Características clínicas y evolución de los pacientes con ERC en diálisis del Hospital

Nacional 2 de Mayo

P:. Herrera AñazcoNefrólogo HN2M

ISN - SPN

• 11 a 13% de la población mundial tiene algún grado de ERC

• En el Perú no hay estudios poblacionales. Se estima que hay 224 pmh

• Global Burden of Disease study: ERC. causa de muerte en el mundo: 27 (2009) – 17 (2010)

• Muerte por DM2 tenían ERC y no se catalogó como tal (Se subestimó en 9 veces)

• El promedio de incremento de años perdidos por enfermedad aumentó (82%)

• Fue el tercer lugar después de HIV (396%) y la DM2 (93%)

• La mortalidad es en promedio 50 – 60% a los 5 años

Mortalidad comparada ERC vs. Cáncer

• En EE.UU., el gasto de la T.R.R el año 2010 fue de 28.000 millones de dólares.

– PPPY de CKD: 19,752 (2008)– PPPY de CKD + DM2: 25,332– PPPY de CKD + CHF: 35,000

• En Europa, la diálisis supone alrededor del 2% del presupuesto sanitario destinado a una población menor al 1%.

Clasificación ERC: KDIGO 2012

• En el estadio 5 : Terapia de remplazo renal: Trasplante renal, diálisis peritoneal y hemodiálisis

• Paciente con ERC 5 (TFG < 15 ml/min) asociado a:– Síntomas de uremia, y/o– Desnutrición, y/o– Neuropatía urémica, y/o– Anemia refractaria a eritropoyetina, y/o– Sobrecarga hídrica refractaria a diuréticos.

• MINSA no tiene un programa de TRR.

• Hasta el 2011, MINSA contaba con 46 nefrólogos a nivel nacional (37 en LIMA).

• HNCH: único hospital con trasplante.

• Diálisis por iniciativas propias: HNCH, HNAL, HHU, HAMA,

HNDAC, HSR y HN2M. Provincia: No hay datos oficiales

• El HN2M tiene 10 maquinas de HD, 01 de emergencia, 01 portátil y una capacidad para 100 pacientes en 5 turnos diarios

• El 2012 se realizaron 13,245 sesiones de HD

• 70 a 80% son pacientes con SIS

• 7 nefrólogos asistentes y 3 residentes, 13 enfermeras y 16 técnicos de enfermería

Características clínicas y mortalidad de la población

incidente en diálisis en el HN2M

• Durante el año 2012, 149 pacientes recibieron HD, 105 de ellos con el diagnóstico de ERC.

• 62,85% fueron varones con una edad promedio de 55,46 años (DE: 15,94).

• La etiología de la ERC - No filiada (39,05%)

- Nefropatía diabética (31,43%) - La uropatía obstructiva (13,33%) - La hipertensión arterial (6,67%) - La poliquistosis renal (3,81%). (Se reportó en un 23,81% de los casos como glomerulonefritis crónica)

• El tiempo de hospitalización promedio fue de 16,03 días (DE: 15,16)

• El 23,3% de los pacientes falleció durante la 1era hospitalización

• La mortalidad en los primeros 90 días en HD: 6 al 34%.

• La mortalidad varía según la población: Estudio DOPPS: mortalidad anual de 6,6% en Japón, 15,6% en Europa y 21,7% en USA.

• Diferencias: Acceso vascular: FAV: 83% en Alemania, 69% en España y

15% en USA

Evaluación por Nefrólogo: 56,6% en USA y 63% en España

• Ingreso planificado a diálisis ¿Cómo hacerlo si menos del 30% son de nuestro hospital?

• Promedio de ingreso por emergencia en Latinoamérica: 50%.

• La mitad de nuestros pacientes se enteran de su diagnóstico durante la hospitalización

• 25% requiere diálisis incluso desde hace 1 año: ¿y el MINSA?

Abandono de la terapia de diálisis entre nuestros pacientes

• Desde Enero del 2012 hasta Julio del 2013, 190 pacientes recibieron HD con el diagnostico de ERC .

• 84 pacientes (44,21%) se retiraron del programa de HD de nuestro hospital

- 20 pacientes (23,8%) a Essalud - 7 (8,33%) a otros hospitales del MINSA - El resto: Destino desconocido

• Los pacientes son dados de alta con indicación de buscar otro centro de diálisis

¿Buscarán centro de diálisis privado?

¿Buscarán otro centro de diálisis en el MINSA?

¿Al ver que no tienen recursos esperarán la muerte?

• Falta adherencia a diálisis aumenta mortalidad. DOPPS: saltarse una sesión aumenta mortalidad en 30%.

• En África: Es la primera causa de muerte.

• Perú: pocos centros de diálisis, pocos cupos, poca financiación (10UIT) = Alta mortalidad (?)

• ¿Disminuir frecuencia de diálisis? Aumenta 3.7 veces los gastos de los sistemas de salud?

• MINSA ¿Qué hacer?

- Estudio poblacional que determine cuantos peruanos con ERC existen - Diseño de un plan nacional contra la ERC - Impulso a la formación de nuevos centros de TRR a nivel nacional - Formación de nuevos nefrólogos

• ¿Qué hacer en el HN2M?

- Apoyo para la ampliación de la oferta de TRR (Trasplante renal, diálisis peritoneal) - Ampliación del ambiente físico de la unidad de hemodiálisis - Tercerización de la TRR (?) - Discusión sobre el ingreso a TRR: No todos los pacientes se benefician de la diálisis

Evolución de la hemodiálisis

• Recomendaciones sobre no inicio o retiro de diálisis de la Renal Physicians Association(2010)

a)Pacientes con una capacidad de toma de decisiones que, por ser plenamente informados, se niegan voluntariamente a la diálisis o solicitan que se suspenda la diálisis.

b)Pacientes que no poseen la capacidad de decisión y que han indicado anteriormente la negativa a la diálisis en una directiva anticipada oral o escrita.

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c) Pacientes que no poseen la capacidad de decisión y cuyos, debidamente nombrado agentes judiciales sustitutos, niegan diálisis o solicitan que se suspenda.

d) Pacientes con un deterioro neurológico irreversible tan profundo que carecen de signos de pensamiento, sensación, conducta intencional, y el conocimiento de uno mismo y el medio ambiente

• Considerar la posibilidad de no inicio o suspensión de diálisis:

a) Aquellos cuya condición médica impide el proceso técnico de la diálisis :incapacidad para cooperar (por ejemplo, paciente demencia avanzada que se saca las agujas) o porque la condición del paciente es demasiado inestable (por ejemplo, hipotensión profunda).

b) Los que tienen una enfermedad terminal por causas no renales.

c) Personas con ERC 5 >75 años que se reúnen dos o más de los siguientes criterios de pronóstico

1) La respuesta de los médicos '"No, yo no estaría sorprendido" a la pregunta de si esperaría la muerte pronta del paciente

2) Puntuación alta de comorbilidad

3)Un deterioro significativo del estado funcional (por ejemplo, la puntuación de Karnofsky Performance Status menos de 40)

4) la desnutrición crónica severa (Albúmina en suero menor que 2,5 g/ dl ).