91SISTEMA ESTOMATOGNÁTICO: Fundamentos clínicos de fisiología y patología funcional CAPÍTULO 5 Análisis morfofuncional de la musculatura estomatognática

INTRODUCCIÓN

Previo al estudio de las diferentes funciones que desempeña el sistema estomatognático, y que representan la expresión funcional de este

sistema biológico, es necesario realizar una revisión de los aspectos morfofuncionales más relevantes de cada uno de los cuatro componentes fisiológicos que lo inte-gran, sin pretender efectuar una descripción anatómica acabada de ellos. La revisión morfofuncional pretende demostrar en cada uno de los componentes fisiológicos la íntima relación biológica existente entre la forma y la función: la forma gobierna la función, y ésta, por otro lado, requiere de una estructura de diseño ade-cuado. Expresado en otros términos, toda estructura anatómica se caracteriza por poseer una cierta confor-mación, que está en estrecha relación con su expresión funcional. A su vez, toda actividad funcional de un determinado componente anatómico tiene una íntima correlación con su forma.

En biología, en consecuencia, forma y función están íntimamente ligadas y como el sistema estomatogná-tico fue definido constituyendo una sola unidad bioló-gica, la existencia de armonía o compatibilidad morfo-funcional entre todos sus componentes significará salud biológica del sistema, y por lo tanto asegura su función normal. Por el contrario, cuando surgen alte-raciones en la función y/o conformación de uno de sus componentes (alteraciones de la función oclusal, por ejemplo, que es una de las causas de alteración o des-viación funcional del sistema), se deberán producir concomitantemente alteraciones en la función y/o con-formación de los otros componentes con los cuales está estrechamente interrelacionado (periodonto, articula-ción temporomandibular o neuromusculatura). De acuerdo a la capacidad de adaptación biológica y de resistencia tisular, los tejidos afectados podrán respon-der de dos formas diferentes ante estas desviaciones o alteraciones morfofuncionales del sistema:

• concompensaciónfisiológica,esdecir, adap-tándose morfofuncionalmente.

• con claudicación patológica, toda vez que ha sido sobrepasada su capacidad de adaptación.

Este concepto de reciprocidad existente entre forma y función, que como ya fue mencionado en el Capítulo 1 implica equilibrio o armonía morfofuncional, debiera guiar el criterio del odontólogo en aras de una mejor comprensión y tratamiento del sistema estomatogná-tico. Es así, que es posible afirmar que uno de los propósitos fundamentales de todo tratamiento de reha-bilitación oral, es el de procurar restablecer este equi-librio o armonía morfofuncional entre los diferentes componentes del sistema para lograr de esta forma su funcionamiento óptimo.

El análisis morfofuncional comprenderá:

1. El componente neuromuscular, dentro del cual se analizará en este Capítulo 5 a su efector, que es la musculatura estomatognática y más específica-mente a los músculos mandibulares. En tanto, sus correspondientes mecanismos de regulación ner-viosa serán descritos en los Capítulos 10, 13, 14, 15 y 16.

2. Las articulaciones temporomandibulares, arti-culación doble de la mandíbula, único hueso móvil e impar de la cabeza ósea, con la parte media del cráneo en el Capítulo 6.

3. La oclusión dentaria en el Capítulo 8.4. El periodonto en el Capítulo 9.

Estos dos últimos componentes fisiológicos básicos serán tratados con menor detalle, debido a que existe suficiente material bibliográfico al respecto en diferentes textos de oclusión, rehabilitación oral y periodoncia.

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ANÁLISIS MORFOFUNCIONAL DE LA MUSCULATURA ESTOMATOGNÁTICA

Los movimientos y posiciones de la mandíbula están gobernados básicamente por la actividad contráctil coordinada y sincronizada de los músculos mandibula-res, también denominados como músculos masticato-rios (Fig. 5-1). Estos músculos con sus respectivos comandos nerviosos representan a los verdaderos motores del sistema estomatognático y son los respon-sables directos del control, tanto de la dinámica man-dibular como articular. Los músculos mandibulares están involucrados en una amplia gama de funciones. Son capaces de movilizar la mandíbula con alta velo-cidad y precisión, con el objeto de permitir el desarro-llo de diferentes sonidos asociados con rápidas suce-siones de desplazamientos mandibulares en la función de fonación. Y en contraste, son capaces de ejercer fuerzas mandibulares enormes que son requeridas para la trituración de alimentos duros y consistentes.

Los músculos mandibulares pertenecen al grupo de

los músculos esqueléticos. Están inervados por la rama motora del trigémino o V par craneal, cuyo origen está en el núcleo motor trigeminal en el área pontina media del tronco encefálico. La rama motora se divide en ramificaciones que se dirigen para inervar cada músculo ipsilateral mandibular correspondiente y así controlar su actividad contráctil. Cuando alcanzan el músculo, cada uno de los axones motores ramificados, nueva-mente se ramifican varias veces formando uniones neu-romusculares en contacto con varias fibras. De esta forma es posible afirmar, que las fibras de un músculo esquelético en condiciones normales no se contraen en forma espontánea, y que su respuesta contráctil es dependiente de la excitación nerviosa que les llega a través de su inervación motora. El conjunto de los mecanismos y circuitos nerviosos que crean y propor-cionan la energía nerviosa necesaria para desencadenar la excitación y/o inhibición motora muscular, más los músculos mandibulares y grupos musculares anexos, forman parte de uno de los componentes fisiológicos básicos más importantes del sistema estomatognático, el componente neuromuscular (Fig. 5-2).

En el presente análisis morfofuncional del compo-nente neuromuscular se hará referencia principalmente a los músculos mandibulares, que representan a sus efectores. No obstante, es importante consignar que otros grupos musculares del componente neuromus-cular, que incluyen la lengua, musculatura facial y músculos infrahioídeos, también desempeñan un rol primordial en las diferentes funciones que desarrolla el sistema estomatognático. Como ya fue mencionado, los mecanismos nerviosos encargados de la coordina-ción y sincronización de estos diferentes músculos pertenecientes al sistema, serán tratados en detalle en los Capítulos 10, 13, 14, 15 y 16.

1. MÚSCULOS MANDIBULARES

Desde una perspectiva anatómica clásica, los múscu-los mandibulares o masticatorios están divididos entre elevadores y depresores de la mandíbula. No obstante, en el Capítulo 1 se planteó una división del conjunto muscular mandibular, bajo un criterio de localización anatómica basado en sus orígenes o inserciones fijas, en: músculos supramandibulares (maseteros superficiales y profundos; pterigoideos mediales; temporales y haces superiores o esfenoidales de los pterigoideos laterales) y músculos inframandibulares (digástricos, milohioideos y genihioideos, a los cuales se agregan los haces inferiores de los pterigoideos laterales), con el objeto de compren-der en mejor forma su acción muscular sobre

Fig. 5-1. Musculatura mandibular con sus principales músculos: A Tem-poral; B Masetero; C Pterigoideo medial; D Pterigoideo lateral y E Mi-lohioideo. Adaptado de DH Morgan, WP Hall, SJ Vamvas. Diseases of the temporomandibular apparatus. C.V. Mosby Co., 1977. St. Louis, Missouri.

(c) Morgan Hall-Vamvas

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la mandíbula. Los músculos supramandibulares se extienden entre su origen, representado por su inserción superior y fija craneal en una zona por encima o al nivel de la articulación de la mandíbula con el cráneo (corres-pondientes a ambas articulaciones temporomandibula-res), y su inserción inferior y móvil en la mandíbula. En cambio, los músculos inframandibulares se extienden entre su origen o inserción fija, ya sea craneal (haces

inferiores de los pterigoídeos laterales) o hioidea (mús-culos suprahioideos), que se localiza en una zona por debajo de la articulación de la mandíbula con el cráneo (correspondientes a ambas articulaciones temporoman-dibulares), y su inserción superior y móvil en la mandí-bula (Fig. 5-3).

En vista de sus inserciones anatómicas diferenciales descritas, es posible así explicar las diferentes acciones

Fig. 5-2. Representación esquemáti-ca de los cuatro componentes fisio-lógicos básicos del sistema estoma-tognático, en que A corresponde al componente neuromuscular, mús-culos con sus vías y mecanismos de control nervioso; B componente articular (ATM); C oclusión dentaria, y d-periodonto. NS núcleos sensiti-vos trigeminales; NM núcleo motor trigeminal.

Fig. 5-3. Esquema del sistema estomatognático incluido en la uni-dad cráneo-cérvico-mandibular, en que CF: área craneofacial; M: mandíbula; H: hioides; CE: cintura escapular; CVC: columna vertebral cervical. Los eslabones representan a los grupos musculares: supra-mandibulares (elevadores y pterigoideo lateral superior) entre M y CF; inframandibulares (suprahoideos) entre M y H; infrahioideos entre H y CE; cervicales entre CVC y CF.

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que desarrolla el conjunto muscular mandibular: los músculos supramandibulares son considerados funda-mentalmente elevadores y los músculos inframandibu-lares depresores de la mandíbula, previa fijación craneal o hioidea respectivamente.

Otra forma de división de los músculos mandibu-lares, se basa en el hecho fisiológico que en general los músculos esqueléticos del organismo se dividen en dos grupos de acuerdo a su función motora habitual más relevante:

•Músculosdeaccióntónica:ejercenimportante-mente una función antigravitacional, porque se oponen a la fuerza de gravedad y son posturales debido a que desempeñan un rol importante en los mecanismos de adaptación postural del cuerpo en general; son múscu-los relativamente más lentos y con una capacidad de contracción tónica, que significa que son capaces de mantener una contracción sostenida, es decir una con-tracción que dura tanto tiempo como el estiramiento que lo provoca (Ej. efecto de la fuerza de gravedad). Corresponden a los músculos extensores de los diversos sistemas músculo-esqueletales del organismo, y espe-cíficamente e independientemente en el caso del sistema músculo-esqueletal mandibular, si ellos flectan o extienden la articulación temporomandibular. Entre ellos se clasifican a los músculos elevadores mandibulares.

•Músculos de acción fásica: corresponden a losmúsculos flexores de los diversos sistemas músculo-esqueletales del organismo, entre los que se cuentan los músculos depresores mandibulares. Son antagonistas con respecto a los extensores. Son músculos predominantemente de contracción fásica, rápida y tienen como función común alejar las partes corporales contra los estímulos nociceptivos (reflejos flexores de protección o defensivos). Es así que responden frente al estiramiento repentino con una breve contracción fásica, pero ordinariamente no exhiben contracción sostenida o mantenida como es el caso de los músculos posturales.

En base a esta división funcional y en consideración a una de sus importantes funciones, se refiere a los músculos elevadores mandibulares entre los posturales y a los músculos depresores de la mandíbula entre los de acción de protección o defensivos.

A) Elevadores mandibulares: músculos supramandibulares o posturales

Tradicionalmente se describe que tres pares de músculos, a saber, maseteros, temporales y pterigoideos mediales, pertenecen a los músculos de la masticación

propiamente tal, y específicamente también, al grupo de los músculos supramandibulares o posturales. Ambos maseteros y temporales están localizados en planos anatómicos más o menos superficiales; en cambio, los pterigoideos mediales en planos más pro-fundos. Sin embargo, como será analizado más ade-lante, es sabido que los haces superiores de los músculos pterigoideos laterales se activan también junto a los tres pares de músculos elevadores mencionados, especial-mente durante el apriete en posición intercuspal, fase oclusal del ciclo masticatorio o durante la deglución con contacto dentario. En consecuencia, también deben ser considerados entre los músculos elevadores mandibulares, porque todos ellos intervienen más específicamente en el cierre mandibular.

Como información de referencia y como comple-mento del presente capítulo, se realizará una descrip-ción anatómica somera de estos cuatro pares de mús-culos, puesto que no es el propósito de este texto cons-tituir un tratado anatómico de cabeza y cuello.

Músculo temporal (Figs. 5-1 y 5-4)

Posee una forma fasciculada en abanico y tiene su origen (inserción superior) en la fosa temporal (líneas temporales superior e inferior) y en la superficie pro-funda de la aponeurosis temporal. Las fibras de su porción anterior convergen a medida que descienden, reuniéndose en una inserción tendinosa, que pasando profundamente con respecto al arco cigomático, se inserta en el borde anterior, apex y superficie profunda de la apófisis coronoides o proceso coronoideo de la mandíbula (Fig. 5-5). Las fibras de la porción anterior, que forman el mayor volumen del músculo, son con-secuentemente de dirección casi vertical. Las fibras que se insertan específicamente en el borde anterior de la

Fig. 5-4. Músculo temporal con sus tres porciones: A anterior; B me-dia y C posterior.