C a p í t u l o

37

Vi o l e n c i a

Kenneth J. Ta rd i ff, M.D., M.P. H .

La violencia de los pacientes psiquiátricos se ha

convertido en una preocupación pública debido a

la publicidad que envuelve a los asesinatos come-tidos por estos pacientes. Es común ver en los pe-

riódicos o en la televisión reportajes sobre algunos

de estos enfermos que, tras ser dados de alta de unhospital, matan a su mujer; o a un hombre con his-

torial de problemas psiquiátricos matando a un

grupo de gente en un lugar público; o a una mujeren estado depresivo acabando con la vida de sus

hijos y suicidándose después. En realidad, los pa-

cientes psiquiátricos con graves perturbaciones son

responsables sólo de un pequeño porcentaje de ho-micidios, o de otros actos violentos que ocurren en

la sociedad. Aunque los pacientes psiquiátricos no

son responsables de muchos homicidios, ni de laviolencia social, es evidente que existe una rela-

ción entre padecer algún trastorno mental y un au-

mento en el riesgo de violencia (Monahan, 1992). Los psiquiatras deberían ser capaces de evaluar

y tratar a los pacientes violentos. Varios estudios

indican que aproximadamente el 10 % de los en-fermos que llegan a hospitales psiquiátricos han

mostrado conductas violentas hacia otros indivi-

duos, justo antes de ser admitidos en ellos (Davis,1991; Tardiff, 1983). Ello es cierto tanto en hospi-

tales privados como en públicos. Además, la apa-

rición de comportamiento violento, incluso entrepacientes crónicos hospitalizados, es todavía apre-

ciable. Aprender a evaluar y a tratar a los enfermos

violentos, no tan solo es importante para la segu-

ridad de la sociedad y de los pacientes en trata-

miento, sino también para la seguridad de los pro-

fesionales de la salud mental que corren el riesgode ser atacados (American Psychiatric Association,

1993; Thackrey, 1987). Este capítulo introduce el

tema de la violencia desde la perspectiva del clí-nico. Para una información mas amplia y detalla-

da se refiere al lector a otros escritos del autor

sobre el tema (Tardiff, 1988, 1989a).

CAU SAS DE LA VIOLENCIA

Antes de examinar el aspecto clínico de la evalua-

ción y el manejo del paciente violento, es importanteseñalar que existe una gran variedad de factores que

interactúan para producir un comportamiento vio-

lento en los humanos. Aunque sea algo artificial,uno puede definir un conjunto de factores internos

o innatos relacionados con la respuesta del indivi-

duo a los factores externos, presentes durante el de-sarrollo del niño o en el medio que interactúan ya

sea para aumentar o disminuir la propensión del in-

dividuo hacia la violencia. La apreciación de estosfactores innatos y ambientales es esencial para pre-

parar a los clínicos en la visión de la evaluación y

tratamiento del individuo violento en el contextode la sociedad. Sin embargo, el clínico debe darse

cuenta de que mucha de la violencia social se re-

laciona con factores de tipo económico, relaciona-dos con drogas y otras actividades criminales que

1 3 3 5

1 3 3 6 TRATADO DE PSIQUIATRÍA

no están dentro de la esfera del conocimiento psi-

quiátrico, cuestionando, por tanto, la implicaciónde la psiquiatría en estos temas (Tardiff, 1992).

Fa c to res neurofisiológicos

Desde 1970, los científicos han investigado el ló-

bulo temporal como el área del cerebro responsa-

ble del comportamiento agresivo, basándose encasos de pacientes con crisis epilépticas comple-

jas parciales, que manifestaron conducta violenta

(Mark y Ervin, 1970; Monroe, 1970). Sin embargo,el rol del lóbulo temporal y de la epilepsia en la

violencia, es todavía fuente de controversia. Del-

gado-Escueta (1981) llevaron a cabo un estudio de

colaboración internacional a gran escala y obser-varon que la violencia entre pacientes epilépticos

era más bien escasa. Hermann y Whitman (1984)

han revisado la literatura y no han hallado apenasdiferencia en los niveles de violencia entre perso-

nas epilépticas y no epilépticas. A pesar de ello,

algunos investigadores (Monroe, 1985; Weiger yBear, 1988) siguen enfatizando la importancia de

la epilepsia y de las crisis límbicas en el descon-

trol episódico y en la violencia, manteniendo queel electroencefalograma superficial es una medi-

da rudimentaria e ineficaz de la actividad subcor-

tical, y que los pacientes con episodios de des-control frecuentemente responden a medicación

anticonvulsionante. Con los recientes avances de

creación de imágenes por resonancia magnética,hay pruebas de que daños internos en el núcleo de

la amígdala se asocian con la violencia (Tonko-

nogy, 1991). Elliot (1992) ha presentado un exce-lente resumen de estudios señalando la disfunción

neurológica como un factor en la violencia. Tam-

bién Eichelman (1992) ha resumido la literaturacientífica básica de la agresividad animal y hu-

m a n a .

D ete rm i n a n tes genéticos

En las dos últimas décadas ha existido un gran in-

terés e investigación sobre las anomalías cromo-sómicas sexuales y la conducta violenta, particu-

larmente la anomalía XYY. Schiavi y col. (1984),

revisaron la literatura y realizaron un estudio con-trolado a doble ciego, no hallando ninguna asocia-

ción entre las anomalías cromosómicas XYY o

XXY y la violencia. La influencia de estas anoma-

lías cromosómicas es dudosa, y cualquier asocia-ción con los arrestos por delitos está probable-

mente relacionada con otros factores, como la baja

inteligencia. Los estudios de gemelos que mostra-ban una conducta delictiva incrementada en los

monocigóticos, estaban sujetos a numerosos pro-

blemas metodológicos, y un estudio más reciente

realizado por Bohman y col. (1982) sobre varones

adoptados en Suecia, fracasó en el intento de de-mostrar una relación entre sus delitos violentos y

la conducta violenta de sus padres biológicos o

adoptivos. Otros estudios de gemelos criados se-

parados han hallado que la herencia es un factorimportante en la expresión de la agresividad (Te-

llegen y col., 1988). Por tanto, ésta es una área que

merece mas investigación.

H o rmonas

La violencia puede estar asociada a trastornos endo-

crinos importantes como la enfermedad de Cushing

o el hipertiroidismo, pero el papel de los andrógenos,

la hipoglucemia y el síndrome premenstrual, es máscontrovertido. Algunos estudios no han hallado nin-

guna relación entre andrógenos y comportamiento

violento (Rada y col., 1983). Ello nos lleva probable-mente a la conclusión de que el aumento de las tasas

de violencia del hombre en la sociedad queda expli-

cada por otros factores como las expectativas del rolen la sociedad. Algunos estudios de pacientes hipo-

glucémicos, así como de defensores violentos, han

indicado que la hipoglucemia puede tener un papelen casos de violencia extrema (Virkkunen, 1982).

Quizás en algunos individuos con cierta personali-

dad y precipitantes ambientales, el estado hipoglu-cémico pueda decantar la balanza hacia una con-

ducta agresiva. El síndrome premenstrual ha sido

utilizado como defensa en homicidios involuntarios,incendios intencionados y agresiones en Europa

(Dalton 1980). Reid y Yen (1981) llevaran a cabo una

búsqueda extensiva de la literatura y hallaron queapenas existen pruebas de que dicho síndrome sea

un factor que contribuya directamente a la actividad

criminal, ni siquiera de que sea un factor inespecífi-co que actúe produciendo irritabilidad que incline la

balanza en el caso de un individuo predispuesto a la

violencia.

Ne u r ot ra n s m i s o res

Brown y col. (1982) observaron que una historia decomportamiento agresivo y una historia de com-

portamiento suicida tenían relación con una dis-

minución de los niveles de ácido 5-hidroxi-indola-cético (5-HIAA) en el líquido cefalorraquídeo.

Lidberg y col. (1985) observaron que los hombres in-

culpados de homicidios por una parte y otros que se

suicidaron por otra, presentaban niveles más bajosde 5-HIAA en el líquido cefalorraquídeo que los

hombres del grupo control. Linnolia y col. (1983) ha-

llaron que entre los delincuentes que cometían ho-micidios con una crueldad inusual, los que eran im-

pulsivos, presentaban concentraciones

significativamente más bajas de 5-HIAA en el lí-

V I O L E N C I A 1 3 3 7

quido cefalorraquídeo que los no impulsivos; defi-

nidos estos últimos como aquellos que premedita-ron sus crímenes. Estos resultados están en conso-

nancia con los obtenidos en otros estudios sobre

suicidio y metabolismo de la serotonina (Apter y

col., 1991; Belfrage y col., 1992; Braverman y Pfeif-fer, 1985; Coccaro y col., 1989; Fishbein y col, 1989).

Por tanto, la disminución de 5-HIAA en el líquido

cefalorraquídeo puede ser más bien un marcador deimpulsividad que de un tipo específico de violencia

(por ejemplo, suicido o agresión dirigida al exterior).

Tra sto rnos psiqu i á t ricos

Rabkin (1979) revisó varios estudios, y llegó a la con-

clusión de que las tasas de arrestos y condenas porcrímenes violentos entre pacientes psiquiátricos

eran más elevadas que en la población en general.

Sin embargo, los pacientes psiquiátricos no debenser considerados como un grupo homogéneo. El

diagnóstico per se no debe ser utilizado como un in-

dicador de violencia potencial. Hay, sin embargo,ciertas categorías que están sobrerrepresentadas en

grupos de pacientes que son violentos. La esquizo-

frenia paranoide es una de estas categorías diagnós-ticas (Lindquist y Allebeck, 1990; Tardiff 1983). La

hipótesis de que los enfermos con trastornos psicó-

ticos poseen un riesgo más elevado de presentar con-ductas violentas, ha sido corroborada por muchos

otros estudios (Krakowski y col., 1986). Cuando se

observa a un paciente violento en un marco dife-rente, es decir, en un contexto externo, los trastor-

nos no psicóticos se asocian frecuentemente a com-

portamiento violento (Beinder y McNeil, 1990; Kayy col., 1988; Tardiff y Koenigsberg, 1985). Los tras-

tornos de personalidad, particularmente los tipos lí-

mite y antisocial, se asocian con un aumento en lastasas de violencia (Bland y Orn, 1986; Hare y McP-

herson, 1984). Varios trastornos con deterioro cog-

nitivo en los que se observa delirium, demencia u

otras patologías pueden estar asociados a compor-tamiento violento (Deutsch y col., 1991; Reid y Balis

1987). El papel de la psicopatología y de los trastor-

nos psiquiátricos se tratará posteriormente en estecapítulo, en el apartado sobre la evaluación del pa-

ciente violento.

Alcohol y drogas

El alcohol es bien conocido por su asociación con

la violencia a través de la disminución de la inhi-bición relacionada con la conducta violenta anti-

social y de la disminución de la capacidad de aler-

ta perceptual y cognitiva, con el resultantedeterioro de la capacidad de juicio. En varios estu-

dios epidemiológicos se ha observado una intensa

relación entre el uso de alcohol y ciertos tipos de

conductas homicidas relacionadas con disputas

(Goodman y col., 1986; Tardiff y col., 1986). Se haasociado el abuso de muchas de las drogas ilegales

con la aparición de actos violentos, incluyendo las

anfetaminas, la cocaína, los alucinógenos, y los se-

dantes y los tranquilizantes menores (Holcomb yAhr, 1988; Honer y col., 1987; Nurco y col., 1985;

Swanson y col., 1990). En nuestro estudio de ho-

micidas llevado a cabo en Manhattan, se observóque el abuso de opiáceos estaba relacionado con la

violencia indirectamente, y no en términos de un

efecto psicofarmacológico primario. Los narcóti-cos tienen un papel primordial debido al tipo de ac-

tividades dirigidas a obtenerlas. Un tercio de los

varones víctimas por homicidio murieron en si-tuaciones relacionadas con la droga (Tardiff y col.,

1986). El ‘crack’ se ha convertido en un factor muy

importante, especialmente en el contexto urbano,del aumento en las tasas de homicidios. Una gran

proporción de esta violencia está relacionada con

el negocio de la compra y venta de cocaína (Golds-tein y col., 1989).

Fa c to res evo l u t i vos

Kempe y Helfer (1980) observaron que el haber su-

frido malos tratos durante la infancia está relacio-

nado con el hecho de ser un adulto que propinemalos tratos. En realidad, incluso el hecho de ser

testigo de la violencia en el seno de una familia,

como los malos tratos a una esposa, está relacio-nado con el aumento de problemas de violencia

entre los niños (Jaffe y col., 1986). Los estudios del

efecto de los malos tratos y otra violencia familiardurante la infancia han sido criticados a causa de

sus diseños retrospectivos. (Windom, 1989b). Un

estudio prospectivo de cohortes ha confirmado quesufrir abusos y abandono durante la infancia in-

crementa el riesgo de violencia en la vida adulta

(Windom, 1989a.). Además, no es necesario que la

violencia se produzca en el hogar para que puedainfluir en el niño y en el adolescente, dado que

existen pruebas de que la violencia en la televisión

podría estar relacionada con un comportamientoagresivo posterior (National Institute of Mental

Health, 1982). Sin embargo, Freedman (1984) ha

criticado esta investigación. La investigación de-bería realizarse en marcos naturales y los efectos

a largo plazo de la violencia en la televisión debe-

rían ser estudiados más a fondo. Dado el alto índi-ce de malos tratos de menores, de violencia en el

seno familiar y de violencia en los medios de co-

municación, debería tenerse más conciencia de quese está incentivando una próxima generación de

adultos violentos. Para prevenir esto, es esencial

controlar y regular la violencia en los medios decomunicación (Centerwall, 1992).

1 3 3 8 TRATADO DE PSIQUIATRÍA

Fa c to res socioeconómicos

En los Estados Unidos, la población «no blanca»

presenta altos índices de violencia tanto en cali-

dad de generadores de delitos como de víctimas.Ello se ha explicado en términos de la necesidad

de luchar debido a que no son capaces de conseguir

lo que desean a través de la comunicación verbalo de medios económicos, dada la pobreza que exis-

te en los guetos de comunidades negras. Además,

se observan otros factores como rupturas familia-res, alienación, discriminación y frustración. Al-

gunos investigadores han sugerido la hipótesis de

que los individuos de raza negra y los hispanosviven en una subcultura violenta (Wolfgang, 1981).

Otros autores afirman que respecto a la violencia

no existe diferencia entre blancos y negros cuandose tiene en cuenta el estatus socioeconómico (Cen-

terwall, 1984).

Han existido eternas discusiones y resultadoscontradictorios sobre si la desigualdad económica

opuesta a la absoluta pobreza es la responsable de

los altos índice de homicidios y otros crímenes quese observan entre la población de raza negra (Blau y

Blau, 1982; William 1984). La primera teoría esta-

blece que la violencia aparece como consecuencia

de la hostilidad de una persona que percibe que estáen desventaja relativa con otras personas. La se-

gunda sostiene que la propia pobreza genera vio-

lencia. Estos hallazgos contradictorios son debidosprobablemente a la elección de grandes áreas me-

tropolitanas como unidades de análisis. En un es-

tudio reciente Messner y Tarddiff (1986), utilizaronlos vecindarios como pequeñas unidades de análi-

sis, que eran entornos más naturales, para probar la

hipótesis de que la desigualdad económica está re-lacionada con el homicidio y observaron que ni la

desigualdad económica ni la raza estaban en rela-

ción con éste, sino que los principales determinan-tes eran la pobreza absoluta y la ruptura matrimo-

nial. Parece existir una secuencia entre la pobreza,

la privación, la ruptura familiar, el desempleo y laposterior dificultad para mantener los lazos perso-

nales, la estructura familiar y el control social.

A rmas de fuego

Resulta evidente que durante este siglo se ha pro-ducido un aumento significativo en el número de

homicidios asociados con armas de fuego, particu-

larmente desde 1960. Estas armas son importantes,ya que convierten lo que podría haber sido una sim-

ple agresión, en un homicidio. Es difícil determinar

si ello se debe al aumento de la disponibilidad dearmas, dado que la importación y exportación de las

mismas no ha sido evaluada cuidadosamente. No

obstante, parece evidente que la legislación del con-

trol de las armas de fuego resulta efectiva a la hora

de disminuir el índice de este tipo de homicidios(Cooke, 1982). Saber si hay una pistola en casa es

importante a la hora de evaluar el potencial de vio-

lencia porque aumenta la probabilidad de violen-

cia grave y de muerte (U.S. General accounting of-fice, 1991; Saltzman y col., 1992).

E n to rno físico

La masificación se ha relacionado con la violencia

a través del aumento del contacto y la disminucióndel espacio vital, mientras que el aumento del nú-

mero de personas, sin que se produzca aglomera-

ción, puede proporcionar un mayor control social

y un descenso de la violencia (Anderson, 1982;Sampson, 1983). Estos principios en la sociedad son

similares a lo que se encuentra en las unidades de

pacientes psiquiátricos internos, a saber, que unaumento en el número de pacientes se asocia con

un aumento de violencia (Palmstierna y col. 1991).

El número de observadores disponibles para el con-trol y la intervención puede prevenir la comisión

de delitos, incluyendo el homicidio (Messner y

Tardiff, 1985). Por tanto, el efecto de los observa-dores sobre el nivel de violencia en la sociedad

puede ser positivo a través de programas como el

‘Crime Watch’ y otros programas de organizacióncomunitaria.

Bell y Baron (1981) repasando estudios ecoló-

gicos y etológicos así como estudios de laborato-rio, concluyeron que existe una relación curvilí-

nea entre el calor y la agresión. Una temperatura

ambiente moderadamente incómoda produce unaumento de la agresión, mientras que las tempe-

raturas extremadamente cálidas la disminuyen.

Las implicaciones de estos hallazgos ambienta-les en la comunidad de pacientes internos es

obvia. Con una masificación, un número inade-

cuado de personal, calor y pacientes más des-

tructivos que constructivos, se puede prever contoda seguridad un incremento de la violencia en

estas unidades.

Resumen

La violencia es el resultado de una interacción delas características del individuo con los factores am-

bientales. Los factores biológicos o innatos como la

disfunción neurofisiológica, las hormonas, la he-

rencia y las anomalías de los neurotransmisores noactúan de forma específica como causantes de la vio-

lencia. Más que como un mecanismo específico, in-

clinan la balanza deteriorando la capacidad del in-dividuo para conseguir sus objetivos mediante

medios no violentos o aumentando su impulsivi-

dad, irritabilidad, irracionalidad o desorganización

V I O L E N C I A 1 3 3 9

de la conducta. El ambiente puede influir en el in-

dividuo durante el desarrollo, por ejemplo, some-tiendo a un niño a malos tratos o poniendo de ma-

nifiesto la violencia en su propia familia o

subcultura, o en la televisión u otros medios de co-

municación. La pobreza y otras situaciones am-bientales adversas tienen un impacto devastador

sobre la familia o la red social así como sobre el in-

dividuo. El uso de drogas y alcohol, y la disponibi-lidad de armas desencadenan una explosión de vio-

lencia en el individuo. Para cada paciente, algunos

factores biológicos y ambientales pueden ser másimportantes que otros, y el clínico debería sopesar

todos esos factores en la evaluación del paciente con

el propósito de planificar e implementar el trata-miento.

LA RESPUESTA EN UNA EMERG E NCIA

S e g u ridad

En una u otra ocasión todos nosotros nos enfrenta-mos a una situación, ya sea en la sala de urgencias,

en la unidad de internos o incluso con los pacientes

externos, en que nos vemos obligados a tratar conun paciente que acaba de golpear a alguien, que ha

arrojado algún objeto o está amenazando con vio-

lencia. Con frecuencia existe un grupo de personasalrededor del paciente, ya sea personal sanitario, po-

licía, enfermos u otros observadores. Se espera que

el psiquiatra u otro profesional a cargo de la situa-ción tome el mando y «haga algo». Para calmar la

situación y evaluar el potencial de violencia, la si-

tuación ideal es estar a solas con el paciente en unahabitación cerrada. Obviamente, esto no es siempre

prudente por razones de seguridad. El primer pen-

samiento en la mente del psiquiatra en este puntodebería ser «¿me siento seguro?». El psiquiatra debe

sentirse seguro con el paciente o por el contrario su

inseguridad interferirá en la evaluación, lo que

puede resultar en lesiones o incluso la muerte. Alhablar con el paciente, deben tenerse en cuenta una

amplia gama de factores, desde estar solo con él a

puerta cerrada, estar solo con él con la puerta abier-ta, estar solo con ayuda fuera de la habitación, estar

solo con ayuda dentro de la habitación, a la opción

más extrema, entrevistando al paciente mientraséste está físicamente inmovilizado. El psiquiatra no

debería sentirse omnipotente a pesar de creer que

otros esperan que tenga poderes mágicos para cal-mar a los pacientes violentos, como se ve a veces re-

flejado en las películas. Además de fiarse de sus pro-

pios sentimientos en cuanto a la seguridad, deberíatener en cuenta la posibilidad de reacciones de con-

tratransferencia u otras respuestas inadecuadas

como la negación, que interferirían en el control efi-

caz del paciente en particular. Esto se tratará con

más detalle posteriormente en este capítulo.

D i a g n ó stico dife rencial insta n táneo

A la hora de decidir cómo proceder, si en términosde hablar al enfermo o usando medios físicos de

control, el clínico debería realizar un diagnóstico

diferencial instantáneo y categorizar la condicióndel paciente en uno de los tres grupos que se ex-

ponen a continuación:

1 . Trastorno mental orgánico: En pacientes con

trastornos con deterioro cognitivo y trastornos

relacionados con el uso de substancias en medio

de un episodio violento frecuentemente es im-posible intervenir eficazmente e influir en el pa-

ciente a través de medios verbales. Se debería

tratar el trastorno físico subyacente u otros tras-tornos médicos en lugar de confiar tan solo en

los neurolépticos para controlar la violencia. Si

se desconoce la etiología, el paciente debería serinmovilizado hasta que las pruebas de labora-

torio o la evaluación determinen si existe vio-

lencia o ésta es inminente.2 . Trastornos psicóticos: Los pacientes violentos

de este grupo son esquizofrénicos o maníacos y

son también difíciles de influir de forma verbal.La medicación neuroléptica administrada rápi-

damente es normalmente el tratamiento habi-

tual de elección para estos pacientes, aunquetengan que ser inmovilizados o aislados hasta

que éste haga efecto.

3 . Trastornos no orgánicos ni psicóticos: Estegrupo comprende primordialmente a pacientes

con trastornos de personalidad o trastorno ex-

plosivo intermitente que a menudo se puedenconvencer mediante una intervención verbal sin

tenerlos que inmovilizar o aislar. Se puede ofre-

cer medicación al paciente de este grupo y darle

la opción de que la acepte o la rechace, de estamanera se le da una sensación de control de la

situación. Si se decide usar un medio de control

físico, el psiquiatra puede llegar a conocer elgrado de control de los impulsos del paciente

mediante la colaboración de éste con los proce-

dimientos y preguntas de rutina, en el hospitalo en urgencias (Tabla 37-1).

I n te rvención verbal

Las formas de intervención verbal o incluso la pre-

vención deberían ser consideradas seriamente (ver

Tabla 37-2). En términos preventivos, resulta esen-cial que una unidad de internos esté provista de per-

sonal bien entrenado para asegurar que se llevarán

a cabo programas de tratamiento activo para pre-

1 3 4 0 TRATADO DE PSIQUIATRÍA

TABLA 37-1. TIPOS DE PACIENTES VIOLENTOS YRESPUESTAS DE EMERGENCIA

T i p o R e s p u e s t a

T r a s t o r n o s El paciente requiere generalmente

mentales orgánicos inmovilización hasta conocerse la

etiología. No suele dejarse

convencer verbalmente.T r a s t o r n o s El paciente requiere generalmente

p s i c ó t i c o s inmovilización y neurolépticos.

No suele dejarse convencer v e r b a l m e n t e .

Trastornos no Generalmente responden a medios

orgánicos ni verbales «enfriándose». Debe estar

p s i c ó t i c o s disponible personal parainmovilizar y/o medicar.

TABLA 37-2. MANEJO VERBAL DE LOS PACIENTESV I O L E N T O S

Preocuparse por la propia seguridad. Aparentar calma y control de la situación. Hablar suavemente y sin provocar ni emitir juicios. Intentar que tanto el paciente como el clínico

permanezcan sentados. No distanciarse ni mirar fijamente al paciente. Escuchar al paciente cuando empiece a hablar.

venir la violencia. En una situación de emergen-

cia, el personal debe ser idóneo en número y expe-

riencia para llevar a cabo el aislamiento con téc-nicas inhibidoras eficaces y seguras. Lo más

importante es que el personal se muestre protec-

tor y no autoritario aunque actúe, al mismo tiem-po, parte del cuerpo de guardia, dejando constan-

cia de las normas sociales y de los límites. Este

último equilibrio resulta difícil de conseguir, perono por ello es menos importante en la prevención

de conductas violentas en la unidades hospitala-

rias. El personal debe dirigirse a los pacientes deuna forma calmada, sin provocaciones y escuchar-

los cuando hablan. A medida que aumenta la ten-

sión, antes de la aparición de la conducta violen-ta, incluso los pacientes esquizofrénicos más

graves pueden responder a un contacto interperso-

nal no provocativo y a una expresión de proteccióny cuidado. Es importante que el personal sepa re-

conocer los signos que predisponen a la violencia

en un paciente que se ha mostrado violento en elpasado. Un paciente puede haber manifestado un

patrón específico de conducta o habla antes del epi-

sodio explosivo. La forma de andar al pasar delan-te de las enfermeras, la repetición de la misma pa-

labra o frase, o cualquier otro signo discriminativo

conocido como predecesor de violencia en el pasa-

do, pueden servir de indicadores.

A i s l a m i e n to e inmovilización

En 1982 el Tribunal Supremo dictó que en el caso

de Youngberg v. Romeo que el Sr. Romeo, un hom-

bre con retraso mental profundo, violento, que es-taba internado en un centro, podía ser privado de su

libertad en términos de inmovilización si con ello

podía justificarse que se protegía a los demás o a símismo, y lo que es más importante, si la decisión

estaba basada en el juicio clínico de un profesional

que no se apartara excesivamente de los procedi-mientos normales. La importancia de este caso ra-

dica en que el Tribunal condescendió al juicio pro-

fesional más que a una jerarquía rígida de restricciónen el control de los pacientes violentos. En la época

en que el Tribunal tomó esta decisión, el autor es-

taba dirigiendo un grupo de trabajo de la AmericanPsychiatric Association (APA) para desarrollar di-

rectrices sobre el uso psiquiátrico del aislamiento y

la restricción. Las directrices han sido aprobadas porla APA y han sentado puntos clínicos razonables y

mínimos para el manejo de la violencia, utilizando

el aislamiento y la restricción en el contexto de laintervención verbal, la medicación involuntaria y

otros aspectos relacionados con el tratamiento. Las

directrices están ampliamente descritas en el libro

realizado por miembros de dicho grupo (Tardiff1984; ver Tabla 37-3).

A continuación se presentan indicaciones para

el uso del aislamiento y la inmovilización en casode emergencia:

1 . Para prevenir un daño inminente hacia losdemás —ya sea un miembro del personal u a

otros pacientes— si otros métodos son inefica-

ces o inapropiados.2 . Para prevenir un daño inminente al propio pa-

ciente si otros métodos de control no son efica-

ces o apropiados.3 . Para prevenir una seria interrupción en el pro-

grama de tratamiento, o un daño significativo

al ambiente.4 . Como parte de un programa de tratamiento con-

ductual en curso.

5 . Para disminuir la estimulación que recibe el pa-ciente (para el aislamiento).

6 . A petición del paciente (para el aislamiento).

TABLA 37-3. INDICACIONES PARA EL AISLAMIENTO YLA INMOVILIZACIÓN

Para prevenir daños a otras personas. Para prevenir daños al propio paciente. Para prevenir disrupción grave del ambiente de

tratamiento. Como tratamiento conductual en curso. A petición del paciente, si es clínicamente apropiado. Para disminuir estimulación (únicamente para el

a i s l a m i e n t o ) .

V I O L E N C I A 1 3 4 1

Estas indicaciones para el uso del aislamiento y

la inmovilización en caso de emergencia, estable-cen que no es necesario que se produzca la con-

ducta violenta, sino que el personal puede utili-

zarlas ante violencia inminente, como es el caso

descrito anteriormente, en el que el patrón de es-calada de la violencia anterior del paciente es co-

nocido, o si se tiene la seguridad de que un paciente

se halla a punto de explotar. La decisión sobre si usar aislamiento, inmovili-

zación o medicación involuntaria, es una decisión

que el clínico debería tomar en base a las necesida-des individuales y estado del paciente. Por ejemplo,

la inmovilización probablemente sea preferible si el

paciente está delirando y se desconoce la etiologíadel delirium. En este caso sería preferible mantener

al paciente sin tratamiento farmacológico, sobre

todo neurolépticos, hasta que se determine la causasubyacente y el aislamiento no sería apropiado dado

que la privación sensorial puede empeorar el deli-

rium del paciente. La inmovilización puede tambiénser preferible si es necesario un control médico es-

tricto, como en pacientes con cardiopatías, infec-

ciones, enfermedades metabólicas, sobredosis dedrogas u otros problemas médicos. Por otro lado, el

aislamiento puede ser el método de elección en el

caso de los pacientes maníacos que necesitan unadisminución de la estimulación. La medicación in-

voluntaria puede ser el método de control preferi-

do, quizá con aislamiento e inmovilización, para los

pacientes esquizofrénicos paranoides que han deja-do de tomar su medicación y se han vuelto violen-

tos o parece inminente que lo sean. La neurolepti-

zación rápida se tratará posteriormente en estecapítulo. También puede utilizarse una combina-

ción de las medidas de control, por ejemplo, en el

caso de los pacientes maníacos violentos con his-toria de epilepsia. Aquí el enfermo puede ser aisla-

do y se le puede administrar una dosis baja de me-

dicación involuntaria, como el haloperidol, que esgeneralmente prescrito ante la preocupación por el

descenso en el umbral de las crisis epilépticas pro-

ducidas por la medicación neuroléptica. Debe in-formarse en la historia del paciente de las razones

del uso del aislamiento, la inmovilizaión u otros

medios físicos de control así como de su posteriors e g u i m i e n t o .

Al igual que con cualquier otro procedimiento

médico, existen tanto contraindicaciones como re-comendaciones (Tabla 37-4). El aislamiento y la in-

movilización no deberían nunca utilizarse para cas-

tigar a un paciente en el sentido de retribución porun hecho particular. Esta puede ser la filosofía de

una institución penal pero no tiene cabida en el

marco de tratamiento. El aislamiento y la inmovi-

lización no deberían ser nunca utilizados sólo porconveniencia del personal, de otros pacientes hos-

TABLA 37-4. DIRECTRICES PARA EL AISLAMIENTO YLA INMOVILIZACIÓN

No utilizarlos como castigo, o simplemente para laconveniencia del personal o de otros pacientes.

El psiquiatra/personal debe tener en cuenta el estadomédico y psiquiátrico del paciente (por ejemplo,sobredosis de droga, enfermedad médica,automutilación).

El psiquiatra/personal debe seguir las directricesescritas de la institución.

Debe estar presente personal adecuado (al menoscuatro individuos) para llevarlo a cabo.

Una vez la decisión está tomada, debe darse tiempo alpaciente para obedecer y caminar hacia la sala deaislamiento.

Si el paciente no obedece, cada miembro del personaltomará una de sus extremidades y colocará alpaciente de espaldas en el suelo.

Se aplican técnicas de inmovilización, o El paciente estrasladado al lugar de aislamiento por cuatromiembros del personal.

Se registra al paciente en búsqueda de cinturones,agujas, relojes y otros objetos peligrosos, y se leviste con una bata.

El médico realiza la observación del paciente en elprimer episodio, preferiblemente antes de quetranscurra una hora y siempre antes de tres horas.

Se contacta con el médico en episodios repetidos ypuede elegir no visitar al paciente.

El médico debe ver al paciente aislado o inmovilizado,al menos cada 12 horas.

Debe realizarse una revisión a cargo de personalexterno a la unidad en caso de que el paciente estéaislado o inmovilizado de forma continuada durantemás de 72 horas.

El personal de enfermería debe observar al paciente almenos cada 15 minutos.

El personal de enfermería debe visitar al paciente almenos cada 2 horas.

Las comidas (sin utensilios), alimentos líquidos ymaterial de aseo deben ser suministrados conprecaución y en horas adecuadas.

En la inmovilización de las cuatro extremidades, cadauna de ellas debe ser liberada cada 15 minutos.

El paciente debe ser gradualmente liberado delaislamiento o las ataduras.

Debe detallarse debidamente cada decisión,observación, evaluación y asistencia en la historiadel paciente.

Los pacientes y el personal deben discutir sobre cadaaislamiento o inmovilización tras finalizar cadae p i s o d i o .

pitalizados en la unidad o en beneficio de los pro-

gramas de tratamiento de la sala. Si éste fuera elcaso, el plan de tratamiento para el paciente que

está aislado o inmovilizado debería ser revisado y

debería plantearse un cambio de programa de tra-tamiento o de lugar para el paciente. El aislamiento

y la inmovilización no deben nunca usarse ina-

propiadamente como resultado de la dinámica dela sala. El aislamiento no debe llevarse a cabo si se

requiere un control médico estricto, el paciente se

automutila o desea ser aislado para evitar así el par-

1 3 4 2 TRATADO DE PSIQUIATRÍA

ticipar en el programa de tratamiento. El paciente

no debe ser aislado si la sala de aislamiento nopuede refrigerarse, particularmente cuando el pa-

ciente está bajo medicación neuroléptica, dado que

ésta interfiere en la regulación de la temperatura

corporal y en algunos casos ha provocado muerteen días calurosos.

La APA Task Force on Psychiatric Uses of Se -

clusion and Restraint no recomienda técnicas es-pecíficas sobre el abordaje de pacientes ni meca-

nismos de inmovilización, pero indica que tanto el

aislamiento como la inmovilización deberían serconsideradas de forma análoga a la reanimación

cardiopulmonar en una institución y que deberían

existir:

• Directrices específicas escritas y un manual

para el uso de estos procedimientos.• Aprobación de las directrices por la adminis-

tración del hospital, abogados y el estado.

• Formación del personal en las directrices y enla utilización real de las técnicas.

• Feedback por parte del personal en lo que se re-

fiere a problemas con las directrices, con la pos-terior revisión de las mismas.

Una vez se ha tomado la decisión de aislar o re-ducir al paciente, debe elegirse un miembro del

personal médico como director del procedimiento.

Éste no tiene porqué ser la persona más experta

entre el personal, pero sí debe ser la más apropia-da para ese paciente. Además, para reunir la fuer-

za necesaria, debe utilizarse a cuatro miembros del

personal para abordar al paciente. El personal debeaparecer preparado para actuar, seguro y emocio-

nalmente distanciado, pero no provocativo. Si es

posible, debería estar presente otra persona paradespejar el área de otros pacientes así como para

observar y controlar la forma en que se lleva a cabo

el procedimiento. Una vez tomada la decisión, elintercambio verbal con el paciente es inadecuado

excepto para que el director del procedimiento le

comunique de forma clara que va a ser aislado o re-ducido debido a que ha perdido el control. Puede

pedirse al paciente que camine despacio con o sin

apoyo bajo los brazos hacia la sala de aislamientoy dársele unos cuantos segundos para responder

(ver Figura 37-1).

Un intercambio verbal posterior a este momen-to, suele acarrear discusión, violencia por parte del

paciente, y una situación generalmente caótica, au-

mentando la posibilidad de que alguien resulte he-rido. Si el paciente no responde inmediatamente,

cada miembro del personal asirá una de sus ex-

tremidades según un plan acordado de antemano.

El paciente debe ser estirado de espaldas al sueloy su cabeza debe ser controlada para evitar que se

Figura 37-1. Traslado del paciente a la sala de aisla-miento con apoyo bajo los brazos. Reproducida de Thac-kery, M.Therapeutics for Agression: Psychological/Phy-sical Crisis Intervention. New York, Human SciencesPress, 1987. Copyright, 1987, Human Sciences Press. Re-producción con consentimiento de los autores.

golpee (ver Figura 37-2). El personal debe evitar le-

sionar al paciente, forzando sus extremidades más

allá de sus normales posibilidades de movimien-tos, sentarse encima del paciente, blasfemar o lle-

var a cabo otras conductas irrespetuosas. En este

momento, deben aplicarse técnicas de inmoviliza-ción, si hay que llevar al paciente hasta la sala de

aislamiento, el personal debe sujetar las piernas del

paciente a la altura de las rodillas y los brazos al-rededor de los codos con apoyo bajo los mismos

(ver Figura 37-3). Se han recomendado variaciones

sobre estos abordajes básicos que han sido ilustra-dos con fotografías en un reciente libro de Thac-

krey (1987). Éste puede ser de interés para el lec-

tor, pero de nuevo las técnicas específicas a usar

son las específicas de cada institución y deben estarclaramente establecidas y determinadas.

Si el paciente ha de ser aislado debe hacerse un

meticuloso registro del mismo. Deben retirarse loscinturones, las agujas, los anillos, cerillas u otros

objetos. Con frecuencia, es aconsejable despojar al

V I O L E N C I A 1 3 4 3

Figura 37-2. Paciente inmovilizado en posición supinacon miembros del personal sosteniendo sus extremida-des y controlando su cabeza para prevenir que muerda.Reproducida de Thackery, M.: Therapeutics for Agres-sion: Psychological/Physical Crisis Intervention. NewYork, Human Sciences Press, 1987. Copyright, 1987,Human Sciences Press.

paciente de su ropa de calle y vestirlo con una bata

apropiada. Si es necesario el uso de medicación,

puede administrarse en este momento. En la sala deaislamiento, el paciente debe estirarse sobre su es-

palda con la cabeza hacia la puerta o boca abajo con

la cabeza mirando hacia otro lado. El personal debeabandonar gradualmente la sala y la última persona

debe controlar los brazos y las piernas del mismo.

En la mayoría de los casos, el aislamiento y lainmovilización tendrá lugar sin la presencia de un

médico. Cada estado (e institución) ha variado los

parámetros temporales de cuándo debe el médicovisitar a un paciente aislado o inmovilizado. Los

parámetros presentados aquí son las recomenda-

ciones de la APA Tasck Force on Psychiatric Usesof Seclusion and Restraint que fueron establecidas

como mínimos comunes (Tardiff, 1984).

El médico debe ver al paciente durante el pri-mer episodio de aislamiento y reclusión, preferi-

blemente durante la primera hora, y siempre antes

de que transcurran tres horas. Ello es esencial dado

que el estado médico y psiquiátrico del pacientedebe ser evaluado por un médico. Asimismo debe-

rá aprobarse la adecuación del procedimiento y

cualquier control específico del paciente. Estas re-comendaciones han provocado quejas por parte de

algunos hospitales, que consideran que sus psiquia-

Figura 37-3. Traslado de un paciente a la sala de aisla-miento con inmovilización de las extremidades y apoyobajo los brazos. Reproducida de Thackery, M.: Thera-peutics for Agression: Psychological/Physical Crisis In-tervention. New York, Human Sciences Press, 1987.Copyright, 1987, Human Sciences Press. Reproduccióncon consentimiento de los autores.

tras se ven obligados a una sobrecarga innecesaria;

sin embargo, la Tasck Force considera que el visitar

al paciente que ha sido sometido a aislamiento o hasido restringido por primera vez en un período de

tiempo bastante inmediato al acontecimiento entra

dentro de la correcta práctica médica. El médicodebe visitar al paciente al menos cada 12 horas. Si

un interno está aislado o restringido de forma con-

tinuada durante un período superior a las 72 horas,el caso debe ser revisado por una persona ajena a la

unidad de tratamiento.

El paciente debe ser observado por el personalde enfermería al menos cada 15 minutos, y su es-

tado y conducta deben ser registrados después de

cada observación. De hecho, en muchas unidades,

una vez el paciente se encuentra aislado o inmo-vilizado, se inicia automáticamente una observa-

ción constante o una observación uno a uno por

parte de los miembros del personal. El aislamien-to del paciente no es una razón para su abandono,

1 3 4 4 TRATADO DE PSIQUIATRÍA

sino que más bien ha de incrementarse su atención

por parte del personal. Los profesionales de enfer-mería deben visitar la sala al menos cada 2 horas,

especialmente si se trata de un caso de sobredosis

de droga o si debe administrarse medicación, como

en el caso de los pacientes muy agitados. Es nece-sario asear al paciente cada cuatro horas. Como en

el caso de las visitas directas al paciente, el aseo

puede ser peligroso y puede requerir más personaly el mismo empleo de fuerza que en el inicio del

aislamiento o inmovilización. Deben servírsele las

comidas al mismo tiempo que al resto de la uni-dad, sin cuchillos ni tenedores, ni siquiera de plás-

tico, ya que podrían utilizarse como armas. Es pre-

ferible que un miembro del personal permanezcacon el paciente durante el período de la comida.

Ello se hace con el propósito de permitir la inte-

racción social y para supervisar el grado de controldel paciente sobre su conducta. Este último as-

pecto es importante para determinar la finalización

del aislamiento. En caso de inmovilización de lascuatro extremidades, deben liberarse cada 15 mi-

nutos, y es aconsejable llevar a cabo una constan-

te observación del paciente si éste se halla sobresu espalda para evitar la aspiración.

El paciente no debe abandonar su aislamiento

de forma brusca. Desde el principio del aislamien-to el personal debe supervisar el grado de control

del paciente, como por ejemplo el acatamiento de

demandas simples, como sentarse en una esquina

cuando lo visita el personal o durante el período dela comida. Cuando el paciente muestra un au-

mento del nivel de control sobre su conducta,

podrá dejarse abierta la puerta de la sala de aisla-miento, permaneciendo fuera un miembro del per-

sonal y gradualmente se introducirá al paciente,

primero en su habitación, y posteriormente en lasala general.

S e n t i m i e n tos del personal acerca de la violencia

El personal debe conocer sus propios sentimientos

sobre la violencia en general y sobre los pacientes

violentos específicos, basados en reacciones de con-tratransferencia, u otras reacciones emocionales

hacia los pacientes (Lyon y Pasternak, 1973). Como

en otras áreas de la psiquiatría, los sentimientos ne-gativos o inapropiados relacionados con los pacien-

tes deben reconocerse y no actuar en función de

ellos. Además, el personal debe controlar constan-temente la dinámica del servicio en el que trabaja,

especialmente en términos de conflictos entre el

personal, que pueden transformarse en un cuidadoinapropiado del paciente al controlar la violencia.

El personal debe asimismo conocer sus propias ex-

periencias pasadas en relación con la violencia, ycómo éstas pueden afectar su relación con los pa-

cientes. La ira hacia un paciente interno por una ac-

titud en particular, puede estar justificada o ser sóloel resultado de la contratransferencia cuando el pa-

ciente le recuerda al padre o cónyuge abusón.

Ciertos mecanismos de defensa pueden interfe-

rir en el tratamiento de los pacientes violentos y, dehecho, pueden suponer un peligro para el terapeuta

y los demás miembros de la comunidad. Negar la

peligrosidad de un paciente puede ser el resultadode anteriores experiencias del terapeuta con la vio-

lencia o de que el paciente le resulta particular-

mente atractivo o interesante. Por el contrario, unpaciente puede percibirse como más peligroso de lo

que realmente es porque la ansiedad del personal se

proyecte sobre él. Puede tener lugar un desplaza-miento de un paciente realmente peligroso a otro

que no lo sea pero que sirve mejor como chivo ex-

piatorio a algún miembro del personal. Pueden existir reacciones emocionales negati-

vas acerca de los pacientes en relación a la predis-

posición o el prejuicio. Obviamente esto no esaceptable. Además, la dinámica de la sala puede

tener como resultado un tratamiento inapropiado

de los pacientes violentos. Por ejemplo, el senti-miento del personal de enfermería de estar aban-

donado por la administración o el personal médi-

co, puede provocar una inapropiada inmovilizaciónde un paciente, para activar los procedimientos

para que el psiquiatra de guardia acuda a la sala y

examine al paciente.

En orden a encauzar algunos de estos aspectosde la psicodinámica del personal así como de los

pacientes, es importante comentar un episodio de

violencia cuando éste ya ha terminado. Estos co-mentarios deberían llevarse a cabo entre el perso-

nal, así como con el paciente que presentó el epi-

sodio, y entre los demás enfermos de la sala. Estose opone a lo que normalmente el personal desea

hacer. Con frecuencia, una vez ha finalizado el epi-

sodio, los profesionales se contentan con olvidar-lo o negarlo. Por el contrario, el episodio debiera

ser discutido en términos de qué es lo que ocurrió,

qué factores lo hubieran prevenido, qué tipo de in-movilización o inhibición se utilizó (si es que se

usó alguna) y cómo se sienten el personal y el pa-

ciente en relación a los métodos utilizados. Es im-portante admitir que la mayoría de los pacientes

tendrán sentimientos negativos acerca del hecho

de ser aislados e inmovilizados; la reacción más po-sitiva de un enfermo suele ser: «debía estar real-

mente fuera de mí mismo o loco para merecer algo

así». Es importante hablar con el resto de pacien-tes de la sala acerca del episodio y por qué se ha in-

movilizado a un paciente determinado, para di-

suadir el miedo que estos puedan sentir de ser

aislados o inmovilizados sin razón aparente en unfuturo.

V I O L E N C I A 1 3 4 5

Medicación en situaciones de emergencia

Hay revisiones de la literatura sobre el uso de me-

dicación en situaciones de urgencia que pueden ser

útiles (Brizer, 1988; Dubin y col., 1986; Eichelman,1986; Soloff, 1987). El tipo de fármaco más común-

mente utilizado son los neurolépticos (Ver tabla 37-

5). Son los más frecuentes en casos de pacientes es-quizofrénicos o maníacos, pero en situaciones de

urgencia pueden también utilizarse con precaución

en pacientes con deterioro cognitivo, trastornosmentales orgánicos, trastornos de personalidad o re-

traso mental. Deben tenerse en cuenta las siguien-

tes consideraciones. En los trastornos con deterio-ro cognitivo, los efectos sedantes o anticolinérgicos

de los neurolépticos pueden agravar el delirio o los

estados confusionales por toxicidad metabólica. Laintoxicación por alcohol u otras drogas sedantes su-

pone una contraindicación para el uso de neurolép-

ticos, especialmente los tranquilizantes rápidos,hasta que se pueda estar seguro de que el nivel de

conciencia del paciente no está empeorando. La so-

bredosis de drogas anticolinérgicas puede desenca-denar un delirium, el cual se puede ver agravado por

los neurolépticos. En dichas situaciones, y si se des-

conoce la etiología del trastorno con deterioro cog-

nitivo, debe considerarse la posibilidad de hacer usode la inmovilización física hasta que pueda deter-

minarse la etiología. Si el paciente es inmovilizado,

puede extraerse sangre para realizar determinacio-nes de alcohol y otras drogas.

Existen menos objeciones acerca del uso a corto

plazo de neurolépticos para controlar la violen

TABLA 37-5. MEDICACIÓN EN SITUACIONESVIOLENTAS DE EMERGENCIA PORV I O L E N C I A

Consideraciones M e d i c a m e n t o D o s i s e s p e c i a l e s

H a l o p e r i d o l 15 mg por vía

i n t r a m u s c u l a r

(im) cada 4 horashasta 10 mg im

cada 30 minutos

Máximo de 100 mg por

día; precaución en

pacientes delirantes enestados de

intoxicación por

alcohol/drogas oestados de abstinencia.

C l o r p r o m a z i n a 25 mg im cada 4 horas hasta 5 mg im cada 4 horas

Máximo de 400 mgpor día; precaución enpacientes delirantes ybajo los efectos dea l c o h o l / d r o g a s ;controlar lahipotensión postural

L o r a z e p a m 2-4 mg por víaim u oral, yrepetir cada horasi es im, o 4-6horas si es oral

Máximo de 10 mg por día

cia en pacientes con trastorno de personalidad o re-

traso mental; sin embargo, el uso prolongado deeste tipo de medicación está poco indicado en au-

sencia de psicopatología psicótica, debido a sus

efectos indeseables, y que en caso de retraso men-

tal, existe una interferencia con el aprendizaje, quees el problema principal en este tipo de pacientes.

Deberían considerarse seriamente medios alterna-

tivos de control, incluyendo la intervención ver-bal y la terapia de conducta, que serán descritos

posteriormente.

En el caso de pacientes esquizofrénicos o maní-acos que se hallan fuera de control y presentan con-

ductas violentas, la neuroleptización rápida ha de-

mostrado ser eficaz y segura, a pesar de los posiblesefectos indeseables, que comprenden sedación, hi-

potensión ortostática, efectos anticolinérgicos, cri-

sis epilépticas y síntomas extrapiramidales graves.Soloff (1987) describe esta técnica como un proce-

dimiento de cuidado intensivo que debe usarse sólo

en presencia de personal experto y llevando a cabocontroles de las constantes vitales y de la conduc-

ta. La disminución del comportamiento violento

aparece transcurridos 20 minutos y la mejoría dela sintomatología psicótica tiene lugar en un plazo

de 6 horas.

Existen diferentes formas de llevar a cabo latranquilización rápida. Los neurolépticos potentes,

normalmente el haloperidol, pueden administrar-

se en dosis bajas, 5 mg por vía intramuscular cada

cuatro u ocho horas, con un máximo de 15 a 30 mgpor día. Por otro lado, el haloperidol puede admi-

nistrarse a dosis elevadas de 10 mg por vía intra-

muscular cada 30 minutos con una dosis máximatotal cada 24 horas de 45 a 100 mg por día. Si se

utilizan neurolépticos de baja potencia, como la

clorpromazina, se recomienda una dosis de pruebapor vía intramuscular de 10 a 25 mg para descartar

sensibilidad excesiva a la hipotensión ortostática.

Si ésta no presenta problemas en el plazo de unahora, se administrará clorpromazina por vía intra-

muscular en dosis de 25 mg cada cuatro horas en

un tratamiento a dosis bajas, o a dosis de 75 mg porvía intramuscular cada cuatro horas si se elige un

tratamiento a dosis altas hasta a un máximo de 400

mg en 24 horas. Si con los neurolépticos de bajapotencia aparece hipotensión ortostática grave,

debe suspenderse esta medicación. Si se producen

crisis hipotensivas graves, el tratamiento debe in-cluir la administración de fluidos intravenosos y

el uso de vasopresores como el bitartrato de meta-

raminol o el bitartrato de levartarenol. La epine-frina está contraindicada, ya que puede disminuir

aún más la tensión arterial en la hipotensión or-

tostática inducida por neurolépticos. Otro efecto

indeseable de la neuroleptización rápida es el au-mento paradójico de la agitación como resultado

1 3 4 6 TRATADO DE PSIQUIATRÍA

de la acatisia o la sensación de que se ha produci-

do una pérdida de control a medida que el pacien-te se ha ido sedando.

Algunos autores no recomiendan el uso de ben-

zodiazepinas para el tratamiento de los pacientes

con episodios agudos de violencia por miedo a unaposterior disminución de la inhibición, particu-

larmente en los trastornos de personalidad. Sin em-

bargo, las benzodiazepinas son el tratamiento deelección en caso de síndrome de abstinencia por al-

cohol, incluso cuando aparece psicopatología psi-

cótica asociada, dado que el uso de medicaciónneuroléptica en este tipo de pacientes disminuiría

el umbral de crisis epilépticas y aumentaría el ries-

go de las mismas. Obviamente, la inmovilizacióno el aislamiento con un control estricto estarían

también probablemente indicados en el trata-

miento de dichos pacientes. En cuanto al uso de benzodiacepinas en situa-

ciones de emergencia, el lorazepam es también útil

porque produce una sedación más larga que el dia-zepam (el primero se queda en el aparato circula-

torio en vez de ser absorbido por los tejidos). Por

otro lado, la vida media del lorazepam es de 12horas, mucho más corta que la del diazepam, por

lo que la acumulación no es tan problemática

como con el diazepam. El lorazepam administradopor inyección intramuscular alcanza rápidamente

el aparato circulatorio y produce sedación en una

hora. La administración oral de lorazepam produ-

ce unos efectos más graduales, la sedación ocurreentre 1 y 4 horas después de la administración. La

dosis es de 2 a 4 mg por vía oral o intramuscular.

Si continúa la agitación o la agresividad, puede re-petirse una dosis subsiguiente de 2 a 4 mg sumi-

nistrada dependiendo de la vía de administración

(por ejemplo, después de 1 hora aproximadamentesi se ha administrado por vía intramuscular o des-

pués de 4 a 6 horas si se ha administrado por vía

oral). A menudo esto es suficiente para el controlde la violencia en situaciones de emergencia. Des-

pués de que ésta se haya controlado, pueden darse

niveles bajos de mantenimiento de lorazepam, cono sin neurolépticos, hasta un máximo de 10 mg por

día repartidos en tres dosis.

P OT E NCIAL DE VIOLENCIA EN UN

F U T U RO CERCA NO

Al entrevistar a un paciente que ha presentandoconductas violentas o que está amenazando con

hacerlo, uno debería mostrarse calmado y seguro

y hablar suavemente, de forma ni provocativa niprejuiciosa. Se debería comenzar comentando de

forma concreta y neutral lo que parece obvio, por

ejemplo, «parece Ud. enfadado» o «¿podría expli-

carme qué es lo que le preocupa?». No deberían

utilizarse comentarios del tipo «¿por qué ha hechoeso?» o «compórtese como un hombre» porque son

provocativos y, en la mayoría de los casos, produ-

cirían una reacción de violencia. No es el momento

para la introspección ni para interpretaciones di-námicas con el paciente. Tanto el evaluador como

el enfermo deberían estar los dos sentados o los dos

de pie. Es importante que el evaluador no se sitúea un nivel superior al del paciente y permanezca a

una distancia prudencial de éste. El evaluador de-

bería intentar mostrar pasividad pero con sensa-ción de control de la situación. Cuando el pacien-

te empieza a hablar, el evaluador debería escuchar

de manera empática e interesada. También el eva-luador puede querer ofrecer medicación, ya que

esto da al enfermo un sentido de control por el

hecho de aceptarla o rechazarla. La evaluación de la violencia de un paciente o

de su potencial homicida, se realiza en el momen-

to de decidir si se le admite en el hospital, a la horade darle de alta, o en las terapias con pacientes en

régimen ambulatorio, en situaciones como en la

sentencia de Tarasoff, con el fin de proteger a lasposibles víctimas (Beck, 1985). En el momento de

decidir acerca del potencial de violencia de un pa-

ciente se debería entrevistar tanto a éste como alos miembros de su familia, policía u otras perso-

nas que pudieran aportar información sobre el pa-

ciente, ya que los pacientes pueden minimizar las

amenazas o actos violentos acaecidos con anterio-ridad a la entrevista. La evaluación del potencial

de violencia es análoga a la del potencial suicida.

Si el paciente no expresa pensamientos de violen-cia, se debería iniciar la evaluación con una pre-

gunta sutil como «¿ha perdido Ud. alguna vez los

nervios?». Si la respuesta es sí, el clínico deberíaproseguir con el cómo, cuándo, etc., del mismo

modo que se iniciaría la valoración del potencial

suicida con un «¿ha sentido Ud. alguna vez que novale la pena estar vivo?». Si la respuesta es sí se

debe proseguir con la evaluación.

Siguiendo la línea de la valoración del potencialsuicida, la del potencial de violencia comprende

también la evaluación de lo bien planeada que está

la amenaza (Tardiff, 1989a, 1989b). Las amenazasde asesinato poco claras no son tan serias, ojalá

todas fueran iguales a decir «me voy a cargar a mi

jefe porque no aprecia mi trabajo y me quiere des-pedir». Al igual que en el suicidio, la disponibili-

dad del medio de infringir daño es importante. Por

ejemplo, si un paciente posee o ha adquirido unarma recientemente, debe tomarse más en serio su

amenaza. Una historia anterior de violencia u otras

conductas impulsivas son con frecuencia predic-

tores de violencia futura. Debe preguntarse acercade los daños producidos a otras persona, el vanda-

V I O L E N C I A 1 3 4 7

lismo, la conducta temeraria, los gastos excesivos,

los actos sexuales exhibicionistas y otras conduc-tas impulsivas. Se debe valorar el grado de lesio-

nes anteriores, por ejemplo, huesos rotos, o es-

g u i nces, así como hacia quién iba dirigida la

violencia y bajo qué circunstancias. Con frecuenciase observa un patrón anterior de conducta violenta

bajo circunstancias específicas, por ejemplo, acalo-

ramiento en las disputas matrimoniales por temascomo el dinero, la estima o la sexualidad. En una

unidad hospitalaria, si un paciente se ha mostrado

violento, el personal debe indagar sobre los patro-nes de conducta característicos, anteriores a los epi-

sodios de violencia, o sobre las situaciones especí-

ficas que hayan desencadenado dicha conducta. Aligual que en el suicidio, la presencia de abuso de al-

cohol u otras drogas debe alertar al evaluador de un

riesgo más elevado de conducta violenta. El alcohol, los sedantes y los tranquilizantes

menores disminuyen la inhibición y hacen más

probable que el individuo actúe según sus ideas envez de controlar su conducta. El tema de las dro-

gas se tratará posteriormente en este capítulo; es

importante obtener muestras de sangre y orina tanpronto como sea posible tras una situación de

emergencia o de forma inesperada a lo largo de una

evaluación más prolongada. Al igual que ocurre enel suicidio, la presencia de psicosis, en este caso

con ideas delirantes paranoides por lo general o una

psicosis más desorganizada, debería alertar al exa-

minador de que las amenazas de violencia debenser tomadas muy seriamente y tratadas de acuer-

do con ello (Ver Tabla 37-6).

E VA LUACIÓN MÁS EXTENSA DEL

PACIENTE VIOLENTO

Una vez que ha sido controlado el episodio vio-

lento y el paciente está a salvo en el hospital, deben

recogerse más datos como historial, exámenes fí-sicos, pruebas de laboratorio y exploración psico-

lógica.

TABLA 37-6. EVALUACIÓN DEL POTENCIAL DE VIOLENCIA(QUE SUPONE UN AUMENTO DEL RIESGO)

¿La amenazada está bien planeada? ¿Se dispone de los medios para dañar a otros?

¿Existen antecedentes de violencia previa o de otrasconductas impulsivas?

Si existen, ¿cuáles fueron los factores precipitantes?,¿quiénes fueron las víctimas?, ¿cuán graves fueronlos daños?

¿Fue víctima de malos tratos cuando era niño/a?

¿Presencia de abuso de alcohol u otras drogas?

¿Presencia de psicosis?

Tra sto rnos mentales orgánicos

Existen ciertos trastornos orgánicos que se hallan

asociados a la conducta violenta, como el abuso de

sustancias, los trastornos del sistema nervioso cen-

tral (SNC) y los trastornos sistémicos y epilépticos(Eichelman, 1992; Elliot, 1992; Reid y Balis, 1987).

Además de los trastornos sensoriales comunes, de-

bería detectarse disartria, nistagmus, marcha in-segura, midriasis, taquicardia y temblores ya que

todos estos síntomas pueden indicar que nos ha-

llamos ante un trastorno por abuso de sustancias.Las sustancias psicoactivas que pueden producir

conducta violenta son el alcohol, los barbitúricos,

y otros sedantes y tranquilizantes menores, tantocomo resultado del estado de intoxicación, como

durante el período de abstinencia. Otras sustancias

que pueden producir violencia cuando el pacientesufre una intoxicación comprenden las anfetami-

nas y otros simpatomiméticos, la cocaína, la feni-

ciclidina (PCP) y otros alucinógenos, los anticoli-nérgicos, pegamento (inhalado) y otras drogas como

los esteroides.

Los trastornos del sistema nervioso central quehan sido asociados a comportamientos violentos

comprenden los traumatismos craneales, incluyen-

do los perinatales, así como los traumatismos agu-dos en la edad adulta y el síndrome postcontusio-

nal; las infecciones intracraneales, incluyendo la

encefalitis y la postencefalitis, tumores cerebrales,

trastornos cerebrovasculares, enfermedad de Alz-heimer, enfermedad de Wilson, esclerosis múltiple

e hidrocefalia normotensiva. Los trastornos sisté-

micos que afectan al SNC incluyen trastornos me-tabólicos como la hipoglucemia, los desequilibrios

electrolíticos, la hipoxia, la uremia, la enfermedad

de Cushing, los déficits vitamínicos como la ane-mia perniciosa, las infecciones sistémicas, el lupus

eritematoso sistémico, la porfiria y las intoxicacio-

nes laborales como las producidas por el plomo. Como se ha indicado previamente, la violencia

durante una crisis parcial compleja es rara y clíni-

camente es con frecuencia no intencionada y pocoseria (Delgado-Escueta, 1981). La violencia durante

una encefalopatía postepiléptica, es más insidiosa

pero también ocurre. Sin embargo, un individuo vio-lento con historia de episodios de violencia debe ser

sometido a registros electroencefalográficos (EEG)

en estado de vigilia y de sueño, utilizando conduc-tores nasofaríngeos, así como a una tomografía com-

putarizada y a pruebas de resonancia nuclear mag-

nética para descartar tumores, atrofia o hidrocefalia.Además del hemograma completo, la bioquímica

sanguínea y el análisis de orina que se realizan ru-

tinariamente, debería llevarse a cabo una detección

de sustancias tóxicas en sangre y orina tan prontocomo sea posible para determinar la presencia de al-

1 3 4 8 TRATADO DE PSIQUIATRÍA

cohol, barbitúricos, tranquilizantes menores, anfe-

taminas, marihuana, alucinógenos, y antihistámi-cos y anticolinérgicos de venta libre. Deben reali-

zarse dos tipos de ensayo en cada muestra (por

ejemplo, radioinmunoensayo y cromatografía de lí-

quido o gas) para confirmar los hallazgos. Otros es-tudios de laboratorio a tener en cuenta son la B-12

y el folato séricos, las pruebas de funcionalismo ti-

roideo, la serología de sífilis o infección por VIH, eltest de tolerancia a la glucosa, la ceruloplasmina, el

porfobilinógeno urinario, u otros análisis que pa-

rezcan apropiados en función de la historia del pa-ciente y del examen físico.

Los tests psicológicos son útiles para evaluar la

organicidad y la inteligencia. El Bender-Gestalt(Lacks, 1984) se utiliza como medida inicial de se-

lección para administrar posteriormente pruebas

más sofisticadas, como la batería de Halsted-Rei-tan (Reitan, 1985).

Tra sto rnos psicóticos

El paciente esquizofrénico paranoide presenta va-

rios problemas. En primer lugar, las ideas deliran-

tes paranoides pueden ser muy sutiles y el enfer-mo puede intentar encubrirlas. Por tanto, el

evaluador debe estar atento ante cualquier indicio

sutil y seguirlo con el fin de evaluar la violenciahacia otros. Otro problema con los pacientes es-

quizofrénicos paranoides violentos es el segui-

miento una vez están tomando medicación y de-saparecen las amenazas y la violencia hacia los

demás. Aunque entre los pacientes que presentan

problemas de violencia en los hospitales, el esqui-zofrénico paranoide aparece a menudo como el más

indicado para su reinserción en la sociedad, una

vez se ha concluido el tratamiento hospitalario, sinembargo, la no colaboración de estos pacientes en

la toma de la medicación es un problema que suele

aparecer tras el alta. En algunos estados se han lle-

vado a cabo programas de seguimiento, que inclu-yen la posibilidad de que el paciente formalmente

violento sea devuelto al hospital de forma invo-

luntaria si no cumple con el tratamiento que se leha prescrito (por ejemplo, dosis semanales de flu-

fenazina concentrada o inyecciones de haloperi-

dol). Existen problemas para implementar estosprogramas. El personal puede no asumir el papel

de policía hasta el punto de denunciar a los pa-

cientes. En segundo lugar, existe un miedo legíti-mo abordar a un paciente que no ha comparecido

para tratamiento teniendo en cuenta su historia de

violencia anterior y que puede estar armado. Otras personas con esquizofrenia presentan sin-

tomatología más desorganizada y la violencia

puede ser el resultado de delirios o síntomas alu-cinatorios, especialmente alucinaciones auditivas

con fonemas imperativos. Es importante com-

prender que los pacientes esquizofrénicos puedenser violentos por razones que no tienen nada que

ver con la esquizofrenia —por ejemplo, para mani-

pular a otros o por motivaciones sádicas. Los pa-

cientes maníacos son también desorganizados ymenos intencionales en términos de conducta vio-

lenta. Los pacientes deprimidos son raramente vio-

lentos; sin embargo, cuando lo son nos encontramosante el típico caso del enfermo con depresiones psi-

cóticas que asesina a su esposa y/o hijos y se suici-

da después.

Tra sto rnos no orgánicos y no psicóticos

Entre los pacientes no orgánicos y no psicóticos sehallan los individuos con trastornos de personali-

dad asociados a violencia que podrían ser objeto de

consideraciones psicodinámicas importantes. Estospacientes tienden a actuar más que a hablar acer-

ca de sus conflictos. Los enfermos con mejor pro-

nóstico son aquellos con diagnóstico de trastornoexplosivo intermitente. Estos deberían distinguir-

se de otros tipos de trastornos de personalidad aso-

ciados a conducta violenta. En el trastorno explo-sivo intermitente se producen episodios discretos

de pérdida de control que comprenden violencia

hacia los demás o vandalismo. Un episodio vio-lento puede tener una causa desencadenante, apa-

rentemente poco importante, o estar vinculado a

patrones predecibles de escalada del conflicto entreel paciente y otros individuos, por lo general miem-

bros de la familia. En cualquier caso la violencia

es desproporcionada en relación al factor desenca-denante. El acto violento puede prolongarse entre

pocos minutos y una hora, y se halla por lo gene-

ral asociado al uso de alcohol. Posteriormente apa-recen remordimientos y sentimientos de culpabi-

lidad por haber golpeado a la esposa, hijo u otro

miembro de la familia. Este remordimiento y la

amenaza de la ruptura matrimonial conducen confrecuencia al paciente a someterse a psicoterapia.

Entre los episodios existen pequeños déficits en el

control tanto de la impulsividad como de la vio-lencia.

Lo anterior difiere del trastorno de personalidad

antisocial, en el que existen episodios intermiten-tes de conducta violenta. Pero entre estos episo-

dios de violencia intermitente existe una marcada

conducta antisocial y violenta como por ejemplo,robo, tráfico de drogas, problemas laborales, men-

tiras y conducción temeraria, y otras conductas im-

pulsivas. A diferencia de los trastornos explosivos inter-

mitentes, la personalidad límite manifiesta ade-

más de los episodios violentos una amplia inesta-bilidad en las relaciones interpersonales, así como

V I O L E N C I A 1 3 4 9

una importante labilidad emocional y problemas

de identidad. La violencia es sólo una de las con-ductas impulsivas, otras pueden ser actos sexuales

exhibicionistas, gastos descontrolados, comer en

exceso, intentos de suicidio, abuso de alcohol y

otras drogas, y robos. Existen dos tipos adicionales de asesinos que pue-

den no parecer psicóticos pero que pueden matar a

un gran número de personas. Afortunadamente ellono ocurre con frecuencia. El asesino con trastorno

explosivo aislado comete habitualmente un único

episodio aislado de gran violencia —por ejemplo,asesinatos masivos con un arma en un restaurante

o en las calles —y, por lo general, no existe una his-

toria previa de violencia. Con frecuencia, el autorde estos actos aparece como un miembro respetable

o al menos estable de la sociedad, o una persona

muy aislada. Como señala Dietz (1987), con fre-cuencia existe una preocupación por las armas y los

temas relacionados con lo militar. El segundo tipo

de asesino de masas es aquél que realiza sus actosviolentos en serie. De nuevo, el sujeto aparece como

un miembro respetable de la sociedad, con frecuen-

cia las víctimas son mujeres, o como en el caso del‘asesino de Atlanta’ a mitad de los años 80, niños.

En estos casos, las preocupaciones más que milita-

res son de tipo sexual.

TERAPIA A LA RGO PLAZO

Como ocurre en muchos de los problemas psi-quiátricos, el tratamiento de los pacientes violen-

tos debe adherirse al modelo biopsicosocial. No

todos los pacientes necesitan medicación, pero éstadebe ser considerada en la formulación del plan de

tratamiento. La intervención psicológica puede ser

mediante terapia de conducta o psicoterapia. En eltratamiento se debe contemplar tanto el impacto

de la violencia del paciente en varios niveles del

orden social, desde la familia hasta la sociedad,como el papel que tienen los factores sociales en

la causa de la violencia del paciente.

Medicación

No existe medicación específica para el trata-miento de la violencia. A menudo, la medicación

se utiliza para tratar el proceso subyacente (Tabla

37-7). En caso de esquizofrenia y manía se utilizanneurolépticos, y para el tratamiento a largo plazo

se ha usado con frecuencia la flufenazina y el ha-

loperidol, dado que pueden administrarse en pre-parado depot si existen problemas de colaboración,

como ocurre frecuentemente en pacientes esqui-

zofrénicos. En determinados pacientes, puede usar-

se clorpromazina a dosis bajas (50 mg) en caso de

trastorno de personalidad y en base a sus necesi-dades, primordialmente por sus efectos secunda-

rios sedantes cuando existe tensión y el paciente

siente que el acaloramiento puede llevarlo a la vio-

lencia. Aunque los tranquilizantes menores pue-den ser más apropiados, deben evitarse dado que

los pacientes violentos con trastornos de persona-

lidad de tipo antisocial o límite pueden presentarun alto riesgo de abuso de sustancias psicoactivas,

y pueden aparecer problemas de desinhibición y

pérdida de control. La buspirona, dado su bajo po-tencial de abuso, es una excepción y puede ser efi-

caz en la violencia protagonizada por pacientes con

retraso mental. Sin embargo, a este tipo de pacienteno se le debe administrar medicación neurolépti-

ca diariamente en ausencia de una clara irritación

(llámese psicosis) dado que además de sus efectosindeseables como discinesia tardía, disminuye el

aprendizaje.

El carbonato de litio es utilizado para tratar laagresión y la hipersexualidad característica de los

estados maníacos y para la profilaxis del trastorno

maníaco depresivo. Se ha recomendado para el tra-tamiento de la conducta violenta en pacientes con

retraso mental, administrado conjuntamente con

haloperidol, contra la violencia de pacientes contrastornos de conducta y de personalidad, e inclu-

so para pacientes violentas con síndrome pre-

menstrual. Hasta la fecha, sólo se ha informado de

casos y no existen estudios controlados que apor-ten pruebas sobre la eficacia del litio en trastornos

distintos de los maníacos depresivos. Craft y col.

(1987) llevaron a cabo un estudio controlado sobreel uso de litio y hallaron que reducía la agresividad

en adultos con retraso mental. En un estudio no

controlado (Lee y col. 1992) el litio resultó tambiéneficaz reduciendo la agitación de pacientes esqui-

zofrénicos y pacientes con otras psicosis.

Entre los anticonvulsivantes, la carbamacepinase utiliza con frecuencia en el tratamiento de la vio-

lencia asociada a crisis epilépticas complejas par-

ciales y para determinadas conductas agresivas enpacientes psiquiátricos sin epilepsia (Evans y Gual-

tieri 1985). Aunque no se considera el anticonvul-

sivante de primera elección en las crisis complejasparciales, se usa probablemente debido a sus esca-

sos efectos indeseables, como la sedación, en com-

paración con la fenitoína y los barbitúricos. Se hanobservado raramente casos de trombocitopenia, gra-

nulocitosis y anemia aplásica; sin embargo, algu-

nos investigadores siguen aconsejando recuentossanguíneos semanales, especialmente durante los

tres primeros meses de tratamiento. Un tercio de

los pacientes tratados con carbamacepina presen-

tan efectos secundarios como náuseas, mareo, vér-tigo, ataxia, visión borrosa y diplopia. Estos son

1 3 5 0 TRATADO DE PSIQUIATRÍA

TABLA 37-7. MEDICACIÓN PARA EL CONTROL A LARGO PLAZO DE LA VIOLENCIA

M e d i c a c i ó n D o s i s Consideraciones especiales

N e u r o l é p t i c o s Se utilizan dosis estándar en pacientese s q u i z o f r é n i c o s .

Indicado para esquizofrenia u otros estados psicóticos. No para trastornos de personalidad ni retraso mental. Acaticia puede asociarse con violencia. Se recomienda el

uso de preparados depot.

L i t i o Se utilizan dosis según los niveles ens a n g r e .

Indicado para violencia, especialmente la que acompañaal trastorno maniaco-depresivo y al retraso mental. Evaluar las funciones tiroidea, renal y cardíaca.

A n t i c o n v u l s i v a n t e s(por ejemplo, carbamacepina, valproato y clonazepam)

Se utilizan dosis estándar en epilepsiay control de los niveles en sangre.

Indicados para epilepsia y episodios graves de violenciasin anormalidades en el EEG.

Controles regulares hematológicos y de la funciónhepática.

P r o p r a n o l o l 20 mg tres veces cada día y aumentar60 mg cada 4 días. Interrumpir o disminuir la dosis si la

tensión arterial disminuye avalores inferiores a 90/60 mmHg oel pulso a valores inferior a 50, o sise producen sibilancias.

Disminuir gradualmente la dosis.

Está contraindicado en asma bronquial, trastornopulmonar obstructivo crónico, diabetesinsulinodependiente, cardiopatías, vasculopatíaperiférica grave, patología renal e hipertiroidismo.

Precaución con la administración concurrente deneurolépticos porque el propranolol aumenta losniveles sanguíneos de 3 a 4 veces.

generalmente leves y disminuyen al reducir ladosis. Los efectos indeseables graves son mucho

menos frecuentes y comprenden ictericia, efectos

renales, nistagmus, reacciones cutáneas, y efectostiroideos.

El margen terapéutico implica niveles séricos

entre 8 y 12 ng/ml. Por lo general el tratamientode las crisis epilépticas se inicia con dosis de 100

a 200 mg dos veces al día durante una semana, para

aumentar posteriormente la dosis entre 100 y 200mg controlando los niveles séricos hasta que se al-

cancen dosis diarias de 400 a 600 mg. Los pacien-

tes con epilepsia pueden tomar hasta 1.200 mg pordía. Algunos estudios realizados con pacientes psi-

quiátricos violentos sin epilepsia, la mayoría es-

quizofrénicos, han demostrado que los individuosque mostraban conducta agresiva pueden benefi-

ciarse del tratamiento con carbamacepina en dosis

de 600 mg por día, aproximadamente. Muchos de

estos pacientes, aunque no eran epilépticos, mos-traban anomalías del lóbulo temporal en el EEG

(Lunchins, 1984; Neppe, 1981). Normalmente, no

existen dificultades en el uso simultáneo de fár-macos neurolépticos.

Aunque no han sido realizados estudios con-

trolados sobre la eficacia del propranolol, existenpruebas, según algunas investigaciones, de que es

efectivo (Greendyke y col., 1986; Silver y Yu-

dofsky, 1985; Whitman y col., 1987). El proprano-lol ha sido recomendado en el tratamiento de la

agresión en pacientes con traumatismos craneales,

crisis epilépticas, enfermedad de Wilson, retraso

mental, disfunción cerebral mínima, psicosis deKorsaKoff y otros trastornos mentales orgánicos

(Silver y Yudofsky, 1985). Las dosis solían ser in-

feriores a 640mg por día y la latencia de respuestavarió entre menos de dos días hasta más de dos se-

manas. Los efectos indeseables comprendían una

disminución de la tensión arterial y del ritmo car-díaco, y en menor medida, dificultades respirato-

rias con sibilancias o broncoespasmos. También se

han descrito pesadillas, ataxia y letargo. Existen al-gunos informes sobre reacciones cardiovasculares

y del sistema nervioso central adversas, cuando se

han administrado simultáneamente propranolol yneurolépticos, como ocurre frecuentemente al tra-

tar a este grupo de pacientes violentos.

Se recomienda una exploración médica cuidado-sa para excluir a los pacientes con asma bronquial,

patología pulmonar obstructiva crónica, diabetes in-

sulino-dependiente, cardiopatías, vasculopatía pe-

riférica grave, patología renal grave e hipertiroidis-mo. El propranolol debe ser administrado con

precaución a los pacientes hipertensos dado que la

interrupción repentina de esta medicación puedeproducir hipertensión como efecto rebote. La ad-

ministración inicial de propranolol debe ser de 20

mg tres veces al día, para ir aumentando 60 mg cadatres o cuatro días hasta alcanzar la dosis que, por lo

general, no deberá exceder los 640 mg por día. Los

síntomas como vértigo grave, sibilancias y ataxiason indicadores de que debe disminuirse la dosis.

Se debe retirar o reducir la dosis si la tensión arte-

rial se reduce por debajo de 90/60 mmHg o si el

V I O L E N C I A 1 3 5 1

pulso se reduce a menos de 50 latidos por minuto.

Los pacientes deben ser mantenidos en la máximadosis necesaria durante, al menos, un mes antes de

concluir que la medicación es ineficaz. Se reco-

mienda el control de los niveles plasmáticos de

neurolépticos y anticonvulsivantes, particular-mente de tioridazina, dado que los niveles plas-

máticos pueden aumentar tres o cuatro veces cuan-

do se añade propranolol, incrementándose el riesgode retinopatía pigmentaria.

Ratey y sus colaboradores (1992) han hallado

que el nadolol, un betabloqueante que no actúa anivel del sistema nervioso central, es eficaz en la

reducción de la agresividad de los pacientes psi-

quiátricos crónicos. Dichos autores empezaban conuna dosis inicial de 40 mg por día, administrada

por la mañana. Al cuarto día, se incrementaba la

dosis a 80 mg y al octavo día a 120 mg. Si la ten-sión arterial bajaba a niveles inferiores a 90/60

mmHg o el pulso a niveles inferiores a 50 p/m, se

retiraba o reducía la dosis. Los criterios de exclu-sión por enfermedad expuestos para el proprano-

lol, se aplican también al nadolol.

Te rapia de la conducta

Liberman y Wong (1984) han descrito brevemente el

uso de la terapia y el análisis conductual en el trata-miento del comportamiento violento. Estos autores

advierten que dichos programas debería ser planea-

dos y dirigidos sólo por clínicos experimentados enla terapia y el análisis conductual y que debieran exis-

tir normas estandarizadas y procesos de revisión para

prevenir el abuso de los pacientes. Los programas detratamiento conductual del comportamiento vio-

lento deberían dejar definitivamente de ser intentos

«ad hoc» en unidades hospitalarias con personal ina-propiado y sin preparación especializada.

Las conductas objeto del programa de interven-

ción conductual deben estar claramente definidas.

Los términos generales como agresión o violenciano son suficientes; en cambio, conductas como em-

pujar, golpear, estirar del cabello y otras pueden ser

definidas con mayor claridad. Las consecuencias deestas conductas también deben especificarse clara-

mente.

Las consecuencias comprenden un amplio es-pectro de procedimientos que van desde la econo-

mía de fichas y otros métodos de refuerzo positivo

y de entrenamiento en habilidades sociales hastaprocedimientos más restrictivos como la extinción

social, la extinción sensorial, la observación con-

tingente, la relajación obligada, el tiempo fuera dereforzamiento positivo y la inmovilización con-

tingente. Generalmente, se empieza con los pro-

cedimientos de reforzamiento positivo y más tardese aplican los procedimientos más restrictivos

como el tiempo fuera de refuerzo positivo y la in-

movilización. Sin embargo, los problemas gravesde conducta violenta requieren, por lo general, el

uso de procedimientos restrictivos en las primeras

fases del programa de intervención.

En los pacientes muy agresivos, para recom-pensar y reforzar las conductas no agresivas o no

destructivas, el refuerzo positivo en forma de co-

mida o atención, puede administrarse frecuente-mente cada 10 o 20 segundos. Este procedimiento

se denomina «refuerzo diferencial de otras con-

ductas» y la frecuencia del refuerzo es gradual-mente espaciada a intervalos más amplios a medi-

da que el paciente se muestra más cooperativo.

Con pacientes menos violentos y más cooperati-vos se puede utilizar la economía de fichas como

forma de motivarlos a realizar conducta prosocial.

Las fichas se consiguen como consecuencia de larealización de conductas no violentas y prosocia-

les y valen como monedas. Estas fichas pueden

cambiarse posteriormente por cigarrillos, comida,privilegios y otros beneficios.

Como se ha apuntado anteriormente en este ca-

pítulo, la conducta violenta puede ser el resultadode una incapacidad para comunicarse y de una falta

de habilidades sociales. El entrenamiento de dichas

habilidades enseña a los pacientes cómo satisfacersus necesidades a través de conductas apropiadas

en lugar de mediante conductas violentas. El en-

trenamiento comprende una instrucción que des-

criba una exposición razonada de las conductas de-seadas, demostraciones de esta conducta deseada,

ensayos conductuales y refuerzo por llevarla a

cabo. La extinción social consiste en la retirada deatención del paciente cuando éste manifiesta tanto

alguna conducta indeseable, como violencia. Ob-

viamente, la conducta agresiva no debe ser peli-grosa, y todos los miembros del equipo de trata-

miento deben ser consecuentes en ignorarla. La

extinción sensorial se utiliza principalmente en eltratamiento de las conductas de automutilación o

de comportamientos lesivos, por ejemplo, en pa-

cientes que se golpean la cabeza o se arañan la cara.Con estos pacientes deben utilizarse cascos o guan-

tes forrados de espuma tanto para protegerlos como

para disminuir las consecuencias sensoriales de di-chas conductas. La observación contingente con-

siste en retirar al paciente de una determinada ac-

tividad durante un corto período de tiempo comoconsecuencia de un episodio de violencia u otra

conducta indeseada. Se suele utilizar en casos de

conducta perturbadora menor como es el caso dela agresión verbal. Consiste en situar al paciente

cerca de la actividad que se está llevando a cabo,

por ejemplo, sentado en una silla durante unos mi-

nutos mientras contempla la conducta apropiadade otros pacientes.

1 3 5 2 TRATADO DE PSIQUIATRÍA

Pasando a otros procedimientos más restricti-

vos, la relajación forzada consiste en colocar al pa-ciente en posición supina e inmovilizar sus brazos,

piernas y cuerpo, si fuera necesario, mientras se le

asiste en la relajación. El procedimiento se pro-

longa 10 minutos, aproximadamente. El aisla-miento de tiempo fuera, o el tiempo fuera de re-

fuerzo positivo consiste en situar al paciente en un

lugar aislado de otros pacientes. A diferencia delaislamiento utilizado en situaciones de emergen-

cia, el aislamiento de tiempo fuera es, general-

mente, breve, normalmente unos cinco minutos,y muy raramente superior a una hora. La inmovi-

lización contingente es más restrictiva dado que

implica inmovilizar todo o parte del cuerpo del pa-ciente mediante esposas, cinturones, camisas de

fuerza u otros artilugios o con un terapeuta soste-

niendo al paciente por un breve período de tiem-po, tras la aparición de una conducta violenta.

Estos procedimientos de aislamiento y restricción,

además de ser más breves que los utilizados en si-tuaciones de urgencia, no requieren obligatoria-

mente de la presencia de un médico cada vez que

se utilizan ya que son parte de un programa de tra-tamiento en curso planeado.

P s i c ote rapia a largo plazo para pacientes ex te rnos

La frecuencia de la violencia entre los pacientes en

un marco de tratamiento externo es menor que la

de aquellos que están hospitalizados. Por ejemplo,aproximadamente el 3% de los pacientes que acu-

den a las clínicas de la ciudad de Nueva York pre-

sentan una historia de violencia hacia otras perso-nas reciente. Los pacientes violentos en régimen

ambulatorio son con más frecuencia los que pre-

sentan trastornos de personalidad, trastornos ini-ciados en la infancia o la adolescencia, o con re-

traso mental. De nuevo, los varones son más

proclives que las mujeres a la violencia sobre todo

entre los pacientes más jóvenes. Los cónyuges uotros miembros de la familia suelen ser las vícti-

mas de la violencia en más de la mitad de los casos.

(Tardiff y Koenigsberg, 1985). Aunque la psicoterapia del paciente violento

puede realizarse de forma individual, con frecuen-

cia los terapeutas implican a los cónyuges o fami-liares en el tratamiento. Ello es aconsejable como

consecuencia del importante papel que la dinámi-

ca familiar tiene en la violencia. No se trata de cul-pabilizar a las víctimas sino de analizar las inte-

racciones que conducen a la violencia. Además, es

importante obtener información de otras personasdistintas al paciente para asegurarse de que los pro-

blemas de violencia no son minimizados por éste.

Por último, aunque la violencia parezca no estarrelacionada con el cónyuge o con la familia, sí

puede estarlo con la dinámica familiar subyacen-

te. Por ejemplo, un hombre joven atacó a unamujer desconocida. El análisis posterior de su ma-

trimonio y conflictos con su mujer puso de mani-

fiesto un desplazamiento de la violencia contra su

esposa hacia dicha desconocida. Algunos terapeu-tas prefieren realizar la terapia en grupo en pa-

cientes violentos porque parece menos amenazan-

te para ellos que la relación uno a uno y permiteque el paciente observe que existen más personas

que comparten su problema. El grupo es, por lo ge-

neral, un apoyo y al mismo tiempo, puede con-frontar al paciente en lugar de que sea el terapeu-

ta el que lo haga. Normalmente el grupo es dirigido

por dos terapeutas, lo que hace que su conducciónsea menos tensa para éstos.

Lion y Tardiff (1987) han revisado los principios

del uso de la psicoterapia en problemas de agresión:

1 . Se debe valorar la motivación del paciente y las

razones de este tratamiento. No se justifica ini-ciar una psicoterapia como un intento de impre-

sionar al tribunal antes del juicio por algún deli-

to violento. Una razón más apropiada sería queel matrimonio del paciente, su trabajo u otros as-

pectos de su vida se vean amenazados como con-

secuencia de la conducta violenta y/o porque elpaciente se siente culpable de su conducta.

2 . El paciente debe desarrollar una sensación de

autocontrol de las emociones y de la conducta.

En un principio el paciente se apoya en la fuer-za y el autocontrol del terapeuta. Este último

puede dar al paciente su número de teléfono o

el de la sala de urgencias para que pueda con-tactar en caso de que tema un episodio de vio-

lencia inminente. Tanto el terapeuta como el

paciente deben tener en cuenta que tras este pe-ríodo de luna de miel de la psicoterapia, tendrán

lugar episodios de violencia subsecuentes y que

deben estar preparados para analizarlos sin sen-timientos de decepción. La naturaleza de la

transferencia debe ser constantemente analiza-

da. Particularmente en el caso de los pacientespsicóticos o con trastorno límite de la persona-

lidad, el terapeuta debe buscar signos de trans-

ferencia negativa que puedan suponer un peli-gro para él. Como se ha expuesto previamente,

la contratransferencia y los sentimientos nega-

tivos hacia el paciente son problemas particu-larmente comunes en el tratamiento de pacien-

tes agresivos porque la violencia provoca fuertes

emociones que pueden desencadenar nuestrasexperiencias pasadas, así como un buen núme-

ro de mecanismos de defensa. Por tanto, es im-

portante que el terapeuta conozca sus senti-

mientos y no permita que estos interfieran enel tratamiento.

V I O L E N C I A 1 3 5 3

3. Debe facilitarse la comunicación verbal. El pa-

ciente debe ser animado a hablar más que a ac-tuar, a expresar sus preocupaciones y debilidades

sin miedo a la venganza o la humillación, como

ocurría frecuentemente en el pasado cuando los

compartía con su cónyuge, familia o amigos.4 . El paciente debe valorar las consecuencias ne-

gativas de la conducta violenta. Por ejemplo, el

paciente debe ser animado a imaginar cómosería estar en prisión o cómo sería su vida es-

tando divorciado de su cónyuge, si sus malos

tratos continúan.5 . El paciente debe aumentar la introspección re-

lacionada con la dinámica de la violencia y las

señales de aviso, por ejemplo, ruborización, rá-pido palpitar del corazón, sudor o sentimientos

de tensión. El paciente debe ser animado a evi-

tar situaciones violentas llamando al terapeutaen un primer momento o dando un paseo, y de-

sarrollar la capacidad de introspección para ser

capaz de afrontar psicológicamente la situaciónpotencialmente violenta.

C O N S I D E R ACIONES ESPECIALES EN

EL TRATA M I E N TO DE LOS PAC I E N T E S

V I O L E N TOS

Peligro para el te ra p e u ta

La primera consideración es el peligro para el te-

rapeuta. Cualquier amenaza, incluso las realizadasen tono de broma, debe tomarse en serio y ser eva-

luada. El terapeuta debiera poner en conocimien-

to del paciente que esas amenazas son atemori-zantes y, deben canalizar el problema entre ambos

si se quiere continuar con el tratamiento.

Debería existir alguna forma por la que el tera-peuta pudiera comunicar, en caso de necesidad,

que se halla en peligro en su despacho. También

deberían existir mecanismos para que la recepcio-nista pueda advertir al terapeuta de que existe un

posible problema de violencia antes de que el pa-

ciente entre en el despacho, por ejemplo, si un pa-

ciente se muestra agitado o parece que ha bebido.Esto puede realizarse mediante mecanismos eléc-

tricos como un zumbador o usando códigos de pa-

labras o signos preestablecidos para comunicar elproblema, tanto por parte de uno como del otro. In-

cluso en el ámbito de régimen ambulatorio, donde

se ven pocos pacientes violentos, debería tenerseplaneada la respuesta ante una situación violenta,

incluyendo las situaciones de secuestro. Deberían

existir normas escritas y ser ensayadas por todosaquellos que puedan verse involucrados en dichas

situaciones. Además, en el servicio de urgencias de-

bería cachearse a los pacientes en busca de armas.

En los despachos no deberían existir objetos con-

tundentes, como ceniceros, y deberían contar concojines o sillas ligeras que puedan ser usadas como

defensa en caso de violencia, especialmente si el pa-

ciente esgrime un cuchillo o un arma que no sea de

fuego. Si el paciente aparece en la sala de espera conuna pistola y el psiquiatra puede escapar, debe ha-

cerlo. Si el paciente introduce una pistola en el des-

pacho y no hay escapatoria, se debe permanecer apa-rentemente calmado y acceder a cualquier demanda

por parte del paciente en las primeras fases de esta

emergencia. Se debe pedir al paciente que ponga elarma sobre la mesa y no intentar quitársela o decirle

que la tire al suelo, ya que ambas acciones pueden

ocasionar el disparo del arma. Las consideraciones referentes a la seguridad del

personal incluyen las heridas que les puedan pro-

d ucir los pacientes, en especial los de la unidad deinternos o los de la sala de urgencias. Thackrey

(1987) ha descrito e ilustrado con fotografías varias

técnicas físicas de autoprotección. Ha incluido lastécnicas que son seguras y eficaces tanto para el te-

rapeuta como para el paciente. Dicho autor sostie-

ne que éstas requieren una mínima cantidad de en-trenamiento y práctica para llegar a dominarlas. Se

recomienda al lector dicho libro, aunque debe su-

brayarse que su lectura no reemplaza las directricesespecíficas en cuanto a técnicas físicas propias de

cada institución ni al ensayo de dichas técnicas.

Thackrey comienza describiendo una postura

protectora no amenazadora que es, en esencia, unapostura que minimiza la parte del cuerpo que sería

objeto de violencia y es menos amenazadora para

el paciente potencialmente violento que el hechode enfrentarse a él. Se debe ser capaz de anticipar

un puñetazo, patada u otra forma de ataque y huir

del ataque del paciente, o por el contrario, situar-se tan cerca del paciente que no sea posible un pu-

ñetazo o patada eficaz. El autor ilustra varias for-

mas de desviar un puñetazo o patada mediante losbrazos o piernas y describe varias formas de esca-

par del alcance del paciente. Por ejemplo, si un en-

fermo se agarra a la muñeca, el clínico debe doblarel brazo por el codo para conseguir fuerza y girar

rápidamente el brazo contra el pulgar del paciente

para liberar así su propio brazo. Describe movi-mientos para escapar si el paciente se agarra del ca-

bello, mediante el control de la mano con que el

paciente se está agarrando, para minimizar losdaños y moviendo la mano del enfermo hacia una

posición mecánicamente inferior. La clave vital

para escapar del estrangulamiento es bajar la bar-billa, para proteger así las estructuras críticas de

circulación de aire y de sangre y dificultar al pa-

ciente la consecución de un punto de apoyo sólido

alrededor del cuello. La protección de estas es-tructuras es esencial para evitar perder la con-

1 3 5 4 TRATADO DE PSIQUIATRÍA

ciencia y ganar tiempo para deshacerse del estran-

gulamiento. Zafarse de una mordedura, por ejem-plo de alguna extremidad, se realiza empujando la

parte mordida hacia el interior de la boca del pa-

ciente, acercándose a las ventanas nasales, forzan-

do así al paciente a tomar aire y dando una opor-tunidad al clínico para escapar.

Deber de prote ger a las posibles víctimas

Otro tema fuente de preocupación es el peligro de

los demás y la responsabilidad del clínico de prote-ger a las posibles víctimas de los pacientes violen-

tos. Mills y col. (1987) han revisado las decisiones

de los tribunales y la legislación en la década pos-

terior a la decisión Tarasoff en California. Los de-talles y ramificaciones de este caso se tratan en el

capítulo 38 de este libro, pero se incluyen aquí unas

breves palabras acerca de los aspectos clínicos deldeber de proteger a posibles víctimas. Un aspecto

central es el equilibrio entre la confidencialidad y

el privilegio de la información comunicada al mé-dico y el deber de éste de proteger a la comunidad.

Ambos están ampliamente arraigados en la prácti-

ca médica. Mills y col. señalan que el deber de pro-teger no incluye necesariamente el alertar a la víc-

tima o a la policía sino el cambiar el tratamiento

incluyendo la responsabilidad civil. Este giro delpeso de la decisión hacia los tribunales puede ser su-

ficiente. Este autor y sus colaboradores argumentan

que la responsabilidad de un profesional debería serla que no se alejara sustancialmente de los están-

dares clínicos de toma de decisión.

Appelbaum (1985) propone un modelo para reu-nir los requerimientos impuestos por la doctrina

Tarasoff. Recomienda contemplar el cumplimien-

to del deber de proteger en tres etapas. Primero,debe existir una evaluación del potencial de daños

en la que el terapeuta debe reunir datos relevantes

para evaluar la peligrosidad, y la determinación de

la misma debe realizarse en base a estos datos. Ap-pelbaum nos asegura que en muchos casos tipo Ta-

rasoff, los terapeutas no han sido acusados por rea-

lizar predicciones inadecuadas sino por fracasar enla recopilación de datos y documentación acerca

de cómo se tomó la decisión referente al homici-

dio o el potencial de peligro. El modelo básico recomendado previamente, en

el apartado de evaluación a corto plazo del poten-

cial de violencia, puede servir en el modelo de Ap-pelbaum. De forma análoga a la valoración del ries-

go de suicidio, la determinación de peligrosidad en

un futuro inmediato sería de unos días o comomucho de una semana. Debería incluirse en la his-

toria del paciente para ese período de tiempo y re-

alizarse una nueva evaluación cuando aquél sea vi-sitado nuevamente.

La segunda parte del modelo de Appelbaum para

reunir los requerimientos impuestos por la deci-sión Tarasoff consiste en emprender alguna acción

para proteger a la supuesta víctima. Ello puede con-

llevar un cambio o aumento de la medicación, la

hospitalización del paciente, un aumento de la se-guridad en la unidad de internos o, como último

recurso, el alertar a la supuesta víctima o a la po-

licía. La tercera parte de este modelo es la mate-rialización del plan para proteger a la supuesta víc-

tima, lo que puede incluir el ponerla sobre aviso.

Mills (1984) apunta el problema en términos dequé clase de advertencias y en qué circunstancias

son razonables. Más allá de los aspectos de confi-

dencialidad y el efecto sobre la terapia del pacien-te si se advierte a la víctima, existe la cuestión de

cómo advertir a la víctima —es decir, ¿debe el te-

rapeuta visitarla directamente, simplemente tele-fonearla o enviarle una carta? Este es un tema que

puede causar a la víctima un estrés innecesario y

plantea un problema real sobre qué pueden hacerrealmente la víctima o la policía para prevenir la

violencia.

Beck (1985) postula, en una revisión de casos re-cientes, especialmente fuera de California, que el

deber de proteger o advertir solamente existe si hay

clara evidencia de que el paciente es una seria ame-naza de daño físico para una persona específica. Si

la cuidadosa evaluación plasmada de forma escri-

ta no lo revela de este modo, no existe responsa-

bilidad por parte del terapeuta. De hecho, inclusosi las leyes tipo Tarasoff no existieran, dichos pasos

deberían ser realizados como parte de una asisten-

cia clínica eficaz.

RESUMEN

La violencia es un problema frecuente y grave en

las instituciones. Las causas implican un equili-

brio de factores intrínsecos, normalmente no es-pecíficos, y factores extrínsecos al paciente. Nunca

existe una causa o tratamiento único, sino más

bien una interacción de factores biológicos, socia-

les y psicológicos que son los responsables de todoacto de violencia. El tratamiento de un paciente

violento en una unidad de internos debería en pri-

mer lugar ser preventivo basado en un equipo deprofesionales adecuadamente entrenado, cons-

ciente de sus sentimientos y de la psicodinámica

que opera entre ellos mismos o entre sus pacien-tes. El ambiente debería ser terapéutico y no ma-

sificado, con un equilibrio entre una atención hu-

manística y un sentido de orden social. Laposibilidad de los pacientes de hablar, o al menos

de estar con el personal, es importante. El contac-

to verbal con los pacientes potencialmente vio-

V I O L E N C I A 1 3 5 5

lentos, debería hacerse de forma calmada y no pro-

vocativa. Si tiene lugar un episodio, debería reali-zarse un diagnóstico diferencial instantáneo y una

clasificación del paciente en una de estas tres ca-

tegorías: trastornos mentales orgánicos, trastornos

funcionales psicóticos o trastornos no psicóticosni orgánicos. La última categoría es la más sus-

ceptible de intervención verbal.

Si se utilizan controles físicos, la decisión deusar medicación involuntaria, aislamiento o in-

movilización, se debería basar en las necesidades

individuales del paciente y de la situación, y no enuna jerarquía legal restrictiva. El aislamiento y la

inmovilización deberían utilizarse de acuerdo con

unas normas profesionales aceptadas, preferente-mente las de la American Psychiatric Association

(Tardiff, 1984). Si se usa el sentido común y el buen

juicio profesional, el terapeuta está protegido porla ley de los daños que pueda ocasionar al pacien-

te durante el aislamiento o la inmovilización y se

disminuirá el número de heridas. Con el fin de controlar a los pacientes violentos

mediante medicación, la neuroleptización rápida es

eficaz en un gran número de casos en situaciones deemergencia, con ciertas precauciones a los pacien-

tes con trastornos mentales orgánicos de etiología

desconocida, y aquellos en estado de intoxicación oabstinencia de alcohol o sedantes. Respecto al tra-

tamiento a largo plazo del paciente violento, no exis-

te medicación específica para tratar su violencia sino

que ésta se dirige hacia el trastorno subyacente. La terapia de conducta es eficaz para el control

de los comportamientos violentos en ciertos tipos

de pacientes; no obstante, dicho tratamiento de-bería ser planeado por clínicos expertos en el aná-

lisis y la terapia conductual y llevado a cabo por

un gran número de profesionales experimentados. Existen principios claros y objetivos de psico-

terapia para los pacientes externos violentos y sus

familias. Los aspectos de transferencia y contra-transferencia deben ser controlados y atendidos de

forma activa.

En el tratamiento de pacientes violentos exis-ten dos preocupaciones primordiales, que son el

miedo a la seguridad de uno mismo y a la de los

demás. El tratamiento de los pacientes violentosno tiene porqué ser peligroso si se tienen en cuen-

ta ciertas precauciones. La responsabilidad de pro-

teger a deteminadas víctimas de la violencia debe-ría incluir el índice de violencia potencial, el cual

es análogo al del suicidio potencial. Este índice de-

bería ser documentado claramente en los informesdel paciente y reevaluado en la siguiente visita. Si

existe un pequeño indicio de que el paciente lleve

a cabo una amenaza, entonces el clínico tiene el

deber de proteger a potenciales víctimas intentan-do no alarmarlas.

FUTURAS DIRECTRICES EN LA

I N V E ST I GACIÓN

Para la investigación futura se debería utilizar una

definición fenomenológica clara de violencia, esdecir, sobre un comportamiento específico, antes

que sobre definiciones subjetivas de violencia

como «agresión verbal». La investigación sobre labiología de la violencia debería incluir un número

mayor de medidas sensibles a disfunciones neuro-

fisiológicas y bioquímicas del cerebro y usar nue-vas tecnologías como la resonancia nuclear mag-

nética, la tomografía de emisión de positrones, la

tomografía computarizada de emisión de fotónúnico, flujo sanguíneo cerebral regional y mapas

de la actividad eléctrica cerebral. Además, los tra-

bajos científicos deberían incluir técnicas nuevasen el estudio de neurotransmisores, como la auto-

rradiografía de substracción digital para receptores

dopaminérgicos y serotonérgicos cerebrales (Altary col., 1985). Sobre los fármacos que aumentan los

niveles de serotonina deberían estudiarse sus efec-

tos sobre el comportamiento violento, particular-mente aquellos de naturaleza impulsiva. Los estu-

dios epidemiológicos deberían usar técnicas más

sofisticadas y sistemas de datos sobre la delin-

cuencia y a la violencia con el objetivo de adquiriruna visión clara sobre la violencia doméstica, sobre

malos tratos a niños y sobre la relación entre ho-

micidios, para detectar asesinatos en serie. Debe-rían existir estudios prospectivos para desarrollar

una mejor capacidad de predecir la violencia en un

futuro próximo y lejano. Aunque no son exclusivos de la psiquiatría, los

programas de intervención encaminados a dismi-

nuir los malos tratos a niños o a cónyuges, a ali-viar la pobreza y el desempleo, o a reducir el con-

sumo de alcohol y otras sustancias psicoactivas

podrían hacer disminuir el índice de violencia ennuestra sociedad. Dicho esfuerzo debe ser apoya-

do por todos los ciudadanos de nuestra sociedad.

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