Capítulo Patología degenerativa de la rodilla ...

ARTROSIS DE RODILLA

Epidemiología

Se calcula que el 50-60 % de las personas de entre 65 y 70 años padece artrosis y, a partir de los 80 años, el porcentaje aumenta al 90 % de la población. De estas personas, el 40 % no tienen ningún síntoma (artrosis radiológica). Se observa, además, cierto predomi-nio de la población femenina en cuanto a prevalencia y síntomas.

Los factores que favorecen la aparición de la artrosis son:

• Edad: el cartílago articular se deshidrata y fibrosa (se endurece).• Predisposición familiar.• Sexo: en las mujeres es más frecuente la artrosis en manos y rodi-

llas, mientras que en los hombres es más frecuente en la cadera. Las mujeres presentan, además, una mayor sintomatología.

• Obesidad: influye negativamente, sobre todo, en las articulacio-nes de carga como la rodilla o la cadera.

• Microtraumatismos repetidos en el deporte o actividad laboral.• Lesiones previas del cartílago articular: traumatismos o artritis

inflamatorias, intervenciones quirúrgicas.

Etiología

Entre las causas, se pueden encontrar:

• Traumatismos previos como: – Fracturas de tibia, fémur o rótula. – Lesiones meniscales. – Lesiones de ligamento cruzado anterior.

• Alteraciones en la alineación de la pierna: – Genu varo/genu valgo – Mala alineación femororrotuliana. – Alteraciones del pie o de la cadera.

Evolución

Todas estas causas nombradas modifican la distribución de las presiones a nivel de la rodilla favoreciendo un desgaste asimétrico del cartílago articular, pudiendo deformar progresivamente la ro-dilla; las deformidades tardías producen, además, inestabilidad, acelerando el proceso (valorar con radiografía en carga).

En general, en las deformidades, se produce distensión de las estructuras del lado convexo y retracción de las estructuras del lado cóncavo:

• En las deformidades en varo, se produce de manera progresiva: distensión de estructuras ligamentosas laterales, retracción de estructuras mediales, engrosamiento capsulosinovial, contrac-turas musculares, desplazamiento y subluxación lateral de la tibia, añadiéndose al final, además, contracturas en flexión.

• Las deformidades en valgo son más raras y se suelen asociar a lesión del cóndilo femoral.

Estadificación (clasificación)

Para la gonartrosis medial, se suele emplear la escala de Ahl-bäck (Fig. 64-1) usando radiografías en carga, que sirve tanto para el diagnóstico como para el tratamiento:

• Grado 1: disminución de la interlínea articular en un 50 % res-pecto al lado sano.

• Grado 2: desaparición de la interlínea articular.• Grado 3: erosión ósea leve (< 0,5 cm).• Grado 4: erosión ósea moderada (0,5-1 cm).• Grado 5: erosión ósea grave (> 1 cm) o subluxación (no aparece

en la figura).

Tratamiento

Resumen de las modalidades de tratamiento:

• Tratamiento general de la artrosis (v. Cap. 23).• Tratamiento quirúrgico no protésico:

– Reposición de líquido (viscosuplementación). – Lavado y desbridamiento artroscópico. – Abrasión, perforaciones y técnica de microfractura. – Mosaicoplastia y aloinjerto osteocondral. – Condroplastia (casi no se usa). – Autotrasplante de condrocitos de segunda generación. – Osteotomía.

• Tratamiento quirúrgico protésico.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO NO PROTÉSICO DE LA ARTROPATÍA DEGENERATIVA DE LA RODILLA

Reposición de líquido (viscosuplementación)

Con la artrosis, disminuye la concentración de ácido hialuró-nico en el líquido sinovial, lo que produce disminución de la amortiguación, de la lubricación y del soporte de cargas.

La infiltración intraarticular intenta restaurar los niveles del lí-quido sinovial; sin embargo, parece que su eficacia en la rodilla (al igual que en otras localizaciones) disminuye con el paso del tiempo. Además, se han de hacer inyecciones repetidas y existe un pequeño riesgo de infección y de intolerancia local.

No se recomienda actualmente de forma rutinaria, y la AAOS (American Academy of Orthopaedic Surgeons) no se pronuncia a favor ni en contra en sus guías clínicas.

La viscosuplementación con inyecciones de ácido hialurónico o similares no se recomienda actualmente de forma rutinaria.

Lavado y desbridamiento artroscópico

El lavado diluye el líquido articular, reduciendo la concentra-ción de enzimas degradantes. El desbridamiento consiste en alisar las superficies articulares y meniscales ásperas y fibriladas y raspar los osteofitos que afecten a la amplitud de movimientos.

Capítulo

6464C. Ojeda Thies, A. D. Delgado Martínez y F. Maculé Beneyto

Patología degenerativa de la rodilla. Artroplastia de rodilla

Figura 64-1. Clasificación de Ahlbäck.

Cirugía Ortopédica y Traumatología. Delgado. 2012. Editorial Médica Panamericana

http://www.medicapanamericana.com/Libros/Libro/4790/Cirugia-Ortopedica-y-Traumatologia.html

Capítulo 64. patología degenerativa de la rodilla. artroplastia de rodilla 665

En algunos estudios, los resultados tras el lavado y desbrida-miento artroscópico no fueron mejores que los conseguidos tras una cirugía placebo. Un metanálisis de la base de datos Cochrane no fue capaz de hallar un beneficio relevante del lavado articular. Sin embargo, parece ser que, con una indicación correcta (artrosis precoz, dolor en la interlínea medial, síntomas mecánicos de blo-queo), algunos pacientes pueden mejorar, sobre todo, si se asocia a una lesión del menisco medial.

Abrasión, perforación y microfractura (Tabla 64-1)

Se basan en la entrada de células progenitoras de la sangre en el defecto cartilaginoso; el objetivo es la formación de un coágulo de sangre que se convertirá mediante metaplasia en fibrocartílago.

Hay que confirmar, pues, haber perforado la placa ósea sub-condral mediante la visualización de gotas de grasa.

El fibrocartílago carece de algunos componentes del cartílago normal (como niveles inferiores de proteoglicanos, colágeno de tipo II y otras proteínas), que lo hacen menos resistente. De ahí que los resultados empeoren con el tiempo.

Para permitir la cicatrización del coágulo de sangre, la carga de peso debe ser eliminada al menos de seis a ocho semanas tras la intervención, aunque se pueden hacer ejercicios de moviliza-ción continua pasiva en ese período.

Abrasión

Se desbrida el defecto cartilaginoso hasta perforar la placa subcondral, para permitir el sangrado del hueso subyacente. Su efecto real es controvertido.

Perforaciones de Pridie y microfracturas

Se desbrida el defecto cartilaginoso hasta un borde estable y contenido, y se perfora el hueso subcondral expuesto (no más de 4 mm) con una broca (Pridie) o un punzón. No se deben hacer más de 3-4 perforaciones/cm2 para evitar fracturas entre orificios.

Condroplastia

Prácticamente no se usa en la actualidad. Tipos:

Condroplastia térmica

Se elimina el cartílago lesionado mediante un láser; esta técni-ca es costosa y presenta gran incidencia de complicaciones como la osteonecrosis secundaria, lo cual ha limitado su uso.

Condroplastia por radiofrecuencia

Los generadores de radiofrecuencia son una fuente económi-ca y segura de calor; sin embargo, los resultados de este método se encuentran aún bajo discusión. Conduce a la formación de fi-brocartílago.

Mosaicoplastia (trasplante osteocondral autólogo) (Fig. 64-2 y Tabla 64-1)

No está indicada en la artrosis; sólo en lesiones localizadas del cartílago.

Consiste en el trasplante autólogo de tapones osteocondrales obtenidos de zonas articulares no de carga del fémur distal (peri-feria de la tróclea, surco intercondíleo).

Inicialmente, está indicada ante defectos cartilaginosos pe-queños y medianos situados en la superficie de carga de los cóndilos femorales, mesetas tibiales y en la articulación femoro-rrotuliana.

La artrosis primaria leve es una contraindicación relativa, ya que podría comprometer la calidad del cartílago de la zona do-nante; sin embargo, puede emplearse como procedimiento de rescate para evitar cirugías más agresivas.

Tabla 64-1. Esquema general de las técnicas restauradoras del cartílago en el compartimento femorotibial

Defectos pequeños (< 2-4 cm2) Defectos grandes (> 4 cm2)

Microfracturas, perforaciones.

Mosaicoplastia. Trasplante autólogo de condrocitos.

Aloinjerto osteocondral.

Ventajas Ausencia de morbilidad de la zona donante.

Procedimiento artroscópico.

Cartílago hialino maduro.

Consolidación ósea.

Recuperación más rápida que con las microfracturas.

Menor limitación de tamaño.

Cartílago similar al hialino.

Tejido autólogo.

Sin limitación de tamaño.

Cartílago hialino maduro.

Rehabilitación más sencilla.

Desventajas Fibrocartílago.

Tiempo de recuperación largo (descarga durante 6‑8 semanas, retorno a los deportes al cabo de 6‑8 meses).

Técnicamente más difícil.

Requiere artrotomía (mini-open).

Morbilidad de la zona donante.

Requiere artrotomía.

Complicaciones del injerto perióstico.

Tiempo de recuperación muy largo (descarga durante 6‑8 semanas, retorno a los deportes al cabo de 12‑18 meses).

Coste elevado.

Requiere artrotomía.

Disponibilidad del injerto.

Transmisión de enfermedades.

Inmunogenicidad.

Fallo del injerto por falta de incorporación del hueso.

Tiempo de recuperación largo (retorno a los deportes al cabo de 9‑12 meses).

Coste elevado.

Figura 64-2. Esquema de mosaicoplastia.


parte 3. MieMbro inferior � seCCión Xiv. rodilla666

Sus desventajas son la morbilidad de la zona donante y la disponibilidad de injerto.

Produce resultados clínicamente superiores a las microfractu-ras (aunque es técnicamente más compleja) y permite una recupe-ración de las actividades más rápida que con las microfracturas o el trasplante autólogo de condrocitos, por lo que se recomienda para deportistas o si hay una pérdida ósea asociada al defecto cartilaginoso.

Aloinjerto osteocondral (Tabla 64-1)

No está indicado en la artrosis; sólo en lesiones localizadas del cartílago.

Se trasplanta un injerto procedente de donante cadáver que cons-ta de tejido cartilaginoso viable y el hueso subcondral subyacente.

Los condrocitos pierden su viabilidad si son congelados o des-hidratados, por lo que el aloinjerto suele ser fresco; esto supone mayor inmunogenicidad de las células óseas y sanguíneas del hueso subcondral, posible transmisión de enfermedades y proble-mas de disponibilidad de injerto y de planificación de la cirugía.

Se suelen usar para defectos grandes, normalmente, secunda-rios a traumatismos u osteocondritis disecante.

Trasplante autólogo de condrocitos (Tabla 64-1)

No está indicado en la artrosis; sólo en lesiones localizadas del cartílago.

Exige la realización de dos intervenciones quirúrgicas. En la primera, se recoge una muestra de cartílago mediante artroscopia, del que, posteriormente, se extraen los condrocitos, para manipu-larlos y expandirlos in vitro. En la segunda intervención, se reim-plantan los condrocitos:

• Trasplante autólogo de primera generación: se diseca un colga-jo de periostio de la tibia proximal que se sutura sobre el defec-to. La cavidad subyacente es rellenada con los condrocitos. Presenta las desventajas de la morbilidad de la zona donante de periostio, el hecho de que exige una artrotomía y de que un porcentaje sufre hipertrofia tisular del colgajo perióstico.

• Trasplante autólogo de segunda generación: se cultivan los con-drocitos sobre una matriz colágena, evitando las complicacio-nes derivadas de emplear el periostio y permitiendo la implan-tación artroscópica del injerto.

El objetivo es la restitución de un cartílago hialino supuesta-mente normal y está indicado en pacientes jóvenes que deseen reanudar un estilo de vida activo.

Continúa en estudio, perfeccionando el cultivo de condroci-tos mediante factores químicos, de inducción genética o ingenie-ría tisular.

Es un procedimiento técnicamente exigente, costoso y que su-pone un período prolongado de recuperación (12-18 meses para retomar deportes de impacto), pero que, a corto y medio plazo, ha ofrecido buenos resultados, mejores, incluso, que las microfractu-ras y, por lo menos, similares a la mosaicoplastia.

Mientras que las microfracturas, la mosaicoplastia y el aloin-jerto en la articulación femororrotuliana han dado resultados peo-res que en los cóndilos femorales, en algunas series, el trasplante autólogo de condrocitos ha ofrecido resultados favorables a nivel femororrotuliano si se controlan los problemas asociados de mala alineación femororrotuliana.

Osteotomías varizantes/valguizantes

Tienen como objetivo reparar la deformidad angular de la ro-dilla, reduciendo el exceso de cargas a través del compartimento afectado. A menudo, se aplica también en combinación con pro-

cedimientos de reparación del cartílago para promover un entor-no mecánicamente más favorable tras ésta.

Indicaciones

Están indicadas en el tratamiento de:

• Deformidades axiales congénitas de la rodilla en pacientes jó-venes.

• Rodilla vara o valga sintomática con dolor unicompartimental.• Alteraciones degenerativas tras una meniscectomía o postrau-

máticas.• Artrosis unicompartimental.

Sólo se debe plantear una osteotomía para una artrosis uni-compartimental si se cumplen los siguientes criterios de selección de pacientes (deben cumplirse todos):

• Deformidad en varo (osteotomía, generalmente, tibial) o en val-go (osteotomía, generalmente, femoral).

• Deformidad moderada (< 15° si existe varo), porque, si no, sue-le haber inestabilidad.

• Sin inestabilidad de los ligamentos colaterales.• Sin artrosis femororrotuliana (o leve; en rodillas valgas, una os-

teotomía varizante puede mejorar el ángulo Q y, así, el tracking femororrotuliano).

• Sin artrosis del otro compartimento tibiofemoral.• Sin contractura de flexión grave (< 15°).• Sin artritis inflamatorias.• Con adecuado arco de movimiento (> 90° de arco de movimiento).• Edad: se suele preferir pacientes jóvenes, por los resultados ex-

celentes de la artroplastia en mayores.• Se han observado peores resultados en pacientes obesos y fu-

madores.

Técnica de la osteotomía

�Planificación�de�la�osteotomía

Consiste en:

• Determinar el eje mecánico con una radiografía (Rx) en carga: cabeza del fémur-centro de la rodilla-centro del tobillo.

• Planificar para sobrecorregir un poco (0-3° en el caso de la os-teotomía valguizante; 2-4° en el caso de la osteotomía varizante).

• Establecer el lugar de la osteotomía: el objetivo es que al final la interlínea articular quede paralela al suelo. En la tibia, se suele realizar por encima de la tuberosidad tibial anterior (consolida antes) y en el fémur, supracondílea.

• Se recomienda la movilización mediante osteoclasia de la cor-tical contralateral, sin llegar a romperla del todo durante la in-tervención, para facilitar la consolidación y aportar mayor esta-bilidad al montaje.

�Tipos�de�osteotomía

Pueden ser:

• En cuña de sustracción.• En cuña de adición (en la tibia: menor riesgo de lesión del ner-

vio peroneo, pero mayor incidencia de molestias por el material de osteosíntesis).

• En cúpula.

�Tipos�de�fijación

Se puede fijar con un yeso durante de seis a ocho semanas, grapas, placas anguladas, tornillo-placa deslizante, placas con tor-nillos de cabeza roscada o fijadores externos.



Las placas con tornillos de cabeza roscada logran una mejor fijación y permiten una movilización precoz.

�Complicaciones

Puede producirse:

• Síndrome compartimental.• Parálisis del nervio peroneo (normalmente, en la tibia proxi-

mal).• Seudoartrosis o consolidación viciosa.• Corrección insuficiente o excesiva.• Rótula baja.

Resultados

Empeoran con el tiempo. Se ha descrito una supervivencia de la osteotomía valguizante de entre el 75 y el 98 % a los 10 años, decayendo al 66-90 % a los 15 años; para la osteotomía varizante, serían del 82 y el 45 %, respectivamente.

La implantación de una prótesis total de rodilla tras una osteo-tomía es más compleja debido a la existencia de incisiones pre-vias, tejido cicatricial, material de osteosíntesis y alteraciones de la anatomía del fémur o la tibia.

Algunos autores sugieren que los resultados clínicos de una prótesis de rodilla tras una osteotomía de tibia son peores en cuan-to al resultado funcional y al dolor residual, además de existir una mayor incidencia de rótula baja.

La osteotomía de rodilla en la artrosis es una intervención que permite «ganar tiempo» hasta la implantación posterior de una prótesis en pacientes jóvenes seleccionados.

TRATAMIENTO PROTÉSICO DE LA ARTROPATÍA DEGENERATIVA DE LA RODILLA

Artroplastia unicondílea de rodilla

Son implantes de sustitución segmentaria diseñados para re-emplazar sólo el compartimento femorotibial afectado, dejando intacto el resto de la articulación.

Se procura lograr un eje mecánico neutro o infracorregido para no sobrecargar el compartimento contralateral sano.

Indicaciones y contraindicaciones

Está indicada sólo en pacientes (se deben cumplir los tres criterios):

• Con artrosis unicompartimental avanzada, principalmente, del compartimento medial.

• Con alineación normal, articulación estable.• Que no son candidatos a osteotomía.

Está contraindicada en:

• Artritis inflamatorias o condrocalcinosis grave.• Deficiencias del ligamento cruzado anterior (LCA); aunque en

series en que se describe la reparación concomitante del LCA con la implantación de una prótesis unicondílea, se han logrado resultados satisfactorios.

• Obesidad.

En pacientes jóvenes, permite una función de la rodilla más fisiológica que tras la implantación de una prótesis total, conserva las partes blandas y hace posible una mayor movilidad y una ma-yor facilidad de revisión, conservando más hueso para un even-

tual recambio a prótesis total de rodilla (PTR) que si se hubiera implantado directamente una prótesis total. En pacientes ancia-nos, supone una menor agresión quirúrgica que con la implanta-ción de una PTR, con una recuperación más rápida. Además, per-mite la implantación mediante técnicas mínimamente invasivas.

Tipos

�Prótesis�de�resuperficialización

Usan componentes conservadores de hueso. Permiten la rota-ción normal de la articulación de la rodilla con un verdadero componente femoral policéntrico, basándose en los ligamentos para obtener una estabilidad inherente.

Tienen la ventaja de exigir una resección ósea mínima y de comportar una menor morbilidad quirúrgica; las desventajas son la dificultad técnica para la colocación precisa del implante (ha mejorado con los nuevos instrumentales) y el uso de hueso escle-rótico (más dificultad de osteointegración) como soporte para el componente tibial.

�Prótesis�de�resección

Suponen resecciones e instrumental similares a las prótesis to-tales de rodilla, ofreciendo al cirujano una mayor «familiaridad» con el instrumental y la posibilidad de seguir un método estanda-rizado.

Presentan una curva de aprendizaje larga, pérdida ósea im-portante que puede complicar una posible revisión a PTR y mayor dificultad de conseguir un equilibrio ligamentoso adecuado.

�Prótesis�de�platillo�móvil

Están diseñadas con el fin de lograr una cinemática más fisio-lógica de la rodilla y ofrecer el máximo contacto entre componen-tes articulares con una mínima constricción, lo que, en teoría, disminuiría el desgaste del polietileno.

Es técnicamente compleja y exige un equilibrio ligamentoso adecuado.

Resultados

Los resultados son comparables a los obtenidos tras la prótesis total de rodilla, en cuanto a la reducción del dolor, aunque parece que se conserva mejor la función articular con las prótesis unicon-díleas.

Las prótesis unicondíleas parecen no ser tan duraderas como las prótesis totales, con una supervivencia a los 10 años por deba-jo del 90 %.

Los fracasos se deben a la progresión de la artrosis a otros compartimentos, al aflojamiento protésico o al desgaste del polie-tileno.

Las prótesis unicondíleas son técnicamente muy exigentes, con una curva de aprendizaje larga.

Artroplastia femororrotuliana

Considerada, en principio, para pacientes menores de 60 años con una artrosis femororrotuliana aislada y una alineación femo-rorrotuliana normal.

Aunque los resultados de los diseños iniciales fueron desespe-ranzadores, los diseños más nuevos han dado buenos resultados a corto plazo; queda por ver el comportamiento de estos implantes a largo plazo.



Los fracasos suelen deberse a la progresión de la artrosis a otros compartimentos o a la existencia de trastornos de la alinea-ción femororrotuliana no resueltos.

Artroplastia total de rodilla

Introducción, objetivos e indicaciones

Históricamente, fue desarrollado siguiendo la artroplastia de cadera. Busca obtener una articulación con un bajo par de fric-ción entre sus superficies articulares, usando una superficie de metal contra una de polietileno de alta densidad. No obstante, la biomecánica de la cadera es muy diferente a la de la rodilla, y los implantes han evolucionado respaldados o rechazados por la ex-periencia clínica.

En estos pacientes, se quieren lograr los siguientes objetivos:

• Articulación indolora.• Alineación mecánica correcta (eje mecánico 0°).• Equilibrio de los ligamentos (articulación estable).• Ángulo Q adecuado.• Línea articular conservada.• Que permita una flexión > 90° y una extensión completa (0°).

Las indicaciones (deben darse todas) son:

• Dolor: es el síntoma cardinal que lleva a un reemplazo articular. Este dolor debe limitar las actividades de la vida diaria, sobre todo, la marcha, y no responder al tratamiento conservador.

• Confirmación radiológica de la pérdida del espacio articular.• Edad: idealmente, está indicado en mayores de 60 años. En pa-

cientes jóvenes, se intentaría optar por alguno de los tratamien-tos mencionados previamente; la supervivencia de las prótesis es menor en jóvenes.

• Enfermedades: artrosis primaria, artritis reumatoide (frecuente desviación en valgo) y otras artropatías inflamatorias, artrosis secundarias (postraumáticas, postmeniscectomía, osteonecro-sis), artropatía hemofílica.

Sus contraindicaciones son:

• Infección articular activa.• Aparato extensor incompetente.• Compromiso vascular (insuficiencia arterial o venosa).• Deformidad en recurvatum por debilidad muscular.• Artrodesis previa funcional e indolora de la rodilla.• Son contraindicaciones relativas los pacientes con gran deman-

da articular (obesidad mórbida, jóvenes) y pacientes que no puedan realizar el tratamiento rehabilitador posterior.

Para indicar una artroplastia total de rodilla, deben darse tres circunstancias: dolor que limita la vida diaria sin respuesta al tratamiento conservador, pérdida del espacio articular en la Rx y edad avanzada.

Valoración preoperatoria

�Historia�clínica

Se ha de valorar el dolor, la respuesta a los tratamientos pre-vios, la posibilidad de otras alternativas terapéuticas menos cruen-tas y la existencia de contraindicaciones. Además, se debe evaluar el riesgo quirúrgico y nivel de actividad del paciente en conjunto e informar de los resultados esperables y las limitaciones de la técnica. Hay que explorar la marcha del paciente y la alineación de la extremidad, la estabilidad articular, los síntomas rotulianos y el equilibrio articular. Es importante explorar también la cadera ipsilateral y la columna para descartar dolores referidos.

�Pruebas�de�imagen

Las radiografías preoperatorias recomendadas (muy útiles para la planificación preoperatoria) son:

• Anteroposterior y lateral en extensión en carga.• Lateral en flexión de 90-100°.• Axial de la rótula (proyección de Merchant).• Telerradiografías de los miembros inferiores para valorar los ejes

mecánico y anatómico.• La radiografía posteroanterior de rodilla a 45° de flexión puede

mostrar pinzamientos articulares sutiles.

Tipos de prótesis

�Según�la�proporción�de�rodilla�reemplazada

Pueden ser:

• Unicompartimentales (v. antes).• Bicompartimentales.• Tricompartimentales.

�Según�el�grado�de�limitación�mecánica

Constreñidas: prótesis en bisagra

Están indicadas en rodillas muy inestables en el plano coronal y sagital, o ante la existencia de gran pérdida ósea (revisiones).

Presentan mayor tasa de fracaso por el aumento de las solici-taciones mecánicas en las interfases (mayor desgaste y aflojamien-to), y por mayores tasas de infección.

Semiconstreñidas

Presentan un tetón que limita algo el varo/valgo y la luxación posterior, así como las rotaciones.

No constreñidas

Son las más usadas. Permiten la movilidad entre ambas piezas, en el plano coronal y sagital.

Según se conserve el ligamento cruzado posterior (LCP) y el ligamento cruzado anterior (LCA), se distinguen:

• Conservan el LCA y LCP: – Prácticamente en desuso hoy día. – Requieren un polietileno más plano y un ajuste de los cortes y un equilibrio ligamentoso perfectos.

– Al ser más plano, hay mayor estrés sobre el polietileno, y sue-len tener menor movilidad postoperatoria.

• Conservan el LCP (CR, cruciate retaining): – El LCP impide la subluxación posterior de la tibia en flexión, mejorando la estabilidad sagital en flexión.

– Mejor estabilidad varo/valgo en flexión; conservación de la propiocepción del LCP.

– Permite realizar el rollback femoral (a partir de los 30º de flexión, los cóndilos femorales giran en un punto sobre la meseta tibial, desplazando el fémur hacia atrás; v. Cap. 58): posibilitando una mayor flexión y mejorando el brazo de pa-lanca del cuádriceps (p. ej., al subir escaleras).

– Sin embargo, para que pueda haber rollback, el polietileno tibial ha de ser relativamente plano, dando lugar a mayores tensiones en el área de contacto del polietileno con el fémur.

– Es fundamental equilibrar adecuadamente la tensión del LCP si se conserva: si es demasiado laxo, se produce un efecto «balancín» sobre el componente tibial; si está muy tenso, apalanca y hace de «cascanueces» (se abre la parte anterior de la meseta tibial al flexionar).



Las prótesis totales de rodilla no constreñidas con conservación del ligamento cruzado posterior son las más utilizadas actualmente en Europa.

• No conservan ningún ligamento cruzado (PS, estabilizada pos-terior): – Exigen el uso de un mecanismo de leva y seguidor (poste central en componente tibial y cajetín central en componente femoral), o un reborde anterior del polietileno tibial promi-nente para evitar la subluxación posterior de la tibia durante la flexión.

– A mayor flexión, la leva reproducirá el mecanismo de r ollback; como el rollback es mecánico, permite un polie-tileno más conformado (más cóncavo), reduciendo las ten-siones en la superficie de contacto del polietileno (pero estas prótesis ejercen mayor tensión en la interfaz hueso-cemento) (Fig. 64-3).

– Tienen la ventaja de ser técnicamente menos exigentes, pero, si no se controla bien el gap de flexión, es posible que el cajetín femoral se luxe delante del poste tibial. Otra des-ventaja es que se reseca más hueso femoral para acomodar el cajetín.

– Indicadas especialmente en: � Contracturas en flexión no liberables. � LCP deformado o ausente. � Artropatías inflamatorias. � Rotulectomía previa. � Deformidad axial considerable.

Durante la implantación de una prótesis total de rodilla con conservación del LCP, siempre hay que equilibrarlo (conseguir que tenga la tensión adecuada).

�Según�el�tipo�de�fijación

Cementadas

Han demostrado una excelente fijación en todo tipo de hueso.

No cementadas

Ofrecen resultados más variables:

• Componente femoral: excelente fijación (similares o superiores a cementado en hueso no osteoporótico); superficie porosa, con o sin tetones o vástago intramedular. Funciona como una pinza que produce la estabilidad mecánica inicial necesaria para el crecimiento óseo.

• Componente tibial y rotuliano: peores resultados, por fatiga del metal y dolor persistente. Resultados esperanzadores con mese-tas tibiales de metal trabecular.

Híbridas (fémur no cementado, resto cementado)

Actualmente, se considera la mejor opción en hueso no osteo-porótico.

�Según�la�movilidad�del�polietileno�tibial

Los implantes pueden ser con:

• Platillo o meseta móvil: el polietileno tibial puede rotar sobre la meseta, con la ventaja teórica de facilitar la conformidad entre el fémur y la tibia (con menor desgaste del polietileno); permitir un mayor arco de movilidad, y perdonar pequeños errores de rotación de los componentes femoral o tibial. Existe el riesgo de luxación de la meseta, lo que exige una cirugía de revisión para reducirla. También es posible que el polietileno se desgaste en-tre su superficie inferior y el metal de la meseta tibial.

• Platillo o meseta fijo: el polietileno está unido firmemente a la meseta tibial, mediante ranuras o pestañas. Es el más usado.

La supervivencia de los implantes con platillo móvil es equiva-lente a la de los de platillo fijo, sin diferencias clínicas ni radioló-gicas importantes.

�Según�se�sustituya�o�no�la�rótula

Los componentes sólo de polietileno cementados han dado mejores resultados.

Se recomienda sustituir siempre la rótula en enfermedades reumáticas, ya que el colágeno actúa como antígeno inflamatorio.

En series clínicas largas, se han encontrado resultados simila-res según se sustituya o no la rótula.

Si no se sustituye la rótula, hay aproximadamente un 10 % de pacientes con dolor anterior de rodilla. Si en estos pacientes se implanta más tarde el componente rotuliano, el alivio del dolor no es tan bueno como si se sustituye directamente la rótula, aunque esto se podría deber a que el dolor anterior no siempre es de ori-gen rotuliano.

Si se sustituye la rótula, existe un riesgo de complicaciones de-rivadas del componente rotuliano; la supervivencia del componen-te rotuliano es inferior a la de los demás componentes protésicos.

Sustituir de forma selectiva: una revisión reciente recomienda la sustitución de la rótula en los casos en los que la rótula tiene una afectación de grado IV de Outerbridge, pudiendo mantener la rótula nativa en los grados I-III.

Es muy importante lograr una buena alineación rotuliana para prevenir los problemas femororrotulianos:

• Lo más importante es evitar una rotación interna del componen-te femoral o tibial; esto aumentaría la distancia entre el surco troclear y la tuberosidad anterior de la tibia (ST-TAT), favore-ciendo la subluxación lateral de la rótula.

• Para reducir el ángulo Q, se puede colocar el componente rotu-liano un poco medializado y superior respecto a la rótula nativa.

Aunque está debatido, actualmente, se considera que se debe sustituir la rótula en enfermedades reumáticas y en grados muy avanzados de artrosis rotuliana (grado IV de Outerbridge).

Abordajes quirúrgicos (v. Cap. 65)

�Abordaje�pararrotuliano�medial

Es el abordaje clásico, útil para prótesis primarias y de revi-sión. Es extensible y permite la eversión de la rótula y la visualiza-ción de toda la tibia.

Figura 64-3. Rollback de la prótesis guiado por un mecanismo de leva (poste en el componente tibial y cajetín metálico central en el fémur). Obsérvese como el punto de contacto se va desplazando hacia atrás.



Una contraindicación relativa es un abordaje pararrotuliano lateral previo, ya que esto comprometería la vascularización de la rótula.

�Abordaje�transvasto

La porción proximal de la artrotomía asciende por el vientre muscular del vasto medial en línea con sus fibras. Permite una recuperación más rápida de la función del cuádriceps, aunque los resultados a largo plazo son similares a los del abordaje pararrotu-liano medial estándar.

Habitualmente, no permite evertir la rótula.

�Abordaje�subvasto

Se separa el vientre muscular del vasto medial del tabique in-termuscular medial, conservando el aparato extensor y la vascula-rizacion de la rótula.

Se asocia a mayor número de errores de colocación de los implantes, por una exposición más difícil y la necesidad de un instrumental específico.

Existe la posibilidad de mayor sangrado postoperatorio.

�Abordaje�lateral

Está indicado en deformidades importantes en valgo (> 15°).Permite exponer mejor las estructuras laterales contraídas en

las rodillas valgas y optimiza el tracking femororrotuliano.

�Abordajes�mínimamente�invasivos�(MIS)

Todos los abordajes previamente expuestos han sido modifi-cados para realizar cirugías mínimamente invasivas.

Exigen una instrumentación específica.En varios estudios, se ha mostrado una recuperación más rápi-

da y un arco de movilidad más amplio a corto plazo, pero sin di-ferencias significativas a largo plazo.

Existe el riesgo de complicaciones de la herida quirúrgica por tracción excesiva de los tejidos, problemas para controlar la ce-mentación y errores en la implantación de componentes. Además, requieren una curva de aprendizaje significativa.

�Abordajes�en�revisiones�(abordajes�extendidos)

En rodillas rígidas, contraídas, en las que no es posible exponer la articulación sin poner en peligro la integridad del tendón rotuliano:

• Rectus snip (v. Cap. 65).• Osteotomía de la tuberosidad anterior de la tibia: rebatiendo la

tuberosidad en dirección lateral mediante osteoclasia; fijar des-pués con cerclajes de alambre o tornillos.

• Exposición del fémur distal medial: mediante elevación subpe-rióstica del ligamento colateral medial y las partes blandas de la cara medial del fémur; empleado, a menudo, en las revisiones protésicas.

• Cuadricepsplastia V-Y (v. Cap. 65).

Técnica quirúrgica

�Abordaje�quirúrgico

Se deben incluir incisiones previas si es posible.Como norma, cuando existen varias incisiones cutáneas, se

usará la más lateral, para preservar la vascularización (procedente del lado medial de la rodilla).

Si es imposible aprovechar alguna incisión cutánea, hay que dejar un puente de 6 cm de piel íntegra entre incisiones.

�Cirugía�asistida�por�navegador

La cirugía asistida por navegador se basa en el empleo de un sistema informático de navegación para asistir en la localización de referencias anatómicas y la dirección del instrumental quirúrgico y, así, facilitar la alineación correcta de los componentes protésicos. Los sistemas de navegación modernos se basan en el seguimiento por infrarrojos o mediante guiado electromagnético. Precisa de la colocación de marcadores de referencia en el fémur y la tibia.

En varios estudios, se ha demostrado que la navegación reduce significativamente el número de casos con una desviación mayor de 3° sobre los ejes previstos, pero requiere un mayor tiempo qui-rúrgico y, de momento, no se han observado diferencias clínicas. Queda por verse si la mejor implantación anatómica se traduce a largo plazo en mejores resultados funcionales y de supervivencia.

�Cortes�óseos

Cortes femorales

Se practican en valgo anatómico (5-7°).Se suelen usar guías intramedulares: los errores pueden produ-

cirse por:

• Punto de entrada de la guía (1-2°).• Curvatura o deformidades de la diáfisis femoral.• Usar guía extramedular si el canal no es accesible (prótesis de

cadera con vástago largo, deformidad del fémur, etcétera).

La alineación rotacional es muy importante para el aparato extensor (Fig. 64-4):

• Paralela al eje transepicondíleo.• Perpendicular a la línea de Whiteside (sagital a la altura de la

inserción femoral del LCP).• En rotación externa de 1-5° (suele usarse 3°) respecto a parte pos-

terior de los cóndilos femorales si se usa la referencia posterior.• Se recomienda orientarse en la medida de lo posible según, al

menos, una referencia.Se debe evitar la traslación medial del componente femoral, lo

que facilitaría la subluxación rotuliana lateral al aumentar la dis-tancia ST-TAT.

Hay que evitar lesionar la cortical anterior del fémur por el riesgo de fracturas periprotésicas por acumulo de estrés.

Es mejor usar la referencia anterior para el corte: así, si la talla es corta o larga, esto afectará a la cortical posterior, pero no a la anterior.

Cortes tibiales

Suelen usarse guías extramedulares.Se practica el corte perpendicular a diáfisis tibial (o hasta 3° de

varo, que es lo fisiológico).El implante debe cubrir toda la superficie tibial cortada (si no,

existe riesgo de hundimiento).

Figura 64-4. Líneas de referencia para determinar la rotación del componente femoral, cuyo eje mediolateral ha de ser paralelo al eje transepicondíleo, en unos 3‑5° de rotación externa relativa a la línea condílea posterior, o perpendicular a la línea de Whiteside.



La alineación rotacional es muy importante para el desliza-miento femororrotuliano (si se coloca en rotación interna, lo que es la tendencia porque molesta el tendón rotuliano, la tuberosidad anterior de la tibia se coloca en relativa rotación externa, facilitan-do la subluxación lateral de la rótula); idealmente, se recomienda que el centro del platillo coincida con el tercio medial de la tube-rosidad tibial.

El polietileno debe tener un grosor mínimo de 8 mm; se ha observado una menor resistencia a la fatiga en polietilenos más finos.

La rotación final de la plataforma tibial es determinante de la existencia o no de dolor femororrotuliano postoperatorio. El centro del platillo protésico debe coincidir con el tercio interno de la tuberosidad tibial.

Cortes rotulianos

Se practican mediante cortado o fresado.Es mejor colocar el componente ligeramente en dirección me-

dial y superior.Deben dejarse al menos 12 mm de rótula nativa restante.La anchura total del componente y el hueso no debe ser supe-

rior al grosor anterior del hueso.Cuando se comprueba el recorrido con los componentes de

prueba, la rótula debe recorrer el surco troclear sin ayuda externa (no thumbs test); si fuese necesario, se puede recurrir a la libera-ción del retináculo lateral.

�Equilibrado�de�partes�blandas

El objetivo es obtener:

• Estabilidad mediolateral: el objetivo es que haya igual tensión de los ligamentos colaterales en toda la amplitud de movimien-to, permitiendo una discreta laxitud fisiológica ante el varo/val-go a 20° de flexión.

• Estabilidad anteroposterior: demostrar la existencia de un LCP competente mediante un tope posterior duro ante el cajón pos-terior, y un desplazamiento anterior menor de 1 cm.

• Flexoextensión completa.• Gap (hueco) articular simétrico en flexión y en extensión.

Hay dos escuelas en cuanto al método más adecuado de lo-grar estas condiciones, pero no existen datos firmes a favor de una u otra filosofía:

• Técnica de referencia ósea: se usan las referencias óseas para restaurar la alineación de los ejes, pasando, después, a equili-brar las partes blandas (es la más usada).

• Técnica de referencia ligamentosa: se hace primero el corte ti-bial; a continuación, se equilibran los ligamentos y, después, se realizan los cortes óseos restantes.

El equilibrado de partes blandas es básico para prevenir la inestabilidad y la rigidez postoperatoria.

Liberación medial y lateral

Se lleva a cabo de manera secuencial:

• Deformidad en varo: – Retirar osteofitos. – Liberar la inserción más proximal de la pata de ganso en la tibia.

– Liberar la inserción en la tibia del ligamento colateral medial profundo:

� Si queda tenso en flexión, disecar la porción anterior. � Si queda tenso en extensión, disecar la porción oblicua

posterior. – Liberar la cápsula posteromedial. – Resecar LCP (pasar a prótesis estabilizada posterior). – Liberar ligamento colateral superficial (traslación mediante disección subperióstica), a nivel medial y posterior.

• Deformidad en valgo: – Resecar osteofitos. – Si queda tenso en extensión: liberar la cintilla iliotibial y la cápsula posterior del fémur.

– Si queda tenso en flexión: liberar la cápsula posterolateral, el tendón del músculo poplíteo y el ligamento colateral lateral.

– Resecar el LCP (pasar a prótesis estabilizada posterior). – Resecar la cabeza lateral del gemelo, separándolo del fémur.

Equilibrado del gap de flexión y extensión

Véase la tabla 64-2.

Postoperatorio

Se recomienda iniciar lo antes posible ejercicios de flexoex-tensión activa; hoy se apoya la movilización completa lo más pre-coz posible y la carga temprana.

La movilización pasiva continua es útil.La analgesia multimodal con bloqueos regionales, catéteres

epidurales e infiltración local de anestésico en la herida quirúrgica ha demostrado disminuir la necesidad de opiáceos en el postope-ratorio precoz, evitándose sus efectos secundarios.

Complicaciones

Inestabilidad

El 1-2 % de las PTR tienen una inestabilidad sintomática, lo que justifica el 10-20 % de las revisiones protésicas.

Puede ser coronal (mediolateral) o sagital (anteroposterior), siendo ésta última la más frecuente.

El paciente refiere dolor y sensación de fallo con las activi-dades y, a la exploración, se puede apreciar la inestabilidad. La exploración bajo radioscopia puede ayudar a aclarar casos du-dosos.

La causa más frecuente es el desequilibrio ligamentoso o la colocación de un implante de tamaño inadecuado (sobre todo, por falta de restauración del offset posterior del fémur).

Aflojamiento

En algunas series, aparece como la primera causa de fracaso.Es más frecuente si no se corrige el eje mecánico de la rodilla

o si se permite la osteólisis por desgaste del polietileno.Se diagnostica por la existencia de una línea radiolucente pe-

riprotésica progresiva y dolor mecánico en la zona del componen-te aflojado.

Desgaste del polietileno

Suele asociarse a inestabilidad de la rodilla y a aflojamiento del implante, con desprendimiento de partículas por delamina-ción que dan lugar a granulomas que producen reacciones infla-matorias (y, secundariamente, aflojamiento de los implantes). También pueden darse alteraciones por el contacto defectuoso de dos componentes metálicos, ocasionando metalosis e, incluso, rigidez del implante.



Problemas del aparato extensor

Puede producirse:

• Dolor anterior.• Inestabilidad.• Síndrome del clunk rotuliano:

– Se observa en las prótesis estabilizadas posteriores; se forma un nódulo fibroso en la cara posterior del tendón del cuádri-ceps, justo encima del polo superior de la rótula.

– Este nódulo causa síntomas al engancharse en el cajetín fe-moral al extender la rodilla, con un clunk palpable a 30-45° de extensión. Se trata mediante el desbridamiento abierto o artroscópico del nódulo.

• Rotura del aparato extensor: – Puede ser secundaria a avulsión o rotura del tendón rotulia-nio, rotura del tendón cuadricipital o fracturas de rótula.

– La reparación primaria del aparato extensor sin refuerzo me-diante aloinjerto o autoinjerto de partes blandas presenta una elevada tasa de fracasos. Por eso se recomienda usar refuerzos:

� Como autoinjerto, se puede usar el semitendinoso o la fas-cia lata, o usar el gastrocnemio medial con tendón de Aquiles si hay problemas de cobertura asociados.

� Como aloinjerto, se puede usar tendón de Aquiles o tendón rotuliano con bloque óseo.

– Hay que realizar la sutura en la posición de máxima exten-sión para minimizar la atenuación del injerto.

Complicaciones de la herida quirúrgica

Son más frecuentes en pacientes con diabetes, obesidad, vas-culopatía periférica, fumadores o con cirugías previas. Hay que evitar la formación de hematomas postoperatorios en la herida quirúrgica.

Se ha observado que las heridas que presentaban un drenaje prolongado tienen un riesgo significativamente mayor de precisar reintervención o de sufrir una infección periprotésica.

Rigidez

El factor pronóstico más importante de la movilidad postope-ratoria es el arco de movimiento preoperatorio.

Puede estar favorecida por cortes óseos insuficientes, sobredi-mensión del implante femoral o rotuliano, elevación de la línea articular o artrofibrosis.

Si los pacientes presentan menos de 90° de flexoextensión durante las primeras seis semanas postoperatorias sin signos de mejoría, se recomienda la manipulación bajo anestesia:

• Hay que tener cuidado de no lesionar el aparato extensor o provocar una fractura periprotésica.

• El beneficio de la manipulación disminuye y los riesgos aumentan si ésta se realiza más de 12 semanas después de la cirugía inicial.

Si el paciente no consigue la extensión completa y los 90° de flexión antes de las seis semanas de la intervención, está indicada la manipulación bajo anestesia.

Lesión neurológica

Es rara, pero es diez veces mayor en deformidades importantes en valgo (3-4 %), sobre todo, si se asocia a una contractura en flexión.

Si se observa una parálisis del nervio peroneo, se recomienda retirar el vendaje y flexionar la rodilla.

Neuromas en el abordaje quirúrgico

Lesión vascular

Es rara. Habitualmente, se produce por traumatismo indirecto; hay que tener cuidado con la disección agresiva y la colocación de separadores en del compartimento posterior.

Tabla 64-2. Equilibrado de los gaps de flexión y extensión

Gap en extensión

Estrecho (contractura) Normal Suelto (recurvatum)

Gap en flexión

Estrecho(no flexiona)

Gap simétrico (corte tibial insuficiente).

Cortar más tibia proximal.

Gap asimétrico (corte femoral posterior insuficiente o LCP tenso, o caída tibial insuficiente).

Reducir el tamaño AP del componente femoral.

Liberar el LCP.

Revisar la caída tibial posterior.

Normal Gap asimétrico(corte femoral distal insuficiente, o liberación capsular posterior insuficiente).

Liberar la cápsula posterior.

Cortar más fémur distal.

Correcto. Gap asimétrico (corte femoral distal excesivo o componente femoral grande en el plano AP).

Aumentar el fémur distal con injerto o suplementos.

Usar un componente femoral más pequeño y tratar como problema simétrico aumentando el grosor del polietileno.

Aumentar el grosor del polietileno y tratar como gap estrecho en flexión.

Suelto (cajón) Gap asimétrico (corte femoral posterior excesivo).

Aumentar el tamaño AP del componente femoral y rellenar el hueco con injerto o suplementos.

Usar un polietileno más grueso y tratar como gap en extensión estrecho.

Gap simétrico (corte tibial excesivo).

Usar polietileno más grueso (eleva la línea articular).

LCP: ligamento cruzado posterior; AP: anteroposterior.



Hemorragia

Síndrome de dolor regional complejo (algodistrofia)

Se presenta como un dolor mal sistematizado de rodilla que aparece unas semanas después de la intervención, o como rigidez progresiva de la rodilla.

Osificación heterotópica

Algunos autores piensan que una desperiostización excesiva puede contribuir a su formación; en la cara anterior del fémur distal, limitaría la flexión articular.

Hay que recordar que la osificación heterotópica puede ser signo de una infección periprotésica de bajo grado.

Fractura periprotésica

�Fractura�periprotésica�de�fémur

Tiene una incidencia del 0,3-2,5 %; es mayor en prótesis de revisión.

Se han propuesto numerosas clasificaciones; entre ellas, la clasificación de Su (Tabla 64-3 y Fig. 64-5).

El tratamiento depende del tipo de la fractura y de si el com-ponente es estable o no:

• Componente femoral aflojado: revisión de la prótesis de rodilla, implantando un componente femoral con vástago.

• Componente femoral estable: según la clasificación de Su. Hay que recordar que algunos modelos estabilizados posteriores no permiten la inserción de un clavo intramedular retrógrado.

�Fractura�periprotésica�de�tibia

Su incidencia es del 0,7 %; mayor en prótesis de revisión.La clasificación más empleada es la propuesta por Felix (Ta-

bla 64-4 y Fig. 64-6).El tratamiento depende del tipo de la fractura y de si el com-

ponente tibial es estable (subtipo A), está aflojado (subtipo B) o se ha producido intraoperatoriamente (subtipo C).

�Fractura�periprotésica�de�rótula

La incidencia es del 0,7 % en las prótesis primarias y del 1,8 % en las prótesis de revisión; ²⁄³ se producen menos de dos años después de la cirugía, normalmente, por osteonecrosis de la rótula.

Son factores de riesgo la obesidad, una rótula fina, la osteopo-rosis, la necrosis avascular de la rótula, la implantación de un componente rotuliano metal-polietileno, la mala alineación rotu-liana, la sustitución de la rótula, etcétera.

Se clasifican según la integridad o no del aparato extensor y la estabilidad o no del componente. Esta clasificación sirve de guía para el tratamiento (Tabla 64-5).

Infección

�Epidemiología

La incidencia de infección en la prótesis primaria se sitúa en torno al 0,8 % y es mayor en artroplastias de revisión, diabéticos, hemofílicos y obesos, o con otras causas de inmunodepresión. El microbio más frecuente es Staphylococcus epidermidis (estafilo-cocos coagulasa-negativos), seguido de Staphylococcus aureus.

�Prevención

Se ha observado que el empleo de cemento impregnado con antibiótico puede reducir la tasa de infecciones en los grupos de riesgo.

�Tipos

Segawa ha descrito cuatro tipos de infección protésica de ro-dilla (Tabla 64-6).

�Clínica

Todo paciente que consulta por un fracaso o dolor protésico tiene que ser valorado en busca de una posible infección subyacente.

�Diagnóstico

El estudio de la velocidad de sedimentación globular (VSG) y de la proteína C reactiva (PCR) es altamente específico, de manera que, si ambos resultados son normales, es poco probable que haya una infección. Se recomiendan muestras seriadas.

Tabla 64-3. Clasificación de Su y opciones quirúrgicas ante fracturas periprotésicas del fémur distal (componente femoral no aflojado)

Características Tratamiento

Tipo I Fractura proximal al componente femoral Clavo femoral intramedular anterógrado o retrógrado (si el componente femoral es compatible).

Reducción abierta y fijación interna (lámina‑placa, tornillo‑placa, placa y tornillos de cabeza roscada, etcétera).

Tipo II La fractura se inicia en la parte más proximal del componente femoral y se extiende proximalmente

Clavo femoral intramedular retrógrado (si el componente femoral es compatible).


Tipo III Cualquier porción de la fractura es distal al borde superior de la cara anterior del componente femoral


Revisión del componente femoral, implantando un vástago femoral.

Figura 64-5. Clasificación de Su de las fracturas periprotésicas del fémur distal. AP: anteroposterior.



El estudio del líquido articular es la prueba preoperatoria más importante. La prueba se considera positiva si el número de leucocitos es > 3.000/μL (a diferencia de la artritis séptica), con un porcentaje de neutrófilos > 65 %. Si resultase negativa y la sospecha clínica es suficiente, se recomienda repetirla. Para au-mentar el rendimiento de la artrocentesis, se recomienda la sus-pensión de la antibioticoterapia dos semanas antes de la artro-centesis o la cirugía.

Durante la intervención, se recomienda el muestreo sistemáti-co de cinco zonas de tejido de la interfaz hueso-implante para bacteriología y anatomía patológica (v. más adelante).

La sonicación (aplicación de ultrasonidos para despegar el biofilm) del implante extraído presenta un mayor rendimiento diagnóstico acerca del microbio causante, sobre todo, si el pa-ciente había estado tomando antibióticos previamente. Este rendi-miento es mayor para microbios formadores de biofilm.

Se considera que hay infección si:

• Hay un trayecto fistuloso activo.• Se observa tejido purulento en la cirugía.• Se detectan más de 10 polimorfonucleares por campo en tejido

fresco congelado.• Se obtienen dos o más cultivos positivos procedentes de artro-

centesis o de muestra tisular.

�Tratamiento

Existen diversas modalidades de tratamiento.

Figura 64-6. Clasificación de Felix de las fracturas periprotésicas de la tibia proximal.

Tabla 64-5. Clasificación y opciones quirúrgicas ante fracturas periprotésicas de la rótula

Características Tratamiento

Tipo I Aparato extensor intacto.

Componente rotuliano estable.

Yeso/ortesis

Tipo II Rotura del aparato extensor.

Con o sin aflojamiento rotuliano.

Retirar el componente rotuliano.

Reducción abierta y osteosíntesis de la fractura (con o sin recambio de la rótula).

Refuerzo del aparato extensor con autoinjerto/aloinjerto.

Tipo III Aparato extensor intacto.

Componente rotuliano inestable.

Retirar el componente rotuliano.

Tratamiento de la fractura (RAFI, hemirrotulectomía, rotulectomía).

Tabla 64-4. Clasificación de Felix y opciones quirúrgicas ante fracturas periprotésicas de la tibia proximal

Descripción Tratamiento

Tipo I Fractura de la meseta tibial Tipo IA (componente protésico estable): yeso/ortesis

Tipo IB (componente protésico aflojado):

Recambio de la tibia; normalmente, por un implante con vástago tibial de apoyo diafisario.

Tipo IC (intraoperatorio):

Fractura estable: ortesis y descarga.

Fractura inestable: reducción abierta + osteosíntesis y componente tibial con vástago.

Tipo II Fractura adyacente al vástago tibial Tipo IIA (componente protésico estable):

Fractura no desplazada: yeso/ortesis.

Fractura desplazada: reducción cerrada + yeso, o reducción abierta + osteosíntesis.

Tipo IIB (componente protésico aflojado):

Recambio de la tibia; normalmente, por un implante con vástago tibial de apoyo diafisario.

Tipo IIC (intraoperatorio):


Fractura inestable: injerto óseo y componente tibial con vástago.

Tipo III Fractura distal al componente tibial Tipo IIIA (componente protésico estable):

Fractura no desplazada: yeso/ortesis.

Fractura desplazada: reducción cerrada + yeso, o reducción abierta + osteosíntesis.

Tipo IIB (componente protésico aflojado):

Tratar primero la fractura y revisar después la prótesis.

Tipo IIIC (intraoperatorio):


Fractura inestable: reducción cerrada + yeso, o reducción abierta + osteosíntesis.

Tipo IV Fractura de la tuberosidad tibial Normalmente, no afectan a la estabilidad del implante.

Tratar con principios habituales de manejo de fracturas.



Supresión antibiótica

Se emplea en pacientes cuya situación médica impide el trata-miento quirúrgico si el microbio es poco virulento y el antibiótico poco tóxico y si la prótesis no está aflojada.

Desbridamiento y retención protésica

Está indicado en una infección en el período postoperatorio precoz (tipo II de Sugawa) o para una infección hematógena aguda (tipo III) sobre una prótesis firmemente implantada. Exi-ge una duración breve de los síntomas, microbios sensibles (se ha observado una peor respuesta con Staphylococcus) y ausen-cia de fístulas.

Recambio en un tiempo

Poco empleado actualmente salvo por algunos grupos de ciru-janos europeos.

Recambio en dos tiempos

Consiste en la extracción de la prótesis, implantación de un espaciador de cemento cargado con antibiótico, una tanda de an-tibioticoterapia intravenosa y la reimplantación de una prótesis de recambio de rodilla si no aparecen signos de infección tras la sus-pensión antibiótica.

Técnicas de rescate

�Artrodesis

Se emplea en casos de insuficiencia del aparato extensor o de partes blandas en un paciente con alta exigencia funcional. Se puede realizar con clavos modulares, clavos intramedulares, pla-cas o fijador externo.

�Artroplastia�de�resección

Está indicada en pacientes en los que es poco probable lograr la artrodesis, que tienen una baja demanda funcional.

�Amputación

Se reserva para casos de sepsis sistémica grave que compro-mete la vida o infección persistente con pérdida ósea masiva.

Revisión de la artroplastia total de rodilla

Las causas más frecuentes de recambio protésico de rodilla son (por orden de frecuencia): el desgaste del polietileno, el aflo-jamiento protésico, la inestabilidad, la infección, la artrofibrosis, la mala posición de los componentes, los problemas del aparato extensor y las fracturas periprotésicas.

La mitad de las artroplastias que se revisan lo hacen antes de transcurrir dos años desde la implantación. En estos casos, las revisiones son por inestabilidad (sobre todo), mala alinea-ción, mala colocación de los componentes y aflojamiento precoz.

Antes de revisar la prótesis, hay que conocer la causa de los síntomas; sin haber aclarado la causa del dolor, la revisión pro-tésica tiene pocas opciones de éxito. Es fundamental también conocer el tipo de prótesis y el tamaño de los componentes im-plantados.

Las Rx seriadas son valiosas para detectar líneas de radiolu-cencia progresiva. La Rx simple infravalora el grado de osteólisis y, ante dudas, se recomienda la realización de una tomografía axial computarizada (TC), que también aclararía el perfil rotacional de los componentes.

Además de estimar la osteólisis, es fundamental valorar la competencia del aparato extensor.

Los objetivos de la cirugía de revisión protésica son:

• Conservar hueso.• Conseguir un implante estable.• Obtener una línea articular anatómica.

La mayor parte de las revisiones protésicas que se realizan antes de los dos años de la implantación se deben a inestabilidad.

Revisión artroscópica

Se puede realizar en algunos casos:

• Lisis de adherencias por rigidez.• Sección de un tendón poplíteo en conflicto con el cóndilo ex-

terno.• Extracción de un cuerpo extraño intraarticular.• Resección de nódulos fibrosos (síndrome del clunk rotuliano).• Sección del alerón rotuliano externo por subluxación o balan-

ceo rotuliano.

Revisión vía abierta

Los principios de abordaje quirúrgico son los mismos que los expuestos para la PTR primaria, aunque, habitualmente, no se lo-gra la eversión completa de la rótula.

Hay que valorar cada componente en busca de aflojamiento, pinzamientos o mala alineación. Se pueden retirar los componen-tes afectados con la ayuda de osteótomos, sierra oscilante o sierra de Gigli, con cuidado de no dejar restos de cemento ni eliminar hueso excesivo.

Para valorar los defectos óseos se usa la clasificación del AORI (Anderson Orthopaedic Research Institute), resumida en la tabla 64-7 y la figura 64-7.

Tabla 64-6. Clasificación de Segawa de las infecciones periprotésicas profundas

Tipo I Tipo II Tipo III Tipo IV

Momento de aparición Cultivo intraoperatorio positivo

Infección postoperatoria precoz

Infección hematógena aguda

Infección tardía o crónica

Definición Dos o más cultivos intraoperatorios positivos

Infección < 1 mes tras la cirugía

Siembra hematógena sobre una prótesis previamente funcionante

Curso clínico insidioso; infección presente > 1 mes

Tratamiento Antibióticos apropiados Intento de desbridamiento + recambio de polietileno, conservando la prótesis

Intento de desbridamiento, conservando o retirando la prótesis

Recambio protésico en dos tiempos



Puede ser necesario compensar los defectos óseos con suple-mentos, cemento o injerto óseo. Las piezas suplementarias son versátiles, fáciles de implantar y no se reabsorben.

La prótesis puede presentar mayor constricción (estabilizada posterior, semiconstreñida, constreñida) y puede implantarse con un vástago femoral o tibial, cementado o no. La ventaja de los vástagos no cementados es una retirada más sencilla en el futuro, pero exigen un apoyo diafisario para cumplir su función.

Figura 64-7. Clasificación del AORI (Anderson�Orthopaedic�Research�Institute)�de los defectos óseos en la rodilla.

Se pueden usar como referencias para localizar la línea articu-lar la cicatriz meniscal de la cirugía previa, la cabeza del peroné (10 mm proximal a ella), el polo inferior de la rótula (10 mm distal a él) o el epicóndilo femoral medial (25-32 mm distal a él; compa-rar con la rodilla contralateral).

En una revisión de más de 2.500 recambios protésicos de ro-dilla del registro finlandés, se ha observado un mejor resultado del recambio en pacientes mayores de 70 años si la prótesis se revisa más de cinco años después de la cirugía inicial y si no hay su-bluxación de la rótula. Aun así, los resultados son consistentemen-te peores que tras una PTR primaria, con una supervivencia del 79 % a los 10 años de la reintervención.

BIBLIOGRAFÍA BÁSICA RECOMENDADAFeeley BT, Gallo RA, Sherman S, Williams RJ. Management of osteoarthritis of

the knee in the active patient. J Am Acad Orthop Surg 2010;18(7):406-16.Fischgrund JS, ed. Orthopaedic Knowledge Update 9. Rosemont: American Aca-

demy of Orthopaedic Surgeons; 2008.Fu FH, Browner BD. Tratamiento de la gonartrosis: un consenso internacional.

Monografía de la American Academy of Orthopaedic Surgeons. 1º ed. Bar-celona: Ars Médica; 2004.

Gomoll AH, Farr J, Gillogly SD, Kercher J, Minas T. Surgical management of articu-lar cartilage defects of the knee. J Bone Joint Surg Am 2010;92(14): 2470-90.

Jacofsky DJ, Della Valle CJ, Meneghini RM, Sporer SM, Cercek RM; American Academy of Orthopaedic Surgeons. Revision total knee arthroplasty: what the practicing orthopaedic surgeon needs to know. J Bone Joint Surg Am 2010;92(5):1282-92.

Leone JM, Hanssen AD. Management of infection at the site of a total knee ar-throplasty. J Bone Joint Surg Am 2005;87(10):2335-48.

Lieberman JR, ed. AAOS Comprehensive Orthopaedic Review. Rosemont: Ame-rican Academy of Orthopaedic Surgeons; 2009.

Miller MD. Review of Orthopaedics. 5ª ed. Filadelfia: Saunders; 2008.Richmond J, Hunter D, Irrgang J, et al. Treatment of osteoarthritis of the knee

(nonarthroplasty). J Am Acad Orthop Surg 2009;17(9):591-600.Staheli LT. Ortopedia pediátrica. Madrid: Marbán; 2006.

Tabla 64-7. Clasificación del AORI (Anderson Orthopaedic Research Institute) de los defectos óseos

Características

Tipo I Hueso metafisario intacto(pequeños defectos que no comprometen la estabilidad del componente protésico)

Tipo II Hueso metafisario afectado(pérdida de hueso esponjoso en el segmento metafisario que necesita relleno con cemento, piezas suplementarias o con injerto óseo)

– Tipo IIa: sólo afecta a un cóndilo femoral o a una meseta tibial– Tipo IIb: ambos cóndilos o mesetas afectados

Tipo III Segmento metafisario deficiente(gran pérdida ósea, a veces, asociada a desinserciones de los ligamentos laterales o del tendón rotuliano; exige injerto óseo + implante constreñido o a medida)


Capítulo 1. El dolor En El aparato loComotor

Pie y tobillo reumático. Deformidades adquiridas del antepié

PIE Y TOBILLO REUMÁTICO

Artrosis del tobillo y el tarso

Introducción

La artrosis de tobillo es menos frecuente que la de cadera o rodilla, pero afecta a pacientes más jóvenes.

La causa más frecuente es la postraumática (70 %), seguida de las enfermedades inflamatorias, la inestabilidad ligamentosa cró-nica, la osteonecrosis del astrágalo, la neuropatía periférica o la artrosis primaria. En el caso de las artrosis del tarso, puede deberse también a coaliciones tarsianas o insuficiencia del tendón del músculo tibial posterior.

La causa más frecuente de la artrosis del tobillo y el tarso es la postraumática.

Valoración

Artrosis del tobillo

Los pacientes acuden por dolor al apoyo o en la fase de impulso.Típicamente, se reduce la amplitud de movimiento articular

respecto al contralateral.Hay que explorar la alineación del retropié y la estabilidad

articular.

Artrosis del tarso

Se manifiesta con dolor en la región del tarso, no siempre cla-ramente localizado sobre la articulación afectada, especialmente, al caminar sobre superficies irregulares.

El dolor se reproduce a la inversión o eversión del pie, sobre todo, cuando el explorador bloquea manualmente el retropié.

Aunque se puede detectar en la radiografía (Rx) simple, la to-mografía axial computarizada (TC), permite delimitar mejor el gra-do de afectación.

Tratamiento

No quirúrgico

Consiste en antiinflamatorios no esteroideos (AINE), modifica-ción de las actividades (evitar el terreno irregular), disminuir el peso, infiltraciones de corticoides guiadas por radioscopia, modi-ficaciones del calzado (suela en mecedora) y ortesis de soporte del tobillo (AFO o UCBL).

Quirúrgico

Artrosis de tobillo

Las opciones de tratamiento quirúrgico son:

• Desbridamiento del tobillo con resección de exostosis y osteo-fitos (alivia el pinzamiento durante la fase de impulso). Puede ser realizado mediante artroscopia.

• Artroplastia de distracciónconfijadorexterno.• Osteotomía supramaleolar: alivia los síntomas secundarios a

una mala alineación articular.

C. Ojeda Thies, A. D. Delgado Martínez y G. Garcés Martín

Capítulo

7171• Artrodesis:

– Laartrodesiseselmétododereferencia para la artrosis avan-zada del tobillo.

– Se puede hacer por vía artroscópica, con miniartrotomía, abierta, y con fijación interna (tornillos, placa + tornillos, cla-vo intramedular tibiocalcáneo) o externa. La fijación externa permite la artrodesis en los casos en que la cobertura de par-tes blandas pueda impedir otros tipos de síntesis.

– La posición de artrodesis recomendada es de flexoextensiónneutra(0°enelplanosagital),valgodelretropiéde5°yro-taciónsimétrica a la extremidad contralateral. En las mujeres, se puede permitir una discreta flexión plantar en los casos de uso habitual de calzado con tacón elevado.

– Complicaciones: � Tasa de seudoartrosis del 10 %; más frecuente en fumado-

res (riesgo relativo = 2,7). � Artrosis de articulaciones adyacentes: es inevitable que

aparezca a medio plazo (30 % de artrosis subastragalina a los cinco años).

• Artroplastia total de tobillo: – Alternativa a la artrodesis que permite mantener movilidad del tobillo:

� Marcha más fisiológica que con la artrodesis. � Mejores resultados, pero mayor número de complicacio-

nes, algunas de ellas graves (amputación). – En general, está indicada en pacientes jóvenes (menores de 60 años) con escasa deformidad anatómica (suficiente reser-va ósea y ligamentos funcionales).

– Exige experiencia y volumen adecuados del cirujano (impor-tante curva de aprendizaje).

– Exige una correcta alineación del retropié y un equilibrio li-gamentoso adecuado, aunque la existencia de estas condi-ciones no contraindican la cirugía si se corrigen en el mo-mento de la intervención.

– Difícil resolución en casos de fracaso, aunque la conversión a artrodesis es siempre posible.

– Hay tres generaciones de prótesis: � De primera generación: constreñidas, actualmente aban-

donadas. � De segunda generación: con dos componentes no constre-

ñidos. La más implantada es la Agility. � De tercera generación: con tres componentes (el polietile-

no intermedio es móvil e independiente). La más implanta-da es la STAR.

– Las tasas de supervivencia son del 86-89 % a los cinco años para las prótesis de segunda y tercera generación. Todavía hacen falta estudios de seguimiento a más largo plazo.

La artrodesis sigue siendo el método de referencia en el tratamiento de la artrosis avanzada del tobillo.

En general, la artroplastia de tobillo puede estar indicada en pacientes menores de 60 años con escasa deformidad anatómica.


partE 3. miEmbro infErior � SECCión XV. tobillo y piE736

Artrosis del tarso

Se trata mediante artrodesis del retropié.La limitación de la movilidad secundaria a la fusión de las articu-

laciones calcaneocuboidea (25 %), subastragalina (40 %) y astraga-loescafoidea (90 %) hace que muchos cirujanos recomienden la tripleartrodesis (artrodesis de estas tres articulaciones) cuando hay artrosis astragaloescafoidea. La articulación astragaloescafoidea es la que con mayor frecuencia provoca seudoartrosis en las triples artrodesis.

Varios autores han descrito artrodesis subastragalinas exitosas abiertas o por vía artroscópica.

Patología reumática del tobillo y el pie (v. Cap. 22)

Artritis reumatoide

Es una poliartropatía crónica y simétrica que típicamente afec-ta a las pequeñas articulaciones de las manos y los pies. La infla-mación sinovial da lugar a laxitud capsular y erosiones cartilagi-nosas y óseas.

Se ve afectado el antepié con mayor frecuencia que el medio-pié o el retropié, iniciándose, normalmente, en las articulaciones metatarsofalángicas. Los dedos tienden a subluxarse en dirección dorsal a nivel metatarsofalángico, desviarse en valgo y deformarse en martillo. La almohadilla plantar migra distalmente, con hiper-queratosis plantar bajo la cabeza de los metatarsianos. El hallux valgus empeora la metatarsalgia por transferencia.

Cuando se ve afectado el tarso, la deformidad más frecuente es el pie planovalgo (la articulación subastragalina se desvía en valgo, la cabeza del astrágalo cae en flexión plantar y el escafoi-des se desvía lateralmente).

El tratamiento consiste en:

• Sinovectomía: puede aportar alivio sintomático en las fases ini-ciales de la enfermedad.

• Reconstrucción del antepié reumático: hay que tratar con espe-cial cuidado las partes blandas al intervenir a estos pacientes. – Artrodesismetatarsofalángica (MTF) del primer dedo. – Artroplastiaderesección de las articulaciones MTF menores (2 a 5).

– Artroplastia de DuVries en articulaciones interfalángicas de los dedos menores.

– Recientemente, se han publicado resultados favorables a me-dio plazo con técnicas más tradicionales que conservan las articulaciones (osteotomías de scarf del primer metatarsiano, osteotomía de Weil de los metatarsianos menores).

• Reconstrucción del retropié: artrodesis.

El tratamiento del pie reumático se basa en la realización de artrodesis y artroplastias de resección, según el grado y localización de las deformidades.

Espondiloartropatía seronegativa (v. Cap. 22)

Sobre todo, la artritis psoriásica, con dactilitis y deformidad de tipo «lápiz en copa» de las articulaciones del antepié.

Entesitis aquílea y del tibial posterior.

Enfermedades por depósito de microcristales (v. Cap. 22)

DEFORMIDADES ADQUIRIDAS DEL ANTEPIÉ

Las deformidades adquiridas del pie son:

a) Patología del primer dedo: hallux valgus, hallux rigidus.b) Patología del resto de los dedos: dedo en garra, dedo en marti-

llo, dedo en mazo, juanete de sastre, callo blando, callo duro.

Hallux valgus

Concepto

Desviación del eje del primer dedo hacia fuera (valgo) > 15°, con respecto al eje del primer metatarsiano.

Epidemiología

Es más frecuente en la mujer (5-10:1), y más típica de adultos.

Etiología

Factores extrínsecos

Son:

• Calzadocontacóny/opuntaestrecha.• Traumatismos.

El factor etiológico más frecuente del hallux valgus es el uso de zapatos de tacón con punta estrecha de forma continuada.

Factores intrínsecos

Son:

• Predisposición familiar (el 60-70 % tiene antecedentes fami-liares).

• Enfermedades inflamatorias (artritis reumatoide).• Enfermedades neurológicas (parálisis cerebral).• Anomalías anatómicas:

– Laxitud ligamentosa. – Mayor oblicuidad o forma en cúpula de la articulación cu-neometatarsiana del primer dedo.

– Inestabilidad de la articulación cuneometatarsiana del primer dedo (debatido; no se sabe si es causa o consecuencia).

– Primer radio largo (index plus). – Metatarsoprimovaro (ángulo entre el primero y el segundo metatarsiano > 9°).

– Inclinación en valgo de la carilla articular metatarsiana de la articulación MTF del primer dedo > 15° (PASA).

– Morfología de la superfice articular distal del primer metatar-siano: la curva facilita el hallux valgus; la plana se asocia cambios artrósicos.

– Pronación del antepié (asociado a pie plano). – Inserción anómala del tendón del músculo tibial posterior. – Contractura del tendón de Aquiles.

Patogenia

En la patogenia del hallux valgus, intervienen los siguientes mecanismos:

• Lo más importante es el calzado estrecho y el uso continuado de tacones, sobre factores anatómicos predisponentes.

• Las articulaciones per se no tienen estabilidad: sujetas por cáp-sula y ligamentos, están muy influenciadas por el balance mus-cular (tendones extrínsecos e intrínsecos).

• Evolución: si el zapato es estrecho en su parte anterior, se dis-tiende la cápsula medial; los tendones flexores y extensores se desplazan lateralmente y su acción normal tiende ahora a au-mentar la deformidad (Fig. 71-1). Los sesamoideos se luxan en dirección lateral ysepronaelprimerdedo (en realidad, los se-samoideos no se mueven; están en un mismo sitio, conectados por el ligamento intermetatarsiano del segundo metatarsiano; es


Capítulo 71. piE y tobillo rEumátiCo. dEformidadES adquiridaS dEl antEpié 737

el hueso es el que se sale de su sitio). Se produce la contractura de los ligamentos laterales y la distensión de los mediales (ya es irreducible). A continuación, tiene lugar la subluxación y, final-mente, la artrosis.

• Exostosis (juanete): sobre la cara medial de la cabeza del primer metatarsiano, por tracción y fricción continua, dando lugar a la exostosis reactiva del hueso periarticular y a una bolsa serosa. Suele aparecer si el ángulo del hallux valgus es > 18° y el inter-metatarsiano > 10°.

• Metatarsalgiaysegundodedoengarra: – El primer dedo empuja al segundo dedo, colocándose ge-neralmente bajo éste, que se deforma en garra (puede luxarse).

– El varo del primer metatarsiano lo acorta en relación con el segundo metatarsiano, trasladando más carga a este último, con una metatarsalgia por transferencia.

• El dolor se produce por: – Irritación e inflamación de la exostosis (juanete), a menudo, con una bursitis por fricción.

– Roce entre la exostosis y el nervio cutáneo dorsal del primer dedo.

– Artrosis y distensión capsular. – Segundo dedo en garra y metatarsalgia por transferencia.

Evaluación clínica

Es muy importante tener claro el motivo que provoca la con-sulta:

• Estético.• Metatarsalgia.• Deformidad del segundo dedo.• Adaptación del calzado.• Dolor.

Se comprobará cuál es la ocupación del paciente (si suele es-tar de pie, sentado, etcétera).

Lo más importante es saber qué espera el paciente. Un tercio de los pacientes no se puede poner el zapato que desea tras la cirugía.

La indicacióndetratamientoquirúrgico ladebemarcareldolor. Aunque es discutible, debe valorarse individualmente la posibilidad de corrección en casos de rápida evolución, aunque el dolor sea mínimo, antes de que aparezcan las deformidades rígidas.

La indicación de tratamiento quirúrgico en el hallux valgus la marca el dolor, no la deformidad.

Exploración física

Consistirá en:

• Observación general: – Alineación de la extremidad. – Arco longitudinal del pie en descarga y en apoyo mono-podal.

– Movilidad del tobillo y subtalar. – Retracción del tendón de Aquiles.

• Rangodemovilidadmetatarsofalángica en posición valga y re-ducida: si, al reducir, no dorsiflexiona, así se quedará tras la intervención.

• Grado de pronación del primer dedo (a más deformidad, suele haber más pronación).

• Inestabilidadentre laprimeracuñayelprimermetatarsiano(articulación cuneometatarsiana). Se observa hipermovilidad en el 2-3 % de casos. Se explora moviendo el primer metatarsia-no respecto a la cuña. Sin embargo, no se ha definido todavía cuál es la movilidad «normal» de esta articulación, por lo que sigue siendo una prueba bastante subjetiva.

• Valoración de variabilidad del metatarso primus varus (signo de McBride), en descarga y carga monopodal, y corrigiendo el ha-llux valgus. Si no se deja reducir (deformidad fija), la corrección distal no resolverá el ángulo intermetatarsiano.

• Observación de callosidades plantares y dorsales, para valorar una posible metatarsalgia por transferencia, o segundo dedo en martillo o garra.

La hipermovilidad entre la primera cuña y el primer metatarsiano es un factor de riesgo para la recidiva de la deformidad, aunque todavía no se ha definido el grado de inestabilidad que condiciona la necesidad de estabilizar la articulación (mediante artrodesis con la técnica de Lapidus)

Pruebas de imagen

Es necesario valorar el pie con una Rxposteroanteriorencar-ga(enbipedestación). Se debe determinar, por orden (Tabla 71-1 y Fig. 71-2):

1. Grado de deformidad del hallux valgus: ángulodehallux val-gus(AHV), entre el eje de la falange proximal y el primer me-tatarsiano. Lo normal son menos de 15°.

2. Grado de varización del primer metatarsiano: ángulointerme-tatarsiano(AIM), entre el primero y el segundo metatarsianos. El valor normal son menos de 9°.

3. Grado de desviación articular en la carilla distal del primer metatarsiano: ángulo de la articulación metatarsiana distal (también llamado PASA, del inglés proximal articular set an-gle), entre el eje del metatarsiano y el de la superficie articular distal. Lo normal son menos de 10-15° de inclinación lateral (lo ideal es que este ángulo sea de 90° entre ambas líneas o 0° de inclinación lateral). Sin embargo, este ángulo presenta gran

Figura 71-1. Fisiopatología del hallux valgus. Obsérvese la luxación medial de los sesamoideos.



variabilidad entre observadores (es difícil definir dónde termi-na la carilla articular).

4. Hallux valgus interfalángico: deformidad en los dedos, no en la articulación metatarsofalángica. Mediciones:a) DASA (distal articular set angle): formado entre la superficie

articular proximal de la falange proximal y la diáfisis de dicha falange. Normalmente, ese ángulo debe ser de 90°. Si hay una caída del ángulo de más de 10°, hacia el lado externo, se supone que existe un menor desarrollo de ese lado de la falange. Eso implicaría una divergencia en la teórica paralelidad de ambas superficies articulares de la falange proximal, responsable de la desviación en valgo del dedo. Suele asociarse frecuentemente a alteraciones en el PASA.

b) Ángulointerfalángico: entre las diáfisis de la falange proxi-mal y distal. Si es mayor de 10°, es patológico.

5. Oblicuidad de la articulación metatarsocuneiforme: es muy variable radiológicamente. Si hay menos de 15° de desvia-ción medial respecto a primer metatarsiano, obliga a la reva-luación clínica de inestabilidad. Es más importante valorar clínicamente la hipermovilidad metatarsocuneiforme que esta medición.

6. Posición de los sesamoideos:a) Indica la gravedad del hallux, el grado de pronación y los

cambios patológicos en los sesamoideos.b) Se mide valorando la posición del sesamoideo tibial res-

pecto al eje central del metatarsiano: debe estar en posi-ción medial a esa línea. Si no lo está, se indica el porcenta-je de sesamoideo que queda lateral a esa línea.

7. Artrosis de la articulación metatarsofalángica: es frecuente en casos evolucionados.

8. Congruencia articular metatarsofalángica, si está subluxada o no.

9. Fórmula metatarsiana: valorar si se trata de un index plus (pri-mer metatarsiano más largo), plus/minus (longitud del primero y segundo metatarsianos igual) o minus (longitud del segundo metatarsiano mayor que la del primero).

Tratamiento

Conservador

Básicamente, todas se pueden tratar inicialmente con calzado amplio, blando y almohadillas en la planta.

Las férulas nocturnas son ineficaces.Si el paciente no mejora, es cuando hay que valorar la cirugía.

Quirúrgico

Indicación

Sólosihaydolor, con deformidad importante. No se debería indicar la cirugía por motivos estéticos.

Sin embargo, cuando la deformidad es de rápida evolución y no se ha detenido a pesar de las medidas preventivas y evitar los factores extrínsecos, puede considerarse la posibilidad de una in-tervención correctora antes de que esta deformidad se vuelva rígi-da y sea más difícil de corregir posteriormente.

Técnica quirúrgica

Se han descrito más de 100 técnicas. A continuación, se resu-men algunas de ellas (se pueden asociar entre sí).

Buniectomía simple (Silver)

Consiste en la resección de la eminencia ósea.Se emplea sólo para casos sin hallux valgus ni metatarso pri-

mus varus importante.Su ventaja es que comporta pocas complicaciones.Su inconveniente es que presenta muchas recidivas.

Realineación de partes blandas

McBride modificado (la modificación indica que el sesamoi-deo peroneo no se extirpa, a diferencia de la técnica original, ya que esto daba lugar a hallux varus).

La indicación es de hallux valgus moderados (AHV < 30°, AIM < 13°). Está contraindicada si hay alteración del tejido con-juntivo.

La técnica consiste en:

• Exostosectomía media (resección de la eminencia ósea, como en la buniectomía simple).

• Liberación de cápsula lateral y tendón adductor del primer dedo.• Plicatura de cápsula medial.

Tabla 71-1. Ángulos radiológicos más importantes en la evaluación del hallux valgus

Ángulo Referencias Normal

Hallux valgus (AHV) Entre eje longitudinal del primer MTT y F1 < 15°

Intermetatarsiano (AIM) Entre eje longitudinal del primero y segundo MTT < 9°

Superficie articular distal del primer MTT (PASA)

Ángulo entre una línea paralela a la diáfisis del primer MTT y la perpendicular a la superficie articular distal del primer MTT

< 15°

Superficie articular proximal de F1 (DASA)

Ángulo entre una línea paralela a la diáfisis de F1 y la perpendicular a la superficie articular proximal de F1

< 10°

Hallux valgus interfalángico Entre el eje longitudinal de F1 y F2 < 10°

MTT: metatarsiano; F1: primera falange; F2: segunda falange.

Figura 71-2. Mediciones más importantes que realizar para la valoración del hallux valgus en la radiografía anteroposterior en bipedestación. PASA: proximal articular set angle.



Las complicaciones que puede presentar son:

• Es frecuente la recurrencia si no se asocia a alguna osteotomía.• Hallux varus si se hace una plicatura y liberación excesivas.

Osteotomías del primer metatarsiano (Fig. 71-3)

Se realizan para corregir el AIM y el ángulo articular proximal (PASA).

Lo ideal es que la osteotomía:

• Provoque un acortamiento mínimo (2-3 mm son inevitables).• Tenga la estabilidad adecuada (no se desplace secundaria-

mente).• Siempre se debe asociar a:

– Realineación de partes blandas (McBride modificado). – Escisión del bunio (exostosis medial).

A continuación, se exponen los distintos tipos de osteotomías del primer metatarsiano.

Proximal

Permite mayor corrección.Existen varios tipos: en cuña de adición, en cuña de sustrac-

ción, en cúpula (es la más popular).Se indica si el AHV es > 30° y el AIM es > 13°.

Las complicaciones que puede presentar son:

• Consolidación en mala posición: por sobrecorrección (pro-voca hallux varus) o porque se eleva el metatarsiano (provoca sobrecarga mecánica en el segundo metatarsiano, con meta-tarsalgia).

• Seudoartrosis (rara).

Distal

Permite menor corrección (para deformidades leves) y permite corregir el ángulo PASA (a veces, se asocia a osteotomía proximal y distal por esto). Hay varias; la más popular es la osteotomía en chevron:

• Chevron: – Se indica en casos de hallux valgus moderado (AHV < 30° y AIM < 13°).

– Inconvenientes: corrección limitada del metatarso-varo; no corrige la pronación del hallux.

– Complicaciones: pérdida de fijación, necrosis a vascular (1-2 %), acortamiento metatarsiano, hallux varus, excesivo desplazamiento, seudoartrosis.

– Técnica: se prefiere la fijación interna (tornillos o agujas), que permite el apoyo precoz. Si el ángulo de la carilla articular metatarsiana distal (PASA) es > 10°, hay que hacer bascular un poco el corte para corregirlo.

• OsteotomíadeReverdin: no corrige el AIM, sino sólo el ángulo de la carilla articular distal (PASA). Suele indicarse asociado a otras técnicas.

Diafisarias

Técnicamente, son más difíciles. Están diseñadas para corregir simultáneamente el AIM y el PASA. La más popular es la osteoto-mía en scarf, pero también hay otras (Ludloff, Mau).

Osteotomía de la falange proximal (Akin)

Se realiza para corregir el hallux valgus interfalángico.Nunca se debe realizar si no hay alteración del ángulo del

DASAydelángulointerfalángico, porque se provocaría una oblicui-dad de la línea articular que, a la larga, ocasionaría dolor y artrosis.

La osteotomía de Akin sólo se debe realizar para corregir un hallux valgus interfalángico, nunca de manera rutinaria.

Artrodesis metatarsocuneiforme (técnica de Lapidus)

Se indica, asociada siempre a otras, cuando la articulación metatarsocuneiforme es inestable (suele ocurrir con hallux valgus graves, con AHV > 40°y AIM > 15°).Es necesaria en sólo el 2-3 % de los casos. Algunos trabajos señalan que la movilidad cuneome-tatarsiana disminuye tras una osteotomía proximal del metatarsia-no, pudiéndose obviar en muchos pacientes esta intervención.

Artrodesis metatarsofalángica

Está indicada en artrosis, luxación o como procedimiento de salvamento de cirugía previa. Es muy útil en la artritis reumatoide.

Artroplastia de resección (Keller-Brandes)

Técnica

Consiste en resecar la superficie articular proximal de la falan-ge proximal, con o sin interposición de partes blandas y realinea-ción de partes blandas.

Indicación

Está indicada en hallux valgus grave con artrosis, en pacientes ancianos con bajas demandas funcionales. Se usa muy poco hoy en día.

Rescate

Si el paciente no mejora con la intervención, el rescate se rea-liza mediante artrodesis metatarsofalángica con o sin injerto inter-puesto para mantener longitud.

Figura 71-3. Osteotomías del primer metatarsiano correctoras del hallux valgus.



La artroplastia de resección de tipo Keller-Brandes se usa muy poco actualmente.

Cirugía percutánea

Se realizan los mismos procedimientos indicados anterior-mente, mediante pequeñas incisiones. En los Estados Unidos, la realizan los podólogos.

Actualmente, no hay datos en la literatura científica para reco-mendar su uso rutinario. Su principal inconveniente radica en la heterogeneidad de los resultados, habiéndose publicado tasas in-tolerables de complicaciones en alguna de ellas.

Complicaciones

Comunes a todas las técnicas

Son:

• Pérdidade lacorrección (es la complicación más frecuente), sobre todo, en procedimientos sólo sobre partes blandas y os-teotomías distales. La no reducción de los sesamoideos se ha asociado a una alta tasa de recurrencia.

• Rigidez articular,• Hallux varus por sobrecorrección (más frecuente en osteoto-

mías proximales). Consiste en una desviación medial de la fa-lange (AHV < 0°). Casi siempre es de origen yatrogénico. Su tratamiento puede ser: – Conservador: modificación del calzado. – Quirurgico:

� Liberación del abductor del dedo gordo y transferencia de una porción del extensor largo o corto del dedo gordo (EHL o EHB) por debajo del ligamento intermetatarsiano hasta la base de la falange proximal.

� Si hay deformidad fija o con artrosis: artrodesis metatarso-falángica.

La complicación más frecuente de la cirugía del hallux valgus es la recidiva de la deformidad.

Específicas de algunas técnicas

Osteotomía de chevron

Puede provocar necrosis avascular (1-2 %). Se pensaba que era por liberación simultánea del primer espacio interdigital, pero esto ahora se duda.

Osteotomía diafisaria de scarf

Se puede presentar deformidad en mala rotación por cortes óseos inadecuados.

Osteotomías proximales

Pueden comportar consolidación en traslación dorsal y meta-tarsalgia por transferencia (al levantarse el primer metatarsiano, el resto de metatarsianos se sobrecargan).

Artrodesis de la primera cuneometatarsiana (Lapidus)

Puede aparecer seudoartrosis (10-20 %) y consolidación en mala posición.

Artrodesis metatarsofalángica

Es posible la seudoartrosis (5 %) y consolidación viciosa.

Artroplastia de resección de Keller-Brandes

Sus posibles complicaciones son:

• Metatarsalgia por transferencia.• Pérdida de la función de apoyo del primer dedo.• Deformidad cock-up del primer dedo (el dedo mira hacia arri-

ba), por pérdida de la función de los lumbricales.• Acortamiento del dedo.• Fractura por sobrecarga de los otros metatarsianos.

Resumen de las indicaciones quirúrgicas (Fig. 71-4)

Las indicacionesquirúrgicasson,deformasimplificada:

• Si hay artrosis: – Paciente anciano: Keller-Brandes. – Resto: artrodesis metatarsofalángica.

Figura 71-4. Esquema de las indicaciones quirúrgicas en el tratamiento del hallux valgus.

Artrosis

Sí

< 9°

Nada

9-13°

OsteOtOmía distal

OsteOtOmía prOximal

> 13°

Paciente anciano

Resto de pacientesBuNiectOmía y realiNeacióN

de partes BlaNdas+

artrOplastia de reseccióN

(Keller-BraNdes)

artrOdesis metatarsOfaláNgica Hallux valgus

interfalángico

OsteOtOmía de aKiN

Hipermovilidadmetatarsocuneana

Ángulo intermetatarsiano

técNica de lapidus

No



• Si no hay artrosis, siempre se debe realizar buniectomía y reali-neación de las partes blandas (McBride) asociado a: – Si hay hallux valgus interfalángico: añadir osteotomía de Akin. – Si hay hipermovilidad metatarsocuneana: añadir procedi-miento de Lapidus.

– Ángulo intermetatarsiano: � < 9°: nada. � 9-13°: osteotomía distal. � > 13°: osteotomía proximal.

– Tras la intervención, la articulación debe ser congruente: res-taurar el ángulo PASA (valorar según la técnica usada).

Hallux valgus juvenilLos antecedentes familiares son frecuentes.Casi siempre hay varo del primer metatarsiano con un AIM

aumentado. También suele estar elevado el ángulo PASA. Puede haber, además, un hallux valgus interfalángico prominente.

Las recurrencias son más comunes, sobre todo, si se asocia a pie plano e hiperlaxitud.

Las intervenciones que se centran solamente en realinear las partes blandas suelen ser insuficientes.

Las fisis abiertas (base del primer metatarsiano, base de la pri-mera falange) complican las osteotomías.

Si se precisa osteotomía proximal, se recomienda esperar a madurez esquelética. Suele requerir, además, doble osteotomía para corregir el PASA.

Se puede realizar hemiepifisiodesis proximal del primer meta-tarsiano para intentar reducir el ángulo intermetatarsiano con el crecimiento.

Hallux rigidus

ConceptoAfección dolorosa de la articulación MTF del primer dedo se-

cundaria a artrosis, que cursa con limitación, fundamentalmente, de la dorsiflexión.

El hallux rigidus es un proceso artrósico de la articulación metatarsofalángica del primer dedo que cursa con limitación de la dorsiflexión del primer dedo. Si falla el tratamiento conservador, se trata mediante artrodesis.

EtiologíaPuede deberse a gota, traumatismo, defecto articular con in-

congruencia, etcétera.

Clínica y exploraciónComienzo insidioso, con dolor, sobre todo, al realizar dorsi-

flexión del dedo (al caminar), aunque también puede ser dolorosa la flexión plantar. Aparece limitación de la dorsiflexión y distensión articular. Los síntomas se reproducen con la extensión del dedo.

RxSe observan osteofitos y estrechamiento articular.

Tratamiento

ConservadorConsiste en:

• Empleo de un zapato amplio con suela rígida para disminuir el movimiento de la articulación. Puede ser útil el uso de plantillas

especialmente diseñadas con prolongación rígida a nivel del primer dedo para evitar la dorsiflexión de éste.

• Cambio de actividad física (que no requiera dorsiflexión del dedo, como, por ejemplo, el ciclismo).

Quirúrgico

Está indicado si no mejora el dolor con el tratamiento conser-vador.

Si la degeneración es leve, se realiza:

• Queilectomía dorsal (extirpar el osteofito dorsal).• Osteotomía de Moberg: extirpación de una cuña de base dorsal

del cuello del primer metatarsiano para aumentar la dorsi-flexión.

Si es grave, existen tres opciones:

• Artrodesismetatarsofalángica (método de referencia hoy en día), sobre todo, realizado con tornillos de compresión y placa dorsal (lo más estable), y efectuando osteotomías en forma de lápiz y copa (con fresa macho y hembra). La posi-ción correcta de artrodesis es a 10-15° de dorsiflexión res-pecto a la diáfisis del metatarsiano, rotación neutra y 15° de valgo.

• Artroplastia de resección (Keller-Brandes), en ancianos con poca demanda funcional (v. antes).

• Prótesis metatarsofalángica: su uso sigue siendo muy limitado, por problemas de osteólisis, sinovitis y aflojamiento protésico, aunque siguen en estudio nuevos diseños.

Dedos en garra, en martillo y en mazo

Son deformidades adquiridas de los dedos del pie. Se diferen-cian en:

• Dedo en martillo: flexión de la articulación interfalángica proxi-mal (IFP) e hiperextensión de la interfalángica distal (IFD). Es la deformidad más frecuente.

• Dedo en garra: flexión de las articulaciones IFP e IFD.• Dedo en mazo: hiperextensión de la articulación IFP y flexión

de la IFD.

Etiología

Factor congénito

Hay un aumento de incidencia familiar; los más frecuente-mente afectados son el segundo y el tercer dedos.

Factor mecánico

Se atribuyen a factores como:

• Uso de zapatos cortos (más frecuente cuando el segundo dedo es muy largo).

• Sobrecarga: sinovitis en la articulación metatarsofalángica, que provoca el inicio de la retracción.

• El uso de zapatos con mucho tacón provoca hiperextensión cró-nica de los dedos.

Factores neurógenos

Asociación a pie cavo por desequilibrio muscular.

Factor articular

En la artritis reumatoide y la artritis psoriásica.



Factor yatrogénico

Si al operar el primer dedo éste se acorta, el segundo queda funcionalmente más largo y se deforma.

Anatomía patológica

Inicialmente, es flexible; luego, irreducible y, más tarde, se luxa a dorsal la articulación metatarsofalángica (MTF).

Fisiopatología (Fig. 71-5)

El músculo extensor largo extiende la articulación MTF: es muy potente. Hay un solo tendón largo extensor, que se divide en dos bandeletas para la articulación IFD (como en la mano).

Los músculos flexores largo y corto flexionan la falange media y distal: son muy potentes. Están antagonizados por músculos in-trínsecos más débiles.

Cuando la articulación MTF se hiperextiende, el tendón exten-sor largo no puede extender las articulaciones IFP y IFD, por lo que se flexionan bajo la acción de los tendones flexores largo y corto y se desequilibra todo.

Aumenta la presión sobre la cabeza del metatarsiano hacia abajo: provoca metatarsalgia.

Clínica

Aparece dolor por las callosidades y metatarsalgia, sobre todo, al subluxarse la articulación MTF.

Tratamiento

Conservador

En jóvenes con deformidad flexible:

• Zapato ancho.• Discos protectores.• Plantillas con soporte o barra metatarsiana.

Quirúrgico

Deformidad flexible

Existen varias opciones para tratarla:

• Transferencia del tendón flexor de Girldestone: se desinserta el tendón flexor profundo, se abre longitudinalmente y se sutura en el dorso.

• Artroplastia de DuVries (resecar los cóndilos de la falange dis-tal) ± tenotomía del flexor profundo (se hace a través de la arti-culación IFP).

• Para la hiperextension de la falange proximal: – Si es leve: sólo tenotomía extensora. – Si es mayor: tenotomía extensora + capsulotomía dorsal. – Si hay subluxación: liberación mayor, DuVries amplio en la articulación interfalángica (con esto, se acorta el dedo y se disminuye la presión en la articulación MTF para evitar la necrosis avascular de la cabeza del metatarsiano).

Deformidad fija

Puede tratarse mediante:

• ArtroplastiadeDuVries: quitar los cóndilos distales de la falan-ge proximal. Aguja de Kirschner durante tres semanas y, luego, tres semanas de tapping o realizar directamente el vendaje fun-cional con cambios semanales para asegurar la corrección.

• ArtrodesisIFP (aunque aumenta la tasa de seudoatrosis, la ex-periencia demuestra que es muy bien tolerada y el resultado funcionalmente muy aceptable). Está especialmente indicada en casos de deformidades rígidas con dedos excesivamente lar-gos con respecto al primer dedo.

El tratamiento de un dedo en martillo rígido es la artroplastia de resección (DuVries) o la artrodesis IFP.

Deformidad del quinto dedo

Existen varios cuadros:

Juanete de sastre

Se trata de una exostosis con bursitis en la cabeza del quinto metatarsiano, que desencadena hiperqueratosis por el calzado.

El tratamiento inicial es conservador: empleo de calzado amplio.

Hay tres tipos de juanete de sastre (Fig. 71-6):

• Protrusión del cóndilo lateral: el tratamiento consiste en la re-sección del cóndilo lateral u osteotomía en chevron.

• Desviación lateral del quinto metatarsiano (> 6° entre el cuarto y quinto metatarsianos): el tratamiento consiste en osteotomía del quinto metatarsiano (varios tipos).

• Desviación lateral y plantar del quinto metatarsiano: el trata-miento consiste en osteotomía medializante y dorsal.

Figura 71-5. Fisiopatología del dedo en martillo. Figura 71-6. Tipos de juanete de sastre.



Hiperqueratosis dura (clavo duro) del quinto dedo

Situado en posición dorsolateral del quinto dedo, es más fre-cuente en articulación IFP.

Ocurre por presion del cóndilo contra el zapato.

El tratamiento es:

• Conservador: zapatos anchos, protectores en forma de Donet o tubos de silicona, quitar el callo (también se puede ablandar con agua jabonosa a diario).

• Si no mejora, tratamiento quirúrgico: quitar cóndilos distales (DuVries).

Hiperqueratosis blanda entre dedos (clavo blando)

Se produce por presión de un dedo sobre otro, que ocasiona una reacción blanda de la piel.

El tratamiento es:

• Conservador: zapatos anchos, algodones, quitar callo.

• Si no mejora, tratamiento quirúrgico: quitar los cóndilos distales (DuVries).

Quinto dedo «montado» (varo congénito del quinto dedo)

Véase el capítulo 68.

BIBLIOGRAFÍA BÁSICA RECOMENDADAAbidi NA, Gruen GS, Conti SF. Ankle arthrodesis: indications and techniques. J

Am Acad Orthop Surg 2000;8(3):200-9.Chou LB, Coughlin MT, Hansen S Jr, et al. Osteoarthritis of the ankle: the role of

arthroplasty. J Am Acad Orthop Surg 2008;16(5):249-59. Coughlin MJ. Hallux valgus. J Bone Joint Surg Am.1996;78(6):932-66.Coughlin MJ, Mann RA. Surgery of the Foot and Ankle. 7ª ed. Filadelfia: Mosby;

1999.Lieberman J, ed. AAOS Comprehensive Orthopaedic Review. Rosemont: Ameri-

can Academy of Orthopaedic Surgeons; 2009.Miller MD. Review of Orthopaedics. 4ª ed. Filadelfia: Saunders; 2004.Vaccaro AR, ed. Orthopaedic Knowledge Update 8. Rosemont: American Aca-

demy of Orthopaedic Surgeons; 2005.


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