Lesiones Posibles y alternativas terapéuticas Dra Iratxe Isusi

Medicina Física y Rehabilitación

Dra Belén Aldecóa

Obstetricia y Ginecología

Hospital Universitario San Agustín

Musculatura del suelo pélvico

Incontinencia urinaria.

Disfunciones anorrectales.

Problemas de estabilidad pélvica.

Dolor pélvico crónico.

Cambio hormonal.

Aumento excesivo de peso: asociado a la IUE postparto.

Modo de vida y practica deportiva hiperpresiva.

Estreñimiento.

Instrumentación del parto.

Duración del expulsivo.

Peso del recién nacido.

La realización de episiotomías.

Lesiones musculares:

1. Desgarros perineales.

2. Episiotomía.

3. Estiramiento muscular.

4. Compresión.

Lesiones por distensión de músculos y fascia.

Lesiones nerviosas.

DESGARROS PERINEALES

Descrita por Sultan y aceptada por el Royal College de Obstetricia y Ginecología (RCOG)

Esquema anatómico de esfínteres externos e internos y desgarros 3 y 4

Desgarro grado 4 = grado 3 con afectación de la mucosa rectal. Ante la duda siempre diagnosticar el de mayor grado.

Solo el 5 % de las mujeres con IF consultan al

médico.

En las mujeres jóvenes la 1ª causa de IF son los

desgarros obstétricos del esfínter anal (OASIS).

La incidencia de los OASIS oscila entre el 2.6 y el

4.2% de los partos.

Entre un 24 y un 39% de las mujeres con dicha

lesión sufrirán síntomas de IF.

El incremento de la incidencia es consecuencia de

una mejor detección de estas lesiones.

C. Ros Cerro, M Espuña Pons. Seguimiento postparto de las lesiones obstétricas de esfínter anal. Suelo Pélvico 2015; 11(3):51-53

• Peso fetal superior a 4000 gr.

• Parto instrumentado con fórceps.

• Distocia de hombros.

• Nuliparidad.

• Presentación occipito-posterior.

• La prolongación de la segunda fase del parto.

Protección del periné: Aprovechar la máxima elasticidad del SP y lograr expulsión

de la cabeza en máxima flexión, entre 2 contracciones

Nivel Evidencia 2, grado recomendación C.

Episiotomía : - Restrictiva: la evidencia existente sobre el efecto protector es

contradictoria. NE 2, GR C

- Debe considerarse en partos instrumentales. NE 2, GR D.

- Medio lateral con ángulo suficiente (60º) que permita alejarse del esfínter anal (NE 3, GR D ).

La aplicación de compresas calientes durante la segunda etapa del parto reduce el riesgo de OASIS .

Nivel Evidencia 1, Grado Recomendación A

Para abreviar el expulsivo: preferible ventosa

El masaje perineal durante el ultimo mes de embarazo en primíparas o primer parto vaginal pueden reducir incidencia de lesiones que requieran sutura y necesidad episiotomía (no evidencia).

Examen de forma sistemática, incluyendo tacto rectal. Evaluar la gravedad antes de sutura.

1. Explicación detallada de lo que el obstetra planea hacer y por qué.

2. Confirmación por parte de la mujer de que la analgesia es eficaz.

3. Evaluación visual del grado de lesión.

4. Un examen rectal.

Ecografía endoanal: 33% de anomalías ocultas de esfínter anal después de parto vaginal. No es útil en postparto inmediato.

La reparación de desgarros III y IV: médico debidamente capacitado.

En quirófano con anestesia regional o general, buena iluminación e instrumentos adecuados.

Reparación inmediata. Correcta técnica de sutura. Se puede reparar de forma diferida y si no hay médico capacitado.

Información a la mujer del grado del desgarro y el seguimiento que ha de realizar.

Establecimiento de protocolos respecto al uso de antibióticos y laxantes, el examen y el seguimiento.

Información a las mujeres sobre el efecto beneficioso de la fisioterapia después de la reparación del desgarro.

Revisión en consulta especializada, en un tiempo prudencial de 6-12 semanas.

Informar de que el 60-80 % de las mujeres estarán asintomáticas 12 meses después del parto y de la reparación del desgarro del esfínter anal.

Todas las mujeres que han sufrido una lesión del esfínter anal, deben ser aconsejadas sobre el tipo de parto.

El riesgo de sufrir un desgarro de grado III o IV después de un parto es del 5-7%.

Los riesgos de empeoramiento de los síntomas fecales, en un parto vaginal tras un desgarro grado III en parto anterior, son un 17%

La episiotomía solo debe realizarse si clínicamente está indicado, no hay datos sobre el resultado de la episiotomía profiláctica.

Valoración de cesárea en determinados casos.

Revisión en consulta especializada entre las 6-12 semanas tras el parto.

Pruebas diagnósticas: Ecografía endoanal y Manometría anorrectal. La electromiografía perineal si sospecha lesión nerviosa.

Valoración de un eventual siguiente parto.

Recomendar la realización de ejercicios de musculatura pélvica.

C. Ros Cerro, M Espuña Pons. Seguimiento postparto de las lesiones obstétricas de esfínter anal. Suelo Pélvico 2015; 11(3):51-53

Desgarro III-IV

Asintomática

Control al año

Sintomática leve

Control a los 6 meses

Sintomática grave

Unidad de SP-

coloproctologo

Pruebas complementarias:

Ecografía/Manometría

Control 6-12 sem

Cuestionario síntomas

Reeducación SP

Protocolo consensuado con la Sección de Suelo Pélvico de la SEGO

SEGO. Lesión obstétrica del esfínter anal. Protocolo Septiembre 2010

Detección de los síntomas de incontinencia anal:

¿Tiene pérdida involuntaria de heces sólidas?

¿Tiene pérdida involuntaria de heces liquidas?

¿Tiene pérdida involuntaria de gases?

¿Tiene un deseo irrefrenable de ganas de defecar, con temor de presenta perdida involuntaria de heces?

¿Tiene dolor al defecar?

SEGO. Lesión obstétrica del esfínter anal. Protocolo Septiembre 2010

Lesiones musculares:

1. Roturas por desgarros.

2. Episiotomía.

3. Estiramiento muscular.

4. Compresión.

Lesiones por distensión de músculos y fascia.

Lesiones nerviosas.

ESTIRAMIENTO MUSCULAR Y COMPRESIÓN

Estiramiento producido por el paso de la cabeza fetal, que supera el umbral máximo de estiramiento muscular.

Las condiciones especiales durante la gestación favorecen dicho estiramiento y evitan la rotura completa de las fibras.

Varía según el estado inicial del SP y su capacidad de regresión tras el parto.

Se produce una compresión y cizallamiento de la musculatura en el descenso de la cabeza fetal en el canal del parto.

Influenciado por el tamaño de la cabeza fetal, la posición y por la duración del periodo expulsivo.

Lesiones musculares:

1. Roturas por desgarros.

2. Episiotomía.

3. Estiramiento muscular.

4. Compresión.

Lesiones por distensión de músculos y fascia.

Lesiones nerviosas.

Inervación. Plexo lumbosacro

Inervación del periné

Mas frecuente lesión del nervio pudendo.

Compresión del plexo lumbosacro.

Lesión directa de los nervios pélvicos secundaria a fórceps o por compresión de la cabeza fetal.

Lesión por tracción del n pudendo durante el descenso de la cabeza fetal.

Gran mayoría resolución espontánea durante los siguientes 12 meses.

Factores que influyen: macrosomía fetal, episiotomía, el fórceps.

Difícil de diagnosticar e infradiagnosticada.

Puede causar: incontinencia urinaria, prolapsos, estreñimiento crónico y dificultad defecatoria y dolor pélvico crónico.

EMBARAZO Y POSTPARO

Ejercicios de Musculatura Pélvica: son ejercicios específicos dirigidos a fortalecer la musculatura del suelo pélvico.

Arnold Kegel, ginecólogo americano, demostró que realizar unos ejercicios para potenciar selectivamente el suelo pélvico, mejoraban la incontinencia urinaria.

Objetivo: prevención de la IU en el embarazo y postparto.

Hay alguna evidencia de que los ejercicios de musculatura de suelo pelvico en mujeres que tienen su primer hijo, pueden prevenir la IU en la fase final del embarazo y el postparto. (Hay-Smith J, Mørkved S, Fairbrother KA, Herbison GP. Pelvic floor muscle training for

prevention and treatment of urinary and faecal incontinence in antenatal and postnatal women (Review). The Cochrane library 2009)

Preparación física durante el embarazo: se iniciaría en 2º trimestre.

Objetivos

Generales

•Romper círculo

miedo-tensión-

dolor.

•Reducir molestias

•Reducir secuelas

parto

Específicos

• Flexibilización

• Mantener tono

muscular

• Estabilizar tronco.

• Aumentar

coordinación y

equilibrio

• Favorecer tran.

Intestinal

• Activar circulación

Ejemplos de ejercicios durante el embarazo

Incontinencia urinaria.

Disfunciones anorrectales.

Dolor pélvico crónico.

Dispareunia.

Desgarros perineales grado III-IV sintomáticos o asintomáticos.

Parto instrumental con fórceps.

Los ejercicios de musculatura de suelo pélvico son un tratamiento efectivo en las mujeres sintomáticas con IU o IF persistente después del parto.

No está claro un enfoque preventivo, o como programa de entrenamiento postnatal para reducir la prevalencia de IU o IF postparto.

Estrategia mas beneficiosa: mujeres con mayor riesgo de incontinencia postnatal.

(Hay-Smith J, Mørkved S, Fairbrother KA, Herbison GP. Pelvic floor muscle

training for prevention and treatment of urinary and faecal incontinence in antenatal and postnatal women (Review). The Cochrane library 2009)

En consulta de Rehabilitación

Motivo de consulta.

Antecedentes personales generales.

Antecedentes obstétricos: nº partos, tipo de parto, instrumentalización, episiotomía, desgarro. Peso del recién nacido.

Antecedentes ginecológicos: infecciones, prolapsos, cirugías previas ginecológicas, menarquía, tratamientos hormonales, métodos anticonceptivos.

Antecedentes urológicos: infecciones de orina, incontinencia urinaria, cólicos nefríticos.

Hábito intestinal: estreñimiento, incontinencia fecal.

Hábitos de vida: tabaco, alcohol, cafeína, ingesta de líquidos, actividad deportiva.

Tipo de IU: esfuerzo, urgencia, mixta.

Identificación de los factores de riesgo.

Valorar los síntomas indicativos de cada tipo de IU: en que circunstancias, cantidad,…

Etiquetar la gravedad: test de gravedad de Sandvik.

Valoración en calidad de vida: ICIQ-IU-SF.

Diario miccional: diagnostico y seguimiento IUU.

Test de severidad de Sandvik

Cuestionario sobre calidad ICIQ-IU-SF

Diario miccional

General: obesidad, valoración postural.

Inspección de genitales externos. Cicatrices.

Diámetro apertura introito y Distancia ano-vulvar.

Tono del Núcleo Central del Periné.

Prolapsos:

◦ Cistocele, Histerocele, Rectocele, Ureterocele.

◦ Grado: I-II, III-IV.

Exploración neurológica.

Prueba de esfuerzo: Escapes de orina al realizar la maniobra de Valsalva.

Valoración del tono muscular del suelo pélvico: Test de Oxford. Protocolo PERFECT.

Valoración de sinergias musculares o contracciones parasitas: abdominales, adductores, glúteos. Inversión de la orden a la contracción MSP.

Test de evaluación y Biofeedback.

Orina residual mediante ecografía.

Valoración del SP por tacto rectal. Tono de los esfínteres anales

Valoración postural

Inspección de genitales externos

Diámetro apertura vagina

Distancia ano-vulvar (2.5-3.5 cm) Tacto vaginal: tono del periné

Valoración tono muscular: - Test de Oxford. - Esquema PERFECT

Hisopo: normal, hiperestesia, hipoestesia, disestesia, anestesia

Valoración de la sensibilidad cutánea: dermatomas S3-S4.

Exploraci

Estimulación mediante golpecito con hisopo en area paraclitoridea y área perianal: contracción refleja anal.

Sondas vaginales Electroestimulador del

suelo pélvico/ Biofeedback

Valoración diagnostica de la musculatura pélvica Tratamiento complementario: electroestimulación

IU o IF persistente después del parto.

Mujeres con mayor riesgo de incontinencia postparto:

- Parto instrumental por fórceps.

- Parto vaginal de un recién nacido grande.

- Desgarro perineal de tercer grado.

No se puede establecer el papel preventivo de los EMSP postparto en incontinencia urinaria y fecal.

No hay evidencia sobre el tipo o la intensidad de EMSP que se deberían realizar o el momento en que se debería iniciar.

(Hay-Smith J, Mørkved S, Fairbrother KA, Herbison GP. Pelvic floor muscle

training for prevention and treatment of urinary and faecal incontinence in antenatal and postnatal women (Review). The Cochrane library 2009)

Individualizado, y enfocado a los síntomas que presenta la paciente.

Variable según la exploración.

Basados en la información, educación general del paciente, y reconocimiento de la musculatura de SP.

Ejercicios de musculatura de SP (EMSP).

Supervisados por un fisioterapeuta de forma individualizada o en grupo.

Tratamientos complementarios: electroestimulaciones, aprendizaje mediante biofeedback.

F. Modificables F. No modificables

Celes y prolapsos Edad

ITU, estreñimiento Partos previos

Tabaco, alcohol Histerectomía

Obesidad Menopausia

Fármacos IQ pélvicas previas

Enf. concomitantes

Alto consumo cafeína

Disminución de peso en obesidad.

Cambios en la dieta, ingesta de líquidos adecuada.

Evitar el estreñimiento.

Evitar el tabaco.

Recomendaciones a la hora de realizar esfuerzos, actividades deportivas.

Higiene íntima.

Biofeedback.

Electroestimulación: estimulación eléctrica con electrodos anales, vaginales y perineales.

Conos vaginales. Bolas chinas.

Gimnasia abdominal hipopresiva.

Objetivos:

- Reeducación de la postura.

- Aumentar el tono basal de musculatura del SP.

- Relajar el diafragma y disminuir la Presión abdominal.

¡No siempre se pueden realizar! CONTRAINDICADOS EN HTA

Prevención primaria de lesiones durante el parto.

Correcta identificación y reparación de las lesiones que se producen en el parto.

Seguimiento en consultas de ginecología en partos complicados con desgarros perineales.

Derivación a consultas de Rehabilitación de Suelo Pélvico: pacientes sintomáticas a los 6 meses, parto con fórceps, desgarros perineales de tercer grado y cuarto grado.

Hay alguna evidencia de que los ejercicios de musculatura de suelo pélvico en mujeres que tienen su primer hijo, pueden prevenir la IU en la fase final del embarazo y el postparto.

Los ejercicios de musculatura de suelo pélvico es un tratamiento efectivo en las mujeres sintomáticas con IU o IF persistente después del parto.

No está claro un enfoque preventivo, o como programa de entrenamiento postnatal para reducir la prevalencia de IU o IF postparto.

Carolina Walker. Fisioterapia en Obstetricia y Uroginecología. 2ª edición. 2013 Elsevier Masson.

C. Ros Cerro, M Espuña Pons. Seguimiento postparto de las lesiones obstétricas de esfínter anal. Suelo Pélvico 2015; 11(3):51-53.

E. Moral Santamarina. Actualización sobre el manejo de los desgarros perineales de grado II-IV que afectan al esfínter anal durante el parto. Suelo Pélvico 2015; 11(3): 54-58.

The management of thrid and fourth degree perineal tears. Green-top Guideline Nº. 29. June 2015.

Lesión obstétrica del esfínter anal. Protocolos Asistenciales en Obstetricia de la SEGO. Septiembre 2010.

UpTo Date: C. Lewicky-Gaupp, MD, Dee E Fenner, MD. Effect of pregnancy and childbirth on anal spihincter function on fecal incontinence. Sep 13, 2016.

Hay-Smith J, Mørkved S, Fairbrother KA, Herbison GP. Pelvic floor muscle training for prevention and treatment of urinary and faecal incontinence in antenatal and postnatal women (Review). The Cochrane library 2009.

Rodolfo Rodríguez, Rafael Alos, M. Soledad Carceller, Amparo Solana. Incontinencia fecal postparto. Revisión de conjunto. Cirugía Española 2015;93(6): 359-367.

Authors’ conclusions There is some evidence that PFMT in women having their first baby can prevent urinary incontinence in late pregnancy and postpartum. In common with older women with stress incontinence, there is support for the widespread recommendation that PFMT is an appropriate treatment for women with persistent postpartum urinary incontinence. It is possible that the effects of PFMT might be greater with targeted rather than population-based approaches and in certain groups of women (for example primiparous women; women who had bladder neck hypermobility in early pregnancy, a large baby, or a forceps delivery). These and other uncertainties, particularly long-term effectiveness, require further testing.

Revisión Chocrane. 2009

¡GRACIAS POR SU ATENCIÓN!