CAPÍTULO XXI ARRITMIAS · cárdica (SCASEST o isquemia subepicárdica crónica). • Mejor en...

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MONITORIZACIÓN DEL ELECTROCARDIOGRAMAEl ECG fue el primer signo vital registrado en forma contínua y es la base

para toda monitorización en pacientes críticos.Electrodos.

Su misión consiste en recoger la señal de la superficie cutánea y dispone de ellos a la cabecera del paciente. Para recibir una buena señal:

- Los electrodos deben ser iguales y de la misma marca.- Debe situarlos de forma que reconozca las diferentes ondas del ECG.- Deja libre la pared anterior del tórax para una eventual desfibrilación.- Aplicación de los electrodos:

- Procura adherirlos bien, pues los repetidos cambios dañan la piel del paciente: la piel ha de estar limpia, seca y desengrasada; si hay exceso de vello, puede rasurar un poco con cuidado para no dañar la piel. - Si aparecen muchos artefactos en el monitor, puede limpiar la piel del paciente con un algodón o gasa empapados en alcohol, secando muy bien a continuación y adherir los electrodos. - Cámbielos de posición y cada vez que se mojen para evitar que la piel quede mojada y se macere (en especial en niños y personas con pieles sensibles). - No los saque de la bolsa más que para ponerlos, pues se seca la pasta conductora. - Los electrodos son desechables.

CAPÍTULO XXIARRITMIAS

Rafael Ceballos Atienza y Mª Teresa León Espinosa de los Monteros

Arritmias

Formación Continuada en Urgencias y Emergencias Sanitarias

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Monitor.Es un aparato que recibe señales bioeléctricas generadas por la actividad

cardíaca y las integra para producir un ECG, que puede ser observado en la pan-talla de un osciloscopio. Partiendo del ECG, el monitor expresa la frecuencia car-diaca en dígitos. Dispone de alarmas visuales y auditivas que se activan cuando la frecuencia sube o baja de los límites establecidos. Puede estar dotado, además, de memoria de arritmias, interpretación de arritmias, etc.

Ritmo sinusalP (+) II- (-) aVR.PQ constante (3-5 mm).FC: 60-100 lpm.Intervalo PP (RR) constante.>Morfología de P constante en cada deri-vación.Ritmo del seno coronario:PQ < 3 mm-P (-) II, III, aVF.ECG normal:PQ: 3-5 mmQRS: ≤ 2,5 mm.QT: ≤ 10 mm.Onda P:Duración y altura ≤ 2,5 mm.Siempre (+) I, II, V5, V6.

Crecimiento auricularHAD:P. Pulmonale: Altura ≥ 2,5 mm II, III, aVF.P. Congénita: (+) aVL.P. Pulmonale: (-) aVL.HAI:P. Mitrale (bífida): I (ancho ≥ 2,5 mm; altura (N).Negatividad terminal ≥ 1 mm. altura en V1.Índice de MACRUZ: P/PR = 1-1,8DAD < 1 mm.DAI > 1,8 mm.No es útil si existe afectación de la con-ducción AV.

Electrocardiograma

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Arritmias

Siempre (-) aVR.II < 2 mm. Redondeada o ligeramente puntiagudaBifásica/(-) III, aVL.Onda Q:Ancho < 1 mm.Onda R:Máximo 25 mm. (PC) y 15 mm. (MM).Mínimo 5 mm ≥ 2 derivaciones bipolares.Onda S:S más profunda + R más ancha = PC < 35 -MM < 25TAV:V1-V2 < 0,035/V5-V6 < 0,045 sg.Segmento ST:Isoeléctrico.Desv. < 1 mm o > 1 mm si incluye al punto J.Onda T:(+): I, II, V3 a V6.(-): aVR.(-): III, aVF si DEI.(-): aVL si DED.(-): V1 - V2 en varones.(-): V1 a V4 en mujeres y negros.(+/-): III, aVF, V1.

Crecimiento ventricularHVI: I, aVL, V5, V6.DEI + DAI + Retraso de la cúspide de R > 0,045 sg.Derivaciones de los miembros:R (I) + S (III) ≥ 25 mm.R (I) ≥ 14 mm.R (aVL) ≥ 12 mm.R (aVF)≥ 21 mm.Derivaciones precordiales: R (V5) + S (V1) ≥ 35 mm.R (V5) ≥ 26 mm.R (V6) ≥ 18 mm.R (V6) > R (V5).R más alta + S más profunda ≥ 45 mm.HVD: III, aVF, V1, V2.DED + DAD + retraso de la cúspide de R > 0,035 sg.Derivaciones de los miembros:R alta en aVR.R > S en V1.S > R en V6.Derivaciones precordiales:Criterios menores.R (V1) > 7 mm.S (V1) < 2 mm.R´ > 15 mm + BRD - QRS ancho.Sobrecarga sistólica:HVI + ST depri mido + T (-). Sobrecarga diastólica: HVI + ST normal + T alta.Q profundas y estrechas en V5 - V6 (HVD = BRD = rsR´ en V1; ej: CIA, IT, IP).

Eje eléctrico Normal Izquierdo Derecho Opuesto

AVFPositivo NegativoPositivoNegativo

IPositivo PositivoNegativoNegativo

NO TRANSMURALQRS compatible con normal.ST descendido I, aVL, V5, V6. T (-).(Similar a digital e HVIcon sobrecarga sistólica).

TRANSMURALDuración de Q ≥ 1 mm.Q ≥ 25% altura R.ST elevado.T (+) incorporada al ST.

INFERIOR: II, III, aVF.SEPTAL: V1.ANTERIOR: V2 a V4 (QS, QR).LATERAL: I, aVL, V5m V6.POSTERIOR: V1, V2.

CARDIOPATÍA ISQUÉMICA/IAM


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Onda T isquémica: • Si la onda T es positiva, alta, simétrica y picuda: signo de isquemia suben-

docárdica (angina de Prinzmetal o fase inicial del IAM).• Si la onda T es negativa, aplanada y profunda: signo de isquemia subepi-

cárdica (SCASEST o isquemia subepicárdica crónica).• Mejor en precordiales: (-), simétrica, aplanada o deprimida.• T claramente simétrica (imagen en punta de flecha).

(-): I, II, V5, V6. - III, aVF si corazón vertical. - AVL si corazón horizontal. - V1, V” si rotación antihoraria.

(+): aVR.• T (III) > T (I) si corazón horizontal. • Altura < 0,5 mm (I)/< 1 mm (V6). • T anormalmente alta, simétrica y acuminada. • T difásica con negatividad terminal. • Onda U (-) (mal pronóstico en precordiales dchas = Afectación de DA o Ci).

ST de lesión: • Lesión subepicárdica: ascenso del segmento ST > 1-2 mm en derivaciones

precordiales.• Lesión subendocárdica: descenso del segmento ST > 1-2 mm en deriva-

ciones precordiales. • Elevación plana/oblicua ascendente > 1 mm (convexidad superior).• Elevación plana/oblicua ascendente > 2 mm de V1 a V4. • Depresión plana/oblicua ascendente > 1 mm (convexidad inferior). • ST plano > 3 mm con fuerte angulación ST-T. • ST ligeramente elevado o ≥ 10 mm• Cambios ST en V1-V2 son casi siempre diagnósticos (IAM posterior).

Onda Q de infarto: • Ancho ≥ 1 mm. • Profundidad ≥ 1/3 de la altura del QRS. • IAM + BRI:

- q en I, aVL, V6: IAM septal anterior. - QS en V6: IAM lateral. - RS en V1, V2: IAM septal.

• IAM posterior: - Imagen opuesta al IAM anterior (espejo). - R > S V1-V2.

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IAM anteroseptal-anterior: • QS o QR de V1 a V4. • Disminución de la altura de R de V1 a V4. • Disminución progresiva de la altura de R de V1 a V4. • Ausencia de R por lesión septal.

q I, aVL, V6.

Arritmias

BRD (V1)TAV > 0,035 sg.QRS ≥ 3 mm. RSR.S ancha terminal V5, V6.ST deprimido con T (-).Si R´ > 15 mm = HVD + BRD.

HBPIDED.rS (I), qR (III).rS(V2) +/-QS(V1).q II, III, aVF.IAM inferior.

HBAIDEI.qR (I), rS (III).RS (V5, V6).QRS bifásico. (II).(S > R en II, III, aVF).IAM anterior.

BRI (V6)TAV > 0,045 sg.QRS ≥ 3 mm.QS en V1 y R en V6.ST deprimido con T (-).

- El ST se normaliza a las 72-96 horas. Si per-siste alterado pensar en un aneurisma.- Q y T (+) indican infarto antiguo.- Valorar ST y T siempre después del QRS, por tener múltiples etiologías.- El ST elevado por repolarización precoz puede ser normal, sobre todo en jóvenes.

Bradicardia sintomática.1. ABCD básica. 2. ABCD avanzada. 3. Atropina 0.5-1 mg/3-5 minutos IV (hasta un máximo de 3 mg).4. Isoproterenol 5 μg/min.5. Adrenalina 2-10 μg/min6. Otros fármacos (aminofilina, dopamina, gluca-gón o glicopirrolato.7. Marcapasos transcutáneo. 8. Si BAV (2º ó 3er Grado): marcapasos transcutáneo. (No usar lidocaína si ritmo de escape ventricular o ritmo idioventricular).

Fibrilación auricular.1. HC + ECG 12 derivaciones. 2. Valorar: Estabilidad-función cardiaca-duración-WPW. 3. No mezclar antiarrítmicos.


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Tratamiento 1. Medidas generales:a) Valoración inicial. b) Estratificar el riesgo embólico mediante la CHADS2 y la CHADS2-VASc (a mayor puntuación, mayor riesgo de padecer eventos trombóticos)

ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO EMBÓLICO CHADS2 Características PuntuaciónC: insuficiencia cardíaca 1H: hipertensión arterial 1A: edad ≥ 75 años 1D: diabetes mellitus 1S: Ictus o AIT previos 2

ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO EMBÓLICO CHADS2-VAScCaracterísticas PuntuaciónC: insuficiencia cardíaca 1H: hipertensión arterial 1A: edad ≥ 75 años 2D: diabetes mellitus 1S: Ictus o AIT previos 2V: enfermedad arterial (infarto de miocardio, arteriopatía periférico o placa aórtica complicada)

1

A: edad ≥ 65 años 1Sc: sexo femenino 1

c) Monitorización ECGd) Oxigenoterapia 3-4 lpm. e) Vía venosa-SF mantenimiento.

2. Fármacos.

CARDIOPATÍA ISQUÉMICAAngor estable.

1. Con crisis de angina.* Tratamiento de 1ª línea

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Adenosina (adenocor ® amp. 6 mg. (2 ml.)) Bolo iv 6 mg-12 mg-12 mg (separación 1-2 min.) CI: EPOC y embarazadas. Se potencia con dipiridamol; se contrarresta con teofilina

Isoproterenol (aleudrina ® amp. 0,2 mg. (1 cc.))5 amp. + 250 ml. SG5% a 30 ml./h. Aumentar hasta FC 60 lpm (máx. 300 ml./h.) Muy arritmógeno. Precaución en Cp. Isqué-mica.

Atropina ® amp. 1 mg. (1 ml.) 0,6 ml bolo iv cada 5 min. (máx. 3 ml.) Ef 2º: Retención urinaria (si prostatismo), glaucoma agudo, aumenta el área del IAM. Puede desencadenar FV y TV.

Cloruro cálcico ® vial 10 ml. 10% 5-10 ml iv lento si HiperK/intox. ACA. 2 ml como Profilaxis ef. 2º ACA. No mezclar con bicarbonato sódico.

Digoxina ® amp 0,25 mg. 1-2 amp. iv lento. 1 amp./h. hasta mejoría, tox. o 4-6 amp. Ef 2º: Bradicardia sinusal, BSA completo, arrítmia auriculares. BAV avanzado, taquicardia unión, ESV, TV, FV.

DFH (fenitoína ® amp 250 mg.)Bolo 1 amp + 8 ml SF ® 1 ml/ min. 2,5 amp + 250 ml SG 5% 8 ml./ min. CI: DA, lidocaína, bloqueo Ef 2º: Nistagmo, ataxia, confusión, depresión respiratoria, hipotensión, contractilidad, FV, asistolia. CI: DA, lidocaína, BAV.

Procainamida (biocoryl ® amp. 10 ml.-1g.).Bolo iv 0,5 ml. (50 mg.)/5 minutos, hasta: - Máximo de 1 gramo. - Hipotensión - IC. - QRS > 50% duración basal.

Lidocaína ® amp. 50 cc. al 5% Bolo 1,5 amp. Post. 1 ml./5-10 min. (máx 4,5 ml.) 20 ml. + 500 ml. SG 5% a 60 ml./h. (máx. 120 ml./h.)

Verapamilo (manidon ® amp. 5 mg. (5 ml.))Bolo 1-2 amp. + 10 ml. SF en 5 min./20 min. (máx 4 amp.) Revierten la arritmia bruscamente. CI: WPW, IC, betabloqueantes, hipotensión, enf. seno. Antídoto: cloruro cálcico.

Magnesio (ulmetin® amp. 10 ml. al 15% (1500 mg.)1 amp + 100 ml SF en 10 min. 4 amp + 250 ml SG 5% a 30 ml/ h Ef 2ª: Hipotensión; precaución si I. renal

Propanolol (sumial ® amp. 5 mg. (5 ml.)) comp 10-40 mg.Bolo 1 ml./5 min. (máx. 7 ml.). vo: 20- 40 mg./8 h. Ef 2ª: IC, BAV, disnea, hipoglucemia, bradi-cardia, hipotensión. CI: IC, EPOC, vasculopatía periférica, WPW.

Amiodarona (trangorex ® amp. 150 mg.)Bolo 2 amp. en 10 min. 2 amp. + 250 ml. SF a 30 ml./h. Ef. 2º: Hipotensión, bradicardia, BAV, torsa-des.

Arritmias

- Nitroglicerina sublingual: 0,3 - 0,6 mg cada 5 min hasta que el dolor desaparezca o se hayan administrado como máximo 1,2 mg en 15 min.


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- Añadido a la nitroglicerina sublingual: beta-bloqueante o calcio antagonista dihidropiridínico (tras valorar la frecuencia cardíaca del paciente).* Tratamiento de segunda línea- Ivabradina, nitratos de acción larga, ranolazina, nicorandilo y tri-metazidina.

2. Tratamiento preventivo de angina estable- Manejo de los estilos de vida.- Controlar los factores de riesgo.- Educación sanitaria a los pacientes.- Ácido acetilsalicílico (en caso de intolerancia, considerar clopido-grel).- Estatinas.- Considerar IECA o ARAII.

Angor inestable. 1. Valoración inicial. ABC. 2. Reposo absoluto. Sedación si precisa: Valium ® 5 mg.: 1 comp./8-24 h. vo. 3. Monitorización continua ECG-PA. Pulsioxímetro. 4. Vía IV-500 ml. SG5% mantenimiento. 5. Oxígeno gafas nasales a 6 lpm. (si EPOC 3-4 lpm.). 6. Nitroglicerina sb.: 1 grag./5 min (máx. 3).7. Si el dolor no cede: Nitroglicerina amp. 50 mg. 1 amp. + 500 ml. SG5% -3-6 ml./h. (5-10 mcg./min.). Máximo 120 ml/h (200 mcg/min).

Criterios diagnósticos de angina estable según Patterson y Morowitz

1. Aparición con el ejercicio.2. Duración breve (2 a 15 minutos). El episodio típico de ordinario comienza gra-dualmente y alcanza su máxima intensidad en unos minutos, antes de desaparecer.3. Cede con el reposo o la ingesta de nitritos.4. Se localiza subesternalmente.5. Se propaga a la mandíbula, cuello o miembro superior izquierdo.6. Ausencia de otras causas de dolor.

Los dolores se pueden clasificar de la siguiente manera:Tipo I: Angina típica (criterios 1 a 3 positivos)Tipo II: Dolor atípico (dos criterios positivos o sólo del 4 al 6)Tipo III: Dolor no anginoso (sólo un criterio positivo)

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Arritmias

Clasificación de Braunwald de la angina inestable

A. Desarrollada en condiciones extracardíacas que intensifican la isquemia (angina secundaria).B. Desarrollada en ausencia de condiciones extracardíacas que intensifiquen la isquemia (angina primaria).C. Se desarrolla dentro de las dos semanas siguientes a una IAM (angina postin-farto).

I. Inicio reciente o angina acelerada sin dolor de reposo.II. Angina de reposo en el último mes, pero no dentro de las últimas 48 horas.III. Angina de reposo en las últimas 48 horas.

1. Sin tratamiento apropiado antianginoso.2. Tratamiento oral antianginoso a dosis usuales, único o en combinaciones3. Tratamientos a dosis máxima de las tres clases de medicamentos antianginosos (anticálcicos, nitratos y ß-bloqueadores). Se incluye el tratamiento endovenoso con nitroglicerina.

Tomado de: Braunwald E. Circulation.

8. Ácido acetilsalicílico 200 vo. 1 comp./d. vo.Si intolerancia oral: Acetilsalicilato de lisina ≥1/2 vial iv.Si alergia a AAS: Ticlopidina 250 mg. 1 comp./12h. o Clopidogrel75 mg. 1 comp./d. vo.

9. Cloruro mórfico amp. 10 mg. en 1 ml. 1 amp. + 9 ml SF: 3 ml. iv. Post.: 1 ml./5 min.

• Perfusión: 4 amp. + 250 ml. SG5% a 15 ml./h.• Como alternativa: Adolonta ® amp. 100 mg.: 1 amp. + 100 ml SF en 20 min.• Repetir 1/2 amp. + 100 ml. SF en 20 min (máx. 2,5 amp).• Nunca retirar bruscamente. La supresión brusca de los bloqueantes• Puede exacerbar una crisis de angina o incluso desencadenar un IAM.10. Si no ha tomado betabloqueantes en las 12 h previas, administrar: Atenolol 50 mg.: 1 comp./12 h.• Seloken ® 100 mg.: 50 mg./12 h. vo.

11. Clexane ® sc. 1 mg/kg./12 h. sc.12. Si IC, administrar IECA:


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• Capoten ® 12,5 vo.: 0,5 comp. /8 h. vo.• Zestril ® 5, 20 mg.: 5 mg./24 h. vo.

13. Si bloqueantes contraindicados, necesidad de triple terapia o ángor variante, usar ACA. Astudal ® 5, 10 mg. vo.: 5 mg./d. 14. Traslado en USVA. Preaviso hospitalario.

Medicación

Ácidoacetilsalicílico

Heparina

Nitratos

Betabloqueador

Antagonistasde calcio

Morfina

Condición clínica

Angina inestable

Angina inestableen categoría alto riesgo

Síntomas que no alivian con 3 tabl. sublinguales + betabloqueadores

Angina inestable

Pacientes con síntomas no controlados o angina variante

Síntomas después de 3 isordil sublingual o sín-tomas recurrentes con terapia

Evitar en

- Hipersensibilidad- Sangrado activo- Riesgo de sangradosevero

- Sangrado activo- Riesgo de sangrado severo- ACV reciente- Trombocitopenia por heparina

- Hipotensión

- PR>0,24 seg.- Bloqueo AV 2-3º grado- FC<60 por minuto- Choque- ICC- EPOC- TA<90 mmHg

- Edema pulmonar- ICC- No usar nifedipina de acción corta

- Hipotensión- Depresión respira-toria- Confusión

Drogas comúnmente usadas en el manejo médico intensivo de pacientes con angina

Dosis

160 a 324 mg/día

80 Ul/kg bolo inicial continuar infusión a 18 Ul/kg/h; control con PPT

5-10 mcg/min, titu-lado entre 75-100 mgg/m

Metoprol 5 mg IV/dosis repetir c/5m hasta 15 mg. Conti-nuar VO 50 mg c/6h

Depende del agente específico

2-5 mg IV por dosis

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Arritmias

Farmacología de la cardiopatía isquémica.Formas de presentación.

1. Angina de esfuerzo. a) Grado I: Grandes esfuerzos. b) Grado II: Ligera AVD. c) Grado III: AVD (esfuerzos moderados). d) Grado IV: Mínimos esfuerzos e) Variable: Esfuerzos de intensidad variable.

2. Angina de reposo. 3. Angina mixta.

Formas evolutivas.1. Estable: Sin cambios en el último mes.2. Inestable.

a) Inicial: < 1 mes de evolución. b) Progresiva: Frecuencia, intensidad y duración en el último mes. c) Prolongada: ≥ 40 minutos (sospechar IAM). d) Variante: Reposo: Noche/Alba ≥ ST reversible. e) Post-IAM: 24 h. o 1 mes después.

Situaciones especiales: a) IAM previo. b) Angioplastia previa. c) Cirugía de revascularización previa. d) Variante: Reposo. Noche/Alba ≥ ST reversible.

Nitratos(Pre-postcarga)

ContraindicacionesHipersensibilidad.Hipovolemia no tratada.HTIC.IAM VD.MHO.PCC.Taponamiento.Hipotensión (PAS < 90 mmHg.).

Betabloqueantescardioselectivos

ContraindicacionesShock cardiogénico.PAS < 100 mmHg.Bradicardia < 40 lpm.IC/BAV 2 -3º grado.Enf. del seno.EPOC.Asma.Isquemia art. periféricaIMAO DM tipo 1

ACA (PA-consumo O2)

Contraindicaciones(Verapamilo-diltiacem).Hipotensión.Asoc. a betabloqueantesIVI grave.BAV 2 -3 º grado.Bradicardia < 40 lpm.Enf. del seno.S/WPW/intoxicación digitálica.(Nifedipino).MHO.


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ALTA

Cualquiera de las siguientes características presentes:

Historia de EC

Angina típica, hombre < 60 o mujer < 70 años

Cambios del ECG o hemodinámicos con el dolor

Angina variante

Elevación o depresión del ST1 ≥ mm

Inversión marcada y simétrica de la onda T en varias derivaciones precordiales

MEDIA

Ausencia de alta probabi-lidad y cualquiera de las siguientes características:

Angina típica: hombre < 60 o mujer < 70 años

Angina probable: hombre < 60 o mujer 70 años

Angina no probable en dia-bético o en no diabético con 2 o más actores de riesgo

Enfermedad vascular extra-cardíaca

Depresión de onda T de 0.5 a 1.0 mm.En derivación con R domi-nante

BAJA

Ausencia de alta o media pro-babilidad, pero puede:

Dolor precordial, probable no anginoso

Un factor de riesgo, no dia-betes

Onda T plana o con inversión < 1 mm. En derivación con R dominante

ECG normal

Probabilidad de enfermedad coronariaen paciente con síntomas de angina inestable

ALTO RIESGO

Al menos una de estas características presente:

Mayor de 20 minutos

RIESGO INTERMEDIO

Ninguna de alto riesgo, pero si alguna de las siguientes características:

Angina resuelta pero no baja probabilidad de EAC

RIESGO BAJO

Ninguna de riesgo alto o intermedio, pero alguna de:

Aumento de la frecuencia o probabilidad de EAC severi-dad de episodios

Riesgo a corto plazo de muerte o infarto no fatal en pacientes con síntomassugestivos de angina inestable

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Arritmias

Edema pulmonar

Angor con soplo mitral nuevo o aumentado

Angos de reposo con cambios dinámicos de ST> 1 mm.

Angina con S3 o ester-tores

Angina con hipotensión

Angor de reposo > 20 minu-tos o mejoría con reposo o nitroglicerina

Angor con soplo mitral nuevo o aumentado de la onda T

Angina nocturna

Angor III o IV de reciente comienzo pero no baja pro-babilidad de EAC

Ondas Q o depresión del segmento ST> 1 mm. En varias derivacionesEdad > 65 años

Angor provovado a un abjo umbral

Angor de reciente comienzo (2 semanas a 2 meses)

ECG normal o sin nuevos cambios

Síndrome coronario agudo.Riesgo elevado Dolor precordial> 20 min con: IVI.ST > 1 mm. en variasderivaciones.Troponina I y/o CK-MB.Angor recurrente contratamiento.

Ingreso en UCI.

Riesgo bajoAngor progresivo o de inicio < 2 sem.ECG normal/sin cambios.Baja probabilidad (dolor atípico, ECG normal, etc). Ingreso en UCI. Ingreso en cardiología/UCI.ECG + Tpn I-CK-MB 6-12 -18 h.

Ingreso en observación.ECG + Tpn I-CK-MB 6-12-18 h.

Riesgo intermedio Angor reposo < 20 min.Ondas T (-).Angor inicio (pequeños.-Mín. esfuerzos) en las 2 últi-mas semanas.> 65 a. + enf. coronaria conocida.Angor variante (nocturna).Angor progresivo (moder.-grandes esfuerzos).

Ingreso en cardiología/UCI.ECG + Tpn I-CK-MB 6-12 -18 h.


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INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA PARA EL MANEJO Y CON-TROL DE PACIENTES CON RIESGO DE SUFRIR UNA ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR

Educación sanitaria:- Favorecer la adherencia al tratamiento.- Explicar con un leguaje adaptado a los conocimientos y el nivel educativo del paciente las estrategias que van a utilizar.- Fomentar la realización de ejercicio, animando a realizar un mínimo de actividad física diaria.- Educar al paciente en medidas para automonitorizarse (enseñar a realizar un AMPA, medirse la frecuencia cardíaca, etc.).- Enseñar a reconocer los síntomas y signos de empeoramiento de la clínica y cómo se debe actuar.Modificación de los factores de riesgo:- Mantener un IMC comprendido entre 18,5 y 24,9 kg/m2 y una circunfe-rencia abdominal inferior a 100 cm en hombres y 90 en mujeres.- Mantener los niveles de lípidos séricos dentro del rango de la normalidad.- Reducir el consumo de alimentos ricos en ácidos grasos saturados, grasas trans y colesterol.- Controlar las cifras de presión arterial, intentando que la sistólica sea inferior a 140 mmHg y diastólica menor de 90 mmHg.- Cese del hábito tabáquico.- Realizar 30-60 minutos de ejercicio aeróbico moderado-intenso (ej. andar de forma ligera) al menos cinco días a la semana, aunque preferiblemente 7 días.

DETENER LA RESUCITACIÓN CARDIACA INTRAHOSPITALARIA- VALIDACIÓN DE UN CRITERIO DE DECISIÓN CLÍNICA

Los criterios de evidencia para las pruebas diagnósticas o los criterios de decisión clínica no son los mismos que para los tratamientos. Los ensayos clíni-cos aleatorizados tienen su lugar, pero lo duro del trabajo viene de:

- Recoger información de buena calidad. - Encontrar medidas que correlacionen con los resultados. - Formular unos criterios de decisión clínica. - Validar los criterios con un conjunto de datos independientes. Una vez que se demuestra que los criterios funcionan, solo entonces, puede

tener sentido un ensayo clínico. Desde Canadá viene un magnífico ejemplo sobre

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Arritmias

unos criterios para ayudar a decidir en una de las más difíciles decisiones clínicas, detener los intentos de resucitación después de una parada cardiaca. Criterio de ayuda a la decisión clínica.

Los criterios para ayudar a la decisión habían sido previamente determina-dos utilizando datos de dos ensayos clínicos aleatorizados. Se encontró que todos los pacientes resucitados que finalmente fueron dados de alta hospitalaria habían tenido:

- Parada cardiaca en presencia de testigos. - Ritmo cardiaco inicial con taquicardia ventricular o fibrilación ventricular.- Pulso en los 10 minutos previos al inicio de las maniobras de compresión torácica. Proponían que los médicos podían detener los esfuerzos de resucitación

con seguridad si no se cumplían los criterios ya que, en ningún caso, habrían podido los pacientes, llegar a ser dados de alta hospitalaria. Validación.

La validación de los criterios de ayuda a la decisión clínica se llevó a cabo mediante el análisis de un registro de resucitación en un centro médico de Geor-gia en el cual estaban registradas todas las paradas cardiacas intrahospitalarias acaecidas y que habían sido atendidas por equipos multidisciplinarios siguiendo protocolos estándar. Una ficha codificada detallada acompañaba cada intento de resucitación, además fueron revisados los registros hospitalarios para estar seguros de que todos los intentos de resucitación habían sido recogidos. Resultados.

Después de excluir episodios de resucitación por una diversidad de razones (falta de compresión torácica, falta de datos) había 2181 intentos de resucitación en 1884 pacientes. Tenían una media de edad de 65 años y la mitad eran mujeres.

La tabla 1 muestra los resultados de aplicar estos criterios. Había 1912 pacientes en los que los criterios predecían la posibilidad de alta hospitalaria y el 17% de estos fueron finalmente dados de alta. Había 269 en los que los criterios predecían una nula posibilidad de alta. Cincuenta y tres respondieron suficiente-mente como para poder ser trasladados a cuidados intensivos y 26 se mantuvieron con vida un mínimo de 24 horas (rango entre 1-29 días). Tres (1%) fueron dados de alta.

Los tres pacientes de alta fueron: - Un paciente de 76 años con demencia, hipertensión y EPOC y cáncer oro-faríngeo que fue eventualmente trasladado a otro hospital, precisó intensa asistencia médica y falleció dos meses más tarde.


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- Un paciente de 43 años con EPOC y cardiomiopatía alcohólica. Fue dado de alta a un centro de crónicos por imposibilidad de cuidar de si mismo a pesar de tener unas lesiones isquémicas mínimas. - Una paciente de 65 años que se paró tras una intervención de columna, no tuvo lesiones isquémicas pero fue dado de alta a un centro de crónicos por complicaciones de la cirugía.

Comentario.Estos criterios de ayuda a la decisión fueron validados en un grupo de

pacientes separado de aquel en el que había sido desarrollado. Los expertos en resucitación tras parada cardiaca tendrán su propia visión sobre la aplicabilidad de criterios de decisión en esta difícil situación. También pueden preguntarse si la situación de los hospitales de Norteamérica, con grandes plantillas de personal sanitario, mantiene la validez del criterio de decisión para el caso de hospitales con plantillas menores en los que el que alguien presencie como testigo un epi-sodio de este tipo sería mucho menos probable y el criterio de decisión menos útil. La fuerza del estudio radica en que demuestra bastante bien cómo pueden

Criterio de decisión

El paciente tiene la posibilidad de alta hospitalaria si se cumple alguno de los siguientes:

Aplicación del criterio de decisión a 2181 intentos de resucitación

Parada ante testigos.

El ritmo cardiaco inicial era taquicardia ventricular o fibrilación ventricular

Pulso recuperado durante los primeros 10 minutos de compresión torácica

1721 paradas con testigos 287 (17%) de alta.460 paradas sin testigos 40 (9%) de alta

49 ritmo inicial TV o FV 10 (20%) de alta411 ritmo inicial no TV o FV 30 (7%) de alta

142 pulso recuperado en 10 minutos 27 (19%) de alta269 pulso no recuperado en 10 minutos 3 (1%) de alta

Alguna posibilidad de alta.



El criterio de decisión pre-dice no posibilidad de alta

35

Arritmias

desarrollarse criterios de decisión incluso para situaciones clínicas difíciles y que los métodos utilizados producen resultados robustos cuando se aplican. Para los aficionados a los cocientes de probabilidad (likelihood ratios), el cociente de pro-babilidad de un resultado positivo fue de 1.2 (no muy útil), pero el cociente de probabilidad de un resultado negativo fue de 0,06 (haciendo posible un criterio útil para descartar).

USO DEL DESFIBRILADOR EN LAS PARADAS CARDÍACAS EXTRA-HOSPITALARIAS

Las paradas cardíacas que se producen fuera del hospital suelen ser tra-tadas por servicios de urgencias que poseen un amplio rango de recursos, que incluyen sistemas de soporte vital avanzado con resucitación cardiopulmonar, desfibrilación, intubación, ventilación artificial y administración intravenosa de medicación. Un nuevo metaanálisis ha explorado la literatura para investigar si alguna técnica en particular o combinación de ellas es mejor. Búsqueda.

La búsqueda se realizó en el MEDLINE hasta 1977 para artículos en inglés, y examinó la bibliografía de los artículos. Incluyó sólo los artículos publicados que investigaron diferentes sistemas, y que informaban de las supervivencias al alta hospitalaria. Se analizó esta información además del intervalo de respuesta a las medidas de soporte, la proporción de pacientes a quienes se les aplicó resuci-tación cardiopulmonar y el tipo de sistema utilizado.Resultados.

Treinta y siete artículos ofrecen información acerca de 33,000 personas que sufrieron paradas cardíacas fuera del hospital. Ninguno de los estudios fue randomizado. Se analizó el efecto de variables independientes, la proporción de resucitaciones realizadas, el tiempo de respuesta al desfibrilador y el tipo de sis-tema utilizado, en la supervivencia al alta hospitalaria. La tabla muestra las cifras de supervivencia cruda y las odds ratios tras su ajuste con otras variables. Una mayor supervivencia al alta hospitalaria se asocia con el tipo de sistema utili-zado, con la frecuencia con que se realiza la resucitación y con un intervalo de respuesta al desfibrilador menor.

DefiniciónAdministración de oxígeno y resucitación cardiopulmonar.Uso adicional de desfibriladores manuales automáticos.

Personal entrenado para la realización de intubación endotra-

Sistema de soporte Soporte vital básico (BLS).BLS con desfibrilación (BLS-D).Soporte vital avanzado.


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queal y administración intravenosa de medicación.Cuando un soporte vital básico es seguido de uno avanzadoCuando un soporte vital básico con desfibrilador es seguido de soporte vital avanzado.

BLS + ALS.BLS-D + ALS.

Para la resucitación cardiopulmonar realizada por espectadores, cada 5% de incremento se asoció con un incremento absoluto de la supervivencia entre el 0.3% y el 1%. Cada minuto menos en la respuesta al desfibrilador se asociaba con un incremento en la supervivencia entre el 0.7 y 2.1%. Comentario.

La revisión subraya que, es posible, que estemos en el camino correcto. La aplicación de resucitación cardiopulmonar precoz, desfibrilación y soporte vital avanzado prehospitalario contribuye a la mejora de la supervivencia al alta hospitalaria. No se pueden realizar en este tema estudios randomizados por lo que el estudio ofrece el mejor análisis posible. El estudio puede ayudar a diseñar los servicios de emergencias. No se analiza la calidad de la supervivencia ni la proporción de supervivientes que sufrieron encefalopatía hipóxica cerebral.

Sistema de soporte

BLS-DALSBLS + ALSBLS-D + ALS

Odds ratio(95% CI)

11.71 (1.09 to 2.70)1.47 (0.89 to 2.42)2.31 (1.47 to 3.62)

Porcentaje(95% CI)

6.6 (6.1 to 7.0)5.6 (5.1 to 6.0)11.2 (10.5 to 11.9)9.4 (8.2 to 10.5)

Supervivientes/total

815/12433560/10072842/7502221/2359

INFARTO AGUDO DE MIOCARDIOCriterios

a) Dolor: Opresivo retroesternal, intenso, mayor de treinta minutos de duración, que no cede con la administración de nitroglicerina subingual, y generalmente acompañado de manifestaciones neurovegetativas (sudora-ción, palidez, náuseas, etc.).b) Elevación enzimática: CPK, CPK-MB 5% del total, DHL, TGO.c) Cambios electrocardiográficos.El diagnóstico se hace basándose en la presencia de dos de los tres criterios.

37

Arritmias

Diagnóstico diferencial de las causas urgentes de dolor torácico

ANGINA

INFARTO

ANEURISMA

PERFORACIÓNESOFÁGICA

PERICARDITIS

EMBOLIA P

NEUMONÍA

NEUMOTÓRAX

ABDOMINAL

TIPO

Isquémico

Isquémico

Isquémico

Pleurítico

Pleurítico

Pleurítico

Pleurítico

Pleurítico

Digestivo

CARACTER

Opresivo

Opresivo

Lancinante

Lancinante

Opresivo

Variable

Punzante

Punzante

Variable

LUGAR

Retroesteral

Retroesteral

Retroesteral

Retroesteral

Retroesteral

Variable

Variable

Costado

Variable

INICIO

Progresivo

Progresivo

Brusco

Brusco

Insidioso

Variable

Variable

Brusco,insidioso

Variable

IRRADIA

Hombro, brazo,

mandíbula

Idem

Idem, espalda

Costado

Costado

Variable

Variable

Costado

Variable

DURACIÓN

2-20’

Más de 20’

Más de 20’

Prolongado

Prolongado

Variable

Prolongado

Prolongado

Prolongado

APARICIÓN

Esfuerzo, fríocomida, estrés

Idem, ninguno

---

---

---

---

---

Esfuerzo a veces

Variable

ASOCIADO

---

Cuadrovegetativo

Neurológicos

Fiebre

Fiebre, a veces

Disnea, flebitis

Fiebre

---

Variable

MEJORÍA

Reposo, nitritos

---

---

---

Adelante

---

---

Reposo

Variable

AGRAVA

Esfuerzo

---

---

Tos, inspirac.

Tos, inspirac.

Tos, inspirac.

Tos, inspirac.

Tos, inspirac.

Variable

Actuación en el Servicio de Urgencias Hospitalario en el dolor torácico agudono traumático sin clara orientación etiológica.


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AAS: aspirina; ECG: electrocardiograma; RCP: reanimación cardiopulmonar

Tomado de: Worner F, et al. Comentarios a la guía de práctica clínica de la ESC para el manejo del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevación del segmento ST.

2013.

Medidas generales ante el paciente con elevación del segmento ST

1. El paciente será situado en la proximidad de un DESFIBRILADOR, medios para RCP y presencia de personal sanitario (clase I). Estas condiciones en ningún caso serán interrumpidas en las primeras 24 h.2. Obtener un ECG de 12 derivaciones antes de 10 minutos.3. Monitorización ECG continua.4. En ausencia de contraindicaciones administrar 150-300 mg de AAS preferible-mente por vía oral (si el paciente no puede deglutir, administrar por vía IV). Los anta-gonistas del receptor de ADP (prasugrel y ticagrelor) han demostrado ser superiores al clopidogrel, aunque su uso está contraindicado en pacientes con ACV previo. 5. Administración de oxígeno cuando el paciente presente hipoxia o disnea.6. Simultáneamente: oxigenoterapia.7. Nitroglicerina sublingual en ausencia de hipotensión y opiáceos (cloruro mórfico en dosis repetidas sin sobrepasar un total de 10-15 mg o meperidina)8. Simultáneamente: anemnesis. Indicaciones y contraindicaciones del tratamiento fibrinolítico9. Exploración física: presión arterial, frecuencia cardíaca, signos de hipoperfusión, shock o insuficiencia cardíaca10. Estratificación de los pacientes cara a la indicación de terapéutica fibrinolítica inmediata.11. En caso de ansiedad persistente, iniciar benzodiacepinas. Valorar el uso de antie-méticos en caso necesario.

Comportamiento de las enzimas indicadoras de necrosis miocárdicaen el infarto agudo de miocardio

Enzima

CPK, CPK-MB

Mioglobina

Troponina

Inicio elevación (horas)

3-4

1-2

3-6

Máxima elevación

12-24

4-6

12-24

Normalización

2º día

Primer día

7º día

39

Arritmias

Manejo.Hospitalizar a cualquier sujeto del que se tenga sospecha de infarto agudo

del miocardio o con infarto inminente (síndrome intermedio), infartos de menos de 72 horas de evolución y con más de 72 horas de evolución, si cursan con complicaciones (arritmias y/o insuficiencia cardiaca). Informar de inmediato al cardiólogo de turno.

Acorde con las últimas Recomendaciones de la Sociedad Europea de Car-diología, únicamente habrá que administrar oxígeno cuando el paciente presente disnea, hipoxia o su estado curse con un fallo cardíaco. No existe consenso en la evidencia que haya que administrar oxígeno al pacientede forma rutinaria.

Recomendaciones de la AHA para la administración de oxígeno en el I.A.M.

Clase I

Clase IIa

Clase IIb

Presencia de congestión pulmonar. SaO2 < 90%.

Administración rutinaria a todos los pacientes con IAM no com-plicado durante las primeras 2-3 horas

Administración rutinaria a pacientes con IAM no complicado más allá de las 3-6 horas

Contraindicaciones:a) Sangrado activo de cualquier origen.b) Antecedentes de enfermedad vascular cerebral.c) Hipertensión arterial sistemática sin control. Sistólica mayor de 200 mmHg o diastólica mayor de 110 mmHg.d) Cirugía de tórax, abdomen o vascular en las últimas cuatro semanas.e) Embarazadas o pacientes en los primeros cuatro meses postparto.f) Sospecha de pericarditis, endocarditis o daño hepático significativo.

Procedimientos.- Canalizar dos venas, en ambos antebrazos, con medicut =18. Una de las venas canalizadas se rotulará =1 y se colocará una llave de tres vías para la obtención de muestras sanguíneas. No realizar punciones en las yugulares, subclavias o región inguinal.- Ordenar: Glicemia, creatinina, sodio, potasio, hemograma completo con plaquetas, fibrinógeno y productos de degradación del fibrinógeno, TP, TPT, CPK, DHL, TGO, urinálisis, tipaje y Rh. Cruzar cuatro unidades de sangre completa.- Trombolíticos:Utilizar una de las dos opciones disponibles en nuestro medio:

- Urokinasa: 1.5 millones de unidades IV en 15 minutos.


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- Estreptokinasa: 1.5 a 2 millones de unidades administradas IV en 1 hora.El médico que asuma la responsabilidad de administrar el tratamiento

trombolítico debe explicarle al paciente y a sus familiares sobre sus riesgos y beneficios. Debe llamar al cardiólogo de turno e informar al hematólogo o al banco de sangre, para estar preparados en caso necesario.

Contraindicaciones del tratamiento fibrinolítico

Absolutas

Relativas(valorarriesgo/beneficio)

Hemorragia activaSospecha de rotura cardiacaDisección aórticaAntecedentes de ictus hemorrágicoCirugía o traumatismo craneal < 2 mesesNeoplasia intracraneal, fístula o aneurismaIctus no hemorrágico < 1 añoTraumatismo importante < 14 díasCirugía mayor, litotricia < 14 díasEmbarazoHemorragia digestiva o urinaria < 14 días

HTA no controlada (>180/110 mmHg)Historia de AVC previo u otra patología intracerebral no incluida en las contra-indicaciones absolutasEnfermedades sistémicas gravesCirugía menor < 7 días, mayor > 14 días ó < 3 mesesPunción vascular no comprensibleTraumatismo reciente (2-4 semanas)RCP prolongada (> 10 mm)Alteración de la coagulación conocida que implique riesgo hemorrágicoAnticoagulación crónica (INR > 2-3)PericarditisTratamiento retiniano reciente con láser

Recomendaciones para la utilización de trombolíticos fuera de la unidad coronaria

Clase

I

IIa

Indicación

Dolor torácico indicativo de isquémico de más de 30 min de duración que no cede con NTG, con ascenso del segmento ST y menos de 6 h de evolución de los síntomas. En ausencia de contraindicaciones absolutas y relativas en los que se espera una demora en el ingreso de dichas unidades superior a 30 min.

Dolor torácico indicativo de isquémico de más de 30 min de duración que no cede con NTG, con ascenso del segmento ST en las dos primeras horas de evolución de los síntomas. En ausencia

Lugar

Intrahospitalario.Fuera de la UCI,por ejemplo en el

AUH

Medioextrahospitalario

41

Arritmias

Recomendaciones para la utilización de trombolíticos fuera de la unidad coronaria

IIa

IIb

III

III

de contraindicaciones absolutas y relativas en los que se espera una demora hasta el tratamiento en dichas unidades superior a 30 min. Por personal entrenado, previo acuerdo con el centro receptor.

Dolor torácico indicativo de isquémico de más de 30 min de duración que no cede con NTG, con ascenso del segmento ST y menos de seis horas de evolución de los síntomas. En el tra-tamiento en la UCIC (incluido el tiempo puerta-aguja) superior a 60 min. Por personal entrenado, previo acuerdo con el centro receptor.

Dolor torácico indicativo de isquémico de más de 30 min de duración que no cede con NTG, con ascenso del segmento ST y menos de 6 h de evolución de los síntomas. En presencia de contraindicaciones relativas.

Dolor torácico indicativo de isquémico de más de 30 min de duración que no cede con NTG, con ascenso del segmento ST. Entre 6 y 12 h de evolución de los síntomas. En ausencia de contraindicaciones absolutas y relativas en los que se espera una demora inferior a 60 min.

Ausencia de entrenamiento o acuerdo previo de indicaciones con centro receptor.





AUH: área de urgencias hospitalaria; NTG: nitroglicerina; UCIC: unidad coronaria

Recomendaciones de la AHA para el uso de atropina en las primeras 8 h tras el I.A.M.

Clase I

Clase IIa

Clase IIb

1.- Bradicardia sinusal con evidencia de bajo gasto cardiaco e hipoperfusión perifé-rica o frecuentes extrasístoles ventriculares al comienzo de los síntomas de I.A.M.2.- IAM inferior con bloqueo AV de 2º o 3º grado asociado a síntomas de hipoten-sión, dolor precordial o arritmias ventriculares.3.- Bradicardia sostenida e hipotensión tras administración de nitroglicerina4.- Náuseas y vómitos asociados a la administración de morfina5.- Asistolia ventricular

1.- Pacientes sintomáticos con IAM inferior y bloqueo AV 2º o 3º grado a niver del nodo AV

1.- Administración concomitante con morfina en presencia de bradicardia sinusal.2.- Pacientes asintomáticos con IAM inferior y bloqueo AV a nivel del nodo3.- Bloqueo AV de 2º o 31 grado de mecanismo incierto cuando un marcapasos no está disponible.


42

Clase III 1.- Bradicardia sinusal > 40 s/mm sin síntomas ni arritmias ventriculares2.- Bloqueo AV de 2º y 3º grado y bloqueo AV de 3º con complejos qrs anchos nuevos presumiblemente debido al I.A.M.

1.- Administrar oxígeno, canalizar vía iv, y monitorización contínua en todo paciente con dolor torácico sospechoso de isquémico.2.- La evaluación clínica, exploración y realización del ECG en Urgencias del Hospital, no deben tomar más de 10 mn desde la llegada al hospital, y el inicio del tratamiento fibrinolítico cuando está claramente indicado (Prioridad I) debe ser inferior a 30 mn.

Medidas iniciales. Recomendación clase I de la HTA

Recomendaciones de la AHA para la administración de nitroglicerina iv.

Clase I

Clase IIa

Clase IIb

Clase III

1.- En pacientes con IAM e insuficiencia cardiaca, infarto anteriores extensos, isquemia persistente o hipertensión, durante 24-48 h.2.- Se puede mantener la perfusión más de 48 h en pacientes con angina recurrente o congestión pulmonar persistente.

Ninguna

1.- Durante las primeras 24-48 horas en todos los pacientes con IAM que no presen-tan hipotensión, bradicardia o taquicardia.2.- Durante más de 48 h en pecientes con infartos extensos o complicados.

1.- Pacientes con TAS < 90 mm Hg o bradicardia importante (< 50 s/mm)

Recomendaciones de la AHA respecto al uso de aspirina

Clase I

Clase IIb

1.- Una dosis de 160 a 325 mg se debe dar desde el principio y continuar inderini-damente diariamente.

1.- Otros antiagregantes como dipiridamol, ticlopidina o clopidogrel, se pueden administrar en sustitución de la aspirina si existe alergia a la aspirina o el paciente no responde a ella.

Comparación de fibrinolíticos

Dosis

Administración de bolo

Antigenicidad

Estreptokinasa

1,5 MU en30-60 mn

No

Si

Anistreplase

30 mg en 5 mn

Si

Si

Alteplase

100 mg en 90 mn

No

No

Reteplase

10 U x 2 en 30 mn

Si

No

43

Arritmias

Reacciones alérgicas

Depleción sistémica de fibrinógeno

Permeabilidad a los 90 mn

Flujo TIMI grado 3 (%)

Mortalidad en ensayos recientes (%)

Coste/dosis (US)

Si

Importante

50

32

7,3

294 $

Si

Importante

65

43

10,5

2116 $

No

Ligera

75

54

7,2

2196 $

No

Moderada

75

60

7,5

2196 $

Recomendaciones de la AHA para la trombólisis en el I.A.M.

Clase I

Clase IIa

Clase IIb

Clase III

1.- Elevación del ST (> 0,1 mV en 2 ó más derivaciones contiguas), retraso < 12 h, edad < 75 años2.- Bloqueo de rama e historia sugerente de I.A.M.

1.- Elevación del ST, edad > 75 años

1.- Elevación del ST, retraso 12-24 h.2.- TAS > 180 mm Hg y/o TAD > 110 mm Hg asociado con IAM de alto riesgo

1.- Elevación del ST, retraso > 24 h, ausencia de dolor isquémico2.- Descenso del ST

Recomendaciones de la AHA para ACTP primaria

Clase I

Clase IIa

1.- Como alternativa al tratamiento trombolítico en pacientes con I.A.M. y eleva-ción del ST o presumiblemente nuevo bloqueo de rama que puede ser somerido a ACTP de la arteria relacionada con el infarto dentro de las 12 h del comienzo de los síntomas o > 12 h si los síntomas isquémicos persisten y si se puede realizar por un personal y con unos medios debidamente acreditados.2.- Pacientes dentro de las 36 h del inicio de un I.A.M. con elevación del ST/con onda Q o bloqueo de rama nuevo que desarrollan shock cardiogénico, tienen < 75 años y se puede realizar la revascularización dentro de las 18 h del comienzo del shock.

1.- Como estrategia de reperfusión en pacientes candidatos pero son contraindica-ción al tratamiento fibrinolítico


44

Clase IIb

Clase III

1.- Pacientes con IAM sin elevación del ST pero con flujo TIMI < 2 de la arteria relacionada con el infarto y cuando la ACTP se puede realizar dentro de las 12 h del comienzo de los síntomas

1.- ACTP electiva sobre una arteria no relacionada con el I.A.M.2.- > 12 h tras el comienzo de los síntomas y sin evidencia de isquemia miocárdica3.- Tras tratamiento fibrinolítico y sin síntomas de isquemia miocárdica4.- Pacientes que siendo elegibles para fibrinólisis, son sometidos a ACTP realizada por un hemodinamista no experimentado y en un laboratorio sin capacidad quirúr-gica.

Indicadores de mal pronóstico tras infarto agudo de miocardio

1. Variables clínicasEdad > 7 añosSexo femeninoDiabetes. Hipertensión arterialInfarto, angina o revascularizavión previosIncapacidad para reliazar PE

2.- Variables electrocardiográficasInfarto anteriorSegmento ST supradesnivelado en muchas derivacionesInfarto con onda Q peor pronóstico que sin onda QOnda Q en muchas derivacionesParticipación del ventrículo derecho (V) en el IAM inferiorDepresión del segmento ST en precordiales derechas de IAM inferiorDepresión persistente del segmento ST horizontal o descendenteTCIV agudo y BAV de II-III gradoArritmias supraventriculares (fibrilación y flutter)Taquicardia ventricular sostenida o fibrilación ventricular tardíasPotenciales tardíos presentesDisminución de la variabilidad del intervalo R-RSensibilidad barorreflejada deprimida

3. Variables relacionadas con función ventricularCualquier dato de insuficiencia cardiaca (clínica, radiológica o hemodinámica)Crepitantes bibasales, tercer ruido, hipotensión, taquicardia, etc.Infarto muy extenso (CPK, tomografía isotópica)Fracción de eyección < 40%

4. Variables de isquemia residualAngina postinfarto o isquemia silentePE positiva con criterios de severidad

BAV: bloqueo auriculoventricular; IAM: infarto agudo de miocardio; PE: prueba de esfuerzo; TCIV: trastorno de la conducción intraventricular.

45

Arritmias

INSUFICIENCIA CARDIACA IZQUIERDAEs la disminución del gasto cardíaco por debajo de las necesidades orgá-

nicas. Tiene por causa la disminución de la contractilidad miocardíaca. El diag-nóstico es esencialmente clínico y se confirma tanto por examen físico, como por hallazgos en los exámenes de laboratorio y gabinete.

El paciente cursa, en un periodo de días, semanas o meses, con disnea progresiva de esfuerzo, ortopnea, nicturia, disnea paraxística nocturna y edema vespertino en los miembros inferiores. En el examen físico se manifiesta plétora auricular o ambos, hematomegalia y edema en los miembros inferiores. Puede tratarse de casos nuevos o de pacientes que ya han tenido episodios previos de falla cardiaca.Manejo

- Admisión en sala de cardiología. Notificar al cardiólogo de turno.- Dieta hiposódica.- Exámenes: Rx, PA del tórax, ECG, hemograma, glicemia, nitrógeno de urea y creatinina, electrolitos.- Reposo en cama con respaldo de 30 grados. Oxígeno a 4 lts 1 min.- Digitalización: Digoxina IV/1 a 5 mg en 24 horas o cedilanid (lanató-sido®) 1.2 a 1.6 mg IV en 24 horas.No administrar digitálicos a pacientes que ya lo estaban recibiendo en alguna de sus presentaciones previas, ni a pacientes con evidencias de insuficiencia renal.- IECA: Captopril, enalapril o lisinopril. Hoy día no se concibe el manejo de un paciente con insuficiencia cardiaca sin la utilización de uno de estos medicamentos. Deben iniciarse con dosis bajas, incrementándolas gradual-mente.- Furosemida o bumetanida IV o VO, de acuerdo al estado del paciente.- La ivabradina ha demostrado disminuir el riesgo de muerte cardiovascu-lar y reingreso por IC, así como un aumento de la calidad de vida de los pacientes.

EDEMA AGUDO DEL PULMÓNSe trata de insuficiencia cardiaca izquierda aguda. El paciente se encuentra

severamente disneico, con expectoración sanguinolenta o asalmonelada y en el examen físico se encuentra taquicardia, galope y estertores alveolares tipo marea ascendente.


46

Manejoa) Sentar al paciente con los miembros inferiores colgando.b) Oxigenoterapia para mantener saturaciones de oxígeno superiores a 95%.c) Morfina: indicado en el edema agudo pulmonar. Rompe el arco reflejo que contribuye a su producción. Aplicar 10 mg IV o subcutáneos. Esta dosis se puede repetir a la media hora d) Furosemida: 20-40 mg IV. La dosis total de ser < 100 mg en las primeras 6 horas y 240 mg en las primeras 24 horas.

Fármacos empleados en la insuficiencia cardiaca

Fármaco

Captopril

Enalapril

Lisinopril

RamiprilFurosemida

Torasemida

HidroclorotiazidaClortalidonaEspironolactonaLosartanNitroglicerina

5 monitritato de isosorbideDinitrato deIsosorbideHidralacinaDigoxina

Carvedilol

Dosis

Inicio: 6,25-12,5 mg/8 hManten.: 25, 50, 100

Inicio: 2,5 mg/12 hManten.: 20 mg/12-24 h.Inicio: 2,5-10 mg/díaManten.: 20-40 mg/díaInicio: 1,25 mg/12 h.20-240 mg/día

Inicio: 10-20 mg/díaManten.: 20-40 mg/díaInicio: 50-100 mg/día50-100 mg/día50-100 mg/día c/8-12 hInicio: 12,5 mg/díaS.I.: 0,15-0,4, se puederepetir en 10 minutosTransdérmica 10-25 mg/díaIntervalo libre de 6-12 horas

20-40 mg/8-12 horas ó 50mg/día20-40 mg/6 horas, máximo 60-120 mg/día25-100 mg/6-8 horas0,25 mg/día

Inicio: 3, 12-6,25 mg/12 h.Manten.: 15 mg/12 h.Si > 80 Kg, 50 mg/12 h.

Preparado comercial

Captopril Normon (100)Captopril CepaCaptopril Ratiopharm (50, 100)Capoten y Cesplón (6, 24, 50, 100)Renitec, Crinoren 5 y 20

Zestril comps 5 y 20 mg

Carasel, Acovil 1,5, 5 mgSeguril comps 40 mg, amp 20 y 250Furosemida 1%, Inibsa 20 mg amp.Dilutol, Sutril, Isodiur 2,5, 5 y 10 mg com.Ampollas 10 y 20 mgHidrosaluteril 50 mgHigrotona 50 y 100 mg, compsAldactone 25 y 100 mg, compsCozaar comps 12,5 y 50 mgCafinitrina comps 1 mgVernies perlas 0,4Nitroderm TTs 5 y 10 mgNitrodur 5 y 10 mgNitradisc 5 y 10 mgDiafusor 5, 10, 15 mgUnitek comps 20-40 mgUnitek retard comps 50 mgIsolacer comps 5 mgIsolacer retard comps 60 y 20 mgHydrapres comps 50 y 100 mgDigoxina comps 0,25 mgDigoxina amp. 0,25 mgLanacordín comps 0,25Lanacordín pediátrico 0,05 mg/mlCoropres comps 6,25 y 25 mgKredex comps 6,25 y 25 mg

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e. Aminofilina: 250 mg. lasix 20 mg, cedilanid: 0.4 mg o digoxina 0.25 mg. Completar los 20 minutos con D/A 5%. Si no hay respuesta o esta es pobre, se pueden repetir estos medicamentos en 15 minutos. Si el paciente estaba recibiendo digitálicos orales, no administrarlos. En la segunda dosis, redu-cir la aminofilina a 125 mg.f) Valorar la administración de vasodilatadores (nitroglicerina, nitropru-siato) y fármacos inotrópicos (dobutamina, noradrenalina y levosimendan).g) De persistir el cuadro clínico, informar de inmediato a anestesiología y a neumología para intubar al paciente y ofrecerle presión positiva intermi-tente.

Arritmias

CAPÍTULO XXI ARRITMIAS · cárdica (SCASEST o isquemia subepicárdica crónica). • Mejor en...

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