la t(12;21) és rara. En canvi, lesions de

pronòstic desfavorable, com són la t(9;22), la hipodiploïdia o les LLA -T, augmenten la

seva freqüència amb l’edat del pacient [203]. Les amplificacions intracromosòmiques

del cromosoma 21 (iAMP21) i les translocacions que impliquen el locus de les cadenes

pesades de les immunoglobulines (IGH) són també més freqüents [204]. Els blasts

INTRODUCCIÓ

84

d’aquesta població d’edat mostren amb major freqüència alteracions del receptor

CRLF2, associades a pitjor pronòstic [205]. Aquest grup d’edat és el que presenta mé s

pacients sense lesions genètiques conegudes.

L’immunofenotip T amb massa mediastínica és més habitual en aquest grup. En un

70% dels casos es troben anomalies cromosòmiques i en un nombre important afecten

als locus dels receptors de cèl·lules T (TCR). A quest fet comporta reordenaments que

afecten a oncogens com HOX1, TAL1, LY1, LMO1 o LMO2, donant lloc a l’activació de

vies específiques amb potencials implicacions terapèutiques.

A més del factors biològics diferencials, experiments in vitro demostren una menor

sensibilitat a la prednisona, vincristina i L -asparaginasa en blasts d’adults joves. A més

d’això, en alguns estudis, pacients entre 15 -30 anys tenen una major càrrega de MMR,

comparat amb nens [206].

En aquest grup d’edat la toxicitat també seria major per una sèrie de factors, cada cop

més coneguts, dependents de l’hoste: diferències en el metabolisme de fàrmacs

quimioteràpics, menor reserva medul·lar, major toxicitat extramedul·lar. Tots aquests

factors impacten de forma directa en la supervivència global d’aquests pacients.

Un fet rellevant i que mereix un comentari, és que els pacients d’aquests grups d’edats

tractats amb protocols pediàtrics tenen millor pronòstic que si són tractats amb

protocols d’adu lts [207]. Diferents factors podrien explicar aquest fenomen. Entre

d’altres, cal destacar el disseny i la intensitat dels protocols pediàtrics; en aquests, es

dona una importància clau a fàrmacs no mielosupressors com la L -asparaginasa, la

vincristina o els glucocorticoid es. La major intensitat i duració de profilaxi a nivell de

SNC també podria ser rellevant [208]. La cura amb que s’administren aquests protocols

en centres pediàtrics i l’experiència en el maneig d’aquest tipus de pacients també

podria ser important.

INTRODUCCIÓ

85

Taula 8. Fenòmens biològics i clínics en adolescents i adults joves amb LLA. Adaptat de

[209][210].

Citogenètica Baixa incidència: hiperdiploïdia i t(12;21)

Alta incidència: hipodiploïdia, t(9;22), cariotips complexes,

translocacions IgH@

Genètica molecular Més freqüentment: CRLF2, JAK, IKZF1, CDKN2A/B

Alta incidència de: iAMP21, B other, BCR-ABL1-like

Immunofenotip Alta incidència d’ early T precursor ALL

Resposta al tractament Més MRM després del tractament d’inducció

Toxicitat Més elevada en alguns estudis

INTRODUCCIÓ

86

2. FLT3 en leucèmia aguda pediàtrica

El gen FLT3 (Fms tirosina cinasa 3) o FLK2 (fetal liver Kinase -2), situat al cromosoma

13q12, codifica una proteïna receptor tirosina-quinasa tipus III, com PDGFR, c-FMS o c-

Kit. Dos grups, de forma independent, varen clonar FLT3 en teixit murí al 1991 [211],

[212]. Al 1993 el grup de Rosnet ho va fer en teixit humà. Aquest receptor es

caracteritza per tenir 5 dominis extracel·lulars immunoglobulin-like, un domini

transmembrana i dos dominis citoplasmàtics amb activitat quinasa [213]–[216]. En

condicions normals FLT3 s'expressa en precursors hematopoètics immadurs tant

limfoides com mieloides i progenitors dendrítics. També s’express a en cervell,

placenta, melsa, timus, gònades i fetge, tot i que es desconeix quina és la seva funció

en aquests teixits [212], [217].

En condicions fisiològiques, l’activació del receptor i de la seva via de senyalització és

clau en el desenvolupament de les cèl·lules mare hemopoètiques, progenitors de línia

B, progenitors de cèl·lules dendrítiques i cèl·lules natural Killer (NK) [218].

El seu lligand natural (FLT3 -FL) és una proteïna transmembrana que pot ser alliberada

en forma de proteïna soluble homodimèrica i està produïda per cèl·lules del

microambient del moll de l’os com fibroblasts o altres cèl·lules hemopoètiques [219].

En la seva forma inactiva, FLT3 es troba formant u n monòmer en la membrana

plasmàtica amb una conformació del loop d’activació “tancat”, bloquejant l’accés del

llocs de fosforilació i d’unió a ATP. El seu lligand, FLT3 -FL, és una cito cina que actua

sinèrgicament amb altres cito cines promovent l’expansió d e precursors hemopoètics.

En condicions basals, la concentració soluble de FL és molt baixa, però augmenta de

forma important en les situacions d’aplàsia post quimioteràpia [220]. La unió de FLT3

al seu lligand indueix la dimerització del receptor i l'activació de les v ies STAT5,

RAS/MAP quinasa i PI3k/AKT, que juguen un paper important en la diferenciació,

supervivència i proliferació de les cèl·lules hemopoètiques [214]–[216], [221]).

S'ha demostrat que FLT3 està involucrat en el procé s de leucemogènesi a través de

diferents mecanismes. Diversos estudis han objectivat una expressió de FLT3 superior

a l'observada en precursors hemopoètics normals en el 70 -100% de les LMA i en el

90% de les LLA -B [222]; [223]. En particular, alguns subtipus de leucèmia, com són les

LA amb reordenament del gen MLL o les LLA hiperdiploides (HeH) presenten

INTRODUCCIÓ

87

característicament una major sobreexpressió de FLT3 [224]. Diversos articles han

demostrat que les LA amb sobreexpressió de FLT3 poden mostrar una gran sensibilitat

a inhibidors de FLT3, tot suggerint que la supervivència d’aquestes cèl·lules

leucèmiques depèn en part de l'activació d'aquesta via [225]. Hi ha diferents

mecanismes que condueixen a l’activació constitutiva de FLT3 en les cèl·lules

leucèmiques: mutacions del gen, que provoquen una activació independent de FLT3-FL

[223], i la sobreexpressió del gen no associada a mutacions del receptor, amb

coexpressió de FLT3 -FL per mecanismes autocrins/paracrins o independentment del

lligand (figura 1 5). Les mutacions del receptor FLT3 p oden ser eminentment de dos

tipus: les mutacions anomenades Internal Tandem Duplications (FLT3-ITD), que afecten

el domini juxtamembrana (JM) en forma de duplicació en tàndem o les mutacions

puntuals, que afecten el domini quinasa ( Activation Loop Domain, FLT3-ALM o Tirosin

kinase domain, FLT3-TKD) [226]. Les mutacions FLT3-ITD són resultat d’una inserció de

nucleòtids variable, entre 3 a 400 parells de bases, en el domini JM, que produeix una

inhibició del domini autoinhibit ori d'aquest receptor, causant una activació

constitutiva del mateix. El mecanisme pel qual es produeixen aquestes insercions no és

del tot conegut, però s’ha especulat que podria ser per la formació de seqüències

d’ADN palindròmiques que induirien errors en la replicació de l’ADN i per tant

provocarien la inserció de nucleòtids en tàndem [227]. Les mutacions tipus ITD també

s’han trobat en dominis no juxtamembrana [228].

El trasplantament a ratolins de cèl·lules de moll de l’os, a les que s’hi ha t ransduït FLT3-

ITD, dona lloc a un fenotip mieloproliferatiu, però no leucèmic complet. Per tant, se’n

dedueix que és necessària la cooperació amb altres alteracions per desenvolupar la

leucèmia aguda [229].

Les FLT3 -ALM/TKD corresponen a mutacions puntuals o delecions a nivell del loop

d'activació del domini amb activitat quinasa que alteren la configuració d'aquest

domini de manera similar a com ho fa el substrat FLT3 -FL [213], promovent així

l'activació de FLT3. Les més freqüents són les que involucren als aminoàcids D835 i

I836 del loop d’activació TKD2 [219]; [230]. Rarament, també es poden trobar

mutacions puntuals en el domini JM i TKD1 [231], [232] . Tot i que les mutacions al

domini JM també produeixen una activació constitutiva del receptor, similar a les FLT3 -

INTRODUCCIÓ

88

ITD , aquestes produirien una activació de vies diferent, donant lloc a un menor

potencial transformador leucèmic [233].

Les mutacions FLT3-ITD són presents en 15 -35% de la LMA d'adults, mentre que en els

nens aquest percentatge es redueix a un 10 -15% [216]. El percentatge de FLT3 -ITD és

només del 2 -3% en la LLA -B precursora i pràcticament inexistent en les LLA -T,

exceptuant les que mostren un fenotip tipus Early-T (ETP) [234]; [235]. Les mutacions

FLT3-ALM/TKD representen el 8% en LMA, tant en pacients adults com en pediàtrics

[223]. No obstant això, dins els subgrups de les LA -MLL+ i les LLA -HeH, les mutacions

FLT3-ALM/TKD es troben presents fins en un 20% de pacients [216][236].

Figura 15. Esquema del receptor FLT3 i localització dels diferents tipus de mutacions.

2.1 Implicacions pronòstiques de les alteracions de FLT3 en LA

En diversos estudis s’ha demostrat que les mutacions FLT3 -ITD són un factor de mal

pronòstic en la LMA d'adults [237][219] i en nens. Zwaan i Manara [238]; [239], en les

sèries més grans pediàtriques, amb 234 i 494 pacients respectivament, varen

demostrar que els nens portadors de mutacions FLT3 -ITD tenen pitjor pronòstic, amb

pitjors resposta, pitjor SLE i menor SG. Les ratis elevades d’al·lel mutat (FLT3 -ITD)/no

mutat (FLT3wild type ) al debut de la malaltia s’han associat a un pitjor pronòstic. En

INTRODUCCIÓ

89

casos extrems es pot produir una pèrdua d’expressió de l’ al·lel germinal no mutat

[219]; [240], [241] . El grup pediàtric AIEOP també va demostrar que els pacients amb

ratis al·lèlics elevats tenen un pitjor pronòstic ( SLE, 19.2% vs 63.5%) [239]. Quan es

produeix una recaiguda, aquesta sol ser oligoclonal, i es sol presentar amb ratis més

elevats que al diagnòstic i se mbla que els blasts, almenys in vitro , serien més

dependents de l’activació de la via de FLT3 [242]. En el cas de les leucèmia

promielocítica aguda, la presència de FLT3 -ITD sembla associar-se amb la presència del

transcrit BCR3 del gen PML-RARalfa i a amb hiperleucocitosi, però per se no sembla

tenir importància pronòstica [243] [244].

D'altra banda, l'anàlis i de les mutacions FLT3 -ALM/TKD no ha demostrat valor

pronòstic, encara que això és contradictori. Armstrong et al. [236] en una sèrie de 71

casos pediàtrics de LLA , troba mutacions en 10 pacients, sobretot en el grup de LLA

HeH. Tot i la pe tita mida de la sèrie, és interessant el fet que un 20% dels pacients

recaiguts eren portadors de mutacions a FLT3. Tot i aquests resultats, serien necessaris

més estudis per establir un valor pronòstic de les FLT3-ALM/TKD en les LLA.

Ozeki i col·laboradors [222], varen analitzar la importància clínica de la sobre-expressió

de FLT3 en LMA d'adults mitjançant RT -PCR quantitativa i varen trobar una associació

entre la sobreexpressió de FLT3 i mal pronòstic de la malaltia e n termes de SG i RC.

Recentment, un altre grup publicava l'impacte de la sobreexpressió de FLT3 en lactants

amb LA -MLL+ [245]. La SLE als 24 mesos en el grup que sobre -expressava FLT3 era

significativament inferior al grup que no el sobre-expressava (36% vs 71%). No s’ha

analitzat en profunditat si la sobre -expressió de FLT3 en altres subgrups de LA

pediàtrica pot tenir un impacte pronòstic. Així, les LLA HeH, encara que tenen una

major supervivència que les LA -MLL+, fins un 20 % presenten recaigudes en algun

moment de la seva evolució [246]. No s’ha determinat quin impac te podria tenir FLT3

en aquest subgrup.

2.2 Fàrmacs inhibidors de FLT3

No és d’estranyar, per tant, que en els últims anys s’hagin dissenyat varies molècules

inhibidores de FLT3 (al voltant de 12) que han demostrat la seva eficàcia in vitro en

diferents estudis i algunes d'elles com midostaurin, lestaurtinib, sorafenib, quizartinib,

gilteritinib i crenolanib, es troben en fases avançades d’assaigs clínics (fases II/III)

INTRODUCCIÓ

90

[222]; [247]; [248]; [249]–[252]. Quizartinib i gilteritinib són els que han demostrat

major eficàcia quan són utilitzats en monoteràpia, almenys en estudis amb pacients

recaiguts o refractaris. E ls resultats de l’assaig en fase III (CALGB 10603/RATIFY)

demostrà un augment de supervivència significatiu en els pacients als quals se’ls va

donar midostaurin conjuntament amb el seu tractament convencional de

quimioteràpia [253]. De forma similar, sorafenib en combinació amb qui mioteràpia

d’inducció va millorar la SLE [254].

L’addició d’inhibidors de FLT3 pod ria tenir alguna utilitat en tractaments de

manteniment post -trasplantament, però això no s’ha demostrat amb estudis

randomitzats [255], [256].

En un estudi in vitro , es va trobar que la inhibició de FLT3 mitjançant un d’aquests

fàrmacs (AG1296) mostrava igual eficàcia en línies cel·lulars de LMA amb

sobreexpressió de FLT3 i que no presentaven mutacions d'aquest receptor [222]. En

aquest sentit, també en la LLA pediàtrica s’ha demostrat que les cèl·lules leucèmiques

que sobreexpressen FLT3, independentment del seu estat mutac ional, són sensibles a

PKC412 ( midostaurin) i CEP -701 ( lestaurtinib) [223], [225] . Diferents estudis en línies

cel·lulars mostren l'efecte sinèrgic de l'i nhibidor de FLT3 sunitinib (SU11248) amb Ara -

C i daunorubicina en línies cel·lulars de LMA portadores de mutacions FLT3 -ITD [257].

Aquesta sinèrgia ha quedat també evidenciada en assaigs clínics [111], [258]. De totes

maneres, existeix poca informació sobre quina pot ser la millor combinació de fàrmacs

citostàtics amb inhibidors i s i el disseny d’aquest esquemes terapèutics dona marge

per una major eficàcia i que, per tant, acabin redundant en la supervivència d’aquests

pacients.

Hi ha un interès en relació als assaigs clínics que s’estan duent a terme amb inhibidors

de FLT3 més p otents i específics com quizartinib, crenolanib i gilteritinib (ASP-2215).

Quizartinib (AC220) és un inhibidor de segona generació altament selectiu enfront

FLT3. Diferents assaigs en fase II han demostrat la seva eficàcia en pacients refractaris

o recaig uts [259]–[261]. Desafortunadament, un 50% dels pacients presentava una

recaiguda en els següents 3 mesos. Diferents estudis suggereixen que la resistència a

quizartinib vindria determinada per l ’adquisició de mutacions al domini tiros ín-quinasa

de FLT3 [262], [263] . Un dels nous inhibidors que podria ser resistent a aquest

mecanisme és crenolanib [264].

INTRODUCCIÓ

91

Crenolanib ha mostrat activitat en front de la mutació D835 en el loop d’activació, una

de les responsables de la resistència que es desenvolupa a quizartinib. Els assajos en

pacients recaiguts o refractaris no han mostrat una eficàcia significativament superior

respecte a la resta d’inhibidors [264]. Actualment es troba en fase d’assaig en

combinació amb quimioteràpia d’inducció de primera línia (NCT02283177).

Gilteritinib (ASP-2215) és un potent inhibidor tant de FLT3 -ITD com de FLT3 -ALM/TKD.

L’assaig fase I/II en pacients recaiguts/ refractaris va mostrar bons resultats en els

pacients mutats [265].

Per ta nt, els nous inhibidors de FLT3 s’han mostrat notablement actius enfront a

pacients amb leucèmies recaigudes/refractàries. La relativa curta durada de la

resposta obtinguda amb fàrmacs com quizartinib o gilteritinib fa que puguin ser

potencialment utilitzats com a pont a un TPH. És necessari continuar explorant noves

opcions que permetin millorar la RC o la SG, ja sigui mitjançant la combinació amb

nous fàrmacs, agents hipometilants o quimioteràpia convencional [186].

INTRODUCCIÓ

92

3.Transportadors de nucleòsids en leucèmia pediàtrica

3.1 Transportadors de nucleòsids

Els fàrmacs derivats de nucleòsids són fàrmacs àmpliament utilitzats en el tractament

de les leucèmies agudes. Aquests han d e ser transportats a l’interior de la cèl·lula per

exercir la seva acció farmacològica.

La internalització dels nucleòsids naturals i dels seus anàlegs farmacològicament actius

només es pot dur a terme mitjançant transportadors de membrana plasmàtica, ja que

la naturalesa físico -química d’aquestes molècules fa que siguin altament hidrofíliques.

Els transportadors de nucleòsids (TNs) pertanyen a dues famílies gèniques de la

superfamília anomenada SLC (per Solute Carrier), SLC28 i SLC29. La família SLC28 inclou

tres gens, SLC28A1, SLC28A2 i SLC28A3, que codifiquen les proteïnes transportadores

hCNT1, hCNT2 i hCNT3. L’acrònim CNT prové de Concentrative Nucleoside Transporter ,

ja que tots tres són transportadors concentratius que utilitzen el gradient

transmembrana de sodi per tal de poder concentrar els nucleòsids o els fàrmacs en

contra de possibles gradients de concentració. hCNT1 és un transportador de

nucleòsids de pirimidina i d’anàlegs com la gemcitabina; hCNT2 és un transportador de

nucleòsids de purina i d’anàlegs com la ribavirina, mentre que hCNT3 és un

transportador d’àmplia selectivitat de substrat. La família SLC29 inclou 4 gens,

SLC29A1, SLC29A2, SLC29A3 i SLC29A4. Només els dos primers codifiquen per

transportadors de nucleòsids de membrana plasmà tica, hENT1 i hENT2, si bé cal

remarcar que SLC29A3, el gen que codifica per al transportador lisosomal hENT3, és

l’únic d’ambdues famílies que s’ha associat fins ara amb una malaltia rara en edat

pediàtrica, la síndrome H. L’acrònim hENT s’escau pel fet q ue aquestes proteïnes

faciliten el transport equilibratiu (no concentratiu) de nucleòsids i dels seus anàlegs a

favor de gradient de concentració. Tant hENT1 com hENT2 presenten una àmplia

selectivitat de substrat, mentre que hENT2 facilita millor que hENT 1 el transport de

nucleobases. De manera genèrica podríem dir que les proteïnes hENT són d’expressió

pràcticament ubiqua, mentre que els hCNT s’expressen molt en cèl·lules altament

diferenciades, especialment de barreres epitelials com la intestinal, renal , hepàtica i

placentària. En cèl·lules del sistema immune, curiosament, es va poder detectar també

INTRODUCCIÓ

93

l’expressió dels prototípics transportadors epitelials de la família SLC28, essent hCNT2 i

hCNT3, però no hCNT1, els que s’expressen a limfòcits B [266]; [267]; [268]. Les

característiques d’aquestes dues famílies de proteïnes han estat àmpliament revisades

a la literatura [269]; [270]; [271]; [272]; [273]. Tot i els importants avenços en el

coneixement de la distribució tissular i la farmacologia de les proteïnes hTN, encara hi

ha una comprensió limitada dels mecanismes que regulen la seva expressió i l'activi tat

[274].

3.2 Mecanismes d’acció i metabolisme de fàrmacs derivats de nucleòsids

La pràctica totalitat dels fàrm acs derivats de nucleòsids poden ser considerats com a

genotòxics, en tant que interfereixen en el metabolisme de nucleòtids i en la capacitat

de replicació del DNA i, eventualment, també en la síntesi de RNA [275], [276], [277]).

Precisament per això, molts d’ells induiran una aturada del cicle cel·lular en la transició

G1/S i promouran l’apoptosi. En la majoria dels casos, però, el que e l malalt rep són

anàlegs de nucleòsids que hauran de ser internalitzats i fosforilats per tal de generar

les formes actives dels fàrmacs, algunes de les quals poden ja en la seva forma

monofosforilada interferir en les vies de recuperació de nucleòsids, pe r exemple

inhibint enzims com la ribonucleòtid reductasa, mentre que les formes trifosfat seran

les que s’incorporaran als àcids nucleics exercint l’acció genotòxica [275]; [277].

El fet que en algunes condicions aquests transportadors de fàrmacs puguin lim itar la

seva biodisponibilitat i, conseqüentment, la seva acció citotòxica, fa que puguin ser

eventualment considerats com a biomarcadors de resposta tumoral. Les evidències

clíniques a aquest respecte en l’àmbit de tumors sòlids han estat recentment revis ades

[274], essent hENT1 el cas més ben estudiat fins ara, en el context de la resposta a la

gemcitabina en el tractament del càncer de pàncrees.

Tanmateix, a l’igual que per a tumors sòlids, semblen ser els transportadors de la

família SLC29 els que més poden condicionar la resposta terapèutica a fàrmacs

derivats de nucleòsids. Així, hENT2 sembla condicionar la resp osta a la fludarabina en

cèl·lules de leucèmia limfàtica crònica (LLC) [278]; [279], mentre que hENT1, al igual

que en tumor sòlids, semblava ser un important condicionant de l’acció citotòxica de la

gemcitabina en limfoma de cèl·lules del mantel l [280]. La pos sibilitat que els

transportadors de la família SLC28 puguin condicionar la resposta a fàrmacs en

INTRODUCCIÓ

94

malalties limfoproliferatives només s’ha posat de manifest recentment per al cas de

hCNT3, en una subpoblació de pacients de LLC caracteritzats per ser wild type per a

p53, ser resistents a fludarabina i presentar nivells funcionals de hCNT3 baixos, tot

limitant presumiblement l’acció del fàrmac [281]. De fet, la possibilitat de regular

farmacològicament aquest transportador s’ha suggerit com una possible alternativa

terapèutica per millorar quadres de resistència a la fludarabina associats a baixa funció

de hCNT3 [282]; [281].

L’Ara-C és un anàleg de nucleòsid que requereix, per ser internalitzat en les cèl·lules

diana, de les proteïnes de transpo rt de membrana de la família hNT, codificades pels

gens SLC28 i SLC29. L’Ara-C és transportat a través de la membrana de la cèl·lula,

principalment pel transportador de nucleòsids equilibratiu hENT1, codificat per

SLC29A1 [283]. Un cop dins de la cèl·lula l’Ara -C ha d’experimentar una activació

metabòlica mitjançant la seva fosforilació per diferents enzims del me tabolisme

intracel·lular, i així poder exercir la seva acció citotòxica. El pas limitant en aquest

procés és la seva fosforilació per la quinasa deoxicitidina quinasa (dCK) (figura 16) .

Figura 16. Model de com realitzen la seva acció els anàlegs de nucle òsids (AN) des de

que són transportats a l’interior de la cèl·lula mitjançant els TN. Adaptat de [284].

INTRODUCCIÓ

95

L’Ara-C, fàrmac àmpliament utilitzat en el tractament de la leucèmia aguda pediàtrica,

és un bon substrat de hCNT3 (tot i que sembla que també pot interaccionar amb

hCNT1), però també ho és per un dels transportadors equilibratius com hENT1 i, potser

en menor mesura, hENT2 [285]. hENT1 és un bon candidat a modular l’acció citotòxica

de la citarabina en leucèmia aguda pediàtrica, tal i com s’ha anticipat en estudis

preliminars [286]. hENT1 és també un transportador potencialment modulable [267];

[281] i, de fet, molt recentment, s’ha vist que pot estar sota control per fosforilació,

tant via PKA com PKC [287]; [288].

Enllà dels fenòmens de transport, la capacitat d’activar mitjançant fo sforilació o bé

d’inactivar la forma fosforilada del fàrmac mitjançant enzims de tipus nucleotidasa

sembla també jugar un paper important en l’acció citotòxica dels derivats de

nucleòsids [281], [285] ; [277]. Derivats de pirimidines com la gemcitabina i la pròpia

citarabina s eran bons substrats de l’enzim dCK. Les formes nucleotídiques

monofosforilades d’aquests fàrmacs generades per la dCK poden ser inactivades per

acció de la 5’-Nucleotidasa citosòlica (cNII). Des d’aquest punt de vista ambdós enzims

i el seu balanç semblen poder ser un element determinant del mecanisme d’acció dels

fàrmacs derivats de nucleòsids de tipus pirimidínic. La resistència a la gemcitabina pot

estar altament condicionada pels nivells de dCK [289], de la mateixa manera que la

cNII en si mateixa és una diana farmacològica interessant en tant que la seva inhibició

podria contribuir a mantenir nivells alts de les formes actives d’aquests fàrmacs [290].

De fet, la inhibició de la cNII també s’ha postulat com un meca nisme més d’acció per a

la fludarabina [291]. Des del punt de vista d’utilitzar aquests enzims com a

biomarcadors, s’ha comprovat que l’expressió de la dCK, al igual que la de hENT1 tal i

com indicàvem a dalt, també sembla poder ser un biomarcador útil en el cas de malalts

de càncer de pàncrees en monoteràpia amb gemcitabina, tot i que la millor

estratificació de supervivència s’obté quan ambdós biomarcadors es combinen, essent

major la supervivència, tal i com calia preveure, quan l’expressió de tots dos gens

(hENT1 i dCK) és alta [292]. És evident que hi ha altres enzims del metabolisme de

nucleòsids i nucleòtids que poden també condicionar la resposta a fàrmacs, tals com la

ribonucleòtid reductasa o la citidina desaminasa, però als efectes del treball que aquí

INTRODUCCIÓ

96

es presenta, els transportadors i les primeres etapes del metabolisme de fàrmacs són

els elements que s’han estudiat.

Taula 11. Transportadors de nucleòsids i tipus d’anàleg que transporten . Adaptada de [276].

Ara-C Fludarabina Clofarabina Cladribina

ENT1 X X X X

ENT2 X X X

CNT1 X NT NT NT

CNT2 NT NT X NT

CNT3 X X X

NT: No transporta

Així, la captació en les cèl·lules és un pas clau en la biodisponibilitat i l'acció

farmacològica dels anàlegs de nucleòsids [283] i, per tant, diversos estudis han

establert una correlació entre els nivells d'expressió d’ hENT1, la sensibilitat als fàrmacs

i la supervivència [14]. En aquest sentit, l'expressió d’ hENT1 elevada s'ha correlacionat

amb l'alta sensibilitat a l’ Ara-C dels lactants amb LA -MLL+, així com en pacients adults

amb LMA [192]; [293]; [294]. Per contra, els nivells d'expressió baixos d’hENT1 s'han

relacionat amb la resistència a l’Ara -C en LMA infantil. En general, aquestes dades

estan en línia amb l'evidència que la sensibilitat in vitro a l'Ara -C a la infància i en la

LMA en adults depèn d’hENT1 [294].

En aquest sentit, atès que els casos d'LA -MLL+ presenten alts nivells de FLT3 i alta

sensibilitat a l’Ara -C, FLT3 podria ser un candidat adequat per modular l'expressió i

l'activitat dels hTN, contribuint d'aquesta manera a la quimiosensibilitat de les

cèl·lules leucèmiques. A més, el fet que els transportadors de nucleòsids i dels seus

fàrmacs derivats no siguin necessàriament proteïnes d’expressió constitutiva, ans el

contrari, puguin estar fortament regulades, obre la possibilitat de poder utilitzar la

seva modulació com un element potenciador de l’acció terapèutica , com seria el cas

de hCNT3 en la LLC. Tanmateix, també obre la possibilitat que en teràpies combinades

on les dianes són receptors proteïna -quinasa com FLT3, el fàrmac co -administrat (p.e.

inhibidors de FLT3) pugui modular la funció dels transportadors de manera no

desitjable. Aquestes qüestions han estat objecte d’estudi en el present treball de tesi.

HIPÒTESI I OBJECTIUS

97

VI. HIPÒTESI I OBJECTIUS


98


99

HIPÒTESI

La leucèmia aguda pediàtrica és una malaltia heterogènia des del punt de vista clínic i

biològic. Diferents estudis han demostrat el paper rellevant del gen FLT3 en el procés

de leucemogènesi. Les mutacions que afecten aquest receptor han estat reconegudes

com a factors de mal pronòstic, però el paper de la sobreexpressió de FLT3 en sèries

grans de pacients pediàtrics no ha estat suficientment estudiat. Actualment con eixem

que un dels trets distintius de les LA -MLL+ és la sobreexpressió de FLT3. Aquest tipus

de leucèmies es caracteritzen per presentar una elevada sensibilitat a la citarabina i

aquest fet, en part, sembla relacionar -se amb una expressió elevada del seu principal

transportador de membrana, hENT1. Tanmateix, existeix molt poca informació sobre el

perfil d’expressió de transportadors de nucleòsids en els diferents subtipus de

leucèmia aguda pediàtrica.

Així, a l’hora de dissenyar els estudis que composen e l present treball de Tesi

Doctoral, es varen plantejar les següents hipòtesis:

1. La sobreexpressió de FLT3 en els diferents subgrups de LA pediàtrica podria tenir un

impacte pronòstic i contribuir a una millor estratificació dels grups de risc.

2. FLT3 intervé en el transport de citarabina mitjançant la modulació de l’expressió de

les proteïnes transportadores i els enzims implicats en metabolisme intracel·lular

d’anàlegs de nucleòsids en leucèmia aguda pediàtrica. D’acomplir -se aquesta hipòtesi,

podríem dissenyar millors esquemes amb combinacions de fàrmacs inhibidors de FLT3

i anàlegs de nucleòsids com la citarabina.


100

OBJECTIUS

Principal:

• Caracteritzar les alteracions moleculars de FLT3 en pacients pediàtrics afectes de

leucèmia aguda i estudi ar la seva possible correlació amb l’activitat i expressió dels

transportadors de fàrmacs derivats de nucleòsids.

Específics:

• Caracteritzar les diferents alteracions de FLT3 en LLA i LMA en una sèrie de pacients

pediàtrics: incidència, impacte pronòstic i correlació amb altres variables clínico -

biològiques.

• Analitzar la relació entre l’expressió de FLT3 i els TN i enzims de metabolisme

intracel·lular (EMs) dels anàlegs de nucleòsids en diferents subtipus de leucèmia aguda

pediàtrica.

• Estudiar la relació entre FLT3 i l’activitat funcional dels transportadors.

• Analitzar l’impacte de diferents inhibidors de FLT3 sobre el transport i efectivitat de la

citarabina.

MATERIAL I MÈTODE

101

VII. MATERIAL I MÈTODE

MATERIAL I MÈTODE

102

MATERIAL I MÈTODE

103

MATERIAL I MÈTODE

Pacients i línies cel·lulars

S’han analitzat mostres de moll de l’os de pacients pediàtrics amb diferents subtipus

de leucèmia aguda diagnosticats a l’Hospital Sant Joan de Déu entre els anys 2003 i el

2013. Les principals característiques dels pacients an alitzats es resumeixen en les

taules 13 i 15. Tots el pacients havien estat uniformement tractats segons els

protocols de la Sociedad Española de Hematología y Oncología Pediátricas (SEHOP),

en el cas de les LLA: SHOP-LAL-99 & 05 i en el cas de les LMA SHOP-LAM-00 & 07.

També han estat emprades tres línies cel ·lulars: SEM ( línia cel·lular procedent d’un

nen amb LLA -B amb t(4;11) i reordenament MLL. Aquesta línia sobreexpressa FLT3

sense tenir mutacions; DSMZ ACC 546 ); MV4 -11 (línia cel·lular procedent d’un nen

amb LMA amb t(4;11) i reordenament MLL. Aquesta línia presenta una mutació tipus

FLT3-ITD; DSMZ ACC 102) i K562 (línia procedent d’una crisi blàstica d’una LMC , amb

expressió de FLT3 baixa i sense mutacions; DSMZ ACC 10).

Extracció de ADN i ARN i transcripció reversa

Per a l’anàlisi del present treball es van utilitzar mostres del diagnòstic de medul·la

òssia o sang perifèrica amb >80% de blasts. La separació de les cèl·lules mononuclears

es va realitzar amb gradient de densitat amb Ficoll -Hypaque (Sigma, St Louis MO, EUA)

i l'ADN es va extreure amb el kit d'extracció de DNA Qiaquick o Gentra Puregene

(Qiagen, Hilden, Alemanya). L'ARN total es va extreure amb TriPure (Roche

Diagnostics, Indianapolis, IN) i la síntesi d'ADN complementari (ADNc) es va re alitzar a

partir 1 µg de RNA total, utilitzant el kit Qiagen cDNA Quantitect (Qiagen, Hilden,

Alemanya).

Determinació de l’estat mutacional de FLT3

L’estudi de les mutacions tipus FLT3 -ITD es va realitzar mitjançant l'amplificació del

domini juxtamembrana als exons 14 i 15, utilitzant encebadors marcats amb

fluorescència, i la posterior anàlisi en un seqüenciador 3130XL Genetic Analyzer

(Applied Biosystems, Life Technologies, Foster City, CA, EUA) [219];[237]. Per detectar

mutacions en els codons 835 i 836, es va amplificar l'exó 20 de FLT3 i es va digerir el

producte amb l'enzim EcoRV, segons un procediment ja descrit [237]. Tots els casos

MATERIAL I MÈTODE

104

positius van ser seqüenciats directament per mètode Sanger per confi rmar la

presència de mutacions, utilitzant el BigDye Terminator v3.1 Cycle Sequencing Kit

(Applied Biosystems, Life Technologies).

Quantificació de mRNA de FLT3 i expressió de proteïnes

La quantificació del mRNA relacionat amb el gen FLT3 es va realitzar mitjançant PCR en

temps real quantitativa (RQ -PCR) utilitzant la sonda comercial TaqMan®

Hs00174690_m1 (Applied Biosystems, Life Technologies) en un Light Cycler -480 II

(Roche Diagnostics, Indianapolis, IN), d'acord amb les instruccions del fabricant. La

quantificació relativa es va calcular amb el mètode 2 -ΔΔCt, utilitzant β -glucuronidasa

(GUS) (NM_000181.2, Ref. 4310888E) com a gen end ogen i cèl·lules CD34+ normals

com a calibrador.

Els nivells de proteïna FLT3 abans i després del tractament amb l'inhibidor de FLT3

PKC412 es van quantificar per Western blo t. Per a aquest propòsit, les cèl·lules es van

tractar amb PKC412 (0.045μM) durant 2, 4 i 24 hores i van ser llisades mitjançant un

tampó de lisi que conté 20 nM Tris -HCl, 150 mM NaCl, 1 mM EDTA, 1% de Triton,

inhibidor de la proteasa X -100 suplementat amb ortovanadat de sodi 1 mM (Mini

completes; Roche, Basilea, Suïssa) i còctel inhibidor de la fosfatasa (PhosSTOP; Roche).

Cinquanta grams de proteïnes es van separar mitjançant SDS -PAGE en gel estàndard al

10% i es va transferir a membranes Immobilon -P (Mil lipore, Berford, MA, EUA). Les

membranes es van incubar amb anticossos anti -FLT3 (8F2) i anti -phospo-FLT3 (Tyr591)

(Senyalització Cel·lular, MA, EUA). Després de rentar amb TBS -Tween, les membranes

es van incubar amb peroxidasa (HRP) conjugat amb anticosso s secundaris. Les bandes

immunoreactives es van detectar mitjançant quimioluminiscència (ECL, Amersham

Pharmacia Biotech, NJ, EUA).

Quantificació dels transportadors de nucleòsids (TNs) i Enzims de Metabolisme

intracel·lular (EMs)

La quantificació de l’ex pressió dels TNs i els EMs es va realitzar mitjançant RQ -PCR de

hCNTs i hENTs. Es van realitzar amb encebadors i sondes d'Applied Biosystems,

utilitzant la Màster Mix TaqMan universal, 700 nmol/L de sonda i 150 nmol/L de cada

encebador en el sistema ABI Pr ism 7700 de detecció de seqüències (Applied

Biosystems). El nivell de mRNA relatiu de cada gen es va calcular amb el mètode 2 -ΔΔCt,

MATERIAL I MÈTODE

105

es va normalitzar al nivell d’expressió de les cèl·lules β -glucuronidasa (GUS) i es varen

utilitzar cèl·lules CD34+ normals de medul·la òssia com a calibrador. Els resultats

absoluts de la RQ -PCR es van obtenir a partir de la interpolació dels ∆CTs de cada

mostra en la línia de regressió estandarditzada per al nombre de còpies d'ADNc de

cada gen. Els nivells de proteïna hENT1 v an ser semi -quantificats per Western Blot,

utilitzant un anticòs comercial policlonal anti -hENT1 (STJ96396) a partir de Saint John’s

Laboratory Ltd. (Londres, Regne Unit).

Mesura d’activitat de transport del hTN

El transport de nucleòsids va ser mesurat en les línies cel·lulars MV4 -11, SEM i K562

utilitzant la tècnica prèviament descrita [282]. Les cèl·lules van ser rentades dos cops i

resuspeses en una solució tampó NaCl 137mM o colin a 137mM. Els experiments de

transport es van iniciar barrejant una suspensi ó de les cèl·lules amb un 10% del volum

final del mateix tampó suplementat amb radionucleòsids - [3H]Ara-C o [ 3H]citidina – a

una concentració final de 1μM (activitat específica d’1μCi/nmol), a una activitat

específica de 4000 dpm/pmol. La incubació es va parar en 1 minut (condicions de

velocitat lineal inicial) rentant les cèl·lules tres cops en 1 mL de tampó fred, compost

per NaCl 137mM i Tris (hidroximetil) aminometan -HEPES (pH 7.4) 10mM. Les cèl·lules

es van dissoldre en 1ml de Triton -X-100 i es van fer alíquotes per a la determinació de

proteïnes, segons el protocol Bradford (Bio -Rad, Hercules, CA) i mesures de

radioactivitat.

Amb la presència de Na +, els hENTs i hCNTs són funcionals, però només els hCNTs

requereixen aquest ió per la translocació de substracte. Per tant, el transport depenent

de sodi de hCNT va ser mesurat mitjançant la substracció dels índex de transport

mesurats en el medi de cloridi de colina (exclusivament relacionat a l’activitat d’hENT1

i hENT2), dels mesurats en el tampó que cont enia sodi (en el qual tant hENT com

hCNT són actius).

Els experiments d’inhibició creuada van ser realitzats com es descriu prèviament, però

es va afegir al medi d’incubació un segon radionucleòsid a concentracions saturants

(100µM), el qual competeix pel transportador i bloqueja el transport del substracte

marcat. Afegint guanosina extra al medi de transport de [ 3H]citidina, l’activitat hCNT3

es bloqueja, però no la de hCNT1. L’activitat de transport d’hCNT1 va ser determinada

MATERIAL I MÈTODE

106

sostraient l’activitat en le s condicions [ 3H]citidina + guanosina, de la de la [ 3H]citidina

sola i l’activitat d’hCNT3, de la sostracció de la de [ 3H]citidina + guanosina d’una

obtinguda quan s’utilitzava [ 3H] citidina sola. El transport equilibratiu (Na +

independent) inhibit per NBT I (1μM) correspon a l’activitat d’hENT1, mentre que el

transport resistent a NBTI correspon a l’activitat residual d’hENT2 més el component

de difusió i unió que, en general, són negligibles.

Estudis de citotoxicitat i detecció d’apoptosi mitjançant assaigs MTT

Per als assajos de citotoxicitat de rutina, 2x104 cèl·lules es van cultivar amb la presència

o absència dels inhibidors de FLT3. Per conèixer el paper que els transportadors de

nucleòsids poden jugar en citotoxicitat induïda per citarabina, les cèl ·lules es van

incubar durant 15 minuts, ja sigui en presència o en absència d'NBTI (1μM per a la

inhibició d’hENT1) o floridzina 250 micres (per a la inhibició de hCNT1). Posteriorment

es va afegir Ara -C (3μM i 1μM per MV4 -11 i SEM, respectivament) i es va calcular la

citotoxicitat després de 48 hores utilitzant 3 -(4,5-dimetiltiazol-2-il)-2,5-

difeniltetrazoliumbromida (MTT; Sigma -Aldrich). La densitat òptica (OD) es va mesurar

a 550 nm. Per a l'anàlisi de la citotoxicitat amb la combinació de fàrmacs, les c èl·lules

van ser cultivades amb PKC412 (0.045μM) o AC220 (0,5 nM) i Ara-C (10μM), seguint el

disseny experimental descrit en la secció Resultats, dirigit a avaluar el paper de l'ordre

de l'administració del fàrmacs en l'eficàcia quimioterapèutica. El Coeficient d'Interacció

de Fàrmacs ( Drug Interaction Coefficient, DIC ) es va calcular segons la tècnica

prèviament descrita [295].

Anàlisi estadística

Per a la c orrelació de les variables clíniques i biològiques, es va utilitzar la prova χ2 i la

prova exacta de Fisher per a la comparació de variables categòriques i la prova t de

Student o la prova de Mann-Whitney U-test per proves no paramètriques. A més, es va

utilitzar una prova de Kruskal -Wallis per comparar els nivells d'expressió gènica de

FLT3 i TNs entre els diferents subgrups genètics. La probabilitat de la supervivència

lliure d’esdeveniment (SLE) i la supervivència global (SG) es va calcular d'acord amb e l

mètode de Kaplan -Meier, i la prova de log -rank es va utilitzar per avaluar diferències

entre les distribucions de supervivència. La SG es va calcular a partir de la data del

diagnòstic fins a la data de la mort o l'últim seguiment, i la SLE es va calcula r a partir de

MATERIAL I MÈTODE

107

la data del diagnòstic fins a l’aparició d’un esdeveniment (recidiva, mort, altres

esdeveniments o última visita). En el cas dels pacients que van rebre un TPH, la SLE es

va censurar a la data del transplantament. El model de regressió de Cox es va utilitzar

per avaluar el valor predictiu de múltiples variables al moment del diagnòstic en

relació amb SG i SLE en l’anàlisi multivariant. El valor de la p es va considerar

significatiu quan <0,05. Totes les anàlisis estadístiques es van realitzar amb el paquet

estadístic SPSS 24.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, EUA).

Principis ètics

La investigació ha estat portada a terme de conformitat amb les normes ètiques i

d'acord amb la Declaració d'Hèlsinki i amb les directrius nacionals i internacionals.

L’estudi ha estat aprovat pel comitè ètic de la nostra institució. Tots els pacients i/o

representants legals han firmat un consentiment informat.

RESULTATS

108

RESULTATS

109

VIII.RESULTATS

RESULTATS

110

RESULTATS

111

Treball 1: Caracterització de les diferents alteracions de FLT3 en LLA i LMA en una

sèrie de pacients pediàtrics: incidència, impacte pronòstic i correlació amb altres

variables clínico-biològiques

En aquest treball s’analitza l’estat mutacional i nivell d’ex pressió en mostres de 204

pacients pediàtrics afectes de diferents subtipus de leucèmia aguda (LLA -B: 144; LLA-T:

23; LMA: 36 i una MPAL), uniformement tractats en el nostre centre segons protocols

de la Sociedad Española de Hematología y Oncología Pediátr icas (SEHOP). A més de la

caracterització de l’estat de FLT3 també vam analitzar la correlació amb altres variables

clínico-biològiques i l’impacte pronòstic de la sobreexpressió de FLT3.

En la nostra sèrie de pacients el número de mutacions de FLT3 va se r escàs. Vàrem

observar que l’expressió de FLT3 es correlacionava amb el llinatge de la leucèmia i el

subtipus genètic; així, els pacients amb LLA-MLL+ són els que mostraren una expressió

més elevada. En el cas de les LLA -B la sobreexpressió s’associava si gnificativament a

l’edat (lactants), leucocitosi i reordenament MLL. Cal destacar que la sobreexpressió de

FLT3 no va mostrar una importància pronòstica (SG ni SLE) en els pacients amb LLA -B,

LLA-T ni LMA. Nogensmenys, sí que vàrem demostrar un impacte pro nòstic d’altres

factors ja descrits clàssicament com l’edat, la hiperleucocitosi, l’afectació del SNC, la

categorització en subgrups de risc genètic, la presència del reordenament de MLL i la

presència de MRM al final d’inducció.

RESULTATS

112

Els resultats principals del treball són:

Característiques clínico-biològiques de la sèrie de pacients pediàtrics amb leucèmia

aguda analitzats

Per a l’anàlisi vam incloure 204 pacients diagnosticats de leucèmia aguda a l’Hospital

Sant Joan de Déu des de 2003 fins al 2013. Es va ren analitzar 122 nens i 82 nenes, amb

una mitjana d’edat de 5,4 anys ( extrems 0-17,4 anys). Vam incloure 15 lactants (7,4%).

Els pacients van rebre tractament segons protocols de la Sociedad Española de

Hematología y Oncología Pediátricas (SEHOP), en el cas de les LLA: SHOP-LAL 99, SHOP

05 i SEHOP-PETHEMA 2013 i en el cas de les LMA SHOP -LAM-00 & 07. Els lactants amb

LLA varen rebre tractament segons el protocol internacional INTERFANT 06. Les

principals característiques clíniques i biològiques al diagnòst ic i evolutives es troben

descrites a la taula 12.

Taula 12. Característiques clíniques i analítiques dels pacients analitzats.

RESULTATS

113

N=204

Edat, anys, mediana (extrems) 5,4 (0-17,4)

Sexe, n (%)- Masculí- Femení

122 (60)82 (40)

SNC, n (%)- SNC1- SNC2a

- SNC3- NR

164 (80)27 (13,5)11 (5,5)

2 (1)

Leucòcits, x109/L, mediana (extrems) 10,15 (0,3-741)

Hemoglobina, g/L, mediana (extrems) 8,1 (2,8-19)

Plaquetes, x109/L, mediana (extrems) 64,5 (2-588)

Blasts, %, mediana (extrems)- Moll de l’os- Sang perifèrica

90 (13-100)45 (0-99)

Immunofenotip, n (%)- LLA-B precursora- LLA-T- LMA- MPALb

144 (71)23 (11)

36 (17,5)1 (0,5)

Genètica, n (%)- LLA, 168

o HeHo altresc

o ETV6-RUNX1o MLL+o TCF3-PBX1o BCR-ABL1o LLA-T

- LMA, 36o t(8;21)(q22;q22)o inv16/t(16;16)( p13;q22)o t(15;17)(q24;q21)o t(9;11)(p21;q23)o altres MLLo t(6;9)(p22;q34)o LMA amb canvis relacionats

amb SMDo normalo altreso no metafases

47 (23)41 (20)

27 (13,5)10 (5)9 (4,5)10 (5)

23 (11)

1 (0,5)3 (1,5)2 (1)2 (1)8 (4)

1 (0,5)3 (1,5)

5 (2,5)8 (4)

3 (1,5)

Expressiód FLT3, n, mediana (extrems) 6,85 (0,015-694,50)

RESULTATS

114

Mutacions tipus FLT3-ITD, n: 203 (%) 4 (2)

Mutacions tipus FLT3 ALK/TKD, n:187 (%) 4 (2,2)

Protocol rebut- LLA

o SHOP LAL 99o SHOP LAL 05o SEHOP PETHEMA 2013o INTERFANT 06

- LMAo SHOP LAM 00o SHOP LAM 07o LPA PETHEMA 05

2690457

16162

Remissió completa, n: (%)Refractarietat, n: (%)Mort en inducció, n: (%)

200 (98)1 (0,5)3 (1,5)

LLA, n (%)MRM dia +15 ≥10% (n: 168)MRM post inducció ≥0,01% (n: 166)

17 (10)26 (16)

TPH: AutòlegAl·logènic

13 (6,4)37 (18,2)

Seguiment, anys, mediana (extrems) 5,8 (0,56-15,51)

Recidiva, n (%) 32 (16)

Mort, n (%) 32 (16)

SG als 5 anys, % ± 95% IC 84 ± 2,7

SLE als 5 anys, % ± 95% IC 74 ± 3,5

a: SNC2 + SNC2 traumàtiques; b: pacient amb leucèmia aguda indi ferenciada (MPAL) amb reordenament MLL; c: LLA-B B-other; d: unitats arbitràries, veure apartat material i mètodeSNC: sistema nerviós central; NR: no realitzat l’estudi; MPAL: mixed phenotype acute leukemia; MRM: malaltia residual mínima; SG: supervivència global; SLE: supervivència lliure d’esdeveniment

Baix número de mutacions de FLT3 en la sèrie de pacients analitzats

Segons es descriu al capítol de material i mètodes “Determinació de l’estat mutacional

de FLT3” es va analitzar la presència de mutacion s tipus ITD en 203 pacients de la sèrie

i de mutacions puntuals en el codó D835 o delecions dins el codó i836 en 18 7 pacients

de la mateixa sèrie. Vàrem trobar 4 mutacions tipus FLT3 -ITD en la nostra sèrie, 2 en

LLA B (un pacient amb LLA -B HeH i una nena a mb una iAMP21); una nena amb una

RESULTATS

115

LLA-T tipus ETP i, en el cas de les LMA, l’única mutació que es va trobar va ser en una

adolescent amb una translocació t(6;9)(p23;q34).

Respecte a les mutacions puntuals, es van detectar 2 mutacions en l’estudi mitjançant

PCR i digestió amb l’enzim Eco-RV, corresponents a 2 casos de LLA-B HeH.

Correlació entre l’expressió de FLT3 amb paràmetres clínico -biològics: e ls nivells

d’expressió de FLT3 varien segons el llinatge i la genètica de la leucèmia

Es va valorar la possibl e correlació entre l’expressió de FLT3 amb les principals

variables clínico-biològiques, com el sexe, l’edat, el nombre de leucòcits o la infiltració

del SNC. L’expressió mediana de FLT3 en la sèrie global va ser de 6,85 (0,015 -694,5,

unitats arbitràries d’expressió respecte el calibrador, veure material i mètode). No vam

trobar una correlació significativa amb cap de les variables clíniques esmentades dels

pacients analitzats, però vam observar una expressió mediana significativament

diferent segons el lli natge, de manera que els pacients amb LLA -B precursora eren els

que més FLT3 expressaven, seguits pels pacients amb LMA; els pacients amb LLA -T

presentaren els nivells més baixos de FLT3 (LLA-B: 9,64; LLA -T: 1,46; LMA: 4,74;

p<0,0001) (figura 1 7). També v am observar una expressió diferent segons la genètica

(p<0.0001). Cal destacar que els pacients amb LLA -MLL+ són els que mostraren una

expressió més elevada (mediana 41,27; extrems 3,16 -228,45), seguits dels casos amb

LLA-B HeH (mediana 20,36; extrems 0,79 -312,53), B-other (mediana 9,3; extrems 0,71-

276,54) i les LMA -MLL+ (mediana 8,15; extrems 1,12 -98,65). Els nivells més baixos de

FLT3 els vàrem trobar en els pacients amb LLA -T (mediana d’expressió 1,46; extrems

0,21-64,23).

RESULTATS

116

Figura 1 7. Nivells d’exp ressió de FLT3 (mRNA) segons el subgrup genètic en els

pacients de la sèrie. La quantificació es va fer mitjançant RQ -PCR segons s’especifica en

l’apartat de material i mètodes. Els límits de les caixes corresponen als valors entre els

percentils p25 i p75 i la línia del mig representa el valor de la mediana. A sota: mediana

d’expressió de cada subgrup.

Mediana: 41,28 20,36 2,37 2,89 4,81 9,30 1,46 8,16 3,79

Donat que en alguns treballs s’ha definit la sobreexpressió de FLT3 com aquells valors

per sobre del percentil 75, vam analitzar la nostra sèrie considerant aquest punt de

tall. De nou, l’única variable estadísticament significativa correlacionada amb la

sobreexpressió de FLT3 en la sèrie global va ser el llinatge (taula 13).

RESULTATS

117

Taula 13. Correlació de les principals variables clínico biològiques al debut amb els

nivells d’expressió de FLT3 (FLT3 alt (≥p75) vs FLT3 baix (<p75)).

Variables clínico-biològiques N total: 204 pFLT3 alt (≥p75)

FLT3baix(<p75)

Sexefemení masculí

1635

6687

0,13

Edat (anys)<11-10≥10

53511

1010637

0,71

Leucòcits (x109/L)<50≥50

3912

12231

0,46

Infiltració SNCSNC1SNC2SNC3

4281

1221910

0,4

LlinatgeLLA-BLLA-TLMA

4434

1002032

0,04

Correlació entre l’expressió de FLT3 amb paràmetres clínico -biològics en els diferents

subgrups de pacients

En el subgrup de pacients amb LLA-B precursora (n=144), la sobreexpressió de FLT3

(≥p75) es va associar de forma significativa a l’edat (lactants vs nens més gr ans,

p=0,024), a la leucocitosi ≥20x10 9/L (p=0,026), al fenotip pro -B (p<0,0001) i al

reordenament del gen MLL (p=0,002) i la categoria molecular (p=0,001). No vam trobar

correlació significativa amb la resta de variables al diagnòstic ni amb els nivells d e

MRM en el seguiment.

No vam trobar cap correlació significativa entre l’expressió de FLT3 i paràmetres

clínico-biològics al debut o evolutius en els pacients amb LLA-T (n=23).

Vàrem estratificar els nostres pacients amb LMA (n=36) en grups de risc genè tic (veure

taula apartat factors de risc en LMA ). Així, a la nostra sèrie vàrem identificar pacients

de baix risc: LMA CBFs i LPA (n=7); pacients d’alt risc, amb monosomia del cromosoma

7 i t(6;9)(p22;q34) (n=5) i pacients de risc intermig (n=24). Tot i qu e el nombre de

RESULTATS

118

pacients en cada grup és reduït, vàrem observar que en el grup d’alt risc la mediana de

d’expressió de FLT3 era més elevada (p=0,049, figura 18).

Figura 18. Nivells d’expressió de FLT3 (mRNA) segons el subgrup genètic de risc en

LMA. La qua ntificació es va fer mitjançant RQ -PCR segons s’especifica en l’apartat de

material i mètodes. Les caixes corresponent als valors entre el p25 i p75 i la línia del

mig representa el valor de la mediana. A sota: mediana d’expressió de cada subgrup.

Mediana: 8.33 3.01 29.1

La sobreexpressió de FLT3 no va ser un factor pronòstic significatiu en la nostra sèrie

de pacients pediàtrics amb leucèmia aguda

Els pacients amb LLA -B de la nostra sèrie van presentar una SG als 5 anys del 91,3%

±2,5%, els pacients amb LLA -T del 78,3% ±8,6% i els pacients amb LMA 56 ±9%

(p<0,0001, figura 1 9). La SLE als 5 anys va ser del 80% ±4%, 77% ±9% i 50% ±9%, per

LLA-B, LLA-T i LMA, respectivament (p<0,0001).

L’anàlisi de la sobreexpressió de FLT3 (≥p75) en la sèrie global de 204 pacients no va

mostrar un impacte pronòstic significatiu sobre la SG ni la SLE. Les anàlisis del subgrup

de pacients afectes de LLA (144 pacients amb LLA -B precursora i 23 pacients amb LLA -

T) i LMA (36 pacients) es mostren de forma separada a continuació.

RESULTATS

119

Figura 19. Supervivència global dels pacients pediàtrics amb leucèmia aguda analitzats

a la nostra sèrie.

Pacients afectes de LLA-B:

Després d’una mediana de seguiment de 5,8 anys (extrems 0,75 -15,23 anys) els

pacients amb LLA -B de la nostra sèrie varen presentar una SG als 5 anys del 91,3% ±

2,5% i una SLE als 5 anys del 80% ± 4%.

a) Quant a l’estudi dels factors predictius de la SG en l’anàlisi univariat, les variables

que van resultar significatives van ser l’edat, el subgrup de risc genètic i la presència de

MRM al final d’inducció (p=0,02; p=0,006; p=0,019; respectivament, taula 14, figura

20). Respecte l’edat, els lactants (<1 any) i els pacients majors de 10 anys presentaren

un pitjor pronòstic respecte el grup de pacients entre 1 i 9 anys. Quant a la genètica,

vam estratificar els pacients en grups de diferent risc segons els criteris utilitzats en els

nostres protocols de tractament (baix risc genètic: LLA -B HeH i ETV6-RUNX1; alt risc

genètic: reordenaments de MLL, BCR-ABL1 i hipodiploïdia <44 cromosomes; risc

genètic intermig: la resta de pacients). En aquests subgrups, vàrem observar una pitjor

SG en els pacients de risc intermig. Els pacients del grup genètic d’alt risc van presentar

una supervivència molt favorable, similar a la SG del grup de baix risc. Tots els pacients

16,014,012,010,08,06,04,02,00,0

Anys

1,0

0,8

0,6

0,4

0,2

0,0

Pro

bab

ilita

t

Supervivència global

LLA-B precursora

LLA-T

LMA

MPAL

p<0,0001

RESULTATS

120

amb reordenament BCR-ABL1, inclosos al grup d’alt risc, van rebre imatinib de forma

concomitant amb la quimioteràpia; els 6 pacients amb LLA -Ph+ inclosos al protocol

SHOP-LAL-05 van rebre un TPH al·logènic en primera remissió completa. En el protocol

posterior, SEHOP-PETHEMA 2013, el criteri de TPH al·logènic es va restringir a aquells

pacients amb persistència de MRM. Dels 4 pacients amb LLA -Ph+ inclosos en aquest

protocol, només una pacient va anar a un TPH al·logènic per persistència de la MRM en

punts tardans del seguiment. En la nostra sèrie, la SG de tots els pacients amb LLA -Ph+

va ser del 100%.

De forma similar, l’anàlisi de la SG estudiant cadascuna de les alteracions genètiques

per s eparat també va mostrar diferències estadísticament significatives (p=0,04). De

nou, els pacients amb reordenaments ETV6-RUNX1, BCR-ABL1 i LLA-B HeH presentaren

SG als 5 anys per sobre del 95%, superiors als pacients amb reordenament del gen MLL

(90% ± 10% ), els pacients amb LLA -B B other (83± 6,5%) i els pacients amb

reordenaments TCF3-PBX1 (78± 14%).

Finalment, la detecció de MRM per citometria de flux (>0 ,01%) al final de la inducció

també va tenir un impacte significativament advers sobre la SG en la n ostra sèrie de

pacients. Els pacients amb SNC1 van mostrar una millor SG respecte les altres

categories (SNC2 i SNC3) (p=0,023).

L’anàlisi de la sobreexpressió de FLT3 (≥p75) en la nostra sèrie de pacients amb LLA -B

precursora va mostrar una tendència a u na millor SG (p=0,085), probablement per la

seva associació a les LLA -B HeH. La resta de variables analitzades: leucocitosi al

diagnòstic (leucòcits ≥20, 50, 100 o 200x10 9/L), la detecció de ≥10% de blasts al MO al

dia +15 per citometria de flux o la presè ncia de reordenament de MLL no varen

mostrar un impacte significatiu sobre la SG.

En l’anàlisi multivariat no es va veure que cap dels factors descrits presentés una

importància significativa a nivell de la SG.

b) Anàlisi univariat per la SLE: vàrem anali tzar també l’impacte sobre la SLE de cada

una d’aquestes variables (taula 14). Així, vàrem veure que l’edat (p<0,0001), la

hiperleucocitosi extrema al diagnòstic (leucòcits ≥200x10 9/L, p=0,006), l’afectació del

SNC (p<0,0001), la categorització en subgrups de risc genètic (p<0,0001), la presència

RESULTATS

121

de reordenament de MLL (p=0,002) i la presència de MRM al final d’inducció (≥0,01%,

p<0,0001), van impactar negativament sobre la SLE (taula 14, figura 20).

En l’anàlisi multivariat, les diferents variables que va n assolir la significació estadística

van ser l’afectació del SNC (HR 2,83 (1,44 -5,83 IC95%), p=0,005); el subtipus de risc

genètic (HR 3,4 (1,56 -7,41 IC95%), p=0,002) i la presència de MRM al final de la

inducció (HR 5,33 (2,13-13,3 IC95%), p<0,0001).

Taula 14. Factors pronòstics rellevants en la nostra sèrie de pacients amb LLA-B.

Variable NSG als 5 anys (%)

Univariat SG

Multivariat SG

SLE als 5 anys

(%)

Univariat SLE

Multivariat SLE

Edat<11-10≥10

810630

75 ±1596 ±280 ±8

0,02pns

66 ±2090 ±4

62 ±11

<0,0001 pns

Leucòcits*<200x109/L≥200x109/L

1395

92 ±380 ±18

0,30 pns 84 ±460 ±21

<0,0001 pns

SNCSNC1SNC2SNC3

123165

94 ±270 ±1580 ±18

0,08pns

85 ±476 ±1530 ±24

<0,0001HR 2,83

(1,44-5,83)p=0,005

Subgrup genètic**

Baix riscRisc intermigAlt risc

745020

97 ±281 ±695 ±5

0,006pns

93 ±364 ±8

44 ±22

<0,0001HR 3,4

(1,56-7,41)p=0,002

Reordenament MLL

MLL+MLL-

10134

90 ±9,592 ±3

0,926pns 37 ±20

82 ±4

0,002 pns

MRM dia +15<10%≥10%

10115

94 ±386 ±10

0,35 pns 81 ±567 ±16

0,482 pns

MRM final inducció

<0.01%≥0,01%

11521

94 ±275 ±12

0,019pns 87 ±4

66 ±15

<0,0001HR 5,33

(2,13-13,3)p<0,0001

FLT3Alt (≥p75)Baix (<p75)

36108

97 ±389 ±3

0,168pns 84

±4,580 ±8

0,41 pns

*Leucòcits 20, 50 i 100x109/L, pns. ** Baix risc: HeH, ETV6-RUNX1; alt risc: BCR-ABL1, MLL+, hipodiploïdia; risc intermig: la resta d’alteracions genètiques o cariotip normal. Pns: “p” no significativa.

RESULTATS

122

Figura 20. Supervivència global i lliure d’esdeveniment (SG i SLE) dels pacients amb

LLA-B precursora de la nostra sèrie. Les variables que van tenir un impacte sobre la SG

(20A, 20C, 20E) i sobre la SLE (20B, 20D, 20F) van ser l’edat, el grup de risc genètic i la

presència de MRM positiva (≥0,01%) al final de la inducció, respectivament. La

hiperleucocitosi ≥200x10 9/L, la infiltració del SNC i el reordenament del gen MLL

també van impactar significativament sobre la SLE (veure taula 14).

RESULTATS

123

Pacients afectes de LLA-T:

Després d’una mediana de seguiment de 4,4 anys ( extrems 1,88-12,2 anys) els pacients

de la nostra sèrie amb LLA -T varen presentar una SG als 5 anys del 78,3% ± 8,6% i una

SLE als 5 anys del 77% ± 9%.

El factor que va resultar predictiu de la SG de forma significativa va ser la presència de

MRM (≥0,01%) al final d’inducció (p=0,004, taula 15). El pacients amb fenotip cortical

van presentar una tendència a una millor SG (p=0,056).

La resta de variables analitzades, com l’edat, la hiperleucocitosi al diagnòsti c (leucòcits

≥200x109/L) o la infiltració del SNC, no varen mostrar un impacte significatiu sobre la

SG en els pacients amb LLA-T. Tampoc vàrem veure un impacte pronòstic en quant a la

sobreexpressió de FLT3.

En l’anàlisi multivariat, cap dels factors es mentats va assolir una significació estadística

per la SG.

Vàrem analitzar també l’impacte sobre la SLE de cadascuna d’aquestes variables. Així,

vàrem veure que la hiperleucocitosi al diagnòstic (leucòcits ≥200x10 9/L) i la presència

de MRM al final d’induc ció presentaven un impacte negatiu sobre la SLE (p=0,019 i

p<0,0001; respectivament, taula 15).

En l’anàlisi multivariat no es va confirmar el paper predictiu de cap dels factors descrits

per la SG o la SLE.

RESULTATS

124

Taula 15. Factors pronòstics rellevants en la nostra sèrie de pacients amb LLA-T.

Pacients afectes de LMA:

Després d’una mediana de seguiment de 8,4 anys ( extrems 0,56-15,51 anys), els

pacients de la nostra sèrie amb LMA varen pre sentar una SG als 5 anys del 60% ± 8,3%

i una SLE als 5 anys del 51% ± 8,5%.

Degut al baix nombre de pacients analitzats (n=36) i a l’heterogeneïtat dels subgrups

genètics analitzats, cal prendre els resultats amb precaució. Els factors que van resultar

predictius per la SG i la SLE van ser l’edat (p=0,018 i p=0,039, respectivament) i el s

leucòcits ≥100x10 9/L (p=0,039 i p=0,022, respectivament). No vàrem trobar correlació

entre la sobreexpressió de FLT3 i la supervivència dels nostres pacients.

Variable N SG als 5 anys (%)

Univariat Multivariat SLE als 5 anys (%)

Univariat SLE

Multivariat SLE

Edat<11-10≥10

0149

-79 ±1178 ±14

0.9 pns-69 ±1289 ±10

0,28 pns

Leucòcits <200x109/L≥200x109/L

176

82 ±967 ±19

0.32 pns 88 ±840 ±22 0,019

pns

SNCSNC1SNC2SNC3

1821

72 ±10100100

0,45 pns70 ±11100100

0,42 pns

FenotipCorticalAltres

176

88 ±850 ±20

0,056 pns 81 ±1067 ±19 0,472

pns

MRM dia +15<10%≥10%

211

81 ±8,60

0,06 pns 76 ±9100

0,65 pns

MRM final inducció<0,01%≥0,01%

185

89 ±7,540 ±22

0.004 pns 94 ±6

20 ±18

<0,0001 pns

FLT3Alt (≥p75)Baix (<p75)

203

80 ±967 ±27 0,66 pns

73±10100

0,36 pns

Pns: p no significativa

RESULTATS

125

RESULTATS

126

Treball 2: Correlació de FLT3 amb el transport intracel·lular de citarabina per hENT1.

Impacte de diferents inhibidors de FLT3 sobre el transport i efectivitat de la

citarabina

Es tracta d’un treball on s’analitza la relació funcional entre el receptor FLT3 i els

principals transportadors d’anàlegs de nucleòsids en mostres de 50 pacients

pediàtrics amb diferents subtipus de leucèmia aguda (LLA -B: 44; LLA -T: 2; LMA: 4),

uniformement tractats segons protocols de la Sociedad Española de Hematología y

Oncología Pediátricas (SEHOP), en el cas de les LLA: SHOP -LAL-99, 05, 13 i en el cas de

les LMA SHOP-LAM-00 & 07.

Descrivim la correlació positiva entre FLT3 i hENT1 a nivell genòmic, proteic i

funcional, és a dir, com FLT3 modula el transport de citarabina a l’interior de la

cèl·lula. A més, demostrem com la inhibició de FLT3 mitjançant fàrmacs inhib idors

(PKC402, AC220) disminueix significativament el transport de citarabina, posant de

manifest que l’ordre com s’administren aquests fàrmacs és important i pot tenir

efectes sobre la seva eficàcia.

Aquest treball ha estat publicat al Juliol de 2016 a la revista Oncotarget [296].

RESULTATS

127

Els resultats principals del treball són:

Característiques clíniques i biològiques dels pacients i línies cel·lulars estudiats

Per a l’anàlisi vam incloure 55 pacients diagnosticats de leucèmia aguda a l’Hospital

Sant Joan de Déu des de 2003 fins a 2013. Vàrem analitzar 26 nens i 24 nenes, amb

una mitjana d’edat de 4,3 anys ( extrems 0-16 anys). Vam incloure 3 lactants. Els

pacients van rebre tractament segon s protocols de la Sociedad Española de

Hematología y Oncología Pediátricas (SEHOP), en el cas de les LLA: SHOP -LAL-99, 05,

13 i en el cas de les LMA SHOP -LAM-00 & 07. Els lactants amb LLA varen rebre

tractament segons el protocol internacional INTERFANT 06.

RESULTATS

128

Taula 15. Característiques clíniques i analítiques dels pacients analitzats.

N=50

Edat, anys, mediana (extrems) 4,3 (0-16)

Sexe, n (%)- Masculí- Femení

26 (52)24 (48)

SNC, n (%)- SNC1- SNC2ta

- SNC3

46 (92)3 (6)1 (2)

Leucòcits, x109/L, mediana (extrems) 17,6 (1.1-331.2)

Hemoglobina, g/L, mediana (extrems) 7,7 (2.9-11.7)

Plaquetes, x109/L, mediana (extrems) 52 (2-520)

Blasts, mediana (extrems)- Moll de l’os- Sang perifèrica

93 (58-100)55 (0-99)

Immunofenotip, n (%)- LLA-B precursora- LLA-Tb

- LMA

44 (88)2 (4)4 (8)

Genètica, n (%)- LLA:

o HeHo Altresc

o ETV6-RUNX1o MLL+o TCF3-PBX1o BCR-ABL1

- LMA:o MLL+o Altresd

19 (38)16 (32)

4 (8)3 (6)2 (4)2 (4)

3 (6)1 (2)

a: SNC2t: punció lumbar traumàtica.b: Dos pacients amb Early T-cell Precursor T-ALL, un d’ells era portador d’una mutació FLT3-ITD.c: Altres pacients amb LLA -B precursora (n=14), on s’inclouen casos amb cariotip normal (n=5), pacients amb <20 metafases analitzables (n=6) i pacients amb alteració del 9p (n=3).Els dos pacients amb LLA-T tenien un cariotip normal.d: Altres casos de LMA: es va incloure un cas amb 47,XX,t(6;9)(p23;q34),+13[6]/46,XX,t(6;9)(p23;q34)[6,] portador d’una mutació FLT3-ITD.

Correlació significativa entre els nivells de mRNA de hENT1 i FLT3

Es van analitzar els nivells de mRNA dels principals TN i EM en les mostres dels 50

pacients analitzats i es va trobar una correlació significativa amb els nivells de FLT3 i

RESULTATS

129

hENT1 (r=0,34, p=0,017 , Figura 21). També es va trobar una correlació significativa entre

l’expressió de FLT3 i DCK (r=0,66, p<0,0001, Figura 22).

No es va trobar relació entre l’expressió dels transportadors i dels EM i les dades

clíniques i analítiques dels pacients de la sèrie.

En l’anàlisi pels diferents subtipus de leucèmia es varen observar nive lls

significativament elevats de hENT1 en pacients amb LMA-MLL+ i nivells baixos de DCK i

Cn-II en els pacients amb LMA i LLA-T.

Figura 21. Correlació entre hENT1 i nivells d’expressió de FLT3 (mRNA) en mostres de

pacients pediàtrics (N=50) afectes de LA . En la figura es mostra el coeficient de

correlació “r” .

RESULTATS

130

Figura 22: Correlació entre DCK i nivells d’expressió de FLT3 (mRNA) en mostres de

pacients pediàtrics (N=50) afectes de LA. En la figura es mostra el coeficient de

correlació “r” .

Caracterització dels nivells d’expressió dels principals TN i perfils de transportabilitat

en les línies cel·lulars

Donat que el perfil d’expressió dels TNs no ha estat molt estudiat en cèl·lules

leucèmiques, vam determinar el perfil d’expressió d’aquests e n les línies cel·lulars

(SEM, MV4 -11 i K562) i vam veure que hi havia expressió d’ hENT1, hENT2 i hCNT1.

Donat que en les tres línies cel·lulars s’expressaven el TNs es van analitzar els perfils de

transportabilitat. Vàrem observar que les tres línies prese ntaven un transport de

citidina depenent bàsicament d’hENT1 (Figura 23A). Tot i que de menys importància,

també es va detectar activitat transportadora associada a hENT2 i hCNT1. MV4 -11

també presentava certa activitat transportadora dependent de hCNT3. Po steriorment

també es va comprovar que el transport de citarabina en la línia cel·lular MV4 -11 era

dependent d’aquests transportadors (Figura 23B)

RESULTATS

131

Figura 23. Caracterització de l’activitat dels principals TN implicats en el transport de la

citarabina. (A) activitat de transport de [3H]-citidina en les tres línies cel·lulars (MV4 -

11, K562 i SEM) ( B) activitat de transport de [3H] -Ara-C en MV4 -11. Les dades

s’expressen com la mitja ± error estàndard de 3 experiments independents.

Efecte de FLT3 sobre l’expressió i l’activitat d’ hENT1

Per tal de determinar l’efecte modulador que podria tenir FLT3 sobre hENT1 vàrem

determinar l’efecte de la inhibició de FLT3 mitjançant dos molècules inhibidores de

FLT3: PKC -412 i AC220. Es va comprovar que ambdues molèc ules produïen una

disminució significativa de l’expressió, a nivell de mRNA i proteïna, i de l’activitat de

transport de citarabina d’hENT1 en les línies cel·lulars MV4 -11 i SEM. Pràcticament no

es va observar efecte sobre els altres transportadors hENT2 i hCNT1 (Figura 24)

RESULTATS

132

Figura 24. Efecte de la inhibició de FLT3 sobre el transport d’Ara -C en la línia cel·lular

MV4-11. Es va determinar el transport d’Ara -C després de 16 hores d’incubació amb

PKC-412. En el cas d’hENT1 es va trobar una diferència signi ficativa ( ***p < 0.001 )

respecte a les cèl·lules no incubades amb l’inhibidor. Les dades s’expressen com a

percentatge ± error estàndard de tres experiments independents, cada un realitzat en

quadruplicat.

Efecte de la inhibició de FLT3 en la citotoxicitat mediada per Ara-C

Donat que vàrem demostrar que FLT3 podria regular per algun mecanisme el transport

de nucleòsids modulant l’expressió d’hENT1, vàrem voler determinar com es podria

alterar la cito toxicitat mediada per citarabina quan es combina aque sta amb un

inhibidor de FLT3. La incubació de MV4 -11 amb un inhibidor de FLT3 (PKC -412 o

AC220) i posterior exposició a citarabina no produïa una citotoxicitat superior a quan

s’exposaven les cèl·lules a l’inhibidor únicament. Canviant les condicions, quan

s’exposaven inicialment les cèl·lules a la citarabina i posteriorment a l’inhibidor hi

havia una citotoxicitat significativament superior, demostrant per tant un efecte

additiu quan s’utilitzava aquesta combinació (Figura 25).

RESULTATS

133

Figura 2 5. Efecte de l a inhibició de FLT3 en la citotoxicitat induïda per Ara -C. La

viabilitat cel·lular es va determinar mitjançant assaig MTT. En (A) les cèl·lules MV4 -11

van ser tractades primer amb l’inhibidor PKC -412 (16 hores), seguit de 6 hores

d’exposició a Ara-C. En (B) es va invertir l’ordre dels fàrmacs, primer exposició a Ara -C i

posteriorment a PKC-412. Significació estadística en relació a les cèl·lules control (*p <

0.1; **p < 0.01; ***p < 0.001).

A B

RESULTATS

134

ANNEX ALS RESULTATS

135

IX. ANNEX ALS RESULTATS

ANNEX ALS RESULTATS

136

DISCUSSIÓ

155

X. DISCUSSIÓ

DISCUSSIÓ

156

DISCUSSIÓ

157

DISCUSSIÓ

Els treballs plantejats en aquesta tesi tenien com objectiu principal caracteritzar les

alteracions moleculars del receptor FLT3 en pacients pediàtrics afectes de leucèmia

aguda i la correlació amb l’activitat i expressió dels transportadors de fàrmacs derivats

de nucleòsids, atès que la citarabina és un dels tractaments fonamentals en aquest

malalts.

Els objectius específics pretenien determinar:

- la incidència de les diferents alteracions de FLT3 (mutacions i sobreexpressió) en

diferents subtipus de leucèmia pediàtrica en una sèrie rellevant de pacients

tractats en el nostre centre i quin impacte podrien tenir en la supervivència en

pacients tractats de forma homogènia;

- la relació entre l’expressió de FLT3 i dels TN i enzims de metabolisme intracel·lular

(EMs) dels anàlegs de nucleòsids en diferents subtipus de leucèmia aguda

pediàtrica;

- la relació entre FLT3 i l’activitat dels transportadors;

- l’impacte de diferents inhibidor s de FLT3 sobre el transport i efectivitat de la

citarabina.

DISCUSSIÓ

158

Caracterització de les alteracions moleculars del receptor FLT3 en pacients pediàtrics

afectes de leucèmia aguda: incidència, correlació amb variables clíniques i

analítiques i impacte pronòstic

Tot i que les mutacions de FLT3 en LA ha estat objecte de múltiples treballs i revisions,

l’expressió d’aquest i la seva correlació amb variables clíniques, biològiques i

pronòstiques és més desconeguda. En el nostre treball hem analitzat l’expressió i

l’estat mutacional de 204 pacients pediàtrics afectes de LA (145 LLA -B, 23 LLA -T i 36

LMA), tots ells tractats de forma homogènia i en un únic centre.

En l’anàlisi de correlació de la sobreexpressió de FLT3 amb variables clinico-biològiques

com l’edat, sexe o número de leucòcits en la sèrie global, les úniques correlacions

estadísticament significatives van ser amb el llinatge (LLA -B vs LLA-T vs LMA) i amb les

categories moleculars. Quan vàrem fer l’anàlisi per subgrups, vam observar dins el

grup de pac ients amb LLA -B precursora, que la sobreexpressió (>p75) de FLT3 es

correlacionava de forma significativa amb l’edat (lactants), leucocitosi >20x10 9/L, el

fenotip pro-B i el reordenament MLL. Per tant, la sobreexpressió de FLT3 reflexa, tal i

com s’ha reportat prèviament, el subgrup de pacients d’alt risc amb LLA -B precursora i

reordenament de MLL de presentació típica en lactants. D’acord amb altres treballs

publicats [297]; [298]; [299]; [225], en la nostra sèrie vam observar una corre lació

estadísticament significativa de la sobreexpressió de FLT3 segons el subgrup genètic en

LLA-B: els pacients amb LLA -MLL+ i LLA HeH van present ar nivells de FLT3

significativament més elevats respecte als altres subgrups.

En els pacients amb LLA -T no vàrem trobar cap correlació significativa amb l’expressió

de FLT3. En el subgrup de pacients amb LMA vam observar únicament una major

expressió de FLT3 en els pacients estratificats en el grup de risc genètic alt.

Aquests resultats van en concordança amb altres estudis, tot i que tant Ozeki com

Kuchenbauer [222]; [300] observen una tendència a que els pacients amb LMA i nivells

més elevats de FLT3 presenten leucocitosi en el debut. Aquest fet també el descriu

Brown en LLA pediàtrica [223].

Cal destacar la baixa freqüència de mutacions identificades en la nostra sèrie de

pacients, tant FLT3-ITD com FLT3 -ALK/TKD, que ha limitat l’estudi estadístic de

correlacions amb altres variables. Quant a les LLA -B, només vam trobar mutacions

DISCUSSIÓ

159

tipus FLT3-ITD (1,4%) en 2 pacients, un pacient amb LLA-HeH i un pacient amb iAMP21.

Aquestes dades serien co nsistents amb altres sèries pediàtriques publicades [301].

Vam identificar 2 pacients amb LLA-B amb mutacions tipus FLT3-ALM/TKD, en casos de

subtipus LLA -B HeH. Aquest tipus de mutacions s’han associat més freqüentment en

les LLA -HeH i LLA -MLL+ [299]. En el grup de les LLA -T vàrem confirmar una mutació

tipus FLT3 -ITD en una pacient amb una LLA amb immunofenotip tipus ETP. Les

mutacions de FLT3 són rares en LLA-T, exceptuant el subgrup de les ETP, en el qual són

més habituals les mutacions més típiques de la línia mieloide [235], [302].

En el grup de les LMA vam observar una mutació entre tots els pacients analitzats

(1/36, 2,7%). En altres series publicades les mutacions tipus FLT3 -ITD en les LMA

arriben fins a un 10 -15%, solen ser més freqüents en nens més grans i en LMA t(15 ;17)

[301]. El grup italià AIEOP va analitzar 494 pacients pediàtrics i fins un 10% presentà

mutacions. La majoria d’aquests pacients tenien més de 10 anys [239]. En la nostra

sèrie de pacients amb LMA, l’únic pacient que presentava una mutació tipus FLT3 -ITD

era una noia adolescent amb una LMA amb translocació t(6;9)(p22;q34). S’ha descrit

que aquesta entitat associa habitualment mutacions FLT3 -ITD [303], [304] . En els

nostres pacients amb LMA no vam identificar mutacions FLT3 -ALM/TKD. Entre els

possibles motius de la baixa incidència de mutacions tipus FLT3 -ITD en la nostra sèrie

cal esmentar el reduït nombre de pacients analitzats amb LMA, que incloïa només un

cas de LPA i que la majo ria dels nostres pacients eren nens molt petits, amb una edat

mitjana de menys de 3 anys i només un 10% de pacients majors de 10 anys inclosos a

la sèrie.

En quant a l’anàlisi de l’ impacte pronòstic de les diferents variables analitzades a la

nostra sèrie , no vam observar que la sobreexpressió de FLT3 tingués importància

pronòstica en els diferents grups de pacients (LLA-B, LLA-T o LMA).

Donada l’heterogeneïtat genètica dels diferents subgrups de LLA-B vam realitzar

l’anàlisi segons els diferents subgrup s citogenètics. En cap dels subgrups de LLA -B vam

trobar que la sobreexpressió de FLT3 alterés el pronòstic dels pacients, tot i que els

pacients amb LLA -HeH i els subgrup de pacients amb LLA -B B-other amb major

expressió de FLT3 varen presentar una millor supervivència, però no de forma

significativa. Caldria ampliar el nombre de casos de cada subgrup per confirmar

aquestes dades. En el cas de les LLA -MLL+, l’heterogeneïtat del reordenaments MLL va

DISCUSSIÓ

160

fer impossible analitzar les t(4;11) per separat (n=3 paci ents: 2 lactants, un

adolescent). Després d’una mediana de seguiment de 5,4 anys, els 10 pacients amb

LLA-MLL+ van presentar una SG del 90 ±10% i una SLE del 60 ±15,5%. Set pacients van

rebre un transplantament al·logènic, sis d’ells en primera RC. Quatre pacients van

recaure, dos d’ells després del TPH al·logènic; una d’aquestes pacients es troba

actualment en tractament amb immunoteràpia tipus CAR-T.

Cal destacar que en el grup de les LLA-T vam incloure una pacient amb una LLA -T ETP

amb mutació a FLT3, fenomen descrit amb anterioritat [235], [302].

En el cas de les LMA, vam demostrar una associació entre la sobreexpressió de FLT3 i

la classificació pronòstica citogenètica. Així, vam veure que els pacients classificats com

d’alt risc són els que presentaven nivells més alts de FLT3. Un dels pacients d’aquest

grup correspon a una pacient adolescent amb una LMA t(6;9) i mutació en FLT3.

Les mutacions en FLT3 han demostrat ser un factor pronòstic rellevant en pacients

afectes de LMA; les mutacions tipus FLT3 -ITD han estat reconegudes com a factor

advers en pacients pediàtrics i adults [305]; [299]; [306]; [222]; [135]. Així, els pacients

portadors de mutacions FLT3 -ITD són considerats pacients d’alt risc que es poden

beneficiar d’un TPH al·logènic en primera RC [305];[135]; [307].

La sobreexpressió de FLT3 dona lloc a una fosforilació i activa ció de FLT3 de forma

similar a quan es troba mutat [299]; [306];[222];[223]. La sobreexpressió de FLT3,

independentment de l’estat mutacional, tot i que molt menys analitzada, també s’ha

correlacionat amb pitjor pronòstic en pacients amb LLA i LMA . Així, Ozeki, en la seva

sèrie de 181 pacients adults amb LMA, va demostrar que la sobreexpressió de FLT3 era

el principal factor pronòstic, independentment de l’estat mutacional [222].

Curiosament, en aquesta sèrie de pacients publicada, el subgrup citogenètic no tenia

impacte pronòstic. El grup de Menéndez va demostrar en una sèrie de pacients adults i

pediàtrics que FLT3 tenia importància pronòstica significativa només en els pacients

amb LLA amb translocació t(4;11) i reorde nament MLL-AF4 [297]. El grup COG, en la

seva sèrie de 97 lactants, va identificar la sobreexpressió de FLT3 com a factor de mal

pronòstic en els pacients sense reordenament de MLL [306]. De la mateixa manera,

Stam i col·laboradors també van observar en una sèrie de 32 lactants que la

sobreexpressió de FLT3 condicionava un pitjor pronòstic [224]. El baix nombre de

lactants i la baixa freqüència del nombre d’esdeveniments en aquest grup de pacients

DISCUSSIÓ

161

de la nostra sèrie tampoc ens ha permès extreure correlacions significatives, tal i com

descriuen els grups esmentats.

Més enllà d’aquestes observacions clíniques, és poc conegut el mecanisme biològic

que determina l’alt risc en aquest grup de pacients. El grup d’Amstrong va demostrar

que la sobreexpressió de FLT3 és el principal fenomen genètic distintiu dels pacients

amb LA-MLL+ [37]. A més, varen observar una sobreexpressió significativa de FLT3 en

els lactants amb LLA -MLL. És rellevant el fet que els lactants amb LLA presenten una

elevada sensibilitat a la citarabina, fenomen que es té en compte en els protocols

específics de tractament (INTERFANT 99 & 06) [194].

En resum , en la nostra sèrie de pacients, la sobreexpressió de FLT3 es va associar

significativament al llinatge de la leucèmia (LLA -B>LMA>LLA-T) i al subgrup molecular,

sent les LLA -MLL+ i les LLA HeH, les que presentaren valors significativament més

elevats de FLT3. Tot i no representar per si mateix un factor pronòstic significatiu, la

sobreexpressió de FLT3 es va associar a grups de pacients d’alt risc, com els lactants

amb reordenament MLL i pacients amb LMA d’alt risc citogenètic.

Les mutacions FLT3-ITD són infreqüents, tot i que això podria ser degut al baix nombre

de pacients inclosos a la sèrie i a la seva het erogeneïtat, especialment en els pacients

amb LMA. Quant a les mutacions FLT3 -ALM/TKD, serien més freqüents en els pacients

amb LLA -B HeH, d’acord amb el prèviament descrit a la literatura. En la nostra sèrie,

els dos pacients amb mutacions FLT3 -ALM/TKD pertanyien al subgrup de LLA -B HeH.

En els nostres pacients, la sobreexpressió de FLT3 no va mostrar un impacte pronòstic

significatiu sobre la SG ni la SLE.

En l’anàlisi de l’impacte pronòstic de les diferents variables analitzades a la nostra

sèrie, no vam observar que la sobreexpressió de FLT3 tingués importància pronòstica

en els diferents grups de pacients.

DISCUSSIÓ

162

Correlació de FLT3 amb el transport intracel·lular de citarabina per hENT1. Impacte

de diferents inhibidors de FLT3 sobre el transport i efectivitat de la citarabina

El transport intracel·lular de la citarabina es realitza fonamentalment, però no de

forma exclusiva, pel transportador de membrana hENT1. El paper d’aquest

transportador resulta essencial en la biodisponibilitat i per tant, l’acció cit otòxica

d’aquest fàrmac. De fet, s’han demostrat alts nivells de ARNm en pacients LLA -MLL, i

això pot explicar, en part, l’alta sensibilitat a la citarabina que presenten aquest grup

de pacients, reportada per Stam i el seu grup [192]. Aquest mateix grup

d’investigadors va demostrar que els reordenaments del gen MLL no estaven

directament implicats en l a sensibilitat a la citarabina en aquests pacients [308], fet

que posa en evidència que altres mecanismes són els responsables.

En el nostre treball hem demostrat, en una cohort de 50 pa cients pediàtrics amb

leucèmia aguda, una correlació positiva entre l’expressió (nivells de ARNm) de FLT3 i

hENT1. Aquest resultats serien coherents amb observacions prèvies que mostraven

que els subgrups de pacients amb alta sensibilitat a la citarabina f reqüentment

sobreexpressaven FLT3 [299]; [234]; [236]. Per tant, els resultats del nostre treball

demostrant la correlació entre l’expressió d’ambdós paràmetres permet suggerir que

FLT3 pot tenir un rol important en la sensibilitat a la citarabina mitjançant la modulació

del seu transport per part d’hENT1.

En aquest treball també vàrem analitzar en la mateixa cohort de pacients els nivells de

ARNm d’altres transportadors putatius d’Ara-C (hENT2, hCNT1, hCNT3) i enzims del seu

metabolisme intracel·lular com DCK i cN-II. En aquesta sèrie, el baix nombre de

pacients va limitar els estudis per trobar una correlació entre els TN i EM amb factors

clínics ni biològics. En altres estudis s’ha observat una correlació entre el perfil

d’expressió de TN i el pronòstic en determinats tumors sòlids i neoplàsies

hematològiques. [283]; [294]; [285]. El nombre de pacients analitzats, però, no ens va

permetre establir correlacions pronòstiques.

També vàrem trobar una correlació p ositiva entre FLT3 i DCK, la quinasa responsable

de la primera fosforilació dels ANs un cop entren a la cèl·lula via els TNs. Els nivells

baixos de DCK es correlacionen amb resistència a Ara -C en LLA i LMA [293]; [193];

DISCUSSIÓ

163

[309]. Aquesta observació suggeriria que DCK no actuaria com a pas limitant en la

fosforilació de Ara -C (Ara -CTP) en pacients amb sobreexpressió de FLT3 i, per tant,

afavorint l’activació d’Ara -C. Aquesta troballa també és coherent amb els resultats

d’altres estudis, on es demostra la correlació in vitro entre l’expressió d’hENT1 i DCK i

la sensibilitat a AN en pacients pediàtrics i adults amb LMA [293]. A més, recentment,

en un assaig del grup cooperatiu GIMEMA -EORTC, on s’estudiava l’efecte d’altes dosis

de citarabina, es va demostra r una millor resposta i supervivència amb aquest

tractament en pacients amb LMA de molt alt risc, on s’inclouen pacients FLT3 -ITD

[310].

Els AN són un dels principals tractaments en LMA i també s’utilitzen àmpliament en

casos de LLA recaiguda o refractaria mostrant resultats diversos [311]; [312]; [313];

[314]. Donades les nostres troballes, on demostrem una correlació significativa entre

FLT3 i el transportador d’Ara -C hENT1, l’expressió de FLT3 podria ser utilitzat com

marcador de sensibilitat a aquests AN.

S’han desenvolupat diferents inhibidors de FLT3 en els últi ms anys, alguns d’ells en

fases clíniques molt avançades. Cal destacar l’èxit de l’assaig CALGB 10603/RATIFY, on

es demostrà per primera vegada en un estudi prospectiu i randomitzat que l’addició de

midostaurin com a tractament de primera línia en combinac ió amb el tractament

quimioteràpic estàndard té un efecte beneficiós.

Els inhibidors de FLT3 sembla que inhibirien la proliferació de la cèl·lula leucèmica al

reprimir l’efecte de la cinasa, donant lloc a una aturada del cicle cel·lular [315] [316]. A

més, un dels inhibidors més selectius i potents de FLT3, quizartinib, promou una

diferenciació del blaste a nivell del moll de l’os [317].

L’efecte de quizartinib en monoteràpia no ha mostrat resultats gai re esperançadors i

els resultats obtinguts han estat, en el millor dels casos, transitoris. Aquest efecte

transitori es deu principalment a l’aparició de resistències per diferents mecanismes.

Sembla que els inhibidors de FLT3 en monoteràpia tindrien indic ació en un grup

seleccionat de pacients, com per exemple, com a pont a un segon trasplantament en

un grup de pacients difícilment tractables [318]; [319]; [248]; [320]. Tot i això, es

desconeix quins són els millors esquemes en combinació i si l’addició d’altres f àrmacs

com els hipometilants podrien ser beneficiosos. Per aquest fet, també hem volgut

DISCUSSIÓ

164

analitzar com la inhibició de FLT3 podria alterar el transport, i per tant, la citotoxicitat

per aquest fàrmac d’us tan comú en leucèmia aguda. Primer vàrem demostrar q ue

l’Ara-C es transportava per hENT1, però també utilitzava hENT2 i hCNT1.

Posteriorment vàrem observar com la inhibició de FLT3 per PKC412 produïa una

repressió significativa de hENT1 en les línies cel·lulars SEM i MV4 -11, donant lloc a una

reducció del t ransport d’aquest fàrmac. El mateix efecte s’observava amb l’inhibidor

de segona generació AC220 (quizartinib), molt més selectiu i potent que l’anterior.

Aquest efecte sembla específic sobre hENT1, ja que l’adició de PKC -412 no modifica la

funció dels al tres transportadors (hENT2 i hCNT1). Aquests resultats indiquen que

l’expressió i l’activitat del transportador d’Ara-C hENT1 es troba regulada per FLT3.

Jin i col·laboradors, utilitzant cèl·lules HF6 transduïdes amb la mutació FLT3 -ITD, varen

observar que hi havia una repressió d’hENT1 [286]). Nosaltres, de forma oposada, vam

demostrar que en línies cel·lulars en les quals de forma endògena hi ha una activació

de FLT3 (FLT3 -ITD o sobreexpressen FLT3, FLT3wt), FLT3 regula positivament

l’expressió i activitat d’hENT1. Aquest res ultats són coherents amb altres treballs i

dades clíniques, com s’ha comentat anteriorment.

Dos treballs previs han demostrat in vitro que els tractaments combinats utilitzant

inhibidors de FLT3 i quimioteràpia tenen una eficàcia diferent en funció de l’o rdre en

que s’administren [258] [111]. En aquests treballs observaven efectes antagònics quan

les línies cel·lulars i mostres de pacients amb mutacions FLT3 -ITD eren incubades

inicialment amb un inhibidor de FLT3 i posterior ment eren exposades a citarabina. Els

mateixos resultats s’observaven en lactants amb alts nivells de FLT3 sense mutacions.

Segons aquests treballs, aquest efecte seria el resultat de l’aturada del cicle cel·lular en

fase G1-S produït per l’inhibidor de FL T3, el que ocasionaria una pertorbació en l’acció

del fàrmac genotòxic, com l’Ara-C. La possibilitat de que la modulació per part de FLT3

sobre hENT1 sigui el resultat d’una alteració sobre el cicle cel·lular no pot ser

descartada, però sembla improbable a l nostre parer. S’ha demostrat que hENT1

proporciona nucleòsids extracel·lulars per la síntesi de ADN en macròfags del moll de

l’os d’origen murí [321], però hCNT1 és el transportador depenent de cicle, que mostra

una regulació positiva en fase S [322]. A més, en el s nostres experiments, la inhibició

de FLT3 indueix una repressió d’hENT1, però no altera en absolut ni la expressió ni

DISCUSSIÓ

165

l’activitat de hCNT1. Per tant, la modulació d’hENT1 per part de FLT3 no seria un efecte

indirecte de la pertorbació del cicle cel·lular per part dels inhibidors de FLT3.

Per altra banda, els nostres resultats són rellevants perquè recolzen la hipòtesi que la

seqüència d’administració en esquemes de tractaments combinats és molt important.

Així, sota condicions de repressió d’hENT1, l’efe cte citotòxic desencadenat pels

inhibidors PKC -412 o AC220 no es veu potenciat pel tractament amb Ara -C, situació

contrària a quan les cèl·lules són primerament exposades a l’acció d’Ara -C, quan

l’activitat d’hENT1 no estat encara inhibida per l’inhibidor de FLT3. Sota aquestes

condicions, l’acció del tractament combinat és significativament més eficaç. Aquesta

troballa posa de manifest la importància d’un millor coneixement de la regulació dels

transportadors de fàrmacs quan es combinen amb inhibidors tirosín-cinasa.

En resum , en aquest treball demostrem que el transport intracel·lular d’Ara -C en el

blast es realitza mitjançant els TN hENT1, hENT2 i hCNT1. A més, demostrem que FLT3

regula l’expressió i activitat del principal transportador d’Ara -C, hENT1 , i per tant,

també la quimiosensibilitat a aquest fàrmac. També hem provat que la seqüencia amb

que s’administren els inhibidors de FLT3 amb Ara -C és important. Així, l’eficàcia es

potencia quan s’administra l’Ara -C abans que l’inhibidor. Tot plegat, les nostres dades

contribueixen a entendre com FLT3 pot influir sobre la quimiosensibilitat i poder

millorar els esquemes terapèutics que combinen aquests fàrmacs.

Com a resum global del projecte de tesi presentat, vàrem trobar una baixa freqüència

dels dife rents tipus de mutacions de FLT3, d’acord amb el prèviament descrit. Vam

observar que la sobreexpressió de FLT3 s’associava a pacients amb LLA-B, LLA HeH i LA

MLL, però no va tenir un impacte pronòstic en la nostra sèrie de pacients. Cal destacar

que en el cas de LMA la sobreexpressió de FLT3 es va associar al subgrup d’alt risc

citogenètic. D’altra banda, vàrem confirmar que FLT3 està implicat en el transport

d’Ara-C modulant l’expressió del seu principal transportador hENT1. Els inhibidors de

FLT3 poden d isminuir el transport de citarabina i, per tant, la seva eficàcia. En aquest

resultat hem mostrat la importància de l’ordre de l’administració d’aquests fàrmacs en

el disseny dels nous protocols terapèutics.

DISCUSSIÓ

166

DISCUSSIÓ

167

Limitacions del treball

La leucèmia aguda, to t i ser la neoplàsia més freqüent en l’edat pediàtrica, és una

malaltia de baixa incidència en nens. A més, és una malaltia heterogènia a nivell clínic i

biològic. En aquest treball hem pogut reunir una sèrie important de pacients tractats

de forma homogèn ia amb protocols consecutius en un sol centre, però tot i així, no

disposem d’un nombre suficient de casos per analitzar per separat diferents subgrups

de baixa freqüència en la nostra sèrie.

Beneficis de la investigació

Aquest treball de tesi ha permès a l doctorand establir una línia de recerca en

col·laboració amb el grup del Professor Pastor -Anglada. Aquesta té per objectius

fonamentals aprofundir en el coneixement farmacogenòmic i farmacodinàmic de

fàrmacs emprats en el tractament de la leucèmia aguda en pacients en edat pediàtrica

en relació amb els diferents transportadors de nucleòsids i EMs. El coneixement

farmacodinàmic sobre molts fàrmacs emprats en pediatria és molt escàs, especialment

en el grup dels lactants i, per tant, són imprescindibles les línies de recerca en aquest

sentit. A més, caldrà establir cóm es pot veure alterada la eficàcia dels citostàtics

convencionals amb la introducció de nous fàrmacs dirigits contra dianes moleculars

específiques.

Ens encaminem a una medicina cada cop més “ personalitzada” o adaptada a les

particularitats biològiques de la malaltia, però també a les característiques pròpies del

pacient; per tant, la farmacogenètica tindrà un paper fonamental a l’hora de dissenyar

els tractaments pels nostres pacients.

El pres ent treball de tesi i els futurs estudis que se’n puguin derivar, enforteixen el

grup de recerca sobre hemopaties malignes de l’HSJD, encapçalat per la Dra. Camós. El

nostre grup, conjuntament amb el del Dr. Ramírez de l’Hospital Niño Jesús a Madrid,

està liderant la coordinació a Espanya dels grups de recerca clínics, translacionals i

bàsics en leucèmia limfoblàstica aguda pediàtrica i del recentment creat de LMA

pediàtrica. Aquests esforços a nivell clínic , amb la coordinació del Grup de Leucèmies

de la S EHOP inicialment per la Prof. Badell i actualment per part de la Dra. Rives, del

nostre centre i del Dr. Dapena, de l’Hospital Vall d’Hebron, i també a nivell biològic,

han permès la incorporació d’Espanya com a país en els principals Grups Cooperatius

DISCUSSIÓ

168

Internacionals ( I-BFM Study Group i NOPHO AML Study Group) , fet imprescindible per

avançar en el coneixement i maneig de les leucèmies pediàtriques.

Més enllà d’aquests beneficis a mitjà termini cal esmentar que, de forma més

específica, els nostres resultat s poden tenir una aplicabilitat directa i immediata en els

protocols de tractament que combinen inhibidors de FLT3 amb quimioteràpia

convencional, molts d’ells en fases molt avançades de desenvolupament clínic.

Perspectives de futur

Amb aquest treball s’obren possibles noves vies de treball:

- Establir quins pacients pediàtrics afectes de LA es poden beneficiar d’inhibidors de

FLT3. A més dels pacients amb mutacions caldrà determinar l’eficàcia en pacients que

sobreexpressen FLT3, ja que la seva eficàcia n o està plenament establerta en aquests

casos. Podria tenir interès amb grups d’especial mal pronòstic i amb sobreexpressió de

FLT3 com els lactants amb leucèmia MLL.

- Caracterització del perfil d’expressió dels transportadors d’anàlegs de nucleòsids en

leucèmia aguda. Al igual que en altres neoplàsies, podria tenir un interès pronòstic i

terapèutic. Tot i que nosaltres ho hem analitzat en la nostra sèrie de pacients, el

nombre de pacients no permet extreure dades concloents i, per tant, faria falta

ampliar aquest estudi a un grup més ampli i amb diferents subtipus de leucèmia.

- Identificar el mecanisme pel qual FLT3 regula al transportador de nucleòsids hENT1 i

a dCK pot tenir interès per tal d’establir vies de sensibilització a anàlegs de nucleòsids

en leucèmia aguda.

- En els assaigs que combinen inhibidors de FLT3 amb anàlegs de nucleòsids com la

citarabina, s’haurà de tenir en compte en el seu disseny els resultats dels nostres

estudis. És a dir, l’inhibidor pot reduir l’eficàcia de la citarabina i p er tant l’odre en que

s’administra cada fàrmac és important.

- Existeixen diferents esquemes de terapèutics on es combinen altres inhibidors

tirosin-cinasa amb fàrmacs anàlegs de nucleòsids. Per tant, resultarà d’interès

identificar si altres inhibidors t irosín-cinasa modulen l’expressió i/o activitat del

transport de nucleòsids per tal d’optimitzar l’eficàcia d’aquests esquemes.

CONCLUSIONS

169

XI. CONCLUSIONS

CONCLUSIONS

170

CONCLUSIONS

171

CONCLUSIONS

• En la nostra sèrie, la sobreexpressió de FLT3 s’associà al llinatge de la leucèmia i

al subgrup genètic: les LLA-MLL+ i les LLA HeH són les que presentaven nivells

més elevats de FLT3.

• La freqüència de mutacions de FLT3 en la nostra sèrie de pacients amb leucèmia

aguda pediàtrica va ser baixa.

• La sobreexpressió de FLT3 no va tenir un impacte pronòstic independent en els

nostres pacients, però es va correlacionar amb subgrups d’alt risc: lactants

amb LLA-MLL+ i pacients amb LMA d’alt risc citogenètic.

• FLT3 està implicat en el transport d’Ara-C, modulant l’expressió del seu principal

transportador hENT1.

• Els inhibidors de FLT3 poden disminuir el transport de citarabina i, per tant, la

seva eficàcia. Aquest fet demostra la importància de l’ordre de l’administració

d’aquests fàrmacs en el disseny dels nous protocols terapèutics.

BIBLIOGRAFIA

172

BIBLIOGRAFIA

173

XII.BIBLIOGRAFIA

BIBLIOGRAFIA

174

BIBLIOGRAFIA

175

BIBLIOGRAFIA

[1] E. M. Pietras, D. Reynaud, Y.-A. Kang, D. Carlin, F. J. Calero-Nieto, A. D. Leavitt, J. M. Stuart, B.

Göttgens, and E. Passegué, “Functionally Distinct Subsets of Lineage-Biased Multipotent

Progenitors Control Blood Production in Normal and Regenerative Conditions,” Cell Stem Cell,

vol. 17, no. 1, pp. 35–46, Jul. 2015.

[2] M. A. Smith, L. A. G. Ries, J. G. Gurney, and J. A. Ross, “Leukemia - SEER Pediatric Monograph,”

pp. 17–34, 1990.

[3] E. Ward, C. Desantis, A. Robbins, B. Kohler, and A. Jemal, “Childhood and Adolescent Cancer

Statistics , 2014,” vol. 0, no. 0, pp. 1–21, 2014.

[4] J. G. Gurney, R. K. Severson, S. Davis, and L. L. Robison, “Incidence of cancer in children in the

United States. Sex-, race-, and 1-year age-specific rates by histologic type,” Cancer, vol. 75, no. 8,

pp. 2186–2195, Apr. 1995.

[5] M. S. Linet and S. S. Devesa, “Descriptive epidemiology of childhood leukaemia.,” Br. J. Cancer,

vol. 63, no. 3, pp. 424–9, Mar. 1991.

[6] D. A. Arber, A. Orazi, R. Hasserjian, J. Thiele, M. J. Borowitz, M. M. Le Beau, C. D. Bloomfield, M.

Cazzola, J. W. Vardiman, E. Jabbour, H. Kantarjian, S. O’Brien, J. Radich, C. Abboud, M. Baccarani,

M. Deininger, G. Rosti, R. Hehlmann, M. Deininger, T. Barbui, J. Thiele, A. Vannucchi, A. Tefferi,

A. Tefferi, P. Guglielmelli, D. Larson, A. Tefferi, J. Thiele, A. Vannucchi, T. Barbui, J. Maxson, J.

Gotlib, D. Pollyea, T. Barbui, J. Thiele, H. Gisslinger, T. Barbui, J. Thiele, A. Vannucchi, A. Tefferi, J.

Thiele, H. Kvasnicka, L. Müllauer, V. Buxhofer-Ausch, B. Gisslinger, H. Gisslinger, T. Barbui, J.

Thiele, F. Passamonti, H. Gisslinger, G. Jeryczynski, B. Gisslinger, G. Barosi, V. Rosti, E. Bonetti, A.

Madelung, H. Bondo, I. Stamp, A. S. Group, U. Gianelli, A. Bossi, I. Cortinovis, P. Valent, P. Valent,

H. Horny, L. Escribano, V. Patterer, S. Schnittger, W. Kern, T. Haferlach, C. Haferlach, B. Bain, S.

Ahmad, E. Rumi, J. Milosevic, D. Selleslag, A. Orazi, U. Germing, F. Locatelli, C. Niemeyer, T.

Mughal, N. Cross, E. Padron, R. Itzykson, O. Kosmider, A. Renneville, M. Meggendorfer, U.

Bacher, T. Alpermann, M. Patnaik, A. Tefferi, S. Jaiswal, P. Fontanillas, J. Flannick, G. Genovese,

A. Kähler, R. Handsaker, C. Ricci, E. Fermo, S. Corti, E. Schuler, M. Schroeder, J. Neukirchen, N.

Cervera, R. Itzykson, E. Coppin, A. Storniolo, W. Moloney, D. Rosenthal, C. Cox, J. Bennett, L.

Boiocchi, R. Espinal-Witter, J. Geyer, L. Boiocchi, U. Gianelli, A. Iurlo, S. Wang, R. Hasserjian, P.

Fox, R. Piazza, S. Valletta, N. Winkelmann, C. Gambacorti-Passerini, C. Donadoni, A. Parmiani, C.

M. D. W. G. of the I. C. G. C. and of the A. I. per la R. sul C. G. I. M. Mieloproliferative, C. M. D. W.

G. of the I. C. G. Consortium, R. Bejar, K. Stevenson, B. Caughey, A. I. per la R. sul C. G. I. M.

Mieloproliferative, S. Passmore, I. Hann, C. Stiller, E. W. G. on M. S. in C. (EWOG-MDS), E.

Verburgh, R. Achten, V. Louw, U. Germing, C. Strupp, A. Giagounidis, A. Maassen, C. Strupp, A.

Giagounidis, L. Senent, L. Arenillas, E. Luño, J. Ruiz, G. Sanz, L. Florensa, P. Font, J. Loscertales, C.

Benavente, S. Parmentier, J. Schetelig, K. Lorenz, R. E. L. (REL) C. Network, P. Greenberg, H.

Tuechler, J. Schanz, J. Vardiman, J. Thiele, D. Arber, U. Germing, M. Lauseker, B. Hildebrandt, M.

BIBLIOGRAFIA

176

Mallo, J. Cervera, J. Schanz, J. Schanz, H. Tüchler, F. Solé, C. M. D. W. G. of the I. C. G.

Consortium, T. Haferlach, Y. Nagata, V. Grossmann, D. Steensma, R. Bejar, S. Jaiswal, B. Kwok, J.

Hall, J. Witte, C. Cargo, N. Rowbotham, P. Evans, R. Bejar, K. Stevenson, O. Abdel-Wahab, R.

Bejar, R. Bejar, K. Stevenson, B. Caughey, M. Mallo, M. Del Rey, M. Ibáñez, L. Saft, M. Karimi, M.

Ghaderi, M. Jädersten, L. Saft, A. Smith, M. del Rey, R. Benito, C. Fontanillo, M. Gerstung, A.

Pellagatti, L. Malcovati, L. Malcovati, M. Karimi, E. Papaemmanuil, M. Patnaik, C. Hanson, N.

Sulai, A. West, L. Godley, J. Churpek, N. C. R. I. A. L. W. Group, S. Gröschel, M. Sanders, R.

Hoogenboezem, H. Yamazaki, M. Suzuki, A. Otsuki, C. Soupir, J. Vergilio, P. D. Cin, S. Konoplev, C.

Yin, S. Kornblau, E. Nacheva, C. Grace, D. Brazma, C. G. A. R. Network, J. Patel, M. Gönen, M.

Figueroa, H. Döhner, D. Weisdorf, C. Bloomfield, B. Wouters, B. Löwenberg, C. Erpelinck-

Verschueren, W. van Putten, P. Valk, R. Delwel, T. Pabst, M. Eyholzer, J. Fos, B. Mueller, H. Hou,

L. Lin, C. Chen, H. Tien, C. Green, K. Koo, R. Hills, A. Burnett, D. Linch, R. Gale, I. Hollink, M. van

den Heuvel-Eibrink, S. Arentsen-Peters, B. Falini, K. Macijewski, T. Weiss, M. Díaz-Beyá, M.

Rozman, M. Pratcorona, U. Bacher, S. Schnittger, K. Macijewski, S. Schnittger, F. Dicker, W. Kern,

J. Tang, H. Hou, C. Chen, J. Mendler, K. Maharry, M. Radmacher, V. Gaidzik, L. Bullinger, R.

Schlenk, G. C. de C. H. and S. C. G. (Grupo C. P. el E. y T. de las L. A. Mieloblásticas), O. Weinberg,

M. Seetharam, L. Ren, C. Haferlach, C. Mecucci, S. Schnittger, R. Schlenk, E. Taskesen, Y. van

Norden, J. Churpek, R. Marquez, B. Neistadt, R. Walter, M. Othus, A. Burnett, Z. Zuo, L.

Medeiros, Z. Chen, V. Grossmann, U. Bacher, C. Haferlach, A. Porwit, J. Vardiman, R. Hasserjian,

Z. Zuo, C. Garcia, S. Wang, R. Hasserjian, A. Yilmaz, G. Saydam, F. Sahin, Y. Baran, A. Roy, I.

Roberts, P. Vyas, B. Lange, N. Kobrinsky, D. Barnard, K. Yoshida, T. Toki, Y. Okuno, E. Matutes, W.

Pickl, M. V. Veer, W. van den Ancker, M. Terwijn, T. Westers, C. Kawajiri, H. Tanaka, S.

Hashimoto, H. Shimizu, A. Yokohama, N. Hatsumi, L. Holmfeldt, L. Wei, E. Diaz-Flores, V.

Mühlbacher, M. Zenger, S. Schnittger, P. di L. I. W. in C. A. L. Leukemia, N. Heerema, A. Carroll,

M. Devidas, M. Den Boer, M. vanSlegtenhorst, R. De Menezes, C. O. Group, J. Boer, J.

Marchante, W. Evans, K. Roberts, R. Morin, J. Zhang, R. Harvey, C. Mullighan, I. Chen, K. Roberts,

Y. Li, D. Payne-Turner, B. Weston, M. Hayden, K. Roberts, J. Meijerink, R. Ohgami, D. Arber, J.

Zehnder, Y. Natkunam, R. Warnke, E. Coustan-Smith, C. Mullighan, M. Onciu, M. Neumann, S.

Heesch, C. Schlee, M. Neumann, E. Coskun, L. Fransecky, J. Zhang, L. Ding, L. Holmfeldt, T. Inukai,

N. Kiyokawa, D. Campana, K. Patrick, R. Wade, N. Goulden, B. Wood, S. Winter, and K.

Dunsmore, “The 2016 revision to the World Health Organization classification of myeloid

neoplasms and acute leukemia.,” Blood, vol. 127, no. 20, pp. 2391–405, May 2016.

[7] E. R. Glazer, C. I. Perkins, J. L. Young, R. D. Schlag, S. L. Campleman, and W. E. Wright, “Cancer

among Hispanic children in California, 1988-1994: comparison with non-Hispanic white

children.,” Cancer, vol. 86, no. 6, pp. 1070–9, Sep. 1999.

[8] H. Xu, C. Cheng, M. Devidas, D. Pei, Y. Fan, W. Yang, G. Neale, P. Scheet, E. G. Burchard, D. G.

Torgerson, C. Eng, M. Dean, F. Antillon, N. J. Winick, P. L. Martin, C. L. Willman, B. M. Camitta, G.

H. Reaman, W. L. Carroll, M. Loh, W. E. Evans, C.-H. Pui, S. P. Hunger, M. V Relling, and J. J. Yang,

BIBLIOGRAFIA

177

“ARID5B genetic polymorphisms contribute to racial disparities in the incidence and treatment

outcome of childhood acute lymphoblastic leukemia.,” J. Clin. Oncol., vol. 30, no. 7, pp. 751–7,

Mar. 2012.

[9] H. Inaba, M. Greaves, and C. G. Mullighan, “Acute lymphoblastic leukaemia,” Lancet, vol. 381,

no. 9881, pp. 1943–1955, 2013.

[10] R. Snyder, “Leukemia and benzene.,” Int. J. Environ. Res. Public Health, vol. 9, no. 8, pp. 2875–93,

Aug. 2012.

[11] C. Meyer, J. Hofmann, T. Burmeister, D. Gröger, T. S. Park, M. Emerenciano, M. Pombo de

Oliveira, A. Renneville, P. Villarese, E. Macintyre, H. Cavé, E. Clappier, K. Mass-Malo, J. Zuna, J.

Trka, E. De Braekeleer, M. De Braekeleer, S. H. Oh, G. Tsaur, L. Fechina, V. H. J. van der Velden, J.

J. M. van Dongen, E. Delabesse, R. Binato, M. L. M. Silva,A. Kustanovich, O. Aleinikova, M. H.

Harris, T. Lund-Aho, V. Juvonen, O. Heidenreich, J. Vormoor, W. W. L. Choi, M. Jarosova, A.

Kolenova, C. Bueno, P. Menendez, S. Wehner, C. Eckert, P. Talmant, S. Tondeur, E. Lippert, E.

Launay, C. Henry, P. Ballerini, H. Lapillone, M. B. Callanan, J. M. Cayuela, C. Herbaux, G.

Cazzaniga, P. M. Kakadiya, S. Bohlander, M. Ahlmann, J. R. Choi, P. Gameiro, D. S. Lee, J. Krauter,

P. Cornillet-Lefebvre, G. Te Kronnie, B. W. Schäfer, S. Kubetzko, C. N. Alonso, U. zur Stadt, R.

Sutton, N. C. Venn, S. Izraeli, L. Trakhtenbrot, H.O. Madsen, P. Archer, J. Hancock, N. Cerveira,

M. R. Teixeira, L. Lo Nigro, A. Möricke, M. Stanulla, M. Schrappe, L. Sedék, T. Szczepański, C. M.

Zwaan, E. A. Coenen, M. M. van den Heuvel-Eibrink, S. Strehl, M. Dworzak, R. Panzer-Grümayer,

T. Dingermann, T. Klingebiel, and R. Marschalek, “The MLL recombinome of acute leukemias in

2013,” Leukemia, vol. 27, no. 11, pp. 2165–2176, Nov. 2013.

[12] A. Biondi, G. Cimino, R. Pieters, and C.-H. Pui, “Biological and therapeutic aspects of infant

leukemia,” Blood, vol. 96, no. 1, 2000.

[13] J. E. Churpek, K. Pyrtel, K.-L. Kanchi, J. Shao, D. Koboldt, C. A. Miller, D. Shen, R. Fulton, M.

O’Laughlin, C. Fronick, I. Pusic, G. L. Uy, E. M. Braunstein, M. Levis, J. Ross, K. Elliott, S. Heath, A.

Jiang, P. Westervelt, J. F. DiPersio, D. C. Link, M. J. Walter, J. Welch, R. Wilson, T. J. Ley, L. A.

Godley, and T. A. Graubert, “Genomic analysis of germ line and somatic variants in familial

myelodysplasia/acute myeloid leukemia,” Blood, vol. 126, no. 22, 2015.

[14] K. Schmiegelow, “Treatment-related toxicities in children with acute lymphoblastic leukaemia

predisposition syndromes.,” Eur. J. Med. Genet., vol. 59, no. 12, pp. 654–660, Dec. 2016.

[15] W. Yang, L. R. Treviño, J. J. Yang, P. Scheet, C.-H. Pui, W. E. Evans, and M. V Relling, “ARID5B SNP

rs10821936 is associated with risk of childhood acute lymphoblastic leukemia in blacks and

contributes to racial differences in leukemia incidence,” Leukemia, vol. 24, no. 4, pp. 894–896,

Apr. 2010.

[16] E. Papaemmanuil, F. J. Hosking, J. Vijayakrishnan, A. Price, B. Olver, E. Sheridan, S. E. Kinsey, T.

Lightfoot, E. Roman, J. A. E. Irving, J. M. Allan, I. P. Tomlinson, M. Taylor, M. Greaves, and R. S.

Houlston, “Loci on 7p12.2, 10q21.2 and 14q11.2 are associated with risk of childhood acute

lymphoblastic leukemia,” Nat. Genet., vol. 41, no. 9, pp. 1006–1010, Sep. 2009.

BIBLIOGRAFIA

178

[17] A. Martín-Lorenzo, J. Hauer, C. Vicente-Dueñas, F. Auer, I. González-Herrero, I. García-Ramírez,

S. Ginzel, R. Thiele, S. N. Constantinescu, C. Bartenhagen, M. Dugas, M. Gombert, D. Schäfer, O.

Blanco, A. Mayado, A. Orfao, D. Alonso-López, J. D. Las Rivas, C. Cobaleda, M. B. García-Cenador,

F. J. García-Criado, I. Sánchez-García, and A. Borkhardt, “Infection Exposure Is a Causal Factor in

B-cell Precursor Acute Lymphoblastic Leukemia as a Result of Pax5-Inherited Susceptibility,”

Cancer Discov., vol. 5, no. 12, 2015.

[18] L. J. Kinlen, “INFECTIVE CAUSE OF CHILDHOOD LEUKAEMIA,” The Lancet, vol. 333, no. 8634.

Elsevier, pp. 378–379, 1989.

[19] L. Kinlen, “EVIDENCE FOR AN INFECTIVE CAUSE OF CHILDHOOD LEUKAEMIA: COMPARISON OF A

SCOTTISH NEW TOWN WITH NUCLEAR REPROCESSING SITES IN BRITAIN,” Lancet, vol. 332, no.

8624, pp. 1323–1327, 1988.

[20] M. F. Greaves, and F. E. Alexander, “An infectious etiology for common acute lymphoblastic

leukemia in childhood?,” Leukemia, vol. 7, no. 3, pp. 349–60, Mar. 1993.

[21] L. Kinlen and A. Balkwill, “Infective cause of childhood leukaemia and wartime population mixing

in Orkney and Shetland, UK,” Lancet, vol. 357, no. 9259, 2001.

[22] G.-L. Moldovan, A. D. D’Andrea, and A. D. D’Andrea, “How the fanconi anemia pathway guards

the genome.,” Annu. Rev. Genet., vol. 43, pp. 223–49, 2009.

[23] M. Payne, I. D. Hickson, and I. D. Hickson, “Genomic instability and cancer: lessons from analysis

of Bloom’s syndrome.,” Biochem. Soc. Trans., vol. 37, no. Pt 3, pp. 553–9, Jun. 2009.

[24] L. Walker, D. Thompson, D. Easton, B. Ponder, M. Ponder, I. Frayling, D. Baralle, and D. Baralle,

“A prospective study of neurofibromatosis type 1 cancer incidence in the UK.,” Br. J. Cancer, vol.

95, no. 2, pp. 233–8, Jul. 2006.

[25] H. Hasle, “Malignant diseases in Noonan syndrome and related disorders.,” Horm. Res., vol. 72

Suppl 2, pp. 8–14, Dec. 2009.

[26] P. S. Rosenberg, C. Zeidler, A. A. Bolyard, B. P. Alter, M. A. Bonilla, L. A. Boxer, Y. Dror, S. Kinsey,

D. C. Link, P. E. Newburger, A. Shimamura, K. Welte, and D. C. Dale, “Stable long-term risk of

leukaemia in patients with severe congenital neutropenia maintained on G-CSF therapy.,” Br. J.

Haematol., vol. 150, no. 2, pp. 196–9, Jul. 2010.

[27] A. C. Xavier and J. W. Taub, “Acute leukemia in children with Down syndrome,” Haematologica,

vol. 95, no. 7, 2010.

[28] E. S. Sandler, D. J. Friedman, M. M. Mustafa, N. J. Winick, W. P. Bowman,and G. R. Buchanan,

“Treatment of children with epipodophyllotoxin-induced secondary acute myeloid leukemia.,”

Cancer, vol. 79, no. 5, pp. 1049–54, Mar. 1997.

[29] B. Weiss, A. Vora, J. Huberty, R. A. Hawkins, and K. K. Matthay, “Secondary myelodysplastic

syndrome and leukemia following 131I-metaiodobenzylguanidine therapy for relapsed

neuroblastoma.,” J. Pediatr. Hematol. Oncol., vol. 25, no. 7, pp. 543–7, Jul. 2003.

[30] C. M. McHale, L. Zhang, and M. T. Smith, “Current understanding of the mechanism of benzene-

induced leukemia in humans: implications for risk assessment.,” Carcinogenesis, vol. 33, no. 2,

BIBLIOGRAFIA

179

pp. 240–52, Feb. 2012.

[31] M. L. Smith, J. D. Cavenagh, T. A. Lister, and J. Fitzgibbon, “Mutation of CEBPA in Familial Acute

Myeloid Leukemia,” N. Engl. J. Med., vol. 351, no. 23, pp. 2403–2407, Dec. 2004.

[32] C. N. Hahn, C.-E. Chong, C. L. Carmichael, E. J. Wilkins, P. J. Brautigan, X.-C. Li, M. Babic, M. Lin, A.

Carmagnac, Y. K. Lee, C. H. Kok, L. Gagliardi, K. L. Friend, P. G. Ekert, C. M. Butcher, A. L. Brown, I.

D. Lewis, L. B. To, A. E. Timms, J. Storek, S. Moore, M. Altree, R. Escher, P. G. Bardy, G. K. Suthers,

R. J. D’Andrea, M. S. Horwitz, and H. S. Scott, “Heritable GATA2 mutations associated with

familial myelodysplastic syndrome and acute myeloid leukemia,” Nat. Genet., vol. 43, no. 10, pp.

1012–1017, Sep. 2011.

[33] W. J. Song, M. G. Sullivan, R. D. Legare, S. Hutchings, X. Tan, D. Kufrin, J. Ratajczak, I. C. Resende,

C. Haworth, R. Hock, M. Loh, C. Felix, D. C. Roy, L. Busque, D. Kurnit, C. Willman, A. M. Gewirtz,

N. A. Speck, J. H. Bushweller, F. P. Li, K. Gardiner, M. Poncz, J. M. Maris,and D. G. Gilliland,

“Haploinsufficiency of CBFA2 causes familial thrombocytopenia with propensity to develop

acute myelogenous leukaemia.,” Nat. Genet., vol. 23, no. 2, pp. 166–75, Oct. 1999.

[34] M. F. Greaves and J. Wiemels, “Origins of chromosome translocations in childhood leukaemia,”

Nat. Rev. Cancer, vol. 3, no. 9, pp. 639–649, Sep. 2003.

[35] A. T. Look, “Oncogenic Transcription Factors in the Human Acute Leukemias,” Science (80-. ).,

vol. 278, no. 5340, 1997.

[36] E.-J. Yeoh, M. E. Ross, S. A. Shurtleff, W. K. Williams, D. Patel, R. Mahfouz, F. G. Behm, S. C.

Raimondi, M. V Relling, A. Patel, C. Cheng, D. Campana, D. Wilkins, X. Zhou, J. Li, H. Liu, C.-H. Pui,

W. E. Evans, C. Naeve, L. Wong, and J. R. Downing, “Classification, subtype discovery, and

prediction of outcome in pediatric acute lymphoblastic leukemia by gene expression profiling,”

Cancer Cell, vol. 1, no. 2, pp. 133–143, 2002.

[37] S. A. Armstrong, J. E. Staunton, L. B. Silverman, R. Pieters, M. L. den Boer, M. D. Minden, S. E.

Sallan, E. S. Lander, T. R. Golub, and S. J. Korsmeyer, “MLL translocations specify a distinct gene

expression profile that distinguishes a unique leukemia,” Nat. Genet., vol. 30, no. 1, pp. 41–47,

Jan. 2002.

[38] C. Schoch, A. Kohlmann, S. Schnittger, B. Brors, M. Dugas, S. Mergenthaler, W. Kern, W.

Hiddemann, R. Eils, and T. Haferlach, “Acute myeloid leukemias with reciprocal rearrangements

can be distinguished by specific gene expression profiles.,” Proc. Natl. Acad. Sci. U. S. A., vol. 99,

no. 15, pp. 10008–13, Jul. 2002.

[39] C. S. Grove and G. S. Vassiliou, “Acute myeloid leukaemia: a paradigm for the clonal evolution of

cancer?,” Dis. Model. Mech., vol. 7, no. 8, pp. 941–951, Aug. 2014.

[40] F. G. Barr, “Translocations, cancer and the puzzle of specificity.,” Nat. Genet., vol. 19, no. 2, pp.

121–4, Jun. 1998.

[41] M. Greaves, “Pre-natal origins of childhood leukemia.,” Rev. Clin. Exp. Hematol., vol. 7, no. 3, pp.

233–45, Sep. 2003.

[42] J. Wiemels, G. Cazzaniga, M. Daniotti, O. Eden, G. Addison, G. Masera, V. Saha, A. Biondi, and M.

BIBLIOGRAFIA

180

Greaves, “Prenatal origin of acute lymphoblastic leukaemia in children,” Lancet, vol. 354, no.

9189, pp. 1499–1503, 1999.

[43] J. Wiemels, M. Kang, and M. Greaves, “Backtracking of leukemic clones to birth.,” Methods Mol.

Biol., vol. 538, pp. 7–27, 2009.

[44] L. M. Kelly, and D. G. Gilliland, “Genetics of myeloid leukemias.,” Annu. Rev. Genomics Hum.

Genet., vol. 3, pp. 179–98, 2002.

[45] N. Boissel, H. Leroy, B. Brethon, N. Philippe, S. de Botton, A. Auvrignon, E. Raffoux, T. Leblanc, X.

Thomas, O. Hermine, B. Quesnel, A. Baruchel, G. Leverger, H. Dombret, C. Preudhomme, C.

Acute Leukemia French Association (ALFA), and Leucémies Aiguës Myéloblastiques de l’Enfant

(LAME) Cooperative Groups, “Incidence and prognostic impact of c-Kit, FLT3, and Ras gene

mutations in core binding factor acute myeloid leukemia (CBF-AML).,” Leukemia, vol. 20, no. 6,

pp. 965–70, Jun. 2006.

[46] I. H. I. M. Hollink, M. M. van den Heuvel-Eibrink, S. T. C. J. M. Arentsen-Peters, M. Zimmermann,

J. K. Peeters, P. J. M. Valk, B. V Balgobind, E. Sonneveld, G. J. L. Kaspers, E. S. J. M. de Bont, J.

Trka, A. Baruchel, U. Creutzig, R. Pieters, D. Reinhardt, and C. M. Zwaan, “Characterization of

CEBPA mutations and promoter hypermethylation in pediatric acute myeloid leukemia.,”

Haematologica, vol. 96, no. 3, pp. 384–92, Mar. 2011.

[47] Z. Li, F. J. Godinho, J.-H. Klusmann, M. Garriga-Canut, C. Yu, and S. H. Orkin, “Developmental

stage-selective effect of somatically mutated leukemogenic transcription factor GATA1.,” Nat.

Genet., vol. 37, no. 6, pp. 613–9, Jun. 2005.

[48] I. H. I. M. Hollink, C. M. Zwaan, M. Zimmermann, T. C. J. M. Arentsen-Peters, R. Pieters, J. Cloos,

G. J. L. Kaspers, S. S. N. de Graaf, J. Harbott, U. Creutzig, D. Reinhardt, M. M. van den Heuvel-

Eibrink, and C. Thiede, “Favorable prognostic impact of NPM1 gene mutations in childhood

acute myeloid leukemia, with emphasis on cytogenetically normal AML.,” Leukemia, vol. 23, no.

2, pp. 262–70, Feb. 2009.

[49] B. V Balgobind, I. H. I. M. Hollink, S. T. C. J. M. Arentsen-Peters, M. Zimmermann, J. Harbott, H. B.

Beverloo, A. R. M. von Bergh, J. Cloos, G. J. L. Kaspers, V. de Haas, Z. Zemanova, J. Stary, J.-M.

Cayuela, A. Baruchel, U. Creutzig, D. Reinhardt, R. Pieters, C. M. Zwaan, and M. M. van den

Heuvel-Eibrink, “Integrative analysis of type-I and type-II aberrations underscores the genetic

heterogeneity of pediatric acute myeloid leukemia.,” Haematologica, vol. 96, no. 10, pp. 1478–

87, Oct. 2011.

[50] I. H. I. M. Hollink, M. M. van den Heuvel-Eibrink, M. Zimmermann, B. V Balgobind, S. T. C. J. M.

Arentsen-Peters, M. Alders, A. Willasch, G.-J. J. L. Kaspers, J. Trka, A. Baruchel, U. Creutzig, R.

Pieters, D. Reinhardt, and C. M. Zwaan, “No prognostic impact of the WT1 gene single nucleotide

polymorphism rs16754 in pediatric acute myeloid leukemia.,” J. Clin. Oncol., vol. 28, no. 28, pp.

e523-6-e528, Oct. 2010.

[51] L. M. Kelly and D. G. Gilliland, “GENETICS OF MYELOID LEUKEMIAS,” 2002.

[52] D. Grimwade, A. Ivey, and B. J. P. Huntly, “Molecular landscape of acute myeloid leukemia in

BIBLIOGRAFIA

181

younger adults and its clinical relevance,” Blood, vol. 127, no. 1, 2016.

[53] “Home - The Cancer Genome Atlas - Cancer Genome - TCGA.” [Online]. Available:

https://cancergenome.nih.gov/.

[54] C. S. Grove and G. S. Vassiliou, “Acute myeloid leukaemia: a paradigm for the clonal evolution of

cancer?,” Dis. Model. Mech., vol. 7, no. 8, 2014.

[55] M. C. H. Hermkens, M. M. van den Heuvel-Eibrink, S. T. C. J. M. Arentsen-Peters, A. Baruchel, J.

Stary, D. Reinhardt, M. Zimmerman, V. de Haas, R. Pieters, and C. M. Zwaan, “The clinical

relevance of BAALC and ERG expression levels in pediatric AML.,” Leukemia, vol. 27, no. 3, pp.

735–7, Mar. 2013.

[56] B. V Balgobind, S. Lugthart, I. H. Hollink, S. T. J. C. M. Arentsen-Peters, E. R. van Wering, S. S. N.

de Graaf, D. Reinhardt, U. Creutzig, G. J. L. Kaspers, E. S. J. M. de Bont, J. Stary, J. Trka, M.

Zimmermann, H. B. Beverloo, R. Pieters, R. Delwel, C. M. Zwaan, and M. M. van den Heuvel-

Eibrink, “EVI1 overexpression in distinct subtypes of pediatric acute myeloid leukemia.,”

Leukemia, vol. 24, no. 5, pp. 942–9, May 2010.

[57] J. E. Kuipers, E. A. Coenen, B. V Balgobind, J. Stary, A. Baruchel, V. de Haas, E. S. J. M. de Bont, D.

Reinhardt, G. J. L. Kaspers, J. Cloos, A. A. Danen-van Oorschot, M. L. den Boer, R. Marschalek, C.

Meyer, R. Pieters, C. M. Zwaan, and M. M. van den Heuvel-Eibrink, “High IGSF4 expression in

pediatric M5 acute myeloid leukemia with t(9;11)(p22;q23).,” Blood, vol. 117, no. 3, pp. 928–35,

Jan. 2011.

[58] B. V Balgobind, C. M. Zwaan, D. Reinhardt, T. J. C. M. Arentsen-Peters, I. H. I. M. Hollink, V. de

Haas, G. J. L. Kaspers, E. S. J. M. de Bont, A. Baruchel, J. Stary, C. Meyer, R. Marschalek, U.

Creutzig, M. L. den Boer, R. Pieters, and M. M. van den Heuvel-Eibrink, “High BRE expression in

pediatric MLL-rearranged AML is associated with favorable outcome.,” Leukemia, vol. 24, no. 12,

pp. 2048–55, Dec. 2010.

[59] A. H. Shih, O. Abdel-Wahab, J. P. Patel, and R. L. Levine, “The role of mutations in epigenetic

regulators in myeloid malignancies.,” Nat. Rev. Cancer, vol. 12, no. 9, pp. 599–612, Sep. 2012.

[60] T. Schoofs, W. E. Berdel, and C. Müller Tidow, “Origins of aberrant DNA methylation in acute

myeloid leukemia.,” Leukemia, vol. 28, no. 1, pp. 1–14, Jan. 2014.

[61] R. C. Lee, R. L. Feinbaum, and V. Ambros, “The C. elegans heterochronic gene lin-4 encodes small

RNAs with antisense complementarity to lin-14.,” Cell, vol. 75, no. 5, pp. 843–54, Dec. 1993.

[62] A. A. Danen-van Oorschot, J. E. Kuipers, S. Arentsen-Peters, D. Schotte, V. de Haas, J. Trka, A.

Baruchel, D. Reinhardt, R. Pieters, C. M. Zwaan, and M. M. van den Heuvel-Eibrink,

“Differentially expressed miRNAs in cytogenetic and molecular subtypes of pediatric acute

myeloid leukemia.,” Pediatr. Blood Cancer, vol. 58, no. 5, pp. 715–21, May 2012.

[63] M. D. Beyá, A. Navarro, T. Díaz, B. Gel, M. Camós, M. Pratcorona, M. Torrebadell, M. Rozman, M.

Maffioli, M. Monzó, and J. Esteve, “A Distinctive MicroRNA Signature Characterizes Acute

Myeloid Leukemia with Translocation (8;16)(p11;p13) and MYST3-CREBBP Rearrangement,”

Blood, vol. 116, no. 21, 2015.

BIBLIOGRAFIA

182

[64] M. Greaves, “Cancer stem cells: Back to Darwin?,” Semin. Cancer Biol., vol. 20, no. 2, pp. 65–70,

2010.

[65] F. Notta, C. G. Mullighan, J. C. Y. Wang, A. Poeppl, S. Doulatov, L. A. Phillips, J. Ma, M. D. Minden,

J. R. Downing, and J. E. Dick, “Evolution of human BCR–ABL1 lymphoblastic leukaemia-initiating

cells,” Nature, vol. 469, no. 7330, pp. 362–367, Jan. 2011.

[66] E. Passegué, C. H. M. Jamieson, L. E. Ailles, and I. L. Weissman, “Normal and leukemic

hematopoiesis: are leukemias a stem cell disorder or a reacquisition of stem cell

characteristics?,” Proc. Natl. Acad. Sci. U. S. A., pp. 11842–9, Sep. 2003.

[67] C. G. Mullighan, J. Zhang, L. H. Kasper, S. Lerach, D. Payne-Turner, L. A. Phillips, S. L. Heatley, L.

Holmfeldt, J. R. Collins-Underwood, J. Ma, K. H. Buetow, C.-H. Pui, S. D. Baker, P. K. Brindle, and

J. R. Downing, “CREBBP mutations in relapsed acute lymphoblastic leukaemia.,” Nature, vol. 471,

no. 7337, pp. 235–9, Mar. 2011.

[68] C. G. Mullighan, L. A. Phillips, X. Su, J. Ma, C. B. Miller, S. A. Shurtleff, and J. R. Downing,

“Genomic Analysis of the Clonal Origins of Relapsed Acute Lymphoblastic Leukemia,” Science

(80-. )., vol. 322, no. 5906, 2008.

[69] C.-H. Pui, “Childhood leukemias, third edition,” 2010.

[70] P. Porcu, L. D. Cripe, E. W. Ng, S. Bhatia, C. M. Danielson, A. Orazi, and L. J. McCarthy,

“Hyperleukocytic Leukemias and Leukostasis: A Review of Pathophysiology, Clinical Presentation

and Management,” Leuk. Lymphoma, vol. 39, no. 1–2, pp. 1–18, Jan. 2000.

[71] M. S. Tallman, P. Lefèbvre, R. M. Baine, M. Shoji, I. Cohen, D. Green, H. C. Kwaan, E. Paietta, and

F. R. Rickles, “Effects of all-trans retinoic acid or chemotherapy on the molecular regulation of

systemic blood coagulation and fibrinolysis in patients with acute promyelocytic leukemia.,” J.

Thromb. Haemost., vol. 2, no. 8, pp. 1341–50, Aug. 2004.

[72] C. Arbuthnot, and J. T. Wilde, “Haemostatic problems in acute promyelocytic leukaemia.,” Blood

Rev., vol. 20, no. 6, pp. 289–97, Nov. 2006.

[73] X. Zhang, H. Zhou, J. Wang, L. Yang, Y. Hu, G. Shen, P. Guo, Z. Qiao, and S. Song, “Arsenic

trioxide, retinoic acid and Ara-c regulated the expression of annexin II on the surface of APL

cells, a novel co-receptor for plasminogen/tissue plasminogen activator.,” Thromb. Res., vol.

106, no. 1, pp. 63–70, Apr. 2002.

[74] K. A. Minson, P. Prasad, S. Vear, S. Borinstein, R. Ho, J. Domm, and H. Frangoul, “t(17;19) in

Children with Acute Lymphocytic Leukemia: A Report of 3 Cases and a Review of the Literature.,”

Case Rep. Hematol., vol. 2013, p. 563291, 2013.

[75] A. Gajjar, R. Ribeiro, M. L. Hancock, G. K. Rivera, H. Mahmoud, J. T. Sandlund, W. M. Crist, and C.

H. Pui, “Persistence of circulating blasts after 1 week of multiagent chemotherapy confers a poor

prognosis in childhood acute lymphoblastic leukemia.,” Blood, vol. 86, no. 4, pp. 1292–5, Aug.

1995.

[76] J. M. Bennett, D. Catovsky, M.-T. Daniel, G. Flandrin, D. A. G. Galton, H. R. Gralnick, and C.

Sultan, “Proposals for the Classification of the Acute Leukaemias French-American-British (FAB)

BIBLIOGRAFIA

183

Co-operative Group,” Br. J. Haematol., vol. 33, no. 4, pp. 451–458, Aug. 1976.

[77] D. A. Arber, A. Orazi, R. Hasserjian, J. Thiele, M. J. Borowitz, M. M. Le Beau, C. D. Bloomfield, M.

Cazzola, and J. W. Vardiman, “The 2016 revision to the World Health Organization classification

of myeloid neoplasms and acute leukemia.,” Blood, vol. 127, no. 20, pp. 2391–405, May 2016.

[78] E. Papaemmanuil, M. Gerstung, L. Bullinger, V. I. Gaidzik, P. Paschka, N. D. Roberts, N. E. Potter,

M. Heuser, F. Thol, N. Bolli, G. Gundem, P. Van Loo, I. Martincorena, P. Ganly, L. Mudie, S.

McLaren, S. O’Meara, K. Raine, D. R. Jones, J. W. Teague, A. P. Butler, M. F. Greaves, A. Ganser,

K. Döhner, R. F. Schlenk, H. Döhner, and P. J. Campbell, “Genomic Classification and Prognosis in

Acute Myeloid Leukemia.,” N. Engl. J. Med., vol. 374, no. 23, pp. 2209–21, Jun. 2016.

[79] J. M. Bennett, D. Catovsky, M. T. Daniel, G. Flandrin, D. A. G. Galton, H. R. Gralnick, and C. Sultan,

“The Morphological Classification of Acute Lymphoblastic Leukaemia: Concordance among

Observers and Clinical Correlations,” Br. J. Haematol., vol. 47, no. 4, pp. 553–561, Apr. 1981.

[80] M. C. Bene, G. Castoldi, W. Knapp, W. D. Ludwig, E. Matutes, A. Orfao, and M. B. van’t Veer,

“Proposals for the immunological classification of acute leukemias. European Group for the

Immunological Characterization of Leukemias (EGIL).,” Leukemia, vol. 9, no. 10, pp. 1783–6, Oct.

1995.

[81] U. Creutzig, M. M. van den Heuvel-Eibrink, B. Gibson, M. N. Dworzak, S. Adachi, E. de Bont, J.

Harbott, H. Hasle, D. Johnston, A. Kinoshita, T. Lehrnbecher, G. Leverger, E. Mejstrikova, S.

Meshinchi, A. Pession, S. C. Raimondi, L. Sung, J. Stary, C. M. Zwaan, G. J. L. Kaspers, D.

Reinhardt, B. AML Committee of the International BFM Study Group, P. Cassileth, D. Head, B.

Cheson, J. Bennett, K. Kopecky, S. Swerdlow, E. Campo, N. Harris, H. Döhner, E. Estey, S.

Amadori, J. Vardiman, J. Thiele, D. Arber, M. Bene, G. Castoldi, W. Knapp, J. Bennett, D.

Catovsky, M. Daniel, H. Hasle, C. Niemeyer, J. Chessells, M. Bene, T. Nebe, P. Bettelheim, J.

Rubnitz, H. Inaba, G. Dahl, B. Wood, M. Arroz, D. Barnett, D. Betts, R. Ammann, A. Hirt, D.

Grimwade, C. Harrison, R. Hills, A. Moorman, C. von Neuhoff, D. Reinhardt, A. Sander, T.

Mercher, M. B.-L. Coniat, K. Nguyen, L. Torres, S. Lisboa, J. Vieira, J. Park, M. Kim, J. Lim, H.

Simmons, L. Oseth, P. Nguyen, M. O’Leary, K. Conklin, B. Hirsch, R. Slater, E. von Drunen, W.

Kroes, A. von Bergh, E. van Drunen, E. van Wering, I. Hollink, M. Van den Heuvel-Eibrink, S.

Arentsen-Peters, H. Hasle, T. Alonzo, A. Auvrignon, D. Breems, W. Van Putten, G. De Greef, U.

Creutzig, T. Buchner, M. Sauerland, D. Gilliland, B. Balgobind, I. Hollink, S. Arentsen-Peters, P.

Ho, T. Alonzo, R. Gerbing, I. Hollink, C. Zwaan, M. Zimmermann, S. Meshinchi, T. Alonzo, D.

Stirewalt, C. Pui, W. Carroll, S. Meshinchi, R. Arceci, P. Brown, E. McIntyre, R. Rau, C.Thiede, E.

Creutzig, D. Reinhardt, G. Ehninger, U. Creutzig, G. Cazzaniga, M. Dell’Oro, C. Mecucci, B.

Balgobind, M. Van den Heuvel-Eibrink, R. De Menezes, P. Ho, R. Zeng, T. Alonzo, I. Hollink, M.

Van den Heuvel-Eibrink, M. Zimmermann, S. Meshinchi, F. Appelbaum, J. Berman, R. Gerbing, T.

Alonzo, N. Boissel, H. Leroy, B. Brethon, L. Shih, D. Liang, C. Huang, M. Loh, M. Reynolds, S.

Vattikuti, B. Goemans, C. Zwaan, M. Miller, J. Pollard, T. Alonzo, R. Gerbing, B. Balgobind, I.

Hollink, D. Reinhardt, B. Balgobind, S. Lugthart, I. Hollink, A. Staffas, M. Kanduri, R. Hovland, F.

BIBLIOGRAFIA

184

Damm, F. Thol, I. Hollink, P. Ho, M. Kutny, T. Alonzo, I. Hollink, Q. Feng, A. D. Oorschot, E.

Mardis, L. Ding, D. Dooling, F. Thol, F. Damm, A. Ludeking, M. Ross, R. Mahfouz, M. Onciu, U.

Creutzig, M. Zimmermann, J.-P. Bourquin, U. Creutzig, M. Zimmermann, J. Ritter, B. Balgobind, S.

Raimondi, J. Harbott, E. Coenen, C. Zwaan, C. Meyer, S. Noronha, J. Farrar, T. Alonzo, J.

Abrahamsson, E. Forestier, J. Heldrup, U. Creutzig, M. Zimmermann, J. Ritter, K. Wheatley, A.

Burnett, A. Goldstone, C. Langebrake, U. Creutzig, M. Dworzak, V. Van der Velden, A. Sluijs-

Geling, B. Gibson, S. Viehmann, A. Teigler-Schlegel, J. Bruch, C. Langebrake, D. Reinhardt, J.

Harbott, H. Ommen, S. Schnittger, J. Jovanovic, K. Alford, K. Reinhardt, C. Garnett, R. Wells, W.

Woods, B. Lampkin, Y. Perel, A. Auvrignon, T. Leblanc, E. Estey, H. Dohner, B. Lowenberg, J.

Griffin, M. Tallman, W. Woods, N. Kobrinsky, J. Buckley, G. Kaspers, H. Fernandez, Z. Sun, X. Yao,

B. Lowenberg, G. Ossenkoppele, W. van Putten, E. van Dalen, H. van der Pal, H. Caron, L. Kremer,

E. van Dalen, E. Michiels, H. Caron, L. Kremer, L. Kremer, H. van der Pal, M. Offringa, E. van

Dalen, P. Voute, M. Grenier, S. Lipshultz, S. Bielack, R. Erttmann, B. Kempf-Bielack, K. Winkler, S.

Lipshultz, A. Giantris, S. Lipsitz, L. Smith, V. Cornelius, C. Plummer, U. Creutzig, J. Ritter, M.

Zimmermann, B. Gibson, D. Webb, A. Howman, S. De Graaf, C. Harrison, K. Wheatley, S.

Lipshultz, J. Alvarez, R. Scully, U. S. F. and D. Administration, A. Burnett, R. Hills, D. Milligan, U.

Creutzig, M. Zimmermann, J. Bourquin, Z. Arlin, D. Case, J. Moore, G. Michel, A. Baruchel, M.

Tabone, R. Krance, C. Hurwitz, D. Head, R. Mayer, R. Davis, C. Schiffer, C. Bloomfield, D.

Lawrence, J. Byrd, S. Lie, J. Abrahamsson, N. Clausen, B. Gibson, K. Wheatley, I. Hann, R. Stevens,

I. Hann, K. Wheatley, R. Gray, U. Creutzig, M. Zimmermann, M. Dworzak, I. Tsukimoto, A. Tawa,

K. Horibe, T. Alonzo, R. Wells, W. Woods, D. Oliansky, J. Rizzo, P. Aplan, Y. Ravindranath, A.

Yeager, M. Chang, W. Woods, S. Neudorf, S. Gold, M. Sanz, D. Grimwade, M. Tallman, J. Horan,

T. Alonzo, G. Lyman, T. Klingebiel, D. Reinhardt, P. Bader, D. Niewerth, U. Creutzig, M. Bierings,

G. Kaspers, Y. Perel, A. Auvrignon, T.Leblanc, S. Bhatia, D. Bresters, I. van Gils, W. Kollen, T.

Gupta, S. Kannan, V. Dantkale, S. Laskar, F. Appelbaum, G. Socie, R. Clift, D. Blaise, F. Appelbaum,

R. Walter, T. Gooley, B. Wood, S. Bonanomi, P. Connor, D. Webb, U. Creutzig, M. Zimmermann,

J. Bourquin, G. Dahl, J. Simone, H. Hustu, C. Mason, U. Creutzig, J. Ritter, M. Zimmermann, G.

Schellong, C. Pui, S. Howard, D. Johnston, T. Alonzo, R. Gerbing, B. Lange, W. Woods, A. Pession,

B. Abbott, J. Rubnitz, X. Tong, J. Mayadev, J. Douglas, B. Storer, F. Appelbaum, R. Storb, D.

Johnston, T. Alonzo, R. Gerbing, B. Lange, W. Woods, S. Ehlers, C. Herbst, M. Zimmermann, Y.

Lee, J. Moon, J. Kim, B. Lowenberg, W. van Putten, M. Theobald, A. Periclou, V. Avramis, H. van

den Berg, A. Hopman, K. Kraakman, D. de Jong, C. Campidelli, C. Agostinelli, R. Stitson, S. Pileri,

N. Harris, E. Jaffe, J. Diebold, D. Reinhardt, U. Creutzig, M. Felice, P. Zubizarreta, E. Alfaro, E.

Matutes, W. Pickl, M. V. Veer, H. Gerr, M. Zimmermann, M. Schrappe, E. Mejstrikova, J.

Volejnikova, E. Fronkova, D. Miller, L. Miller, A. Gamis, T. Alonzo, R. Gerbing, J. Hitzler, J. Cheung,

Y. Li, S. Scherer, A. Zipursky, J. Wechsler, M. Greene, M. McDevitt, Z. Li, F. Godinho, J. Klusmann,

M. Garriga-Canut, C. Yu, S. Orkin, J. Klusmann, U. Creutzig, M. Zimmermann, U. Creutzig, D.

Reinhardt, S. Diekamp, M. Dworzak, J. Stary, M. Zimmermann, K. Kudo, A. Hama, S. Kojima, K.

BIBLIOGRAFIA

185

Kudo, S. Kojima, K. Tabuchi, C. Zwaan, G. Kaspers, R. Pieters, J. Taub, Y. Ge, F. Li, J. Bader, M.

Belson, B. Kingsley, A. Holmes, P. Mehta, T. Ileri, R. Harris, M. Stelljes, A. Corbacioglu, R. Schlenk,

J. Gregory, J. Feusner, G. Mann, D. Reinhardt, J. Ritter, S. de Botton, V. Coiteux, S. Chevret, J.

Ortega, L. Madero, G. Martin, A. Testi, A. Biondi, C. Lo, N. Asou, Y. Kishimoto, H.Kiyoi, M. Sanz,

G. Martin, C. Rayon, U. Creutzig, M. Zimmermann, M. Dworzak, F. Lo-Coco, E. Ammatuna, D.

Grimwade, J. Jovanovic, R. Hills, J. Zhou, Y. Zhang, J. Li, E. Estey, G. Garcia-Manero, A. Ferrajoli, R.

Larson, C. Pui, S. Raimondi, D. Head, D. Aguilera, C. Vaklavas, A. Tsimberidou, S. Wen, L.

Medeiros, S. Corey, G. Kaspers, U. Creutzig, A. Sander, M. Zimmermann, M. Dworzak, K. Stahnke,

J. Boos, C. Bender-Gotze, J. Ritter, M. Zimmermann, U. Creutzig, G. Kaspers, M. Zimmermann, D.

Reinhardt, J. Abrahamsson, N. Clausen, G. Gustafsson, D. Webb, K. Wheatley, G. Harrison, R.

Stevens, I. Hann, V. Gandhi, E. Estey, M. Keating, W. Plunkett, B. Goemans, R. Tamminga, C.

Corbijn, K. Hahlen, G. Kaspers, A. Burnett, R. Hills, D. Milligan, C. Zwaan, D. Reinhardt, M.

Zimmerman, S. Jeha, B. Razzouk, M. Rytting, N. Hijiya, P. Gaynon, E. Barry, E. Sievers, R. Larson,

E. Stadtmauer, C. Zwaan, D. Reinhardt, S. Corbacioglu, J. Delaunay, C. Recher, A. Pigneux, B.

Brethon, K. Yakouben, C. Oudot, D. Reinhardt, S. Diekamp, G. Fleischhack, A. Burnett, R. Hills, A.

Hunter, S. Castaigne, C. Pautas, C. Terre, S. Castaigne, C. Pautas, C. Terre, T. Cooper, J. Franklin,

R. Gerbing, A. Fathi, M. Levis, H. Inaba, J. Rubnitz, E. Coustan-Smith, U. Creutzig, J. Ritter, M.

Budde, A. Sutor, G. Schellong, H. Inaba, Y. Fan, S. Pounds, G. Malaguarnera, M. Giordano, M.

Malaguarnera, O. Cornely, J. Maertens, D. Winston, T. Lehrnbecher, A. Groll, W. Hughes, S.

Kuhn, S. Chaudhary, W. Hughes, G. Rivera, M. Schell, D. Thornton, L. Lott, L. Sung, P. Nathan, S.

Alibhai, G. Tomlinson, J. Beyene, A. Gamis, W. Howells, J. DeSwarte-Wallace, J. Feusner, J.

Buckley, W. Woods, B. Kurt, P. Flynn, J. Shenep, A. Gafter-Gvili, A. Fraser, M. Paul, A. Freifeld, E.

Bow, K. Sepkowitz, M. van de Wetering, M. de Witte, L. Kremer, M. Offringa, R. Scholten, H.

Caron, A. Gafter-Gvili, A. Fraser, M. Paul, L. Leibovici, T. Lehrnbecher, M. Ethier, T. Zaoutis, T.

Lehrnbecher, M. Zimmermann, D. Reinhardt, M. Dworzak, J. Stary, U. Creutzig, G. Schaison, O.

Eden, G. Henze, G. Dores, S. Devesa, R. Curtis, M. Linet, L. Morton, B. Strahm, P. Nollke, M.

Zecca, H. Wandt, U. Schakel, F. Kroschinsky, D. Grimwade, H. Walker, F. Oliver, M. Smith, R. Hills,

D. Grimwade, K. Dohner, H. Dohner, T. Haferlach, U. Bacher, C. Haferlach, W. Kern, S. Schnittger,

R. Schlenk, A. Ganser, K. Dohner, H. Dohner, V. Gaidzik, H. de Jonge, P. Valk, E. de Bont, J. Tyner,

D. Walters, S. Willis, A. Shimada, T. Taki, C. Kubota, F. Delhommeau, S. Dupont, V. Della Valle, T.

Ley, L. Ding, M. Walter, T. Haferlach, C. Schoch, H. Loffler, O. Weinberg, M. Seetharam, L. Ren,

M. Miesner, C. Haferlach, U. Bacher, J. Klusmann, F. Godinho, K. Heitmann, D. Grimwade, H.

Walker, F. Oliver, U. Creutzig, and G. Kaspers, “Diagnosis and management of acute myeloid

leukemia in children and adolescents: recommendations from an international expert panel.,”

Blood, vol. 120, no. 16, pp. 3187–205, Oct. 2012.

[82] H. Hasle, C. M. Niemeyer, J. M. Chessells, I. Baumann, J. M. Bennett, G. Kerndrup, D. R. Head,

and D. R. Head, “A pediatric approach to the WHO classification of myelodysplastic and

myeloproliferative diseases.,” Leukemia, vol. 17, no. 2, pp. 277–82, Feb. 2003.

BIBLIOGRAFIA

186

[83] L. Holmfeldt, L. Wei, E. Diaz-Flores, M. Walsh, J. Zhang, L. Ding, D. Payne-Turner, M. Churchman,

A. Andersson, S.-C. Chen, K. McCastlain, J. Becksfort, J. Ma, G. Wu, S. N. Patel, S. L. Heatley, L. a

Phillips, G. Song, J. Easton, M. Parker, X. Chen, M. Rusch, K. Boggs, B. Vadodaria, E. Hedlund, C.

Drenberg, S. Baker, D. Pei, C. Cheng, R. Huether, C. Lu, R. S. Fulton, L. L. Fulton, Y. Tabib, D. J.

Dooling, K. Ochoa, M. Minden, I. D. Lewis, L. B. To, P. Marlton, A. W. Roberts, G. Raca, W. Stock,

G. Neale, H. G. Drexler, R. a Dickins, D. W. Ellison, S. a Shurtleff, C.-H. Pui, R. C. Ribeiro, M.

Devidas, A. J. Carroll, N. a Heerema, B. Wood, M. J. Borowitz, J. M. Gastier-Foster, S. C.

Raimondi, E. R. Mardis, R. K. Wilson, J. R. Downing, S. P. Hunger, M. L. Loh, and C. G. Mullighan,

“The genomic landscape of hypodiploid acute lymphoblastic leukemia.,” Nat. Genet., vol. 45, no.

3, 2013.

[84] A. V. Moorman, H. Robinson, C. Schwab, S. M. Richards, J. Hancock, C. D. Mitchell, N. Goulden,

A. Vora, and C. J. Harrison, “Risk-Directed Treatment Intensification Significantly Reduces the

Risk of Relapse Among Children and Adolescents With Acute Lymphoblastic Leukemia and

Intrachromosomal Amplification of Chromosome 21: A Comparison of the MRC ALL97/99 and

UKALL2003 Trials,” J. Clin. Oncol., vol. 31, no. 27, pp. 3389–3396, Sep. 2013.

[85] M. L. Den Boer, M. van Slegtenhorst, R. X. De Menezes,M. H. Cheok, J. G. Buijs-Gladdines, S. T.

Peters, L. J. Van Zutven, H. B. Beverloo, P. J. Van der Spek, G. Escherich, M. A. Horstmann, G. E.

Janka-Schaub, W. A. Kamps, W. E. Evans, and R. Pieters, “A subtype of childhood acute

lymphoblastic leukaemia with poor treatment outcome: a genome-wide classification study,”

Lancet Oncol., vol. 10, no. 2, pp. 125–134, Feb. 2009.

[86] C. G. Mullighan, X. Su, J. Zhang, I. Radtke, L. A. A. Phillips, C. B. Miller, J. Ma, W. Liu, C. Cheng, B.

A. Schulman, R. C. Harvey, I.-M. Chen, R. J. Clifford, W. L. Carroll, G. Reaman, W. P. Bowman, M.

Devidas, D. S. Gerhard, W. Yang, M. V. Relling, S. A. Shurtleff, D. Campana, M. J. Borowitz, C.-H.

Pui, M. Smith, S. P. Hunger, C. L. Willman, and J. R. Downing, “Deletion of IKZF1 and Prognosis in

Acute Lymphoblastic Leukemia,” N. Engl. J. Med., vol. 360, no. 5, pp. 470–480, Jan. 2009.

[87] Z. Gu, M. Churchman, K. Roberts, Y. Li, Y. Liu, R. C. Harvey, K. McCastlain, S. C. Reshmi, D. Payne-

Turner, I. Iacobucci, Y. Shao, I.-M. Chen, M. Valentine, D. Pei, K. L. Mungall, A. J. Mungall, Y. Ma,

R. Moore, M. Marra, E. Stonerock, J. M. Gastier-Foster, M. Devidas, Y. Dai, B. Wood, M.

Borowitz, E. E. Larsen, K. Maloney, L. A. Mattano Jr, A. Angiolillo, W. L. Salzer, M. J. Burke, F.

Gianni, O. Spinelli, J. P. Radich, M. D. Minden, A. V. Moorman, B. Patel, A. K. Fielding, J. M. Rowe,

S. M. Luger, R. Bhatia, I. Aldoss, S. J. Forman, J. Kohlschmidt, K. Mrózek, G. Marcucci, C. D.

Bloomfield, W. Stock, S. Kornblau, H. M. Kantarjian, M. Konopleva, E. Paietta, C. L. Willman, M. L.

Loh, S. P. Hunger, and C. G. Mullighan, “Genomic analyses identify recurrent MEF2D fusions in

acute lymphoblastic leukaemia,” Nat. Commun., vol. 7, p. 13331, Nov. 2016.

[88] S. Hirabayashi, K. Ohki, K. Nakabayashi, H. Ichikawa, Y. Momozawa, K. Okamura, A. Yaguchi, K.

Terada, Y. Saito, A. Yoshimi, H. Ogata-Kawata, H. Sakamoto, M. Kato, J. Fujimura, M. Hino, A.

Kinoshita, H. Kakuda, H. Kurosawa, K. Kato, R. Kajiwara, K. Moriwaki, T. Morimoto, K. Nakamura,

Y. Noguchi, T. Osumi, K. Sakashita, J. Takita, Y. Yuza, K. Matsuda, T. Yoshida, K. Matsumoto, K.

BIBLIOGRAFIA

187

Hata, M. Kubo, Y. Matsubara, T. Fukushima, K. Koh, A. Manabe, A. Ohara, and N. Kiyokawa,

“ZNF384 -related fusion genes define a subgroup of childhood B-cell precursor acute

lymphoblastic leukemia with a characteristic immunotype,” Haematologica, vol. 102, no. 1, pp.

118–129, Jan. 2017.

[89] H. Lilljebjörn, R. Henningsson, A. Hyrenius-Wittsten, L. Olsson, C. Orsmark-Pietras, S. von Palffy,

M. Askmyr, M. Rissler, M. Schrappe, G. Cario, A. Castor, C. J. H. Pronk, M. Behrendtz, F.

Mitelman, B. Johansson, K. Paulsson, A. K. Andersson, M. Fontes, and T. Fioretos, “Identification

of ETV6-RUNX1-like and DUX4-rearranged subtypes in paediatric B-cell precursor acute

lymphoblastic leukaemia,” Nat. Commun., vol. 7, p. 11790, Jun. 2016.

[90] J. Zhang, K. McCastlain, H. Yoshihara, B. Xu, Y. Chang, M. L. Churchman, G. Wu, Y. Li, L. Wei, I.

Iacobucci, Y. Liu, C. Qu, J. Wen, M. Edmonson, D. Payne-Turner, K. B. Kaufmann, S. Takayanagi, E.

Wienholds, E. Waanders, P. Ntziachristos, S. Bakogianni, J. Wang, I. Aifantis, K. G. Roberts, J. Ma,

G. Song, J. Easton, H. L. Mulder, X. Chen, S. Newman, X. Ma, M. Rusch, P. Gupta, K. Boggs, B.

Vadodaria, J. Dalton, Y. Liu, M. L. Valentine, L. Ding, C. Lu, R. S. Fulton, L. Fulton, Y. Tabib, K.

Ochoa, M. Devidas, D. Pei, C. Cheng, J. Yang, W. E. Evans, M. V Relling, C.-H. Pui, S. Jeha, R. C.

Harvey, I.-M. L. Chen, C. L. Willman, G. Marcucci, C. D. Bloomfield, J. Kohlschmidt, K. Mrózek, E.

Paietta, M. S. Tallman, W. Stock, M. C. Foster, J. Racevskis, J. M. Rowe, S. Luger, S. M. Kornblau,

S. A. Shurtleff, S. C. Raimondi, E. R. Mardis, R. K. Wilson, J. E. Dick, S. P. Hunger, M. L. Loh, J. R.

Downing, and C. G. Mullighan, “Deregulation of DUX4 and ERG in acute lymphoblastic

leukemia,” Nat. Genet., vol. 48, no. 12, pp. 1481–1489, Oct. 2016.

[91] S. P. Hunger, C. G. Mullighan, H. Inaba, M. Greaves, C. Mullighan, C. O. Group, R. Kuiper, E.

Schoenmakers, S. van Reijmersdal, C. Mullighan, S. Goorha, I. Radtke, C. Mullighan, C. Miller, I.

Radtke, C. Mullighan, J. Collins-Underwood, L. Phillips, C. O. Group, C. Mullighan, J. Zhang, R.

Harvey, V. Tosello, M. Mansour, K. Barnes, P. Van Vlierberghe, T. Palomero, H. Khiabanian, C.

Mullighan, J. Zhang, L. Kasper, P. Van Vlierberghe, A. Ambesi-Impiombato, A. Perez-Garcia, J.

Zhang, L. Ding, L. Holmfeldt, K. Roberts, R. Morin, J. Zhang, L. Holmfeldt, L. Wei, E. Diaz-Flores, A.

Perez-Garcia, A. Ambesi-Impiombato, M. Hadler, G. Tzoneva, A. Perez-Garcia, Z. Carpenter, K. De

Keersmaecker, Z. Atak, N. Li, Z. Atak, V. Gianfelici, G. Hulselmans, E. Papaemmanuil, I. Rapado, Y.

Li, Y. Li, C. Schwab, S. Ryan, K. Roberts, Y. Li, D. Payne-Turner, T. Trimarchi, E. Bilal, P.

Ntziachristos, D. Herranz, A. Ambesi-Impiombato, T. Palomero, M. Mansour, B. Abraham, L.

Anders, C. Harrison, C. and A. L. W. Parties, J. Nachman, N. Heerema, H. Sather, L. Russell, M.

Capasso, I. Vater, M. Den Boer, M. van Slegtenhorst, R. De Menezes, G. Cazzaniga, F. van Delft, L.

Lo Nigro, S. Safavi, E. Forestier, I. Golovleva, K. Anderson, C. Lutz, F. van Delft, C. Mullighan, L.

Phillips, X. Su, X. Ma, M. Edmonson, D. Yergeau, S. J. C. R. H. U. P. C. G. Project, C. Virely, S.

Moulin, C. Cobaleda, I. Joshi, T. Yoshida, N. Jena, J. Zhang, C. Mullighan, R. Harvey, A. van der

Veer, M. Zaliova, F. Mottadelli, R. Harvey, C. Mullighan, I. Chen, A. Yoda, Y. Yoda, S. Chiaretti, D.

Bercovich, I. Ganmore, L. Scott, G. Cario, M. Zimmermann, R. Romey, S. Maude, S. Tasian, T.

Vincent, M. Waibel, V. Solomon, D. Knight, W. Tong, J. Zhang, H. Lodish, C. Shochat, N. Tal, O.

BIBLIOGRAFIA

188

Bandapalli, P. Zenatti, D. Ribeiro, W. Li, L. Treanor, S. Zhou, L. Janke, A. van der Veer, E.

Waanders, R. Pieters, K. Roberts, D. Pei, D. Campana, D. Schinnerl, K. Fortschegger, M. Kauer, B.

Weston, M. Hayden, K. Roberts, E. Yeoh, M. Ross, S. Shurtleff, C. Mullighan, C. Miller, X. Su, R.

Harvey, C. Mullighan, X. Wang, S. Tomlins, D. Rhodes, S. Perner, E. Clappier, M. Auclerc, J.

Rapion, A. Moorman, H. Robinson, C. Schwab, A. Gutierrez, A. Kentsis, T. Sanda, A. Weng, A.

Ferrando, W. Lee, J. O’Neil, J. Grim, P. Strack, I. Lahortiga, K. De Keersmaecker, P. Van

Vlierberghe, A. Gutierrez, T. Sanda, R. Grebliunaite, M. Neumann, S. Vosberg, C. Schlee, E.

Coustan-Smith, C. Mullighan, M. Onciu, T. Inukai, N. Kiyokawa, D. Campana, K. Patrick, R. Wade,

N. Goulden, B. Wood, S. Winter, K. Dunsmore, P. Ntziachristos, A. Tsirigos, P. Van Vlierberghe, G.

Della Gatta, T. Palomero, A. Perez-Garcia, L. Yan, N. Ping, M. Zhu, S. Maude, S. Dolai, C. Delgado-

Martin, C. Graux, J. Cools, C. Melotte, T. Palomero, W. Lim, D. Odom, B. Mar, L. Bullinger, K.

McLean, H. Geng, S. Brennan, T. Milne, M. Figueroa, S. Chen, A. Andersson, J. Jaffe, Y. Wang, H.

Chan, J. Roderick, J. Tesell, L. Shultz, P. Ntziachristos, A. Tsirigos, G. Welstead, J. Hof, S. Krentz, C.

van Schewick, J. Meyer, J. Wang, L. Hogan, M. Faham, J. Zheng, M. Moorhead, E. Papaemmanuil,

F. Hosking, J. Vijayakrishnan, L. Treviño, W. Yang, D. French, R. Prasad, F. Hosking, J.

Vijayakrishnan, H. Xu, W. Yang, V. Perez-Andreu, G. Migliorini, B. Fiege, F. Hosking, J. Yang, C.

Cheng, W. Yang, W. Yang, L. Treviño, J. Yang, J. Yang, C. Cheng, M. Devidas, V. Perez-Andreu, K.

Roberts, R. Harvey, J. Yang, C. Cheng, M. Devidas, T. Akasaka, T. Balasas, L. Russell, S. Shah, K.

Schrader, E. Waanders, M. Zhang, J. Churpek, S. Keel, L. Noetzli, R. Lo, A. Lee-Sherick, C. Pui, W.

Carroll, S. Meshinchi, R. Arceci, C. Pui, D. Campana, D. Pei, E. Waanders, V. van der Velden, C.

van der Schoot, D. Bhojwani, C. Pui, K. Schultz, W. Bowman, A. Aledo, A. Biondi, M. Schrappe, P.

De Lorenzo, N. Venn, V. van der Velden, and M. de Bie, “Redefining ALL classification: toward

detecting high-risk ALL and implementing precision medicine.,” Blood, vol. 125, no. 26, pp.

3977–87, Jun. 2015.

[92] C. G. Mullighan, “The genomic landscape of acute lymphoblastic leukemia in children and young

adults,” Hematology, vol. 2014, no. 1, pp. 174–180, Dec. 2014.

[93] J. Bond, T. Marchand, A. Touzart, A. Cieslak, A. Trinquand, L. Sutton, I. Radford-Weiss, L.

Lhermitte, S. Spicuglia, H. Dombret, E. Macintyre, N. Ifrah, J.-F. Hamel, and V. Asnafi, “An early

thymic precursor phenotype predicts outcome exclusively in HOXA-overexpressing adult T-cell

acute lymphoblastic leukemia: a Group for Research in Adult Acute Lymphoblastic Leukemia

study,” Haematologica, vol. 101, no. 6, pp. 732–740, Jun. 2016.

[94] V. Conter, M. G. Valsecchi, B. Buldini, R. Parasole, F. Locatelli, A. Colombini, C. Rizzari, M. C. Putti,

E. Barisone, L. Lo Nigro, N. Santoro, O. Ziino, A. Pession, A. M. Testi, C. Micalizzi, F. Casale, P.

Pierani, S. Cesaro, M. Cellini, D. Silvestri, G. Cazzaniga, A. Biondi, and G. Basso, “Early T-cell

precursor acute lymphoblastic leukaemia in children treated in AIEOP centres with AIEOP-BFM

protocols: a retrospective analysis,” Lancet Haematol., vol. 3, no. 2, pp. e80–e86, Feb. 2016.

[95] I. Radtke, C. G. Mullighan, M. Ishii, X. Su, J. Cheng, J. Ma, R. Ganti, Z. Cai, S. Goorha, S. B. Pounds,

X. Cao, C. Obert, J. Armstrong, J. Zhang, G. Song, R. C. Ribeiro, J. E. Rubnitz, S. C. Raimondi, S. A.

BIBLIOGRAFIA

189

Shurtleff, and J. R. Downing, “Genomic analysis reveals few genetic alterations in pediatric acute

myeloid leukemia.,” Proc. Natl. Acad. Sci. U. S. A., vol. 106, no. 31, pp. 12944–9, Aug. 2009.

[96] E. R. Mardis, L. Ding, D. J. Dooling, D. E. Larson, M. D. McLellan, K. Chen, D. C. Koboldt, R. S.

Fulton, K. D. Delehaunty, S. D. McGrath, L. A. Fulton, D. P. Locke, V. J. Magrini, R. M. Abbott, T. L.

Vickery, J. S. Reed, J. S. Robinson, T. Wylie, S. M. Smith, L. Carmichael, J. M. Eldred, C. C. Harris, J.

Walker, J. B. Peck, F. Du, A. F. Dukes, G. E. Sanderson, A. M. Brummett, E. Clark, J. F. McMichael,

R. J. Meyer, J. K. Schindler, C. S. Pohl, J. W. Wallis, X. Shi, L. Lin, H. Schmidt, Y. Tang, C. Haipek, M.

E. Wiechert, J. V. Ivy, J. Kalicki, G. Elliott, R. E. Ries, J. E. Payton, P. Westervelt, M. H. Tomasson,

M. A. Watson, J. Baty, S. Heath, W. D. Shannon, R. Nagarajan, D. C. Link, M. J. Walter, T. A.

Graubert, J. F. DiPersio, R. K. Wilson, and T. J. Ley, “Recurring Mutations Found by Sequencing an

Acute Myeloid Leukemia Genome,” N. Engl. J. Med., vol. 361, no. 11, pp. 1058–1066, Sep. 2009.

[97] A. K. Andersson, D. W. Miller, J. A. Lynch, A. S. Lemoff, Z. Cai, S. B. Pounds, I. Radtke, B. Yan, J. D.

Schuetz, J. E. Rubnitz, R. C. Ribeiro, S. C. Raimondi, J. Zhang, C. G. Mullighan, S. A. Shurtleff, B. A.

Schulman, and J. R. Downing, “IDH1 and IDH2 mutations in pediatric acute leukemia,” Leukemia,

vol. 25, no. 10, pp. 1570–1577, Oct. 2011.

[98] B. V Balgobind, S. C. Raimondi, J. Harbott, M. Zimmermann, T. A. Alonzo, A. Auvrignon, H. B.

Beverloo, M. Chang, U. Creutzig, M. N. Dworzak, E. Forestier, B. Gibson, H. Hasle, C. J. Harrison,

N. A. Heerema, G. J. L. Kaspers, A. Leszl, N. Litvinko, L. Lo Nigro, A. Morimoto, C. Perot, R. Pieters,

D. Reinhardt, J. E. Rubnitz, F. O. Smith, J. Stary, I. Stasevich, S. Strehl, T. Taga, D. Tomizawa, D.

Webb, Z. Zemanova, C. M. Zwaan, M. M. van den Heuvel-Eibrink, G. Kaspers, C. Zwaan, D.

Grimwade, H. Walker, F. Oliver, S. Raimondi, M. Chang, Y. Ravindranath, S. Lie, J. Abrahamsson,

N. Clausen, A. von Bergh, B. Emanuel, S. van Zelderen-Bhola, C. Meyer, E. Kowarz, J. Hofmann, G.

Swansbury, R. Slater, B. Bain, A. Moorman, L. Secker-Walker, J. Palle, B. Frost, E. Forestier, J.

Rubnitz, S. Raimondi, X. Tong, C. Zwaan, G. Kaspers, R. Pieters, C. Pui, P. Gaynon, J. Boyett, R.

Pieters, M. Schrappe, P. De Lorenzo, A. Pession, R. Rondelli, G. Basso, U. Creutzig, M.

Zimmermann, T. Lehrnbecher, U. Creutzig, M. Zimmermann, J. Ritter, B. Lange, F. Smith, J.

Feusner, F. Smith, T. Alonzo, R. Gerbing, W. Woods, R. Arceci, Y. Perel, A.Auvrignon, T. Leblanc,

Y. Ravindranath, M. Chang, C. Steuber, R. Ribeiro, B. Razzouk, S. Pounds, N. Hijiya, C. Pui, J.

Rubnitz, B. Gibson, K. Wheatley, I. Hann, N. Katano, M. Tsurusawa, T. Hirota, G. Kaspers, U.

Creutzig, H. Hasle, T. Alonzo, A. Auvrignon, L. Shaffer, N. Tommerup, U. Creutzig, G. Kaspers, N.

Co, W. Tsang, T. Wong, W. Tse, S. Meshinchi, T. Alonzo, W. Blum, K. Mrozek, A. Ruppert, H.

Beverloo, M. Le Coniat, J. Wijsman, K. Mrozek, K. Heinonen, D. Lawrence, R. Aplenc, T. Alonzo, R.

Gerbing, J. Rubnitz, S. Lensing, B. Razzouk, S. Pounds, C. Pui, and R. Ribeiro, “Novel prognostic

subgroups in childhood 11q23/MLL-rearranged acute myeloid leukemia: results of an

international retrospective study.,” Blood, vol. 114, no. 12, pp. 2489–96, Sep. 2009.

[99] P. A. Ho, T. A. Alonzo, R. B. Gerbing, J. Pollard, D. L. Stirewalt, C. Hurwitz, N. A. Heerema, B.

Hirsch, S. C. Raimondi, B. Lange, J. L. Franklin, J. P. Radich, and S. Meshinchi, “Prevalence and

prognostic implications of CEBPA mutations in pediatric acute myeloid leukemia (AML): a report

BIBLIOGRAFIA

190

from the Children’s Oncology Group,” Blood, vol. 113, no. 26, 2009.

[100] I. H. I. M. Hollink, M. M. van den Heuvel-Eibrink, M. Zimmermann, B. V. Balgobind, S. T. C. J. M.

Arentsen-Peters, M. Alders, A. Willasch, G. J. L. Kaspers, J. Trka, A. Baruchel, S. S. N. de Graaf, U.

Creutzig, R. Pieters, D. Reinhardt, and C. M. Zwaan, “Clinical relevance of Wilms tumor 1 gene

mutations in childhood acute myeloid leukemia,” Blood, vol. 113, no. 23, 2009.

[101] C. J. Harrison, R. K. Hills, A. V Moorman, D. J. Grimwade, I. Hann, D. K. H. Webb, K. Wheatley, S.

S. N. de Graaf, E. van den Berg, A. K. Burnett, and B. E. S. Gibson, “Cytogenetics of childhood

acute myeloid leukemia: United Kingdom Medical Research Council Treatment trialsAML 10 and

12.,” J. Clin. Oncol., vol. 28, no. 16, pp. 2674–81, Jun. 2010.

[102] A. K. Andersson, D. W. Miller, J. A. Lynch, A. S. Lemoff, Z. Cai, S. B. Pounds, I. Radtke, B. Yan, J. D.

Schuetz, J. E. Rubnitz, R. C. Ribeiro, S. C. Raimondi, J. Zhang, C. G. Mullighan, S. A. Shurtleff, B. A.

Schulman, J. R. Downing, and J. R. Downing, “IDH1 and IDH2 mutations in pediatric acute

leukemia.,” Leukemia, vol. 25, no. 10, pp. 1570–7, Oct. 2011.

[103] A. Staffas, M. Kanduri, R. Hovland, R. Rosenquist, H. B. Ommen, J. Abrahamsson, E. Forestier, K.

Jahnukainen, Ó. G. Jónsson, B. Zeller, J. Palle, G. Lönnerholm, H. Hasle, L. Palmqvist, H.

Ehrencrona, and H. Nordic Society of Pediatric Hematology and Oncology (NOPHO), “Presence of

FLT3-ITD and high BAALC expression are independent prognostic markers in childhood acute

myeloid leukemia.,” Blood, vol. 118, no. 22, pp. 5905–13, Nov. 2011.

[104] J.-M. Ribera, A. Oriol, M.-A. Sanz, M. Tormo, P. Fernández-Abellán, E. del Potro, E. Abella, J.

Bueno, R. Parody, P. Bastida, C. Grande, I. Heras, C. Bethencourt, E. Feliu, J.-J. Ortega, and J.-J.

Ortega, “Comparison of the results of the treatment of adolescents and young adults with

standard-risk acute lymphoblastic leukemia with the Programa Español de Tratamiento en

Hematología pediatric-based protocol ALL-96.,” J. Clin. Oncol., vol. 26, no. 11, pp. 1843–9, Apr.

2008.

[105] N. Boissel, M.-F. Auclerc, V. Lhéritier, Y. Perel, X. Thomas, T. Leblanc, P. Rousselot, J.-M. Cayuela,

J. Gabert, N. Fegueux, C. Piguet, F. Huguet-Rigal, C. Berthou, J.-M. Boiron, C. Pautas, G. Michel,

D. Fière, G. Leverger, H. Dombret, and A. Baruchel, “Should adolescents with acute

lymphoblastic leukemia be treated as old children or young adults? Comparison of the French

FRALLE-93 and LALA-94 trials.,” J. Clin. Oncol., vol. 21, no. 5, pp. 774–80, Mar. 2003.

[106] J. C. Panetta, A. Gajjar, N. Hijiya, L. J. Hak, C. Cheng, W. Liu, C. H. Pui, and M. V Relling,

“Comparison of Native E. coli and PEG Asparaginase Pharmacokinetics and Pharmacodynamics

in Pediatric Acute Lymphoblastic Leukemia,” Clin. Pharmacol. Ther., vol. 86, no. 6, pp. 651–658,

Dec. 2009.

[107] L. R. Treviño, N. Shimasaki, W. Yang, J. C. Panetta, C. Cheng, D. Pei, D. Chan, A. Sparreboom, K.

M. Giacomini, C.-H. Pui, W. E. Evans, M. V Relling, and M. V Relling, “Germline genetic variation

in an organic anion transporter polypeptide associated with methotrexate pharmacokinetics and

clinical effects.,” J. Clin. Oncol., vol. 27, no. 35, pp. 5972–8, Dec. 2009.

[108] Y. Ge, M. L. Stout, D. A. Tatman, T. L. Jensen, S. Buck, R. L. Thomas, Y. Ravindranath, L. H.

BIBLIOGRAFIA

191

Matherly, and J. W. Taub, “GATA1, cytidine deaminase, and the high cure rate of Down

syndrome children with acute megakaryocytic leukemia.,” J. Natl. Cancer Inst., vol. 97, no. 3, pp.

226–31, Feb. 2005.

[109] D. Bhatla, R. B. Gerbing, T. A. Alonzo, H. Conner, J. A. Ross, S. Meshinchi, X. Zhai, T. Zamzow, P. A.

Mehta, H. Geiger, J. Perentesis, and S. M. Davies, “Cytidine deaminase genotype and toxicity of

cytosine arabinoside therapy in children with acute myeloid leukemia,” Br. J. Haematol., vol.

144, no. 3, pp. 388–394, Feb. 2009.

[110] R. Pieters, M. L. den Boer, M. Durian, G. Janka, K. Schmiegelow, G. J. Kaspers, E. R. van Wering,

and A. J. Veerman, “Relation between age, immunophenotype and in vitro drug resistance in

395 children with acute lymphoblastic leukemia--implications for treatment of infants.,”

Leukemia, vol. 12, no. 9, pp. 1344–8, Sep. 1998.

[111] P. Brown, M. Levis, E. McIntyre, M. Griesemer, and D. Small, “Combinations of the FLT3 inhibitor

CEP-701 and chemotherapy synergistically kill infant and childhood MLL-rearranged ALL cells in a

sequence-dependent manner.,” Leukemia , vol. 20, no. 8, pp. 1368–76, Aug. 2006.

[112] H. Xu, C. Cheng, M. Devidas, D. Pei, Y. Fan, W. Yang, G. Neale, P. Scheet, E. G. Burchard, D. G.

Torgerson, C. Eng, M. Dean, F. Antillon, N. J. Winick, P. L. Martin, C. L. Willman, B. M. Camitta, G.

H. Reaman, W. L. Carroll, M. Loh, W. E. Evans, C.-H. Pui, S. P. Hunger, M. V Relling, and J. J. Yang,

“ARID5B genetic polymorphisms contribute to racial disparities in the incidence and treatment

outcome of childhood acute lymphoblastic leukemia.,” J. Clin. Oncol., vol. 30, no. 7, pp. 751–7,

Mar. 2012.

[113] E. S. Schafer, and S. P. Hunger, “Optimal therapy for acute lymphoblastic leukemia in

adolescents and young adults.,” Nat. Rev. Clin. Oncol., vol. 8, no. 7, pp. 417–24, May 2011.

[114] M. L. Loh, M. A. Goldwasser, L. B. Silverman, W.-M. Poon, S. Vattikuti, A. Cardoso, D. S. Neuberg,

K. M. Shannon, S. E. Sallan, and D. G. Gilliland, “Prospective analysis of TEL/AML1-positive

patients treated on Dana-Farber Cancer Institute Consortium Protocol 95-01.,” Blood, vol. 107,

no. 11, pp. 4508–13, Jun. 2006.

[115] J. E. Rubnitz, D. Wichlan, M. Devidas, J. Shuster, S. B. Linda, J. Kurtzberg,B. Bell, S. P. Hunger, A.

Chauvenet, C.-H. Pui, B. Camitta, J. Pullen, and J. Children’s Oncology Group, “Prospective

analysis of TEL gene rearrangements in childhood acute lymphoblastic leukemia: a Children’s

Oncology Group study.,” J. Clin. Oncol., vol. 26, no. 13, pp. 2186–91, May 2008.

[116] K. Paulsson, E. Forestier, M. K. Andersen, K. Autio, G. Barbany, G. Borgström, L. Cavelier, I.

Golovleva, S. Heim, K. Heinonen, R. Hovland, J. H. Johannsson, E. Kjeldsen, A. Nordgren, L.

Palmqvist, and B. Johansson, “High modal number and triple trisomies are highly correlated

favorable factors in childhood B-cell precursor high hyperdiploid acute lymphoblastic leukemia

treated according to the NOPHO ALL 1992/2000 protocols,” Haematologica, vol. 98, no. 9, 2013.

[117] N. Dastugue, S. Suciu, G. Plat, F. Speleman, H. Cavé, S. Girard, M. Bakkus, M. P. Pagès, K.

Yakouben, B. Nelken, A. Uyttebroeck, C. Gervais, P. Lutz, M. R. Teixeira, P. Heimann, A. Ferster,

P. Rohrlich, M. A. Collonge, M. Munzer, I. Luquet, P. Boutard, N. Sirvent, M. Karrasch, Y.

BIBLIOGRAFIA

192

Bertrand, Y. Benoit, and Y. Benoit, “Hyperdiploidy with 58-66 chromosomes in childhood B-acute

lymphoblastic leukemia is highly curable: 58951 CLG-EORTC results.,” Blood, vol. 121, no. 13, pp.

2415–23, Mar. 2013.

[118] M. K. Andersen, K. Autio, G. Barbany, G. Borgström, L. Cavelier, I. Golovleva, S. Heim, K.

Heinonen, R. Hovland, J. H. Johannsson, B. Johansson, E. Kjeldsen, A. Nordgren, L. Palmqvist, E.

and E. Forestier, “Paediatric B-cell precursor acute lymphoblastic leukaemia with

t(1;19)(q23;p13): clinical and cytogenetic characteristics of 47 cases from the Nordic countries

treated according to NOPHO protocols.,” Br. J. Haematol., vol. 155, no. 2, pp. 235–43, Oct. 2011.

[119] L. Kager, T. Lion, A. Attarbaschi, M. Koenig, S. Strehl, O. A. Haas, M. N. Dworzak, M. Schrappe, H.

Gadner, and G. Mann, “Incidence and outcome of TCF3-PBX1-positive acute lymphoblastic

leukemia in Austrian children,” Haematologica, vol. 92, no. 11, 2007.

[120] C.-H. Pui, D. Campana, D. Pei, W. P. Bowman, J. T. Sandlund, S. C. Kaste, R. C. Ribeiro, J. E.

Rubnitz, S. C. Raimondi, M. Onciu, E. Coustan-Smith, L. E. Kun, S. Jeha, C. Cheng, S. C. Howard, V.

Simmons, A. Bayles, M. L. Metzger, J. M. Boyett, W. Leung, R. Handgretinger, J. R. Downing, W.

E. Evans, and M. V Relling, “Treating childhood acute lymphoblastic leukemia without cranial

irradiation.,” N. Engl. J. Med., vol. 360, no. 26, pp. 2730–41, Jun. 2009.

[121] C.-H. Pui, P. S. Gaynon, J. M. Boyett, J. M. Chessells, A. Baruchel, W. Kamps, L. B. Silverman, A.

Biondi, D. O. Harms, E. Vilmer, M. Schrappe,and B. Camitta, “Outcome of treatment in childhood

acute lymphoblastic leukaemia with rearrangements of the 11q23 chromosomal region.,” Lancet

(London, England), vol. 359, no. 9321, pp. 1909–15, Jun. 2002.

[122] C.-H. Pui, J. M. Chessells, B. Camitta, A. Baruchel, A. Biondi, J. M. Boyett, A. Carroll, O. B. Eden,

W. E. Evans, H. Gadner, J. Harbott, D. O. Harms, C. J. Harrison, P. L. Harrison, N. Heerema, G.

Janka-Schaub, W. Kamps, G. Masera, J. Pullen, S. C. Raimondi, S. Richards, H. Riehm, S. Sallan, H.

Sather, J. Shuster, L. B. Silverman, M. G. Valsecchi, E. Vilmer, Y. Zhou, P. S. Gaynon, and M.

Schrappe, “Clinical heterogeneity in childhood acute lymphoblastic leukemia with 11q23

rearrangements.,” Leukemia, vol. 17, no. 4, pp. 700–6, Apr. 2003.

[123] A. V Moorman, H. Robinson, C. Schwab, S. M. Richards, J. Hancock, C. D. Mitchell, N. Goulden, A.

Vora, and C. J. Harrison, “Risk-directed treatment intensification significantly reduces the risk of

relapse among children and adolescents with acute lymphoblastic leukemia and

intrachromosomal amplification of chromosome 21: a comparison of the MRC ALL97/99 and

UKALL2003 trials.,” J. Clin. Oncol., vol. 31, no. 27, pp. 3389–96, Sep. 2013.

[124] N. A. Heerema, A. J. Carroll, M. Devidas, M. L. Loh, M. J. Borowitz, J. M. Gastier-Foster, E. C.

Larsen, L. A. Mattano, K. W. Maloney, C. L. Willman, B. L. Wood, N. J. Winick, W. L. Carroll, S. P.

Hunger, and E. A. Raetz, “Intrachromosomal amplification of chromosome 21 is associated with

inferior outcomes in children with acute lymphoblastic leukemia treated in contemporary

standard-risk children’s oncology group studies: a report from the children’s oncology group.,” J.

Clin. Oncol., vol. 31, no. 27, pp. 3397–402, Sep. 2013.

[125] A. V Moorman, H. M. Ensor, S. M. Richards, L. Chilton, C. Schwab, S. E. Kinsey, A. Vora, C. D.

BIBLIOGRAFIA

193

Mitchell, C. J. Harrison, and C. J. Harrison, “Prognostic effect of chromosomal abnormalities in

childhood B-cell precursor acute lymphoblastic leukaemia: results from the UK Medical Research

Council ALL97/99 randomised trial.,” Lancet. Oncol., vol. 11, no. 5, pp. 429–38, May 2010.

[126] A. V Moorman, “The clinical relevance of chromosomal and genomic abnormalities in B-cell

precursor acute lymphoblastic leukaemia.,” Blood Rev., vol. 26, no. 3, pp. 123–35, May 2012.

[127] D. Campana, “Minimal residual disease monitoring in childhood acute lymphoblastic leukemia.,”

Curr. Opin. Hematol., vol. 19, no. 4, pp. 313–8, Jul. 2012.

[128] V. Conter, C. R. Bartram, M. G. Valsecchi, A. Schrauder, R. Panzer-Grümayer, A. Möricke, M.

Aricò, M. Zimmermann, G. Mann, G. De Rossi, M. Stanulla, F. Locatelli, G. Basso, F. Niggli, E.

Barisone, G. Henze, W.-D. Ludwig, O. A. Haas, G. Cazzaniga, R. Koehler, D. Silvestri, J. Bradtke, R.

Parasole, R. Beier, J. J. M. van Dongen, A. Biondi, , and M. Schrappe, “Molecular response to

treatment redefines all prognostic factors in children and adolescents with B-cell precursor

acute lymphoblastic leukemia: results in 3184 patients of the AIEOP-BFM ALL 2000 study.,”

Blood, vol. 115, no. 16, pp. 3206–14, Apr. 2010.

[129] M. Schrappe, M. G. Valsecchi, C. R. Bartram, A. Schrauder, R. Panzer-Grümayer, A. Möricke, R.

Parasole, M. Zimmermann, M. Dworzak, B. Buldini, A. Reiter, G. Basso, T. Klingebiel,C. Messina,

R. Ratei, G. Cazzaniga, R. Koehler, F. Locatelli, B. W. Schäfer, M. Aricò, K. Welte, J. J. M. van

Dongen, H. Gadner, A. Biondi, and V. Conter, “Late MRD response determines relapse risk

overall and in subsets of childhood T-cell ALL: results of the AIEOP-BFM-ALL 2000 study.,” Blood,

vol. 118, no. 8, pp. 2077–84, Aug. 2011.

[130] G. Basso, M. Veltroni, M. G. Valsecchi, M. N. Dworzak, R. Ratei, D. Silvestri, A. Benetello, B.

Buldini, O. Maglia, G. Masera, V. Conter, M. Arico, A. Biondi, and G. Gaipa, “Risk of relapse of

childhood acute lymphoblastic leukemia is predicted by flow cytometric measurement of

residual disease on day 15 bone marrow.,” J. Clin. Oncol., vol. 27, no. 31, pp. 5168–74, Nov.

2009.

[131] D. Grimwade and R. K. Hills, “Independent prognostic factors for AML outcome.,” Hematol. Am.

Soc. Hematol. Educ. Progr., vol. 2009, no. 1, pp. 385–95, 2009.

[132] D. Grimwade, H. Walker, F. Oliver, K. Wheatley, C. Harrison, G. Harrison, J. Rees, I. Hann, R.

Stevens, A. Burnett, and A. Goldstone, “The Importance of Diagnostic Cytogenetics on Outcome

in AML: Analysis of 1,612 Patients Entered Into the MRC AML 10 Trial,” Blood, vol. 92, no. 7,

1998.

[133] C. von Neuhoff, D. Reinhardt, A. Sander, M. Zimmermann, J. Bradtke, D. R. Betts, Z. Zemanova, J.

Stary, J.-P. Bourquin, O. A. Haas, M. N. Dworzak, and U. Creutzig, “Prognostic impact of specific

chromosomal aberrations in a large group of pediatric patients with acute myeloid leukemia

treated uniformly according to trial AML-BFM 98.,” J. Clin. Oncol., vol. 28, no. 16, pp. 2682–9,

Jun. 2010.

[134] H. Hasle, T. A. Alonzo, A. Auvrignon, C. Behar, M. Chang, U. Creutzig, A. Fischer, E. Forestier, A.

Fynn, O. A. Haas, J. Harbott, C. J. Harrison, N. A. Heerema, M. M. van den Heuvel-Eibrink, G. J. L.

BIBLIOGRAFIA

194

Kaspers, F. Locatelli, P. Noellke, S. Polychronopoulou, Y. Ravindranath, B. Razzouk, D. Reinhardt,

N. N. Savva, B. Stark, S. Suciu, I. Tsukimoto, D. K. Webb, D. Wojcik, W. G. Woods, M.

Zimmermann, C. M. Niemeyer, and S. C. Raimondi, “Monosomy 7 and deletion 7q in children

and adolescents with acute myeloid leukemia: an international retrospective study.,” Blood, vol.

109, no. 11, pp. 4641–7, Jun. 2007.

[135] S. Meshinchi, T. A. Alonzo, D. L. Stirewalt, M. Zwaan, M. Zimmerman, D. Reinhardt, G. J. L.

Kaspers, N. A. Heerema, R. Gerbing, B. J. Lange, and J. P. Radich, “Clinical implications of FLT3

mutations in pediatric AML,” Blood, vol. 108, no. 12, 2006.

[136] M. Pratcorona, S. Brunet, J. Nomded, J. M. Ribera, M. Tormo, R. Duarte, L. Escoda, and

R. Guàrdia R, Queipo de Llano MP, Salamero O, Bargay J, Pedro C, Martí JM, Torrebadell

M, Díaz-Beyá M, Camós M, Colomer D, Hoyos M, Sierra J, Esteve J; Grupo Cooperativo Para el

Estudio y Tratamiento de las Leucemias Agudas Mieloblásticas. “Favorable outcome of patients

with acute myeloid leukemia harboring a low-allelic burden FLT3 -ITD mutation and concomitant

NPM1 mutation : relevance to post-remission therapy,” Blood, vol. 121, no. 14, pp. 2734–2739,

2013.

[137] H. Hasle, “A critical review of which children with acute myeloid leukaemia need stem cell

procedures,” Br. J. Haematol., vol. 166, no. 1, pp. 23–33, Jul. 2014.

[138] T. Haferlach, A. Kohlmann, H.-U. Klein, C. Ruckert, M. Dugas, P. M. Williams, W. Kern, S.

Schnittger, U. Bacher, H. Löffler, and C. Haferlach, “AML with translocation t(8;16)(p11;p13)

demonstrates unique cytomorphological, cytogenetic, molecular and prognostic features.,”

Leukemia, vol. 23, no. 5, pp. 934–43, May 2009.

[139] I. J. Park, J. E. Park, H. J. Kim, H. J. Jung, W. G. Lee, and S. R. Cho, “Acute myeloid leukemia with

t(16;21)(q24;q22) and eosinophilia: case report and review of the literature.,” Cancer Genet.

Cytogenet., vol. 196, no. 1, pp. 105–8, Jan. 2010.

[140] M. L. Slovak, H. Gundacker, C. D. Bloomfield, G. Dewald, F. R. Appelbaum, R. A. Larson, M. S.

Tallman, J. M. Bennett, D. L. Stirewalt, S. Meshinchi, C. L. Willman, Y. Ravindranath, T. A. Alonzo,

A. J. Carroll, S. C. Raimondi, and N. A. Heerema, “A retrospective study of 69 patients with

t(6;9)(p23;q34) AML emphasizes the need for a prospective, multicenter initiative for rare ‘poor

prognosis’ myeloid malignancies.,” Leukemia, vol. 20, no. 7, pp. 1295–7, Jul. 2006.

[141] B. V. Balgobind, S. C. Raimondi, J. Harbott, M. Zimmermann, T. A. Alonzo, A. Auvrignon, H. B.

Beverloo, M. Chang, U. Creutzig, M. N. Dworzak, E. Forestier, B. Gibson, H. Hasle, C. J. Harrison,

N. A. Heerema, G. J. L. Kaspers, A. Leszl, N. Litvinko, L. Lo Nigro, A. Morimoto, C. Perot, R. Pieters,

D. Reinhardt, J. E. Rubnitz, F. O. Smith, J. Stary, I. Stasevich, S. Strehl, T.Taga, D. Tomizawa, D.

Webb, Z. Zemanova, C. M. Zwaan, and M. M. van den Heuvel-Eibrink, “Novel prognostic

subgroups in childhood 11q23/MLL-rearranged acute myeloid leukemia: results of an

international retrospective study,” Blood, vol. 114, no. 12, 2009.

[142] P. A. Ho, R. Zeng, T. A. Alonzo, R. B. Gerbing, K. L. Miller, J. A. Pollard, D. L. Stirewalt, N. A.

Heerema, S. C. Raimondi, B. Hirsch, J. L. Franklin, B. Lange, S. Meshinchi, and S. Meshinchi,

BIBLIOGRAFIA

195

“Prevalence and prognostic implications of WT1 mutations in pediatric acute myeloid leukemia

(AML): a report from the Children’s Oncology Group.,” Blood, vol. 116, no. 5, pp. 702–10, Aug.

2010.

[143] G. Marcucci, T. Haferlach, and H. Döhner, “Molecular genetics of adult acute myeloid leukemia:

prognostic and therapeutic implications.,” J. Clin. Oncol., vol. 29, no. 5, pp. 475–86, Feb. 2011.

[144] I. H. I. M. Hollink, M. M. van den Heuvel-Eibrink, S. T. C. J. M. Arentsen-Peters, M. Pratcorona, S.

Abbas, J. E. Kuipers, J. F. van Galen, H. B. Beverloo, E. Sonneveld, G.-J. J. L. Kaspers, J. Trka, A.

Baruchel, M. Zimmermann, U. Creutzig, D. Reinhardt, R. Pieters, P. J. M. Valk, and C. M. Zwaan,

“NUP98/NSD1 characterizes a novel poor prognostic group in acute myeloid leukemia with a

distinct HOX gene expression pattern.,” Blood, vol. 118, no. 13, pp. 3645–56, Sep. 2011.

[145] F. Buccisano, L. Maurillo, M. I. Del Principe, G. Del Poeta, G. Sconocchia, F. Lo-Coco, W. Arcese, S.

Amadori, and A. Venditti, “Prognostic and therapeutic implications of minimal residual disease

detection in acute myeloid leukemia.,” Blood, vol. 119, no. 2, pp. 332–41, Jan. 2012.

[146] V. H. J. van der Velden, A. van der Sluijs-Geling, B. E. S. Gibson, J. G. te Marvelde, P. G.

Hoogeveen, W. C. J. Hop, K. Wheatley, M. B. Bierings, G. J. Schuurhuis,S. S. N. de Graaf, E. R. van

Wering, and J. J. M. van Dongen, “Clinical significance of flowcytometric minimal residual disease

detection in pediatric acute myeloid leukemia patients treated according to the DCOG

ANLL97/MRC AML12 protocol.,” Leukemia, vol. 24, no. 9, pp. 1599–606, Sep. 2010.

[147] J. E. Rubnitz, H. Inaba, G. Dahl, R. C. Ribeiro, W. P. Bowman, J. Taub, S. Pounds, B. I. Razzouk, N.

J. Lacayo, X. Cao, S. Meshinchi, B. Degar, G. Airewele, S. C. Raimondi, M. Onciu, E. Coustan-

Smith, J. R. Downing, W. Leung, C.-H. Pui, and D. Campana, “Minimal residual disease-directed

therapy for childhood acute myeloid leukaemia: results of the AML02 multicentre trial,” Lancet

Oncol., vol. 11, no. 6, pp. 543–552, 2010.

[148] M. R. Loken, T. A. Alonzo, L. Pardo, R. B. Gerbing, S. C. Raimondi, B. A. Hirsch, P. A. Ho, J.

Franklin, T. M. Cooper, A. S. Gamis, and S. Meshinchi, “Residual disease detected by

multidimensional flow cytometry signifies high relapse risk in patients with de novo acute

myeloid leukemia: a report from Children’s Oncology Group.,” Blood, vol. 120, no. 8, pp. 1581–8,

Aug. 2012.

[149] C.-H. Pui, J. J. Yang, S. P. Hunger, R. Pieters, M. Schrappe, A. Biondi, A. Vora, A. Baruchel, L. B.

Silverman, K. Schmiegelow, G. Escherich, K. Horibe, Y. C. M. Benoit, S. Izraeli, A. E. J. Yeoh, D.-C.

Liang, J. R. Downing, W. E. Evans, M. V Relling, and C. G. Mullighan, “Childhood Acute

Lymphoblastic Leukemia: Progress Through Collaboration.,” J. Clin. Oncol., vol. 33, no. 27, pp.

2938–48, Sep. 2015.

[150] C. Pui and W. E. Evans, “Treatment of Acute Lymphoblastic Leukemia,” 2006.

[151] C.-H. Pui, Childhood leukemias, 2nd ed. Cambridge;New York: Cambridge University Press, 2006.

[152] M. Schrappe, S. P. Hunger, C.-H. Pui, V. Saha, P. S. Gaynon, A. Baruchel, V. Conter, J. Otten, A.

Ohara, A. B. Versluys, G. Escherich, M. Heyman, L. B. Silverman, K. Horibe, G. Mann, B. M.

Camitta, J. Harbott, H. Riehm, S. Richards, M. Devidas, and M. Zimmermann, “Outcomes after

BIBLIOGRAFIA

196

Induction Failure in Childhood Acute Lymphoblastic Leukemia,” N. Engl. J. Med., vol. 366, no. 15,

pp. 1371–1381, Apr. 2012.

[153] Childhood ALL Collaborative Group, “Duration and intensity of maintenance chemotherapy in

acute lymphoblastic leukaemia: overview of 42 trials involving 12 000 randomised children.,”

Lancet (London, England), vol. 347, no. 9018, pp. 1783–8, Jun. 1996.

[154] U. Creutzig, M. Zimmermann, T. Lehrnbecher, N. Graf, J. Hermann, C. M. Niemeyer, A. Reiter, J.

Ritter, M. Dworzak, J. Stary, and D. Reinhardt, “Less toxicity by optimizing chemotherapy, but

not by addition of granulocyte colony-stimulating factor in children and adolescents with acute

myeloid leukemia: results of AML-BFM 98.,” J. Clin. Oncol., vol. 24, no. 27, pp. 4499–506, Sep.

2006.

[155] I. Tsukimoto, A. Tawa, K. Horibe, K. Tabuchi, H. Kigasawa, M. Tsuchida, H. Yabe, H. Nakayama, K.

Kudo, R. Kobayashi, K. Hamamoto, M. Imaizumi, A. Morimoto, S. Tsuchiya, and R. Hanada, “Risk-

stratified therapy and the intensive use of cytarabine improves the outcome in childhood acute

myeloid leukemia: the AML99 trial from the Japanese Childhood AML Cooperative Study

Group.,” J. Clin. Oncol., vol. 27, no. 24, pp. 4007–13, Aug. 2009.

[156] J. Abrahamsson, E. Forestier, J. Heldrup, K. Jahnukainen, O. G. Jónsson, B. Lausen, J. Palle, B.

Zeller, and H. Hasle, “Response-guided induction therapy in pediatric acute myeloid leukemia

with excellent remission rate.,” J. Clin. Oncol., vol. 29, no. 3, pp. 310–5, Jan. 2011.

[157] J. E. Rubnitz, H. Inaba, G. Dahl, R. C. Ribeiro, W. P. Bowman, J. Taub, S. Pounds, B. I. Razzouk, N.

J. Lacayo, X. Cao, S. Meshinchi, B. Degar, G. Airewele, S. C. Raimondi, M. Onciu, E. Coustan-

Smith, J. R. Downing, W. Leung, C.-H. Pui, and D. Campana, “Minimal residual disease-directed

therapy for childhood acute myeloid leukaemia: resultsof the AML02 multicentre trial.,” Lancet.

Oncol., vol. 11, no. 6, pp. 543–52, Jun. 2010.

[158] C. M. Zwaan, E. A. Kolb, D. Reinhardt, J. Abrahamsson, S. Adachi, R. Aplenc, E. S. J. M. De Bont, B.

De Moerloose, M. Dworzak, B. E. S. Gibson, H. Hasle, G. Leverger, F. Locatelli, C. Ragu, R. C.

Ribeiro, C. Rizzari, J. E. Rubnitz, O. P. Smith, L. Sung, D. Tomizawa, M. M. Van Den Heuvel-eibrink,

U. Creutzig, and G. J. L. Kaspers, “Collaborative Efforts Driving Progress in Pediatric Acute

Myeloid Leukemia,” Journal of Clinical Oncology, vol. 33, no. 27, 2015.

[159] G. J. L. Kaspers, M. Zimmermann, D. Reinhardt, B. E. S. Gibson, R. Y. J. Tamminga, O. Aleinikova,

H. Armendariz, M. Dworzak, S.-Y. Ha, H. Hasle, L. Hovi, A. Maschan, Y. Bertrand, G. G. Leverger,

B. I. Razzouk, C. Rizzari, P. Smisek, O. Smith, B. Stark, and U. Creutzig, “Improved outcome in

pediatric relapsed acute myeloid leukemia: results of a randomized trial on liposomal

daunorubicin by the International BFM Study Group.,” J. Clin. Oncol., vol. 31, no. 5, pp. 599–607,

Feb. 2013.

[160] J. Esteve, L. Escoda, G. Martín, V. Rubio, J. Díaz-Mediavilla, M. González, C. Rivas, C. Álvarez, J. D.

González San Miguel, S. Brunet, J. F. Tomás, M. Tormo, M. J. Sayas, P. Sánchez Godoy, D.

Colomer, P. Bolufer, and M. A. Sanz, “Outcome of patients with acute promyelocytic leukemia

failing to front-line treatment with all-trans retinoic acid and anthracycline-based chemotherapy

BIBLIOGRAFIA

197

(PETHEMA protocols LPA96 and LPA99): benefit of an early intervention,” Leukemia, vol. 21, no.

3, pp. 446–452, Mar. 2007.

[161] Y. Perel, Auvrignon A, Leblanc T, Vannier JP, Michel G, Nelken B, Gandemer V, Schmitt

C, Lamagnere JP, De Lumley L, Bader-Meunier B, Couillaud G, Schaison G, Landman-Parker

J, Thuret I, Dalle JH, Baruchel A, Leverger G; Group LAME of the French Society of Pediatric

Hematology and Immunology “Impact of Addition of Maintenance Therapy to Intensive

Induction and Consolidation Chemotherapy for Childhood Acute Myeloblastic Leukemia: Results

of a Prospective Randomized Trial, LAME 89/91,” J. Clin. Oncol., vol. 20, no. 12, pp. 2774–2782,

Jun. 2002.

[162] J. Yates, O. Glidewell, P. Wiernik, M. Cooper, D. Steinberg, H. Dosik, R. Levy, C. Hoagland, P.

Henry, A. Gottlieb, C. Cornell, J. Berenberg, J. Hutchison, P. Raich, N. Nissen, R. Ellison, R. Frelick,

G. James, G. Falkson, R. Silver, F. Haurani, M. Green, E. Henderson, L. Leone, and J. Holland,

“Cytosine arabinoside with daunorubicin or adriamycin for therapy of acute myelocytic

leukemia: a CALGB study,” Blood, vol. 60, no. 2, 1982.

[163] I. M. Hann, R. F. Stevens, A. H. Goldstone, J. K. H. Rees, K. Wheatley, R. G. Gray, and A. K.

Burnett, “Randomized Comparison of DAT Versus ADE as Induction Chemotherapy in Children

and Younger Adults With Acute Myeloid Leukemia. Results of the Medical Research Council’s

10th AML Trial (MRC AML10),” Blood, vol. 89, no. 7, 1997.

[164] J. E. Rubnitz, K. R. Crews, S. Pounds, S. Yang, D. Campana, V. V Gandhi, S. C. Raimondi, J. R.

Downing, B. I. Razzouk, C.-H. Pui, and R. C. Ribeiro, “Combination of cladribine and cytarabine is

effective for childhood acute myeloid leukemia: results of the St Jude AML97 trial,” Leukemia,

vol. 23, no. 8, pp. 1410–1416, Aug. 2009.

[165] B. J. Lange, F. O. Smith, J. Feusner, D. R. Barnard, P. Dinndorf, S. Feig, N. A. Heerema, C. Arndt, R.

J. Arceci, N. Seibel, M. Weiman, K. Dusenbery, K. Shannon, S. Luna-Fineman, R. B. Gerbing, and

T. A. Alonzo, “Outcomes in CCG-2961, a Children’s Oncology Group Phase 3 Trial for untreated

pediatric acute myeloid leukemia: a report from the Children’s Oncology Group,” Blood, vol. 111,

no. 3, 2008.

[166] T. M. Cooper, J. Franklin, R. B. Gerbing, T. A. Alonzo, C. Hurwitz, S. C. Raimondi, B. Hirsch, F. O.

Smith, P. Mathew, R. J. Arceci, J. Feusner, R. Iannone, R. S. Lavey, S. Meshinchi, A. Gamis, and A.

Gamis, “AAML03P1, a pilot study of the safety of gemtuzumab ozogamicin in combination with

chemotherapy for newly diagnosed childhood acute myeloid leukemia: a reportfrom the

Children’s Oncology Group.,” Cancer, vol. 118, no. 3, pp. 761–9, Feb. 2012.

[167] B. Löwenberg, G. J. Ossenkoppele, W. van Putten, H. C. Schouten, C. Graux, A. Ferrant, P.

Sonneveld, J. Maertens, M. Jongen-Lavrencic, M. von Lilienfeld-Toal, B. J. Biemond, E. Vellenga,

M. van M. Kooy, L. F. Verdonck, J. Beck, H. Döhner, A. Gratwohl, T. Pabst, and G. Verhoef, “High-

Dose Daunorubicin in Older Patients with Acute Myeloid Leukemia,” N. Engl. J. Med., vol. 361,

no. 13, pp. 1235–1248, Sep. 2009.

[168] S. Ohtake, S. Miyawaki, H. Fujita, H. Kiyoi, K. Shinagawa, N. Usui, H. Okumura, K. Miyamura, C.

BIBLIOGRAFIA

198

Nakaseko, Y. Miyazaki, A. Fujieda, T. Nagai, T. Yamane, M. Taniwaki, M. Takahashi, F. Yagasaki, Y.

Kimura, N. Asou, H. Sakamaki, H. Handa, S. Honda, K. Ohnishi, T. Naoe, and R. Ohno,

“Randomized study of induction therapy comparing standard-dose idarubicin with high-dose

daunorubicin in adult patients with previously untreated acute myeloid leukemia: the JALSG

AML201 Study,” Blood, vol. 117, no. 8, 2011.

[169] R. J. Wells, W. G. Woods, B. C. Lampkin, M. E. Nesbit, J. W. Lee, J. D. Buckley, C. Versteeg, and G.

D. Hammond, “Impact of high-dose cytarabine and asparaginase intensification on childhood

acute myeloid leukemia: a report from the Childrens Cancer Group.,” J. Clin. Oncol., vol. 11, no.

3, pp. 538–45, Mar. 1993.

[170] U. Creutzig, J. Ritter, M. Zimmermann, D. Reinhardt, J. Hermann, F. Berthold, G. Henze, H.

Jürgens, H. Kabisch, W. Havers, A. Reiter, U. Kluba, F. Niggli, and H. Gadner, “Improved

treatment results in high-risk pediatric acute myeloid leukemia patients after intensification with

high-dose cytarabine and mitoxantrone: results of Study Acute Myeloid Leukemia-Berlin-

Frankfurt-Münster 93.,” J. Clin. Oncol., vol. 19, no. 10, pp. 2705–13, May 2001.

[171] Y. Ravindranath, C. P. Steuber, J. Krischer, C. I. Civin, J. Ducore, R. Vega, P. Pitel, S. Inoue, E.

Bleher, and C. Sexauer, “High-dose cytarabine for intensification of early therapy of childhood

acute myeloid leukemia: a Pediatric Oncology Group study.,” J. Clin. Oncol., vol. 9, no. 4, pp.

572–80, Apr. 1991.

[172] R. F. Stevens, I. M. Hann, K. Wheatley, and R. G. Gray, “Marked improvements in outcome with

chemotherapy alone in paediatric acute myeloid leukaemia: results of the United Kingdom

Medical Research Council’s 10th AML trial,” Br. J. Haematol., vol. 101, no. 1, pp. 130–140, Apr.

1998.

[173] Y. Perel, A. Auvrignon, T. Leblanc, J.-P. Vannier, G. Michel, B. Nelken, V. Gandemer, C. Schmitt, J.-

P. Lamagnere, L. De Lumley, B. Bader-Meunier, G. Couillaud, G. Schaison, J. Landman-Parker, I.

Thuret, J.-H. Dalle, A. Baruchel, G. Leverger, and G. Group LAME of the French Society of

Pediatric Hematology and Immunology, “Impact of addition of maintenance therapy to intensive

induction and consolidation chemotherapy for childhood acute myeloblastic leukemia: results of

a prospective randomized trial, LAME 89/91. Leucámie Aiqüe Myéloïde Enfant.,” J. Clin. Oncol.,

vol. 20, no. 12, pp. 2774–82, Jun. 2002.

[174] B. E. S. Gibson, D. K. H. Webb, A. J. Howman, S. S. N.De Graaf, C. J. Harrison, and K. Wheatley,

“Results of a randomized trial in children with Acute Myeloid Leukaemia: Medical Research

Council AML12 trial,” Br. J. Haematol., vol. 155, no. 3, pp. 366–376, Nov. 2011.

[175] T. Lehrnbecher, M. Zimmermann, D. Reinhardt, M. Dworzak, J. Stary, and U. Creutzig,

“Prophylactic human granulocyte colony-stimulating factor after induction therapy in pediatric

acute myeloid leukemia,” Blood, vol. 109, no. 3, 2007.

[176] D. Niewerth, U. Creutzig, M. B. Bierings, and G. J.L. Kaspers, “A review on allogeneic stem cell

transplantation for newly diagnosed pediatric acute myeloid leukemia,” Blood, vol. 116, no. 13,

2010.

BIBLIOGRAFIA

199

[177] J. T. Horan, T. A. Alonzo, G. H. Lyman, R. B. Gerbing, B. J. Lange, Y. Ravindranath, D. Becton, F. O.

Smith, W. G. Woods, and Children’s Oncology Group, “Impact of disease risk on efficacy of

matched related bone marrow transplantation for pediatric acute myeloid leukemia: the

Children’s Oncology Group.,” J. Clin. Oncol., vol. 26, no. 35, pp. 5797–801, Dec. 2008.

[178] T. A. Gooley, J. W. Chien, S. A. Pergam, S. Hingorani, M. L. Sorror, M. Boeckh, P. J. Martin, B. M.

Sandmaier, K. A. Marr, F. R. Appelbaum, R. Storb, and G. B. McDonald, “Reduced Mortality after

Allogeneic Hematopoietic-Cell Transplantation,” N. Engl. J. Med., vol. 363, no. 22, pp. 2091–

2101, Nov. 2010.

[179] J. T. Horan, B. R. Logan, M.-A. Agovi-Johnson, H. M. Lazarus, A. A. Bacigalupo, K. K. Ballen, C. N.

Bredeson, M. H. Carabasi, V. Gupta, G. A. Hale, H. J. Khoury, M. B. Juckett, M. R. Litzow, R.

Martino, P. L. McCarthy, F. O. Smith, J. D. Rizzo, and M. C. Pasquini, “Reducing the risk for

transplantation-related mortality after allogeneic hematopoietic cell transplantation: how much

progress has been made?,” J. Clin. Oncol., vol. 29, no. 7, pp. 805–13, Mar. 2011.

[180] U. Creutzig and D. Reinhardt, “current controversies: which patients with acute myeloid

leukaemia should receive a bone marrow transplantation? - A European view,” Br. J. Haematol.,

vol. 118, no. 2, pp. 365–377, Aug. 2002.

[181] C. M. Zwaan, D. Reinhardt, M. Zimmerman, H. Hasle, J. Stary, B. Stark, M. Dworzak, U. Creutzig,

and G. J. L. Kaspers, “Salvage treatment for children with refractory first or second relapse of

acute myeloid leukaemia with gemtuzumab ozogamicin: results of a phase II study,” Br. J.

Haematol., vol. 148, no. 5, pp. 768–776, Mar. 2010.

[182] J. D. E. de Rooij, R. Masetti, M. M. van den Heuvel-Eibrink, J.-M. Cayuela, J. Trka, D. Reinhardt,

M. Rasche, E. Sonneveld, T. A. Alonzo, M. Fornerod, M. Zimmermann, M. Pigazzi, R. Pieters, S.

Meshinchi, C. M. Zwaan, F. Locatelli, A. C. of the I. B. S. Group, C. Pui, W. Carroll, S. Meshinchi, R.

Arceci, A. Xavier, Y. Ge, J. Taub, U. Athale, B. Razzouk, S. Raimondi, J. de Rooij, I. Hollink, S.

Arentsen-Peters, J. Schweitzer, M. Zimmermann, M. Rasche, C. Thiollier, C. Lopez, B. Gerby, A.

Hama, H. Yagasaki, Y. Takahashi, H. Hasle, E. S. for B. and M. T. EBMT, H. Inaba, Y. Zhou, O. Abla,

A. Baruchel, M. Daniel, G. Schaison, R. Berger, A. Carroll, C. Civin, N. Schneider, T. Mercher, M.

B.-L. Coniat, F. N. Khac, M. O’Brien, X. Cao, S. Pounds, T. Gruber, A. L. Gedman, J. Zhang, R.

Masetti, M. Pigazzi, M. Togni, B. Balgobind, C. Zwaan, R. Pieters, M. Van den Heuvel-Eibrink, M.

Pigazzi, R. Masetti, S. Bresolin, T. Mercher, G. Courtois, R. Berger, O. Bernard, J. Hitzler, J.

Cheung, Y. Li, S. Scherer, A. Zipursky, I. Magalhães, A. Splendore, M. Emerenciano, A. Figueiredo,

I. Ferrari, M. Pombo-de-Oliveira, K. Reinhardt, C. Zwaan, M. Dworzak, H. Hasle, T. Alonzo, A.

Auvrignon, C. Harrison, R. Hills, A. Moorman, L. Chilton, R. Hills, C. Harrison, A. Burnett, D.

Grimwade, A. Moorman, J. Sandahl, E. Kjeldsen, J. Abrahamsson, C. von Neuhoff, D. Reinhardt,

A. Sander, F. de C. Hematologique, F. Stölzel, B. Mohr, M. Kramer, M. Bastos-Oreiro, A. Perez-

Corral, C. Martínez-Laperche, T. Taga, A. Saito, K. Kudo, J. Crispino, J. Wechsler, M. Greene, M.

McDevitt, C. Zwaan, G. Kaspers, R. Pieters, K. Yoshida, T. Toki, Y. Okuno, T. Gruber, J. Downing, R.

Ono, D. Hasegawa, S. Hirabayashi, D. Reinhardt, K. Reinhardt, and C. Neuhoff, “Recurrent

BIBLIOGRAFIA

200

abnormalities can be used for risk group stratification in pediatric AMKL: a retrospective

intergroup study.,” Blood, vol. 127, no. 26, pp. 3424–30, Jun. 2016.

[183] R. J. Brentjens, M. L. Davila, I. Riviere, J. Park, X. Wang, L. G. Cowell, S. Bartido, J. Stefanski, C.

Taylor, M. Olszewska, O. Borquez-Ojeda, J. Qu, T. Wasielewska, Q. He, Y. Bernal, I. V Rijo, C.

Hedvat, R. Kobos, K. Curran, P. Steinherz, J. Jurcic, T. Rosenblat, P. Maslak, M. Frattini, M.

Sadelain, and M. Sadelain, “CD19-targeted T cells rapidly induce molecular remissions in adults

with chemotherapy-refractory acute lymphoblastic leukemia.,” Sci. Transl. Med., vol. 5, no. 177,

p. 177ra38, Mar. 2013.

[184] S. A. Grupp, M. Kalos, D. Barrett, R. Aplenc, D.L. Porter, S. R. Rheingold, D. T. Teachey, A. Chew,

B. Hauck, J. F. Wright, M. C. Milone, B. L. Levine, and C. H. June, “Chimeric antigen receptor-

modified T cells for acute lymphoid leukemia.,” N. Engl. J. Med., vol. 368, no. 16, pp. 1509–18,

Apr. 2013.

[185] S. L. Maude, N. Frey, P. A. Shaw, R. Aplenc, D. M. Barrett, N. J. Bunin, A. Chew, V. E. Gonzalez, Z.

Zheng, S. F. Lacey, Y. D. Mahnke, J. J. Melenhorst, S. R. Rheingold, A. Shen, D. T. Teachey, B. L.

Levine, C. H. June, D. L. Porter, S. A. Grupp, andS. A. Grupp, “Chimeric antigen receptor T cells

for sustained remissions in leukemia.,” N. Engl. J. Med., vol. 371, no. 16, pp. 1507–17, Oct. 2014.

[186] E. M. Stein, M. S. Tallman, H. P.-L. G. P. Consortium, A. Burnett, M. Wetzler, B. Löwenberg, C.

Bloomfield, D. Lawrence, J. Byrd, J. Rowe, F. Appelbaum, K. Kopecky, M. Tallman, H. Kantarjian,

X. Thomas, A. Dmoszynska, H. Dombret, J. Seymour, A. Butrym, E. Estey, R. Levine, B.

Löwenberg, H. Fernandez, Z. Sun, X. Yao, J. Holowiecki, S. Grosicki, S. Giebel, L. Mayer, T.

Harasym, P. Tardi, J. Lancet, J. Cortes, D. Hogge, J. Cortes, S. Goldberg, E. Feldman, D. Breems,

W. Van Putten, P. Huijgens, D.-B. C. T. G. for H.-O. (HOVON), F. Ravandi, E. Ritchie, H. Sayar, M.

Dennis, N. Russell, R. Hills, R. Stuart, L. Cripe, M. Maris, J. E. K. P, K. Yee, T. Rosenblat, M.

McDevitt, D. Mulford, M. Sekeres, J. Lancet, B. Wood, E. Feldman, J. Brandwein, R. Stone, S.

Petersdorf, K. Kopecky, M. Slovak, A. Burnett, N. Russell, R. Hills, A. L. F. Association, E. Stein, A.

Stein, R. Walter, H. Döhner, M. Lübbert, W. Fiedler, P. Kottaridis, R. Gale, M. Frew, A. S. G. U. A.

myeloid leukemia, R. Stone, T. Fischer, R. Paquette, D. H. S. RM, M. Ehninger, P. Zarrinkar, R.

Gunawardane, M. Cramer, J. Cortes, H. Kantarjian, J. Foran, M. Levis, A. Perl, H. Dombret, J.

Cortes, A. Perl, H. Dombret, G. Schiller, M. Tallman, S. Goldberg, Y. Alvarado, H. Kantarjian, R.

Luthra, C. Albers, H. Leischner, M. Verbeek, J. Randhawa, H. Kantarjian, G. Borthakur, M. Levis,

A. Perl, J. Altman, C. Green, C. Evans, L. Zhao, P. Paschka, R. Schlenk, V. Gaidzik, G. Marcucci, K.

Maharry, Y. Wu, A. Andersson, D. Miller, J. Lynch, P. Ward, J. Patel, D. Wise, M. Figueroa, O.

Abdel-Wahab, C. Lu, C. Lu, P. Ward, G. Kapoor, C. DiNardo, E. Stein, J. Altman, C. Schoch, S.

Schnittger, M. Klaus, W. Kern, W. Hiddemann, T. Haferlach, K. Bernt, N. Zhu, A. Sinha, A.

Deshpande, L. Chen, M. Fazio, L. Chen, A. Deshpande, D. Banka, C. Chen, R. Koche, A. Sinha, M.

Kühn, M. Hadler, S. Daigle, S. Daigle, E. Olhava, C. Therkelsen, S. Daigle, E. Olhava, C. Therkelsen,

E. Stein, G. Garcia-Manero, D. Rizzieri, M. Konopleva, D. Pollyea, J. Potluri, S. Chan, D. Thomas,

M. Corces-Zimmerman, J. Zuber, J. Shi, E. Wang, G. Blobel, A. Kalota, P. Sanchez, M. Carroll, M.

BIBLIOGRAFIA

201

Dawson, R. Prinjha, A. Dittmann, H. Dombret, C. Preudhomme, C. Berthon, M. Sekeres, and D.

Steensma, “Emerging therapeutic drugs for AML.,” Blood, vol. 127, no. 1, pp. 71–8, Jan. 2016.

[187] F. Rizzolio, T. Tuccinardi, I. Caligiuri, C. Lucchetti, and A. Giordano, “CDK inhibitors: from the

bench to clinical trials.,” Curr. Drug Targets, vol. 11, no. 3, pp. 279–90, Mar. 2010.

[188] M. Ji, J. Li, H. Yu, D. Ma, J. Ye, X. Sun, and C. Ji, “Simultaneous targeting of MCL1 and ABCB1 as a

novel strategy to overcome drug resistance in human leukaemia.,” Br. J. Haematol., vol. 145, no.

5, pp. 648–56, Jun. 2009.

[189] A. K. Burnett, R. K. Hills, D. Milligan, L. Kjeldsen, J. Kell, N. H. Russell, J. A. L. Yin, A. Hunter, A. H.

Goldstone, and K. Wheatley, “Identification of patients with acute myeloblastic leukemia who

benefit from the addition of gemtuzumab ozogamicin: results of the MRC AML15 trial.,” J. Clin.

Oncol., vol. 29, no. 4, pp. 369–77, Feb. 2011.

[190] B. Brethon, H. Cavé, M. Fahd, and A. Baruchel, “[Infant acute leukemia].,” Bull. Cancer, vol. 103,

no. 3, pp. 299–311, Mar. 2016.

[191] G. L. Kearns, S. M. Abdel-Rahman, S. W. Alander, D. L. Blowey, J. S. Leeder, and R. E. Kauffman,

“Developmental pharmacology--drug disposition, action, and therapy in infants and children.,”

N. Engl. J. Med., vol. 349, no. 12, pp. 1157–67, Sep. 2003.

[192] R. W. Stam, M. L. den Boer, J. P. P. Meijerink, M. E. G. Ebus, G. J. Peters, P. Noordhuis, G. E.

Janka-Schaub, S. A. Armstrong, S. J. Korsmeyer, and R. Pieters, “Differential mRNA expression of

Ara-C–metabolizing enzymes explains Ara-C sensitivity in MLL gene–rearranged infant acute

lymphoblastic leukemia,” Blood, vol. 101, no. 4, 2003.

[193] C. M. Galmarini, X. Thomas, K. Graham, A. El Jafaari, E. Cros, L. Jordheim, J. R. Mackey, and C.

Dumontet, “Deoxycytidine kinase and cN-II nucleotidase expression in blast cells predict survival

in acute myeloid leukaemia patients treated with cytarabine,” Br. J. Haematol., vol. 122, no. 1,

pp. 53–60, Jul. 2003.

[194] R. Pieters, M. Schrappe, P. De Lorenzo, I. Hann, G. De Rossi, M. Felice, L. Hovi, T. LeBlanc, T.

Szczepanski, A. Ferster, G. Janka, J. Rubnitz, L. Silverman, J. Stary, M. Campbell, C.-K. Li, G. Mann,

R. Suppiah, A. Biondi, A. Vora, and M. G. Valsecchi, “A treatment protocol for infants younger

than 1 year with acute lymphoblastic leukaemia (Interfant-99): an observational study and a

multicentre randomised trial.,” Lancet (London, England), vol. 370, no. 9583, pp. 240–50, Jul.

2007.

[195] F. Meyr, G. Escherich, G. Mann, T. Klingebiel, A. Kulozik, C. Rossig, M. Schrappe, G. Henze, A. von

Stackelberg, and J. Hitzler, “Outcomes of treatment for relapsed acute lymphoblastic leukaemia

in children with Down syndrome,” Br. J. Haematol., vol. 162, no. 1, pp. 98–106, Jul. 2013.

[196] C. G. Mullighan, J. R. Collins-Underwood, L. A. A. Phillips, M. G. Loudin, W. Liu, J. Zhang, J. Ma, E.

Coustan-Smith, R. C. Harvey, C. L. Willman, F. M. Mikhail, J. Meyer, A. J. Carroll, R. T. Williams, J.

Cheng, N. A. Heerema, G. Basso, A. Pession, C.-H. Pui, S. C. Raimondi, S. P. Hunger, J. R. Downing,

W. L. Carroll, and K. R. Rabin, “Rearrangement of CRLF2 in B-progenitor– and Down syndrome–

associated acute lymphoblastic leukemia,” Nat. Genet., vol. 41, no. 11, pp. 1243–1246, Nov.

BIBLIOGRAFIA

202

2009.

[197] B. Zeller, G. Gustafsson, E. Forestier, J. Abrahamsson, N. Clausen, J. Heldrup, L. Hovi, G.

Jonmundsson, S. O. Lie, A. Glomstein, and H. Hasle, “Acute leukaemia in children with Down

syndrome: a population-based Nordic study,” Br. J. Haematol., vol. 128, no. 6, pp. 797–804, Mar.

2005.

[198] E. Forestier, S. Izraeli, B. Beverloo, O. Haas, A. Pession, K. Michalová, B. Stark, C. J. Harrison, A.

Teigler-Schlegel, and B. Johansson, “Cytogenetic features of acute lymphoblastic and myeloid

leukemias in pediatric patients with Down syndrome: an iBFM-SG study.,” Blood, vol. 111, no. 3,

pp. 1575–83, Feb. 2008.

[199] J. Wechsler, M. Greene, M. A. McDevitt, J. Anastasi, J. E. Karp, M. M. Le Beau, and J. D. Crispino,

“Acquired mutations in GATA1 in the megakaryoblastic leukemia of Down syndrome.,” Nat.

Genet., vol. 32, no. 1, pp. 148–52, Sep. 2002.

[200] A. Shimada, G. Xu, T. Toki, H. Kimura, Y. Hayashi, and E. Ito, “Fetal origin of the GATA1 mutation

in identical twins with transient myeloproliferative disorder and acute megakaryoblastic

leukemia accompanying Down syndrome.,” Blood, vol. 103, no. 1, p. 366, Jan. 2004.

[201] H. Hasle, J. Abrahamsson, M. Arola, A. Karow, A. O’Marcaigh, D. Reinhardt, D. K. H. Webb, E. van

Wering, B. Zeller, C. M. Zwaan, and P. Vyas, “Myeloid leukemia in children 4 years or older with

Down syndrome often lacks GATA1 mutation and cytogenetics and risk of relapse are more akin

to sporadic AML.,” Leukemia, vol. 22, no. 7, pp. 1428–30, Jul. 2008.

[202] J. P. Krischer, S. Epstein, D. D. Cuthbertson, A. M. Goorin, M. L. Epstein, and S. E. Lipshultz,

“Clinical cardiotoxicity following anthracycline treatment for childhood cancer: the Pediatric

Oncology Group experience.,” J. Clin. Oncol., vol. 15, no. 4, pp. 1544–52, Apr. 1997.

[203] A. S. Advani, “Biology and Treatment of Acute Lymphocytic Leukemia in Adolescents and Young

Adults,” Am. Soc. Clin. Oncol. Educ. B., vol. 33, pp. 285–289, 2013.

[204] C. J. Harrison, “Cytogenetics of paediatric and adolescent acute lymphoblastic leukaemia.,” Br. J.

Haematol., vol. 144, no. 2, pp. 147–56, Jan. 2009.

[205] R. C. Harvey, C. G. Mullighan, I.-M. Chen, W. Wharton, F. M. Mikhail, A. J. Carroll, H. Kang, W. Liu,

K. K. Dobbin, M. A. Smith, W. L. Carroll, M. Devidas, W. P. Bowman, B. M. Camitta, G. H. Reaman,

S. P. Hunger, J. R. Downing, and C. L. Willman, “Rearrangement of CRLF2 is associated with

mutation of JAK kinases, alteration of IKZF1, Hispanic/Latino ethnicity, and a poor outcome in

pediatric B-progenitor acute lymphoblastic leukemia.,” Blood, vol. 115, no. 26, pp. 5312–21, Jul.

2010.

[206] E. A. Raetz, M. Devidas, A. J. Carroll, N. A. Heerema, M. J. Borowitz, B. L. Wood, J. M. Gastier-

Foster, C. L. Willman, M. L. Loh, E. C. Larsen, and COG ALL Committee, “Cytogenetic and early-

response characteristics of adolescents and young adults with acute lymphoblastic leukemia

(ALL): A Children’s Oncology Group (COG) study.,” ASCO Meet. Abstr., vol. 28, no. 15_suppl, p.

9509, 2010.

[207] N. Boissel, M.-F. Auclerc, V. Lhéritier, Y. Perel, X. Thomas, T. Leblanc, P. Rousselot, J.-M. Cayuela,

BIBLIOGRAFIA

203

J. Gabert, N. Fegueux, C. Piguet, F. Huguet-Rigal, C. Berthou, J.-M. Boiron, C. Pautas, G. Michel,

D. Fière, G. Leverger, H. Dombret, and A. Baruchel, “Should adolescents with acute

lymphoblastic leukemia be treated as old children or young adults? Comparison of the French

FRALLE-93 and LALA-94 trials.,” J. Clin. Oncol., vol. 21, no. 5, pp. 774–80, Mar. 2003.

[208] G. Gatta, S. Rossi, R. Foschi, A. Trama, R. Marcos-Gragera, G. Pastore, R. Peris-Bonet, C. Stiller,

and R. Capocaccia, “Survival and cure trends for European children, adolescents and young

adults diagnosed with acute lymphoblastic leukemia from 1982 to 2002,” Haematologica, vol.

98, no. 5, 2013.

[209] J.-M. Ribera, A. Oriol, M.-A. Sanz, M. Tormo, P. Fernández-Abellán, E. del Potro, E. Abella, J.

Bueno, R. Parody, P. Bastida, C. Grande, I. Heras, C. Bethencourt, E. Feliu, and J.-J. Ortega,

“Comparison of the results of the treatment of adolescents and young adults with standard-risk

acute lymphoblastic leukemia with the Programa Español de Tratamiento en Hematología

pediatric-based protocol ALL-96.,” J. Clin. Oncol., vol. 26, no. 11, pp. 1843–9, Apr. 2008.

[210] J.-M. Ribera, J. Ribera, and E. Genescà, “Treatment of adolescent and young adults with acute

lymphoblastic leukemia.,” Mediterr. J. Hematol. Infect. Dis., vol. 6, no. 1, p. e2014052, 2014.

[211] W. Matthews, C. T. Jordan, G. W. Wiegand, D. Pardoll, I. R. Lemischka, and I. R. Lemischka, “A

receptor tyrosine kinase specific to hematopoietic stem and progenitor cell-enriched

populations.,” Cell, vol. 65, no. 7, pp. 1143–52, Jun. 1991.

[212] O. Rosnet, and D. Birnbaum, “Hematopoietic receptors of class III receptor-type tyrosine

kinases.,” Crit. Rev. Oncog., vol. 4, no. 6, pp. 595–613, 1993.

[213] D. G. Gilliland, and J. D. Griffin, “The roles of FLT3 in hematopoiesis and leukemia.,” Blood, vol.

100, no. 5, pp. 1532–42, Sep. 2002.

[214] C. E. Carow, M. Levenstein, S. H. Kaufmann, J. Chen, S. Amin, P. Rockwell, L. Witte, M. J.

Borowitz, C. I. Civin, and D. Small, “Expression of the hematopoietic growth factor receptor FLT3

(STK-1/Flk2) in human leukemias.,” Blood, vol. 87, no. 3, pp. 1089–96, Feb. 1996.

[215] F. Birg, M. Courcoul, O. Rosnet, F. Bardin, M. J. Pébusque, S. Marchetto, A. Tabilio, P. Mannoni,

and D. Birnbaum, “Expression of the FMS/KIT-like gene FLT3 in human acute leukemias of the

myeloid and lymphoid lineages.,” Blood, vol. 80, no. 10, pp. 2584–93, Nov. 1992.

[216] M. Levis, and D. Small, “FLT3: ITDoes matter in leukemia.,” Leukemia, vol. 17, no. 9, pp. 1738–52,

Sep. 2003.

[217] O. Rosnet, H. J. Bühring, O. deLapeyrière, N. Beslu, C. Lavagna, S. Marchetto, I. Rappold, H. G.

Drexler, F. Birg, R. Rottapel, C. Hannum, P. Dubreuil, and D. Birnbaum, “Expression and signal

transduction of the FLT3 tyrosine kinase receptor.,” Acta Haematol., vol. 95, no. 3–4, pp. 218–

23, 1996.

[218] C. E. Annesley, and P. Brown, “The Biology and Targeting of FLT3 in Pediatric Leukemia.,” Front.

Oncol., vol. 4, p. 263, 2014.

[219] C. Thiede, C. Steudel, B. Mohr, M. Schaich, U. Schäkel, U. Platzbecker, M. Wermke, M.

Bornhäuser, M. Ritter, A. Neubauer, G. Ehninger, and T. Illmer, “Analysis of FLT3-activating

BIBLIOGRAFIA

204

mutations in 979 patients with acute myelogenous leukemia: association with FAB subtypes and

identification of subgroups with poor prognosis,” Blood, vol. 99, no. 12, 2002.

[220] A. Wodnar-Filipowicz, S. D. Lyman, A. Gratwohl, A. Tichelli, B. Speck,and C. Nissen, “Flt3 ligand

level reflects hematopoietic progenitor cell function in aplastic anemia and chemotherapy-

induced bone marrow aplasia.,” Blood, vol. 88, no. 12, pp. 4493–9, Dec. 1996.

[221] H. J. McKenna, K. L. Stocking, R. E. Miller, K. Brasel, T. De Smedt, E. Maraskovsky, C. R.

Maliszewski, D. H. Lynch, J. Smith, B. Pulendran, E. R. Roux, M. Teepe, S. D. Lyman, and J. J.

Peschon, “Mice lacking flt3 ligand have deficient hematopoiesisaffecting hematopoietic

progenitor cells, dendritic cells, and natural killer cells,” Blood, vol. 95, no. 11, 2000.

[222] K. Ozeki, H. Kiyoi, Y. Hirose, M. Iwai, M. Ninomiya, Y. Kodera, and S. Miyawaki, “Biologic and

clinical significance of the FLT3 transcript level in acute myeloid leukemia Biologic and clinical

significance of the FLT3 transcript level in acute myeloid leukemia,” 2015, 2008. .

[223] P. Brown, M. Levis, S. Shurtleff, D. Campana, J. Downing, and D. Small, “FLT3 inhibition

selectively kills childhood acute lymphoblastic leukemia cells with high levels of FLT3

expression,” Blood, vol. 105, no. 2, 2005.

[224] R. W. Stam, P. Schneider, P. de Lorenzo, M. G. Valsecchi, M. L. den Boer, and R. Pieters,

“Prognostic significance of high-level FLT3 expression in MLL-rearranged infant acute

lymphoblastic leukemia,” Blood, vol. 110, no. 7, 2007.

[225] R. W. Stam, M. L. den Boer, P. Schneider, P. Nollau, M. Horstmann, H. B. Beverloo, E. van der

Voort, M. G. Valsecchi, P. de Lorenzo, S. E. Sallan, S. A. Armstrong, and R. Pieters, “Targeting

FLT3 in primary MLL-gene–rearranged infant acute lymphoblastic leukemia,” Blood, vol. 106, no.

7, 2005.

[226] M. Nakao, S. Yokota, T. Iwai, H. Kaneko, S. Horiike, K. Kashima, Y. Sonoda, T. Fujimoto, S. and S.

Misawa, “Internal tandem duplication of the flt3 gene found in acute myeloid leukemia.,”

Leukemia, vol. 10, no. 12, pp. 1911–8, Dec. 1996.

[227] H. Kiyoi, M. Towatari, S. Yokota, M. Hamaguchi, R. Ohno, H. Saito, and T. Naoe, “Internal tandem

duplication of the FLT3 gene is a novel modality of elongation mutation which causes

constitutive activation of the product.,” Leukemia, vol. 12, no. 9, pp. 1333–7, Sep. 1998.

[228] F. Breitenbuecher, S. Schnittger, R. Grundler, B. Markova, B. Carius, A. Brecht, J. Duyster, T.

Haferlach, C. Huber, and T. Fischer, “Identification of a novel type of ITD mutations located in

nonjuxtamembrane domains of the FLT3 tyrosine kinase receptor,” Blood, vol. 113, no. 17, 2009.

[229] Y. Ishikawa, H. Kiyoi, A. Tsujimura, S. Miyawaki, Y. Miyazaki, K. Kuriyama, T. Naoe, and T. Naoe,

“Comprehensive analysis of cooperative gene mutations between class I and class II in de novo

acute myeloid leukemia.,” Eur. J. Haematol., vol. 83, no. 2, pp. 90–8, Aug. 2009.

[230] F. M. Abu-Duhier, A. C. Goodeve, G. A. Wilson, R. S. Care, I. R. Peake, and J. T. Reilly,

“Identification of novel FLT-3 Asp835 mutations in adult acute myeloid leukaemia.,” Br. J.

Haematol., vol. 113, no. 4, pp. 983–8, Jun. 2001.

[231] K. Spiekermann, K. Bagrintseva, C. Schoch, T. Haferlach, W. Hiddemann, and S. Schnittger, “A

BIBLIOGRAFIA

205

new and recurrent activating length mutation in exon 20 of the FLT3 gene in acute myeloid

leukemia.,” Blood, vol. 100, no. 9, pp. 3423–5, Nov. 2002.

[232] M. M. Schittenhelm, K. W. H. Yee, J. W. Tyner, L. McGreevey, A.D. Haley, A. Town, D. J. Griffith,

T. Bainbridge, R. M. Braziel, A.-M. O’Farrell, J. M. Cherrington, and M. C. Heinrich, “FLT3 K663Q

is a novel AML-associated oncogenic kinase: Determination of biochemical properties and

sensitivity to Sunitinib (SU11248).,” Leukemia, vol. 20, no. 11, pp. 2008–14, Nov. 2006.

[233] C. Reindl, K. Bagrintseva, S. Vempati, S. Schnittger, J. W. Ellwart, K. Wenig, K.-P. Hopfner, W.

Hiddemann, and K. Spiekermann, “Point mutations in the juxtamembrane domain of FLT3 define

a new class of activating mutations in AML,” Blood, vol. 107, no. 9, 2006.

[234] A. Andersson, K. Paulsson, H. Lilljebjörn, C. Lassen, B. Strömbeck, J. Heldrup, M. Behrendtz, B.

Johansson, and T. Fioretos, “FLT3 mutations in a 10 year consecutive series of 177 childhood

acute leukemias and their impact on global gene expression patterns,” Genes, Chromosom.

Cancer, vol. 47, no. 1, pp. 64–70, Jan. 2008.

[235] M. Neumann, E. Coskun, L. Fransecky, L. H. Mochmann, I. Bartram, N. F. Sartangi, S. Heesch, N.

Gökbuget, S. Schwartz, C. Brandts, C. Schlee, R. Haas, U. Dührsen, M. Griesshammer, H. Döhner,

G. Ehninger, T. Burmeister, O. Blau, E. Thiel, D. Hoelzer, W.-K. Hofmann, and C. D. Baldus, “FLT3

mutations in early T-cell precursor ALL characterize a stem cell like leukemia and imply the

clinical use of tyrosine kinase inhibitors.,” PLoS One, vol. 8, no. 1, p. e53190, 2013.

[236] S. A. Armstrong, M. E. Mabon, L. B. Silverman, A. Li, J. G. Gribben, E. A. Fox, S. E. Sallan, and S. J.

Korsmeyer, “FLT3 mutations in childhood acute lymphoblastic leukemia,” Blood, vol. 103, no. 9,

2004.

[237] P. D. Kottaridis, R. E. Gale, S. E. Langabeer, M. E. Frew, D. T. Bowen, and D. C. Linch, “Studies of

FLT3 mutations in paired presentation and relapse samples from patients with acute myeloid

leukemia: implications for the role of FLT3 mutations in leukemogenesis, minimal residual

disease detection, and possible therapy with FLT3 inhibitors,” Blood, vol. 100, no. 7, 2002.

[238] C. M. Zwaan, S. Meshinchi, J. P. Radich, A. J. P. Veerman, D. R. Huismans, L. Munske, M.

Podleschny, K. Hählen, R. Pieters, M. Zimmermann, D. Reinhardt, J. Harbott, U. Creutzig, G. J. L.

Kaspers, and F. Griesinger, “FLT3 internal tandem duplication in 234 children with acute myeloid

leukemia: prognostic significance and relation to cellular drug resistance.,” Blood, vol. 102, no. 7,

pp. 2387–94, Oct. 2003.

[239] E. Manara, G. Basso, M. Zampini, B. Buldini, C. Tregnago, R. Rondelli, R. Masetti, V. Bisio, M.

Frison, K. Polato, G. Cazzaniga, G. Menna, F. Fagioli, P. Merli, A. Biondi, A. Pession, F. Locatelli,

and M. Pigazzi, “Characterization of children with FLT3-ITD acute myeloid leukemia: a report

from the AIEOP AML-2002 study group.,” Leukemia, Jul. 2016.

[240] S. P. Whitman, K. J. Archer, L. Feng, C. Baldus, B. Becknell, B. D. Carlson, A. J. Carroll, K. Mrózek,

J. W. Vardiman, S. L. George, J. E. Kolitz, R. A. Larson, C. D. Bloomfield, and M. A. Caligiuri,

“Absence of the Wild-Type Allele Predicts Poor Prognosis in Adult de Novo Acute Myeloid

Leukemia with Normal Cytogenetics and the Internal Tandem Duplication of FLT3,” Cancer Res.,

BIBLIOGRAFIA

206

vol. 61, no. 19, 2001.

[241] P. D. Kottaridis, R. E. Gale, M. E. Frew, G. Harrison, S. E. Langabeer, A. A. Belton, H. Walker, K.

Wheatley, D. T. Bowen, A. K. Burnett, A. H. Goldstone, and D. C. Linch, “The presence of a FLT3

internal tandem duplication in patients with acute myeloid leukemia (AML) adds important

prognostic information to cytogenetic risk group and response to the first cycle of

chemotherapy: analysis of 854 patients from the United Kin…,” Blood, vol. 98, no. 6, 2001.

[242] K. W. Pratz, T. Sato, K. M. Murphy, A. Stine, T. Rajkhowa, and M. Levis, “FLT3-mutant allelic

burden and clinical status are predictive of response to FLT3 inhibitors in AML.,” Blood, vol. 115,

no. 7, pp. 1425–32, Feb. 2010.

[243] C. Callens, S. Chevret, J.-M. Cayuela, B. Cassinat, E. Raffoux, S. de Botton, X. Thomas, A. Guerci,

N. Fegueux, A. Pigneux, A.-M. Stoppa, T. Lamy, F. Rigal-Huguet, A. Vekhoff, S. Meyer-Monard, A.

Ferrand, M. Sanz, C. Chomienne, P. Fenaux, H. Dombret. European APL Group, “Prognostic

implication of FLT3 and Ras gene mutations in patients with acute promyelocytic leukemia (APL):

a retrospective study from the European APL Group.,” Leukemia, vol. 19, no. 7, pp. 1153–60, Jul.

2005.

[244] E. Barragan, P. Montesinos, M. Camos, M. Gonzalez, M. J. Calasanz, J. Roman-Gomez, M. T.

Gomez-Casares, R. Ayala, J. Lopez, O. Fuster, D. Colomer, C. Chillon, M. J. Larrayoz, P. Sanchez-

Godoy, J. Gonzalez-Campos, F. Manso, M. L. Amador, E. Vellenga, B. Lowenberg, and M. A. Sanz,

“Prognostic value of FLT3 mutations in patients with acute promyelocytic leukemia treated with

all-trans retinoic acid and anthracycline monochemotherapy,” Haematologica, vol. 96, no. 10,

pp. 1470–1477, Oct. 2011.

[245] R. W. Stam, P. Schneider, P. de Lorenzo, M. G. Valsecchi, M. L. den Boer, and R. Pieters,

“Prognostic significance of high-level FLT3 expression in MLL-rearranged infant acute

lymphoblastic leukemia.,” Blood, vol. 110, no. 7, pp. 2774–5, Oct. 2007.

[246] A. V. Moorman, S. M. Richards, M. Martineau, K. L. Cheung, H. M. Robinson, G. R. Jalali, Z. J.

Broadfield, R. L. Harris, K. E. Taylor, B. E. S. Gibson, I. M. Hann, F. G. H. Hill, S. E. Kinsey, T. O. B.

Eden, C. D. Mitchell, and C. J. Harrison, “Outcome heterogeneity in childhood high-hyperdiploid

acute lymphoblastic leukemia,” Blood, vol. 102, no. 8, 2003.

[247] C. L. Sawyers, “Finding the next Gleevec: FLT3 targeted kinase inhibitor therapy for acute

myeloid leukemia,” Cancer Cell, vol. 1, no. 5, pp. 413–415, 2002.

[248] R. M. Stone, D. J. DeAngelo, V. Klimek, I. Galinsky, E. Estey, S. D. Nimer, W. Grandin, D. Lebwohl,

Y. Wang, P. Cohen, E. A. Fox, D. Neuberg, J. Clark, D. G. Gilliland, and J. D. Griffin, “Patients with

acute myeloid leukemia and an activating mutation in FLT3 respond to a small-molecule FLT3

tyrosine kinase inhibitor, PKC412,” Blood, vol. 105, no. 1, 2004.

[249] A.-M. O’Farrell, J. M. Foran, W. Fiedler, H. Serve, R. L. Paquette, M. A. Cooper, H. A. Yuen, S. G.

Louie, H. Kim, S. Nicholas, M. C. Heinrich, W. E. Berdel, C. Bello, M. Jacobs, P. Scigalla, W. C.

Manning, S. Kelsey, and J. M. Cherrington, “An innovative phase I clinical study demonstrates

inhibition of FLT3 phosphorylation by SU11248 in acute myeloid leukemia patients.,” Clin. Cancer

BIBLIOGRAFIA

207

Res., vol. 9, no. 15, pp. 5465–76, Nov. 2003.

[250] B. D. Smith, M. Levis, M. Beran, F. Giles, H. Kantarjian, K. Berg, K. M. Murphy, T. Dauses, J.

Allebach, and D. Small, “Single-agent CEP-701, a novel FLT3 inhibitor, shows biologic and clinical

activity in patients with relapsed or refractory acute myeloid leukemia.,” Blood, vol. 103, no. 10,

pp. 3669–76, May 2004.

[251] K. W. Pratz, J. Cortes, G. J. Roboz, N. Rao, O. Arowojolu, A. Stine, Y. Shiotsu, A. Shudo, S. Akinaga,

D. Small, J. E. Karp, and M. Levis, “A pharmacodynamic study of the FLT3 inhibitor KW-2449

yields insight into the basis for clinical response.,” Blood, vol. 113, no. 17, pp. 3938–46, Apr.

2009.

[252] K. W. Pratz, E. Cho, M. J. Levis, J. E. Karp, S. D. Gore, M. McDevitt, A. Stine, M. Zhao, S. D. Baker,

M. A. Carducci, J. J. Wright, M. A. Rudek, and B. D. Smith, “A pharmacodynamic study of

sorafenib in patients with relapsed and refractory acute leukemias.,” Leukemia, vol. 24, no. 8,

pp. 1437–44, Aug. 2010.

[253] Stone RM, Mandrekar S, Sanford BL, “The multi-kinase inhibitor midostaurin (M) prolongs

survival compared with placebo (P) in combination with daunorubicin (D)/cytarabine (C)

induction (ind), high- dose C consolidation (consol), and as maintenance (maint) therapy in

newly diagnosed acute myeloid leukemia,”. Abtract ASH 2015

[254] C. Röllig, H. Serve, A. Hüttmann, R. Noppeney, C. Müller-Tidow, U. Krug, C. D. Baldus, C. H.

Brandts, V. Kunzmann, H. Einsele, A. Krämer, K. Schäfer-Eckart, A. Neubauer, A. Burchert, A.

Giagounidis, S. W. Krause, A. Mackensen, W. Aulitzky, R. Herbst, M. Hänel, A. Kiani, N.

Frickhofen, J. Kullmer, U. Kaiser, H. Link, T. Geer, A. Reichle, C. Junghanß, R. Repp, F. Heits, H.

Dürk, J. Hase, I.-M. Klut, T. Illmer, M. Bornhäuser, M. Schaich, S. Parmentier, M. Görner, C.

Thiede, M. von Bonin, J. Schetelig, M. Kramer, W. E. Berdel, G. Ehninger Study Alliance

Leukaemia, “Addition of sorafenib versus placebo to standard therapy in patients aged 60 years

or younger with newly diagnosed acute myeloid leukaemia (SORAML): a multicentre,phase 2,

randomised controlled trial.,” Lancet. Oncol., vol. 16, no. 16, pp. 1691–9, Dec. 2015.

[255] Y.-B. Chen, S. Li, A. A. Lane, C. Connolly, C. Del Rio, B. Valles, M. Curtis, K. Ballen, C. Cutler, B. R.

Dey, A. El-Jawahri, A. T. Fathi, V. T. Ho, A. Joyce, S. McAfee, M. Rudek, T. Rajkhowa, S. Verselis, J.

H. Antin, T. R. Spitzer, M. Levis, and R. Soiffer, “Phase I Trial of Maintenance Sorafenib after

Allogeneic Hematopoietic Stem Cell Transplantation for Fms-like Tyrosine Kinase 3 Internal

Tandem Duplication Acute Myeloid Leukemia,” Biol. Blood Marrow Transplant., vol. 20, no. 12,

pp. 2042–2048, 2014.

[256] K. Tarlock, B. Chang, T. Cooper, T. Gross, S. Gupta, S. Neudorf, K. Adlard, P. A. Ho, S. McGoldrick,

T. Watt, T. Templeman, I. Sisler, A. Garee, B. Thomson, A. Woolfrey, E. Estey, S. Meshinchi, J. A.

and J. A. Pollard, “Sorafenib treatment following hematopoietic stem cell transplant in pediatric

FLT3/ITD acute myeloid leukemia.,” Pediatr. Blood Cancer, vol. 62, no. 6, pp. 1048–54, Jun. 2015.

[257] K. W. H. Yee, M. Schittenhelm, A.-M. O’Farrell, A. R. Town, L. McGreevey, T. Bainbridge, J. M.

Cherrington, and M. C. Heinrich, “Synergistic effect of SU11248 with cytarabine or daunorubicin

BIBLIOGRAFIA

208

on FLT3 ITD-positive leukemic cells.,” Blood, vol. 104, no. 13, pp. 4202–9, Dec. 2004.

[258] M. Levis, R. Pham, B. D. Smith, and D. Small, “In vitro studies of a FLT3 inhibitor combined with

chemotherapy: sequence of administration is important to achieve synergistic cytotoxic effects,”

Blood, vol. 104, no. 4, 2004.

[259] Levis MJ, Perl AE, Dombret H, “Final Results of a Phase 2 Open-Label, Monotherapy Efficacy and

Safety Study of Quizartinib (AC220) in Patients with FLT3-ITD Positive or Negative

Relapsed/Refractory Acute Myeloid Leukemia After Second-Line Chemotherapy or

Hematopoietic Stem Cell Transpl,” Abstract ASH 2012.

[260] Cortes JE, Perl AE, Dombret H, “Final Results of a Phase 2 Open-Label, Monotherapy Efficacy and

Safety Study of Quizartinib (AC220) in Patients ≥ 60 Years of Age with FLT3 ITD Positive or

Negative Relapsed/Refractory Acute Myeloid Leukemia [abstract]. Blood. 2012;120(21). Abstract

48,”

[261] Schiller GJ, Tallman MS, Goldberg SL, “Final results of a randomized phase 2 study showing the

clinical benefit of quizartinib (AC220) in patients with FLT3-ITD positive relapsed or refractory

acute myeloid leukemia [abstract]. J Clin Oncol. 2014;32(5s). Abstract 7100

[262] Y. Alvarado, H. M. Kantarjian, R. Luthra, F. Ravandi, G. Borthakur, G. Garcia-Manero, M.

Konopleva, Z. Estrov, M. Andreeff, and J. E. Cortes, “Treatment with FLT3 inhibitor in patients

with FLT3-mutated acute myeloid leukemia is associated with development of secondary FLT3-

tyrosine kinase domain mutations.,” Cancer, vol. 120, no. 14, pp. 2142–9, Jul. 2014.

[263] C. Albers, H. Leischner, M. Verbeek, C. Yu, A. L. Illert, C. Peschel, N. von Bubnoff, and J. Duyster,

“The secondary FLT3-ITD F691L mutation induces resistance to AC220 in FLT3-ITD+ AML but

retains in vitro sensitivity to PKC412 and Sunitinib.,” Leukemia, vol. 27, no. 6, pp. 1416–8, Jun.

2013.

[264] Randhawa JK, Kantarjian HM, Borthakur G, “Results of a Phase II Study of Crenolanib in

Relapsed/Refractory Acute Myeloid Leukemia Patients (Pts) with Activating FLT3 Mutations

[abstract]. Blood. 2014;124(21). Abstract 389,” Blood, 2014.

[265] Perl AE, Altman JK, “phase I/II trial of ASP2215, a selective, potent inhibitor of FLT3/Axl in

patients with relapsed or refractory (R/R) acute myeloid leukemia (AML) [abstract]. J Clin Oncol

2015. 33. Abstract 7003,” J. Clin. Oncol., 2015.

[266] M. Molina-Arcas, B. Bellosillo, F. J. Casado, E. Montserrat, J. Gil, D. Colomer, and M. Pastor-

Anglada, “Fludarabine uptake mechanisms in B-cell chronic lymphocytic leukemia.,” Blood, vol.

101, no. 6, pp. 2328–34, Mar. 2003.

[267] M. Pastor-Anglada, M. Molina-Arcas, F. J. Casado, B. Bellosillo, D. Colomer, and J. Gil,

“Nucleoside transporters in chronic lymphocytic leukaemia.,” Leukemia, vol. 18, no. 3, pp. 385–

93, Mar. 2004.

[268] G. Minuesa, S. Purcet, I. Erkizia, M. Molina-Arcas, M. Bofill, N. Izquierdo-Useros, F. J. Casado, B.

Clotet, M. Pastor-Anglada, and J. Martinez-Picado, “Expression and functionality of anti-human

immunodeficiency virus and anticancer drug uptake transporters in immune cells.,” J.

BIBLIOGRAFIA

209

Pharmacol. Exp. Ther., vol. 324, no. 2, pp. 558–67, Feb. 2008.

[269] P. Cano-Soldado and M. Pastor-Anglada, “Transporters that translocate nucleosides and

structural similar drugs: structural requirements for substrate recognition.,” Med. Res. Rev., vol.

32, no. 2, pp. 428–57, Mar. 2012.

[270] G. Minuesa, I. Huber-Ruano, M. Pastor-Anglada, H. Koepsell, B. Clotet, and J. Martinez-Picado,

“Drug uptake transporters in antiretroviral therapy.,” Pharmacol. Ther., vol. 132, no. 3, pp. 268–

79, Dec. 2011.

[271] M. Molina-Arcas, F. J. Casado, and M. Pastor-Anglada, “Nucleoside transporter proteins.,” Curr.

Vasc. Pharmacol., vol. 7, no. 4, pp. 426–34, Oct. 2009.

[272] M. Pastor-Anglada, P. Cano-Soldado, E. Errasti-Murugarren, and F. J. Casado, “SLC28 genes and

concentrative nucleoside transporter (CNT) proteins.,” Xenobiotica., vol. 38, no. 7–8, pp. 972–94,

Jul. 2008.

[273] M. Pastor-Anglada, P. Cano-Soldado, M. Molina-Arcas, M. P. Lostao, I. Larráyoz, J. Martínez-

Picado, and F. J. Casado, “Cell entry and export of nucleoside analogues.,” Virus Res., vol. 107,

no. 2, pp. 151–64, Feb. 2005.

[274] M. Pastor-Anglada and S. Pérez-Torras, “Nucleoside transporter proteins as biomarkers of drug

responsiveness and drug targets,” Front. Pharmacol., vol. 6, p. 13, Feb. 2015.

[275] M. Pastor-Anglada, A. Felipe, and F. J. Casado, “Transport and mode of action of nucleoside

derivatives used in chemical and antiviral therapies.,” Trends Pharmacol. Sci., vol. 19, no. 10, pp.

424–30, Oct. 1998.

[276] I. Huber-Ruano and M. Pastor-Anglada, “Transport of nucleoside analogs across the plasma

membrane: a clue to understanding drug-induced cytotoxicity.,” Curr. Drug Metab., vol. 10, no.

4, pp. 347–58, May 2009.

[277] L. P. Jordheim, D. Durantel, F. Zoulim, and C. Dumontet, “Advances in the development of

nucleoside and nucleotide analogues for cancerand viral diseases.,” Nat. Rev. Drug Discov., vol.

12, no. 6, pp. 447–64, Jun. 2013.

[278] M. Molina-Arcas, S. Marcé, N. Villamor, I. Huber-Ruano, F. J. Casado, B. Bellosillo, E. Montserrat,

J. Gil, D. Colomer, and M. Pastor-Anglada, “Equilibrative nucleoside transporter-2 (hENT2)

protein expression correlates with ex vivo sensitivity to fludarabine in chronic lymphocytic

leukemia (CLL) cells.,” Leukemia, vol. 19, no. 1, pp. 64–8, Jan. 2005.

[279] M. López-Guerra, L. Trigueros-Motos, M. Molina-Arcas, N. Villamor, F. J. Casado, E. Montserrat,

E. Campo, D. Colomer, and M. Pastor-Anglada, “Identification of TIGAR in the equilibrative

nucleoside transporter 2-mediated response to fludarabine in chronic lymphocytic leukemia

cells.,” Haematologica, vol. 93, no. 12, pp. 1843–51, Dec. 2008.

[280] S. Marcé, M. Molina-Arcas, N. Villamor, F. J. Casado, E. Campo, M. Pastor-Anglada, and D.

Colomer, “Expression of human equilibrative nucleoside transporter 1 (hENT1) and its

correlation with gemcitabine uptake and cytotoxicity in mantle cell lymphoma.,” Haematologica,

vol. 91, no. 7, pp. 895–902, Jul. 2006.

BIBLIOGRAFIA

210

[281] P. X. Fernández-Calotti, M. Lopez-Guerra, D. Colomer, and M. Pastor-Anglada, “Enhancement of

fludarabine sensitivity by all-trans-retinoic acid in chronic lymphocytic leukemia cells.,”

Haematologica, vol. 97, no. 6, pp. 943–51, Jun. 2012.

[282] P. Fernández-Calotti and M. Pastor-Anglada, “All-trans-retinoic acid promotes trafficking of

human concentrative nucleoside transporter-3 (hCNT3) to the plasma membrane by a TGF-

beta1-mediated mechanism.,” J. Biol. Chem., vol. 285, no. 18, pp. 13589–98, Apr. 2010.

[283] J. C. White, J. P. Rathmell, and R. L. Capizzi, “Membrane transport influences the rate of

accumulation of cytosine arabinoside in human leukemia cells.,” J. Clin. Invest., vol. 79, no. 2, pp.

380–7, Feb. 1987.

[284] L. P. Jordheim, D. Durantel, F. Zoulim, and C. Dumontet, “Advances in the development of

nucleoside and nucleotide analogues for cancer and viral diseases,” Nat. Rev. Drug Discov., vol.

12, no. 6, pp. 447–464, May 2013.

[285] P. X. Fernández-Calotti, D. Colomer, and M. Pastor Anglada, “Translocation of nucleoside analogs

across the plasma membrane in hematologic malignancies.,” Nucleosides. Nucleotides Nucleic

Acids, vol. 30, no. 12, pp. 1324–40, Dec. 2011.

[286] G. Jin, H. Matsushita, S. Asai, H. Tsukamoto, R. Ono, T. Nosaka, T. Yahata, S. Takahashi, and H.

Miyachi, “FLT3-ITD induces ara-C resistance in myeloid leukemic cells through the repression of

the ENT1 expression,” Biochem Biophys Res Commun, 18;390(3):1001-6. Dec 2009.

[287] S. J. Hughes, X. Cravetchi, G. Vilas, and J. R. Hammond, “Adenosine A1 receptor activation

modulates human equilibrative nucleoside transporter 1 (hENT1) activity via PKC-mediated

phosphorylation of serine-281.,” Cell. Signal., vol. 27, no. 5, pp. 1008–18, May 2015.

[288] G. Reyes, N. M. I. Nivillac, M. Z. Karim, L. Desouza, K. W. M. Siu, and I. R. Coe, “The Equilibrative

Nucleoside Transporter (ENT1) can be phosphorylated at multiple sites by PKC and PKA.,” Mol.

Membr. Biol., vol. 28, no. 6, pp. 412–26, Sep. 2011.

[289] L. P. Jordheim, C. M. Galmarini, and C. Dumontet, “Gemcitabine resistance due to deoxycytidine

kinase deficiency can be reverted by fruitfly deoxynucleoside kinase, DmdNK, in human uterine

sarcoma cells.,” Cancer Chemother. Pharmacol., vol. 58, no. 4, pp. 547–54, Oct. 2006.

[290] L. P. Jordheim and L. Chaloin, “Therapeutic perspectives for cN-II in cancer.,” Curr. Med. Chem.,

vol. 20, no. 34, pp. 4292–303, 2013.

[291] F. Cividini, R. Pesi, L. Chaloin, S. Allegrini, M. Camici, E. Cros-Perrial, C. Dumontet, L. P. Jordheim,

and M. G. Tozzi, “The purine analog fludarabine acts as a cytosolic 5’-nucleotidase II inhibitor.,”

Biochem. Pharmacol., vol. 94, no. 2, pp. 63–8, Mar. 2015.

[292] R. Maréchal, J.-B. Bachet, J. R. Mackey, C. Dalban, P. Demetter, K. Graham, A. Couvelard, M.

Svrcek, A. Bardier-Dupas, P. Hammel, A. Sauvanet, C. Louvet, F. Paye, P. Rougier, C. Penna, T.

André, C. Dumontet, C. E. Cass, L. P. Jordheim, E.-L. Matera, J. Closset, I. Salmon, J. Devière, J.-F.

Emile, J.-L. Van Laethem, and J.-L. Van Laethem, “Levels of gemcitabine transport and

metabolism proteins predict survival times of patients treated with gemcitabine for pancreatic

adenocarcinoma.,” Gastroenterology, vol. 143, no. 3, pp. 664-74–6, Sep. 2012.

BIBLIOGRAFIA

211

[293] A. Abraham, S. Varatharajan, S. Karathedath, C. Philip, K. M. Lakshmi, A. K. Jayavelu, E.

Mohanan, N. B. Janet, V. M. Srivastava, R. V Shaji, W. Zhang, A. Abraham, A. Viswabandya, B.

George, M. Chandy, A. Srivastava, V. Mathews, and P. Balasubramanian, “RNA expression of

genes involved in cytarabine metabolism and transport predicts cytarabine response in acute

myeloid leukemia,” Pharmacogenomics, vol. 16, no. 8, pp. 877–890, Jun. 2015.

[294] I. Hubeek, R. W. Stam, G. J. Peters, R. Broekhuizen, J. P. P. Meijerink, E. R. van Wering, B. E. S.

Gibson, U. Creutzig, C. M. Zwaan, J. Cloos, D. J. Kuik, R. Pieters, and G. J. L. Kaspers, “The human

equilibrative nucleoside transporter 1 mediates in vitro cytarabine sensitivity in childhood acute

myeloid leukaemia,” Br. J. Cancer, vol. 93, no. 12, pp. 1388–1394, Dec. 2005.

[295] N. Urtasun, A. Vidal-Pla, S. Pérez-Torras, A. Mazo, and A. Mazo, “Human pancreatic cancer stem

cells are sensitive to dual inhibition of IGF-IR and ErbB receptors.,” BMC Cancer, vol. 15, p. 223,

Apr. 2015.

[296] A. Català, M. Pastor-Anglada, L. Caviedes-Cárdenas, R. Malatesta, S. Rives, N. Vega-García, M.

Camós, P. Fernández- Calotti, A. Català, M. Pastor-Anglada, L. Caviedes-Cárdenas, R. Malatesta,

S. Rives, N. Vega-García, M. Camós, and P. Fernández- Calotti, “FLT3 is implicated in cytarabine

transport by human equilibrative nucleoside transporter 1 in pediatric acute leukemia,”

Oncotarget, vol. 7, no. 31, pp. 49786–49799, Nov. 2014.

[297] M. C. Chillón, M. T. Gómez-Casares, C. E. López-Jorge, C. Rodriguez-Medina, A. Molines, M. E.

Sarasquete, M. Alcoceba, J. D. G.-S. Miguel, C. Bueno, R. Montes, F. Ramos, J. N. Rodríguez, P.

Giraldo, M. Ramírez, R. García-Delgado, J. L. Fuster, M. González-Díaz, and P. Menendez,

“Prognostic significance of FLT3 mutational status and expression levels in MLL-AF4+ and MLL-

germline acute lymphoblastic leukemia,” Leukemia, vol. 26, no. May, pp. 2360–2366, Nov. 2012.

[298] S. A. Armstrong, A. L. Kung, M. E. Mabon, L. B. Silverman, R. W. Stam, M. L. Den Boer, R. Pieters,

J. H. Kersey, S. E. Sallan, J. A. Fletcher, T. R. Golub, J. D. Griffin, and S. J. Korsmeyer, “Inhibition of

FLT3 in MLL. Validation of a therapeutic target identified by gene expression based

classification.,” Cancer Cell, vol. 3, no. 2, pp. 173–83, Feb. 2003.

[299] R. W. Stam, M. L. den Boer, P. Schneider, M. Meier, H. B. Beverloo, and R. Pieters, “D-HPLC

analysis of the entire FLT3 gene in MLL rearranged and hyperdiploid acute lymphoblastic

leukemia,” Haematologica, vol. 92, no. 11, 2007.

[300] F. Kuchenbauer, W. Kern, C. Schoch, A. Kohlmann, W. Hiddemann, T. Haferlach, and S.

Schnittger, “Detailed analysis of FLT3 expression levels in acute myeloid leukemia,”

Haematologica, vol. 90, no. 12, 2005.

[301] S. Leow, S. K.-Y. Kham, H. Ariffin, T. C. Quah, and A. E.-J. Yeoh, “FLT3 mutation and expression

did not adversely affect clinical outcome of childhood acute leukaemia-a study of 531 Southeast

Asian children by the Ma-Spore study group,” Hematol. Oncol., vol. 29, no. 4, pp. 211–219, Dec.

2011.

[302] M. Neumann, S. Heesch, N. Gökbuget, S. Schwartz, C. Schlee, O. Benlasfer, N. Farhadi-Sartangi, J.

Thibaut, T. Burmeister, D. Hoelzer, W.-K. Hofmann, E. Thiel, and C. D. Baldus, “Clinical and

BIBLIOGRAFIA

212

molecular characterization of early T-cell precursor leukemia: a high-risk subgroup in adult T-ALL

with a high frequency of FLT3 mutations.,” Blood Cancer J., vol. 2, no. 1, p. e55, Jan. 2012.

[303] J. D. Sandahl, E. A. Coenen, E. Forestier, J. Harbott, B. Johansson, G. Kerndrup, S. Adachi, A.

Auvrignon, H. B. Beverloo, J.-M. Cayuela, L. Chilton, M. Fornerod, V. de Haas, C. J. Harrison, H.

Inaba, G. J. L. Kaspers, D.-C. Liang, F. Locatelli, R. Masetti, C. Perot, S. C. Raimondi, K. Reinhardt,

D. Tomizawa, N. von Neuhoff, M. Zecca, C. M. Zwaan, M. M. van den Heuvel-Eibrink, and H.

Hasle, “t(6;9)(p22;q34)/DEK-NUP214-rearranged pediatric myeloid leukemia: an international

study of 62 patients,” Haematologica, vol. 99, no. 5, 2014.

[304] M. Gupta, J. Ashok Kumar, U. Sitaram, S. Neeraj, A. Nancy, P. Balasubramanian, A. Abraham, V.

Mathews, A. Viswabandya, B. George, M. Chandy, A. Srivastava, and V. M. Srivastava, “The

t(6;9)(p22;q34) in myeloid neoplasms: a retrospective study of 16 cases,” 2010.

[305] H. Hasle, “A critical review of which children with acute myeloid leukaemia need stem cell

procedures,” Br. J. Haematol., vol. 166, no. 1, pp. 23–33, Jul. 2014.

[306] H. Kang, C. S. Wilson, R. C. Harvey, I.-M. Chen, M. H. Murphy, S. R. Atlas, E. J. Bedrick, M.

Devidas, A. J. Carroll, B. W. Robinson, R. W. Stam, M. G. Valsecchi, R. Pieters, N. A. Heerema, J.

M. Hilden, C. A. Felix, G. H. Reaman, B. Camitta, N. Winick, W. L. Carroll, Z. E. Dreyer, S. P.

Hunger, and C. L. Willman, “Gene expression profiles predictive of outcome and age in infant

acute lymphoblastic leukemia: a Children’s Oncology Group study,” Blood, vol. 119, no. 8, 2012.

[307] S. Brunet, M. Labopin, J. Esteve, J. Cornelissen, G. Socié, A. P. Iori, L. F. Verdonck, L. Volin, A.

Gratwohl, J. Sierra, M. Mohty, and V. Rocha, “Impact of FLT3 internal tandem duplication on the

outcome of related and unrelated hematopoietic transplantation for adult acute myeloid

leukemia in first remission: a retrospective analysis.,” J. Clin. Oncol., vol. 30, no. 7, pp. 735–41,

Mar. 2012.

[308] R. W. Stam, I. Hubeek, M. L. den Boer, J. G. C. A. M. Buijs-Gladdines, U. Creutzig, G. J. L. Kaspers,

and R. Pieters, “MLL gene rearrangements have no direct impact on Ara-C sensitivity in infant

acute lymphoblastic leukemia and childhood M4/M5 acute myeloid leukemia,” Leukemia, vol.

20, no. 1, pp. 179–182, Jan. 2006.

[309] T. Kakihar, T. Fukuda, A. Tanaka, I. Emura, K. Kishi, K. Asami, and M. Uchiyama, “Expression of

Deoxycytidine Kinase (dCK) Gene in Leukemic Cells in Childhood: Decreased Expression of dCK

Gene in Relapsed Leukemia,” Leuk. Lymphoma, vol. 31, no. 3–4, pp. 405–409, Jan. 1998.

[310] R. Willemze, S. Suciu, G. Meloni, B. Labar, J.-P. Marie, C. J. M. Halkes, P. Muus, M. Mistrik, S.

Amadori, G. Specchia, F. Fabbiano, F. Nobile, M. Sborgia, A. Camera, D. L. D. Selleslag, F. Lefrère,

D. Magro, S. Sica, N. Cantore, M. Beksac, Z. Berneman, X. Thomas, L. Melillo, J. E. Guimaraes, P.

Leoni, M. Luppi, M. E. Mitra, D. Bron, G. Fillet, E. W. A. Marijt, A. Venditti, A. Hagemeijer, M.

Mancini, J. Jansen, D. Cilloni, L. Meert, P. Fazi, M. Vignetti,S. M. Trisolini, F. Mandelli, and T. de

Witte, “High-dose cytarabine in induction treatment improves the outcome of adult patients

younger than age 46 years with acute myeloid leukemia: results of the EORTC-GIMEMA AML-12

trial.,” J. Clin. Oncol., vol. 32, no. 3, pp. 219–28, Jan. 2014.

BIBLIOGRAFIA

213

[311] F. Locatelli, F. Moretta, S. Rutella, and S. Rutella, “Management of relapsed acute lymphoblastic

leukemia in childhood with conventional and innovative approaches.,” Curr. Opin. Oncol., vol.

25, no. 6, pp. 707–15, Nov. 2013.

[312] J. L. Byrne, E. Dasgupta, M. Pallis, J. Turzanski, K. Forman, D. Mitchell, A. P. Haynes, and N. H.

Russell, “Early allogeneic transplantation for refractory or relapsed acute leukaemia following

remission induction with FLAG.,” Leukemia, vol. 13, no. 5, pp. 786–91, May 1999.

[313] N. Sarper, N. Yalman, and N. Yalman, “FLAG (fludarabine, high-dose cytarabine and G-CSF) for

refractory and high-risk relapsed acute leukemia in children.,” Med. Pediatr. Oncol., vol. 34, no.

2, p. 163, Feb. 2000.

[314] N. Hijiya, E. Barry, and R. J. Arceci, “Clofarabine in pediatric acute leukemia: Current findings and

issues,” Pediatr. Blood Cancer, vol. 59, no. 3, pp. 417–422, Sep. 2012.

[315] M. Levis, J. Allebach, K.-F. Tse, R. Zheng, B. R. Baldwin, B. D. Smith, S. Jones-Bolin, B. Ruggeri, C.

Dionne, and D. Small, “A FLT3-targeted tyrosine kinase inhibitor is cytotoxic to leukemia cells in

vitro and in vivo,” Blood, vol. 99, no. 11, 2002.

[316] M. Stubbs and S. Armstrong, “FLT3 as a Therapeutic Target in Childhood Acute Leukemia,” Curr.

Drug Targets, vol. 8, no. 6, pp. 703–714, Jun. 2007.

[317] A. Sexauer, A. Perl, X. Yang, M. Borowitz, C. Gocke, T. Rajkhowa, C. Thiede, M. Frattini, G. E.

Nybakken, K. Pratz, J. Karp, B. D. Smith, and M. Levis, “Terminal myeloid differentiation in vivo is

induced by FLT3 inhibition in FLT3/ITD AML,” Blood, vol. 120, no. 20, 2012.

[318] M. R. Grunwald and M. J. Levis, “FLT3 Tyrosine Kinase Inhibition as a Paradigm for Targeted Drug

Development in Acute Myeloid Leukemia.,” Semin. Hematol., vol. 52, no. 3, pp. 193–9, Jul. 2015.

[319] M. R. Grunwald and M. J. Levis, “FLT3 inhibitors for acute myeloid leukemia: a review of their

efficacy and mechanisms of resistance,” Int. J. Hematol., vol. 97, no. 6, pp. 683–694, Jun. 2013.

[320] B. D. Smith, M. Levis, M. Beran, F. Giles, H. Kantarjian, K. Berg, K. M. Murphy, T. Dauses, J.

Allebach, and D. Small, “Single-agent CEP-701, a novel FLT3 inhibitor, shows biologic and clinical

activity in patients with relapsed or refractory acute myeloid leukemia,” Blood, vol. 103, no. 10,

2004.

[321] C. Soler, J. García-Manteiga, R. Valdés, J. Xaus, M. Comalada, F. J. Casado, M. Pastor-Anglada, A.

Celada, and A. Felipe, “Macrophages require different nucleoside transport systems for

proliferation and activation.,” FASEB J., vol. 15, no. 11, pp. 1979–88, Sep. 2001.

[322] R. Valdés, F. J. Casado, and M. Pastor Anglada, “Cell-cycle-dependent regulation of CNT1, a

concentrative nucleoside transporter involved in the uptake of cell-cycle-dependent nucleoside-

derived anticancer drugs.,” Biochem. Biophys. Res. Commun., vol. 296, no. 3, pp. 575–9, Aug.

2002.

Caracterització de les alteracions moleculars de FLT3 en...

Documents

Transcript of Caracterització de les alteracions moleculars de FLT3 en...