7/17/2019 CAPÍTULO 2 Tratamientos Psicodinámicos I Perspectiva Histórica y Conceptual de Los Tratgamientos Psicoanalíticos.

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Introducción a los tratamientos psicodinámicos, experienciales, constructivistas, sistémicos e integradores

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CAPÍTULO 2 UD II  – Tratamientos psicodinámicos.

Tratamientos psicodinámicos I: Perspectiva histórica y conceptual de los tratamientospsicoanalíticos.

Las variantes del tratamiento psicoanalítico

La faceta principal del psicoanálisis es su faceta clínica. Se trata de un método de tratamientorelevante para el afrontamiento del sufrimiento humano y la intervención que promueve la cura delos trastornos de salud mental. Nació en el contexto de la práctica médico-psiquiátrica.

Freud trazó unos límites para su aplicabilidad (las neurosis y en parte las perversiones), y fueronlas contribuciones posteriores las que engancharon su aplicabilidad.

No hay un único formato ni objeto para el tratamiento psicoanalítico, ni desde el punto de vista delos autores, ni desde sus características del método clínico. Las diferentes variantes:

Psicoanálisis convencional o “cura tipo”:

Hace referencia a las premisas del método freudiano. El método psicoanalítico surge para poderinvestigar la realidad psíquica inconsciente. Su finalidad no es curativa, sino de apertura,búsqueda, colisión, descubrimiento, con lo que pueda tener de potencial transformador.

Entendido en “estado puro”, el psicoanálisis es hermenéutica y construcción de la subjetividad,que inevitablemente provocará transformaciones mediante una estrategia consecuentementeinterpretativa, pero que no las busca como propósito clínico, en una situación definida por laasimetría, neutralidad y abstinencia del analista, todo ello facilitado por el uso del diván, en lugar

de la interacción “cara a cara”, y una elevada frecuencia de sesiones (tres o más por semana, de50 minutos), por un periodo de tiempo indefinido.

Psicoterapia psicoanalítica:

El término psicoterapia alude a su aplicación clínica, como sinónimo de tratamiento psicológico. Lapsicoterapia psicoanalítica es la psicoterapia que se basa en los principios teóricos y técnicos delpsicoanálisis, pero flexibilizados o modificados para dar prioridad a objetivos clínicos.

Esta psicoterapia psicoanalítica interpretativa y asimétrica en los roles (neutralidad, abstinencia degratificar al paciente, silenciamiento de las emociones en la relación, que sólo pueden ser

interpretadas, etc.) no ofrecía una respuesta clínica satisfactoria a las personas con condicionespost-traumáticas, con déficits de identidad/identificación o patrones de relación patológicos.

Los autores de la perspectiva relacional del psicoanálisis defienden una estrategia relacional,donde la neutralidad es un obstáculo, y se considera que la persona necesita una provisión óptimaen un proceso de renarcisización en el que se restituyan, al menos parcialmente, los déficitstempranos. Esta estrategia se llamó psicoterapia de apoyo, y ha pasado a ser prioritaria a lainterpretativa.

La psicoterapia psicoanalítica: método, técnicas y procesos implicados

La primera formulación de los tratamientos psicoanalíticos

Freud optó por un paciente “despierto”, que descubre como traer a su conciencia material

reprimido a través de la asociación espontánea, en el marco de una relación especial con el

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terapeuta, que se ve teñida por la transferencia (en oposición a la catarsis, liberadora deemociones traumáticas, pero en la que no hay lugar para la elaboración, y a la hipnosis sugestiva,en la que, si bien se traía a la conciencia “lo olvidado”, el paciente “dormido” dependía del control

del terapeuta).

Freud da primacía en su método a la asociación libre del paciente, correspondida con una

atención parejamente flotante en el terapeuta. Freud (1900) en la interpretación de los sueños,“hacer consciente lo inconsciente”. 

La técnica psicoanalítica no se sistematizó hasta una década más tarde.

La demanda. Las situaciones y los encuadres analíticos

La demanda sigue un proceso que va desde la expresión de la demanda por el sujeto, el trabajoque conduce a su clarificación, y la respuesta que a ella da el clínico, que tiene tres opciones:

a) Respuesta de un encuadre de trabajo y gestión de su aceptación.b) Derivación razonada a otro profesional o contexto de ayuda.

c) Rechazo de la demanda porque sea clínicamente inconsistente o inaceptable éticamente.

Quinodoz define el encuadre como “el conjunto total de condiciones necesarias para generar laparticular relación psíquica y afectiva entre analista y paciente mediante la cual puede llegar a serestablecido el proceso.

Modell lo define como “la base sobre la que descansa el tratamiento psicoanalítico, i nseparable dela (especial) relación de objeto con el analista (…) al mismo tiempo “real” y “recreación” de las

interacciones tempranas madre-niño”. 

“Reglas” y condiciones que contiene el encuadre (encuadre formal)

 —   Estabilidad y continuidad temporal: La duración y horario de las sesiones está fijado deantemano y es normalmente estable, así como su frecuencia.

 —   Constancia espacial e intimidad segura, aunque distanciada: Un espacio privado, ocupadosólo por el analista-terapeuta y el paciente. Aquí el sujeto está recostado en el diván y elanalista permanece sentado atrás, fuera de su campo visual. El diván representa lametáfora de la asimetría y distancia interpersonal “necesaria” para el análisis. 

 —   Relación de carácter profesional: Representado por el pago de honorarios profesionales, oprestación de un servicio institucional o subsidiado explícito; por unas normas de conductaprofesional que se configuran como deontología profesional.

 — 

  Abstinencia: Idea clásica de “Neutralidad”. Terapeuta y paciente aceptan la exclusión de larelación personal entre ambos, en beneficio de la observación y experiencia de losprocesos que se activan durante el tratamiento. Es “abstinencia” de gratificar las

necesidades de la persona, quien ha de aceptar progresivamente la inevitable frustraciónde la satisfacción pulsional, algo inherente a la condición humana.

 —   Tarea analítica: El terapeuta formula una invitación explícita al paciente para que se abra ala comunicación verbal de todo contenido mental, en ruptura con el diálogo convencional.El terapeuta usa un estilo facilitador, no directivo.

  Acuerdo o contrato terapéutico: Es la aceptación explícita del encuadre formal.  Alianza de trabajo: Es la efectuación implícita.  Encuadre externo (explícito) para ambos partícipes.  Encuadre interno (implícito): gestionado por el terapeuta.

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 Acuerdo de tratamiento, alianza de trabajo o terapéutica. Motivación de tratamiento

  Acuerdo: Hasta que no hay acuerdo no se inicia realmente el tratamiento, y depende de:

1. Que haya aceptación consciente y explícita del encuadre.2. Que se disponga de un estado de confianza básica suficiente entre terapeuta y

paciente.

  Alianza de trabajo o terapéutica Lograr este acuerdo activa la alianza de trabajo oterapéutica, pasándose gradualmente de la efectuación implícita del acuerdo detratamiento, a su integración experiencial, vivencial, en un compromiso intersubjetivopaciente-terapeuta.

  Motivación: La motivación de tratamiento (motivación de apertura al cambio) se activa asíen el paciente. Tres componentes en el sujeto:

a) Tiene cierto grado de reconocimiento de su necesidad de recibir ayuda y por ello

facilita que se le pueda prestar.b) Dispone de cierta categorización consciente sobre su problema y sus causasc) Tiene disponibilidad afectiva para recibir ayuda.

Los sujetos que demandan tratamiento no necesariamente tienen activada su motivación detratamiento.

El proceso psicoanalítico: modelos

Sigmond Freud no estableció un modelo teórico del proceso analítico, aunque utilizó diversasmetáforas y analogías:

 —   Analogía del ajedrez: propone que el tratamiento tiene establecidas pautas de apertura yde terminación, pero no de desarrollo.

 —   Analogía del combate: establece que todos los conflictos han de dirimirse en el terreno dela transferencia

 —   Metáfora arqueológica: compara el trabajo de psicoanalista con el del arqueólogo querecompone, a partir de indicios y huellas, la historia pasada y sus estructuras.

Freud tiene tres modelos implícitos sobre cómo se logra el cambio:

1. “Hacer consciente lo inconsciente” primero mediante la hipnosis preanalítica y después ya

con la analítica asociación libre.2. Modelo de “traslaboración del conflicto” 3. “Donde había “Ello” que haya “Yo”: dos líneas interpr etativas: Énfasis en la reconstrucción

del Yo y el ajuste de sus mecanismos de adaptación; y la que propone facilitar laproducción de subjetividad, el advenimiento del Sujeto (Lacan).

Los instrumentos específicos de la psicoterapia psicoanalítica

Los instrumentos técnicos psicoanalíticos fueron propuestos por Freud en los “Escritos técnicos”

(1911-1915). Son un conjunto de instrucciones conocidas como “reglas básicas”, y son la Regla

de Asociación Libre, la regla de la Atención Flotante y la Regla de Abstinencia.

 —   Método de la Asociación Libre: conocida como la “Regla fundamental”. Tras la habitual

conversación clínica que tiene lugar en las primeras entrevistas en las que puede dominarel estilo interrogativo del analista-terapeuta, se invita a que el paciente deje fluir libremente

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sus asociaciones, verbalizando todas las “ocurrencias”, recuerdos, ideas que se le

presenten sin poner restricción alguna. Todo suele ser útil. En este proceso se presentaránresistencias, que habrán de ser trabajadas con el paciente. El término “libre” se refiere a

“no excluir nada voluntaria o conscientemente de la comunicación”. 

 —   Atención parejamente flotante: Se permanece a la escucha de los efectos del inconsciente

sobre el lenguaje (por ejemplo: lapsus) y toma toda la producción como digna de interés,no prestando especial atención al hilo lógico del discurso, ni dando preferencia a unostemas sobre otros. Según Bion, es desplegar una actitud “sin memoria ni deseo”, no

directiva.

 —   Regla de Abstinencia: El terapeuta se atiene a su papel. Se abstiene de hacerse presentecomo persona real en la relación con el paciente, como persona que muestra sussentimientos u opiniones, evitando además ofrecer al paciente satisfacciones sustitutivasde sus deseos y necesidades, así como dar consejos o mantener una actitud pedagógica.

Esta actitud de neutralidad ha sido mitificada y viene siendo objeto de críticas. Winnicott,Kohut, Mitchell, Stolorow, etc. consideran que la mutua influencia en el vínculo terapeuta-paciente es un factor clave en el proceso de cambio.

Interpretación: Es la propuesta de nuevos significados, que implican una potencialidadtransformadora para el sujeto. La interpretación mutativa (Strachey, 1934) es lainterpretación concreta y detallada que implica lo transferencial, y que se refiere alcontenido o conflicto que es más sobresaliente en ese momento en el paciente. En laescena transferencial, el analista actúa como un Super-Yo auxiliar del paciente, al que éstedirige sus pulsiones, pero como analista no se comportará como un “objeto interno” del

paciente, esa diferencia permite que el paciente pueda comprobar la distinción entre elobjeto real (analista) y el objeto interno que está activo en el conflicto.

Pertenencia: es una propiedad relevante de la interpretación. Hay que dar la interpretaciónen el momento justo, cuando el paciente está en condiciones de recibirla y usarla.

Construcción: Es un concepto más amplio que el de la interpretación, dado por Freud. Esun sistema de significados ordenado por el terapeuta, que viene a hacer posible reconstruirpensamiento simbólico allí donde las fallas estructurales no permiten que el paciente lologre por sí mismo.

 —   Fenómenos característicos de las fases inicial e intermedia del tratamiento. Transferencia,contratransferencia y resistencia.

El tratamiento psicoanalítico puede ser descrito en cuatro fases: inicial, intermedia,avanzada y final.

La fase inicial es un periodo que comprende el primer período de entrevistas, desde que seinician los contactos clínicos que darán lugar al tratamiento, hasta que terapeuta y pacienteperciben que están ya trabajando conjuntamente mediante una interdeterminación deprocesos de alianza de trabajo y transferencia.

La transferencia es un fenómeno natural en todas las relaciones humanas, especialmentecuando hay una cierta asimetría temporal o de rol. En la transferencia los deseosinconscientes relativos a otras relaciones u objetos pasados o actuales se repiten en el

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marco de una relación actual, especialmente en la relación terapéutica y con la persona delterapeuta o analista. Freud categorizó la transferencia en positiva y negativa.

 —   Positiva: está por una parte consciente o fácilmente accesible a la conciencia,integrada por sentimientos positivos, tiernos y amistosos y por una parteinconsciente, de naturaleza sexual, origen de importantes resistencias.

 —   Negativa: actitudes de tipo hostil, siendo fuente de duras resistencias.

Transferencia dependiente: De origen temprano. Se reproducen o transfierencaracterísticas de los patrones vinculares de crianza y procesos de apego característicosdel desarrollo infantil.

Transferencia icónica: Se reviven en el presente del tratamiento conflictos con figurassignificativas del pasado, o de los vínculos actuales del paciente.

La transferencia es el “caldo de cultivo” que permite que se reproduzcan los conflictos. Eneste caldo de cultivo tendrán lugar los mecanismos y procesos que conducen al cambio enlos esquemas emocionales, cognitivos o interpersonales.

La contratransferencia se refiere al conjunto de manifestaciones del inconsciente delanalista-terapeuta relacionadas con las manifestaciones de transferencia del paciente. Aquí encontramos un conjunto de distorsiones cognitivas y procesos emocionales que seactivan en el terapeuta como consecuencia de la influencia de las relaciones con elpaciente.

 Actualmente se considera que el uso activo de la contratransferencia al servicio deltratamiento es uno de los ejes estratégicos sobre los que pivota la psicoterapiapsicoanalítica.

Resistencia: Conjunto de reacciones del paciente que obstaculizan el desarrollo del

tratamiento.

 —   Fenómenos característicos de las fases avanzada y final del tratamiento

La traslaboración es el proceso más característico durante la fase intermedia y en laavanzada. Es la secuencia reiterada una y otra vez de la aparición de una mezcla dematerial inconsciente y comportamientos actuales, en el marco de la transferencia, que sonobjeto de confrontación, clarificación e interpretación, seguida de la experiencia de insighto toma de conciencia de significados.

El insight propicia las condiciones para una modificación estructural de los esquemasemocionales, cognitivos e interpersonales.

La ansiedad de separación destaca en la fase final del tratamiento. También llamadaansiedad de terminación, que está asociada a algunos fenómenos característicos, como lahuida del paciente para evitar tener que enfrentar la separación, reacción terapéuticanegativa e impasse.

Es por tanto tarea del tratamiento capacitar al sujeto para enfrentar ésta y otrasseparaciones, poniendo a prueba y gestionando su autonomía yoica.

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Autoevaluación

5. En la psicoterapia psicoanalítica, a diferencia del psicoanálisis estándar: Habrá queaceptar una serie de limitaciones: del material psíquico a investigar; del foco más idóneoen cada fase de tratamiento; y de los objetivos a alcanzar.

6. Entre las reglas y condiciones que contiene el encuadre del tratamiento psicoanalíticoestán: La estabilidad y continuidad temporal, la abstinencia, la tarea analítica.(Son: Estabilidad y continuidad temporal, Constancia espacial e intimidad segura, aunquedistanciada, Relación de carácter profesional, Abstinencia Tarea analítica).

7. La motivación de tratamiento: No es necesariamente una precondición, y el terapeuta hade ocuparse de facilitarla o activarla, si es necesario.

8. El proceso psicoanalítico que se activa en la psicoterapia puede ser considerado como:Una segunda oportunidad que tiene el paciente para su desarrollo emocional y relacional.

9. Las “reglas básicas” del tratamiento psicoanalítico son las siguientes: Asociación libre; Atención Flotante; Abstinencia.

10. La ansiedad de separación es un fenómeno importante en el proceso terapéutico, que:Está presente a lo largo de todo el tratamiento, pues como nuevo vínculo que es, senecesita comprobar constantemente su consistencia.