Definición del fracaso Estudios de imagen - serod.org · Importancia Definición del fracaso....

$: Definición del fracaso Estudios de imagen - serod.org · Importancia Definición del fracaso. Estudios de imagen Revisióndel LCA en defectos óseos y rodilla degenerativa (1) Kamathet$
Dr.PrietoDeza JLHospitalMateuOrfila.Menorca.

DefinicióndelfracasoEstudiosdeimagen

RevisióndelLCAendefectosóseosyrodilladegenerativa

Agradecimientoa…..

Dr.JCMonllau ysuequipoHospital delMar/ICATME.Barcelona

Dr.PrietoDeza JLHospitalMateu Orfila.Menorca.

FracasodelLCAartroscópicoManejodelaslesionesLCA

DISCLOSURES

Notengoconflictodeinterésrespectoaestapresentación

Revisión delLCAendefectosóseosyrodilladegenerativa

Definicióndelfracaso.Estudiosdeimagen

Importancia

Definicióndelfracaso.EstudiosdeimagenRevisióndelLCAendefectosóseosy rodilladegenerativa

(1)Kamath etal.AmJSports Med.2011Revision ACLreconstruction.

• 85%porcirujanos<10/año• 92,5%túnelesnoanatómicos

• 36.9-60.9/100.000 250.000-300.000/añoenUSA• +100.000rLCA (17.000enespaña /35.000enfrancia3)

• IQexitosas75-97%…IQfallidas10-20%1 /5-15%2

Dr.PrietoDeza JL.@2017 [email protected]

(2)Yabroudi MA,Björnsson H,Samuelsson K,Karlsson J,FuF,etall.Orthop JSports Med.2016.Predictors ofRevision Surgery After Primary AnteriorCruciate Ligament Reconstruction.

(3)Plaweski S,Schlatterer B,Saragaglia D.Orthopaedics &Traumatology:Surgery &Research 2015.The roleofcomputer assisted navigation inrevision surgery for failed anteriorcruciate ligament reconstruction ofthe knee:Acontinuous seriesof52cases

Definición defracaso



Fundado2006Grupo>100cirujanosderodillaRespaldoacadémicodelaAOSSMObjetivo:resultadofinalderevisiones-LCA

32%

24%

7%

37%

AmJSportsMed2010Oct.MARSGroup

Descripción delfracaso:• ImagenRNM=lesión plastia• Laxitud(>5mmside toside – artrometria)• Pivot shift oLachmann positivo• Inestabilidad funcional y/oconfirmación artroscópica

Criterios deexclusión• Infección intraarticular• Artrofibrosis• DSR

• INESTABILIDADRECURRENTE• MOVILIDADLIMITADA• Dolor• incapacidadpararetornaralasactividadesdeseadas



• Temprana(<6meses).Pobretécnicaquirúrgica.Fallodeintegración.Retornodeportivoprematuro.Rehabilitaciónagresiva

• Tardía(>6meses).Re-rupturas(traumática).Posiciónnoadecuadadelostúneles.Patologíasasociadasnotratadas




AmJSportsMed2010Oct.MARSGroup

32%

24%

7%

37%

ü Malposición túnelesü Insuficienciasligamentosasnotratadasü MalalineaciónNOcorregidaü Fracasofijacióndelinjerto

Osti L,Maffulli N,etall.SportsMedArthrosc.2017Preoperative PlanningforACLRevisionSurgery.

• Análisis demecanismodefracaso/Hªyexploración

• Informacióndelacirugíaprevia…tipodeinjerto,técnica…rhb

• Imágenes…posicióntúnelesyhardware…ampliacióntúneles

Factorespredictivos…

RichterDL,etall.Clin SportsMed.2017Jan.SurgicalPearlsinRevisionAnteriorCruciateLigamentSurgery:WhenMustIStage?DesaiN,SamuelssonK.etall.KSSTA.2016Dec.Revisionsurgeryinanteriorcruciateligamentreconstruction:acohortstudyof17,682patientsfromtheSwedishNationalKneeLigamentRegister.Samuelsen BTetall.ClinOrthop Relat Res.2017Feb.HamstringAutograft versusPatellarTendonAutograft forACLReconstruction:IsThereaDifferenceinGraftFailureRate?AMeta-analysisof47,613Patients.

• <20años=Rhb +agresivas• Allograts >auto• Malposición plastia,corta(<60mm)odelgada(<7mm)• Pendientetibialposterior>10o• Nivelcompetitivoprevio• Deficienciameniscal• Mujer>hombre• IS>HTH• TI>TT• DB>SB

Ahmed I,etall.BoneJointJ.2017.Thelong-termclinicalandradiologicaloutcomes inpatientswhosufferrecurrentinjuriestotheanteriorcruciateligamentafterreconstruction.Maletis GB,etall.AmJSportsMed.2017Increased RiskofRevisionAfterAnteriorCruciateLigamentReconstructionWithBone-PatellarTendon-Bone AllograftsComparedWithAutografts.



Samuelsen BTetall.Clin Orthop Relat Res.2017Feb.HamstringAutograft versusPatellarTendonAutograft forACLReconstruction: IsThereaDifferenceinGraftFailureRate?AMeta-analysisof47,613Patients.

• RupturadeplastiaHTH 212de7.560(2.80%)/IQ 1.123de39.510(2.84%)• LaxitudresidualKT22%vs18%• Pivot shift 19%vs17%• Lachman 25%vs25%



ParkinsonB etall.AmJSports Med.2017Mar.Factors That Predict Failure inAnatomic Single-Bundle Anterior Cruciate Ligament Reconstruction.

• SBrLCA AutoST-RI.Endobuttom.123pax.• CaseControlStudy.Level evidence 3.

ü Deficienciameniscalü Inserción noanatómicadeinserciónfemoral

Sexo,tiempohastalacirugía,IMC,inserción tibial,-->NOinfluía


• Revisión sistemáticadelAJSM• 212estudios

• Factoresderiesgoanatómicos parafracasodelinjertodelarLCA• Estenosisdeescotadurafemoral• Bajovolumendelinjerto• Aumentodelslope tibialposterior

• ImportanciadeidentificarlasinsercionesnativasdelLCA

SchllhammerCK,etall.Arthroscopy 2016. ArthroscopyUptoDate:AnteriorCruciateLigamentAnatomy.



Pruebasdeimagen

• Posición delostúnelesprevios• Situaciónytipodefijaciónprevia(tornillosmetálicos,endobuttom,…)

• Evaluarintegraciónplastiayestadodelostúneles• Evaluaralineacióndelosmiembros• Evaluarcambiosdegenerativos

Ayudaaldxcausafracaso+planificación delarevisión

DiBenedettoP,etall.KneeSurg Relat Res.2016DecCausesofFailureofAnteriorCruciateLigamentReconstructionandRevisionSurgicalStrategies.


Lesionesdegenerativas.RX



Proyección Rosemberg yTelemetría

clasificaciónde Kellgren-Lawrence / Ahlbäck.

Ahlback S.Osteoarthrosis ofthe knee:aradiographic investigation.ActaRadiol Diagn (Stockh).1968Kellgren JH,LawrenceJS.Radiological assessment ot osteoarthrosis. AnnRheum Dis.1957

• Ayudaaunaelección másidóneadeltipodeinjerto• Permite recomendargestoañadido:OT

• Considerarlacombinación deplastiadeLCA+OTVsiexisteunamalaalineacióndelmiembrooafectacióndealgúncompartimento (Rosemberg)

Lesionesdegenerativas.RNM



MapaT2:

dGEMRIC

Supresión grasa

CremaMD,etall.RadioGraphics.2011ArticularCartilage inthe Knee:Current MRImaging Techniques andApplications inClinical Practice andResearch

Delgado G. Revista chilena de radiología. 2013Cartílago articular: Evaluación por resonancia magnética.

Rutgers M,etall.Osteoarthritis andCartilage. 2012dGEMRIC asatool for measuring changes incartilage quality following higt tibialosteotomy:afeasibility study.

Cohen SB,etall.JKnee Surg 2015DecSubcondroplasty for treatment Bone Marrow Lesions

Pruebasdeimagen.RNM

• integridad e incorporación de la plastia• posición de la plastia y sus túneles y su agrandamiento• Cíclope• Sinovitis• Patología meniscal o condral


TC-3DGoldstandard=malacolocacción yensanchamientodelostúneles

Forsythe B etal.JBJSAm.2010The location offemoralant tibialtunnels inanatomic ACL....

Pruebasdeimagen.TAC


Sistemasdefijación conRx yRNM.

Otrasmedicionesdeinterés



Dragosloveau S,etall.Maedica (Buchar). 2014.The effect ofhigh tibialosteotomy on the posterior tibial slope.

Westermann RW,etall.IowaOrthop J.2014 .

⬆ slope ⬆ traslación ant detibia– favorecenlasinsuf deestructuraspostylaslesiones condrales ant .

⬇ slope ⬆ traslación postdetibia- favorecenlasinsuf deestructurasant ylaslesiones condrales post.

Hohmann E,etall.Oper Tech Orthop.2007.AClosing or Opening Wedge HighTibialOsteotomy:Watch Out for the Slope.Dejour D,etall.Oper Techn SportsMed.2000

AhmedI,etal.BoneJointJ2017.Thelong-termclinical andradiological outcomes inpatientswhosufferrecurrent injuries totheanterior cruciate ligamentafterreconstruction.

1.Pendientetibialposterior

>10o




2.FPyalturarotuliana

• CambiosFPenrodillasconinsuficienciadelLCA1• HTHacortamientotendón/IQnoafectalongituddelrotuliano2

• HTHgroup:Patella baja6%HTHgroup /0%IQ2• Nodiferenciasenresultadosfuncionales2

(1)DeVasconcelos DP,etall.RevBrasOrthop.2015Femoropatellar radiographic alterations incasesofanterior cruciateligamentfailure.

ImportantevalorarlaFP(axialrótula,tilt,merchant,…), alturarotuliana=valorartipoinjerto

(2)HantesME,etall.KSSTA.2007Patellartendon lengthafteranterior cruciate ligamentreconstruction: acomparativemagneticresonance imagingstudybetween patellarandhamstringtendonautografts.




3.Escotaduraintercondílea

Alentorn-Geli E,SamuelssonK,Cugat R,etall.KSSTA .2014.Prevention ofanterior cruciate ligamentinjuries insportsZengCetall.KSSTA .2013. Theinfluence oftheintercondylar notchdimensions oninjuryoftheanterior cruciateligament:ameta-analysis.ParkH,etalll.JBiomech .2010.Theinfluence oftheintercondylar notch dimensionsoninjuryoftheanterior cruciate ligament:ameta-analysis.

Cortescoronalesyaxiales.

• Elángulodelaescotaduraintercondílea tieneunarelevanciaclínicamayorquelaanchuradelaescotadura,comofactorderiesgoenlaroturadelLCA

Saowaprut Setall.JMedAssoc Thai.2009Correlationofgraftposition,kneelaxityandclinicaloutcome: comparisonwithnativeanteriorcruciateligamentusingmagneticresonanceimagingstudy.

Alos18mesesseincrementaunamediadelel8%latalladelinjerto=debeconsiderarseeltamañoyángulo delaescotadura




4.Rx deestres

Ayuda aidentificar grados deinestabilidad ap omed-lat



INTEGRACIÓN Y MADURACIÓN DE LA PLASTIA

1mesà 18-24meses

ü Edemaü Proliferación fibroblática

18-24mesesà adelante

SeñalpuedeestaraumentadaenT1yT2à revascularización o“sinovialización”

>2años eshipotenso enT1yT2,similaralLCAnativo:“ligamentización”

NOdebeinterpretarsecomorotura

colágeno

FigueroaD,etall.Arthroscopy.2010.Maduration Graft inAnteriorCruciate Ligament Reconstruction Using Autologous Platelet Concentrategnetic Resonance Imaging Evaluation ofthe Integration andMaturation ofSemitendinosus-Gracilis

ü Isquiosü SecuenciasT2deRNM

Integración: liq sinovialinterfaceplastiahuesodeltúnelü Positiva(1)oNegativa(2)

Maduración (ligamentatización):densidaddelmasdel50%plastiaenRNMcomparando conSMnativo

ü Hipodensidad (3)ü Isodensidad (2)ü Hiperdensidad (1)

1-2pobreintegraciónoinsuficientemaduración3-5adecuadaintegraciónobuenamaduración



INTEGRIDAD DE LA PLASTIA

RNMconrespectoaldxartroscópico deroturadeplastia

Hiperseñal enT2dentro delcuerpo delaplastia+tejido mixoide sinvisualizar

reccorrido regular delaplastia

Faltadeplastiaenzonaintercondílea

Grassi A,Zaffagnini S,etal.World JOrthop.2016OctMagnetic resonance imaging after anterior cruciate ligament reconstruction: Apractical guide

Rotura parcialplastiaDiferenciarplastiaintegraenRNMy plastiafuncionante.ü plastiabienintegradaenrnm perofloja,nocorrectamentefuncionante (e.TT)ü Yalrevés,explorarunarodillaestableyverunaimagenderoturadelaplastiaqueenrealidadnoestal

sinoqueesunestadoevolutivodelamaduracióndelamisma.

Poresoesfundamental laexploración físicayno tantounasimple rnm.

Sensibilidad60%Especificidad87%à 90-95%conartro-Rnm



POSICIÓN DE LOS TÚNELES PLANO CORONAL


Ángulo deinclinacióncoronaldelaplastia

<75o TTTIÁngulo entretúneles

Rodillaestable Lachmann - /Pivot ++



POSICIÓN DE LOS TÚNELES PLANO SAGITAL


Ángulo deinclinaciónsagitaldelaplastia

50o – 60o>60o verticalización –fracasoxinestabilidad

residual

ü Túnel femoralentrelíneablumensaat yprolongacióncorticalpost, condirecciónperpendicular(90o)

ü Túnel tibialdebeestarinmediatamentepordetrásdelptoenelquelaprolongacióndelalíneadeblumensaat cruzalatibia,manteniendoangulaciónsimilar

Inclinación plastia



POSICIÓN DE LOS TÚNELES PLANO SAGITAL – túnel tibial

Anterior à pinzamientodelinjerto,rigidezenextensión “cyclops”

Posterior à plastiavertical- inestabilidadLCAnativoestálocalizadoentre 31%y

63%deldiámetro delplatillo tibialconsucentroenel 48%




POSICIÓN DE LOS TÚNELES PLANO SAGITAL – túnel femoral


Anterior• Distensión• Inestabilidad• Menorflexión

Posterior• riesgofx• Limitación extensión

Aglietti INDEX



AGRANDAMIENTO DE LOS TÚNELES

CAUSASNoclarasMezcladefactoresbiológicosymecánicos• Respuestainmuneeinflamatoria• Infección• Tipodeinjerto• Malposición túneles• Rhb precozyagresiva.

ü primeros3-6meses,puedecontinuarà 2añosyluegosesueleestabilizarsilaplastiatúnelesbiencolocadosybien integrada.

ü Puedenoafectaralresultadoclínico yfuncionalü TACgold estándarparamedirdefectoyverevolución (Rx útil)ü RNMútilesparavercoleccionesliquidasyquistes.





RichterDL,etall.Clin SportsMed.2017Jan.SurgicalPearlsinRevisionAnteriorCruciateLigamentSurgery:WhenMustIStage?

Osteolisis dediámetros >de14-15mmrecomiendanrelleno.

Cirugía complejayexigente




Robbrecht C,Bellemans J,Verdonk P,etalKnee 2014.Reliability ofasemi-automated 3D-CTmeasuring method for tunnel diameters after anterior cruciate ligament reconstruction: Acomparison between soft-tissue single-bundle allograft vs.Autograft.

TAC3DDiámetro,áreayposicionamientodetúneles



SISTEMAS DE FIJACIÓN

osteolisisOsteolisis +capotagedelcrosspin

Roturadelcrosspin



SISTEMAS DE FIJACIÓN

Reacción inflamatoriadecuerpoextraño(IFBio)– quistes– osteolisis – perdidadefijación- fracaso

Ghazikhanian V etall.Skeletal Radiol 2012

IFBio – Polilactico reabsorbido >2añosIFBio –Poliglicólico reabsorbido >6-12m

Grassi A,Zaffagnini S,etal.World JOrthop.Oct2016RizerM,etal.Skeletal Radiol Nov2016.

verdaderascavidades



NAVEGACION

Plaweski S,Schlatterer B,Saragaglia D.Orthopaedics &Traumatology: Surgery &Research. 2015The roleofcomputer assisted navigation inrevision surgery for failed anteriorcruciate ligament reconstruction ofthe knee:Acontinuous seriesof52cases

Taketomi S,etal.Arthroscopy Techniques.Sep2012Three-Dimensional Fluoroscopic Navigation Guidance for FemoralTunnel Creation inRevision AnteriorCruciate Ligament Reconstruction

Conclusiones

ü Inestabilidadrecurrentepormalposicionamientodetúneleseslacausamásfrecuentedefracaso

ü Elreconocimiento artroscópico delaanatomía delLCAysusinsercionesesclavepararLCA

ü …existenfactorespredictivos

ü Laspruebasdeimagen(Rx,TAC,RNM,navegación…)+examenclínico-->clavesparadiagnosticarlesionesdegenerativasyestablecerlacausadelfracasoyporendelaplanificacióndelarevisión.

ü El agrandamientodetúnelescondéficitóseoesunacomplicaciónseriayconstituyeunimportanteretoquirúrgico.



Servicio COT.HospitalMateu Orfila.MenorcaDr.PrietoDeza ,JLDr.TerréAlonso,RDr.Soucheirón Serra,LlDr.ColomaBelltver,JDr.Rubira Darío,RDr.AncianoGranadillo,JRDra.JatoDíaz,ADra.Juaneda Juaneda,CDr.GómezLobato,G

Menorca.IslasBaleares.España

Conclusiones

ü Inestabilidadrecurrentepormalposicionamientodetúneleseslacausamásfrecuentedefracaso

ü Elreconocimiento artroscópico delaanatomía delLCAysusinsercionesesclavepararLCA

ü …existenfactorespredisponentes

ü Laspruebasdeimagen+examenclínico-->clavesparadiagnosticarlesionesdegenerativasyestablecerlacausadelfracasoyporendelaplanificacióndelarevisión.

ü Elagrandamientodetúnelescondéficitóseoesunacomplicaciónseriayconstituyeunimportanteretoquirúrgico.



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