Sección Cardiología

Capítulo 18 - CRISIS HIPERTENSIVA

Francisco José Esteban Fuentes, Jesús Ángel Martínez Burgui, Blanca Mar Envid Lázaro

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DEFINICIÓN

La crisis hipertensiva es una situación muy frecuente que con-siste en un aumento de las cifras de tensión arterial (TA). Supone apro-ximadamente el 27% de las urgencias, con un 35% de pacientes en edadadulta y que llega al 68% en pacientes ancianos. El objetivo inicial deeste cuadro es conseguir cifras de TA diastólica de 100-110 mm de Hg,evitando los descensos bruscos. La causa más común de crisis hiperten-siva es el tratamiento inadecuado de la Hipertensión arterial (HTA) esen-cial primaria. La supervivencia a los 5 años de los pacientes quepresentan crisis hipertensiva es del 74%.

URGENCIA HIPERTENSIVA

Es el aumento de la tensión arterial hasta cifras de 200/120 mm deHg, en ausencia de lesión aguda de órganos diana (cerebro, corazón, riñón),asintomática o con síntomas leves e inespecíficos (cefalea moderada). Debeser corregida gradualmente en 24-48 horas con medicación oral.

EMERGENCIA HIPERTENSIVA

Se define como la HTA severa asociada a lesión aguda o progre-siva de los órganos diana que puede ser irreversible y de mal pronósticovital. Requiere una reducción inmediata (en menos de una hora) con me-dicación por vía parenteral. La mortalidad es mayor del 90% al año paraemergencias hipertensivas no tratadas.

FALSA URGENCIA HIPERTENSIVA O PSEUDOCRISIS HIPERTENSIVA

Son aquellas elevaciones de la tensión arterial, asintomáticas ysin lesión en órganos diana, secundarias a ansiedad, dolor, hipoxia, re-tención urinaria, etc., que no precisan tratamiento hipotensor sino trata-miento de la causa.

EVALUACIÓN DEL PACIENTE EN URGENCIAS

-ANAMNESIS: Conocer antecedentes personales, alergias, tra-tamiento habitual, historia de hipertensión arterial previa, otros factoresde riesgo cardiovascular, otras enfermedades asociadas, consumo de sus-tancias tóxicas, disnea, ortopnea, disnea paroxística nocturna, dolor to-rácico, edemas, alteraciones visuales o síntomas neurológicos.

-EXPLORACIÓN FÍSICA: Exploración general, toma de tensiónarterial (en decúbito y en bipedestación), (en ambos brazos con sospe-cha de disección aórtica), signos de insuficiencia cardiaca congestiva, dé-ficit neurológico y examen del fondo de ojo.

-PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: Hemograma, coagulación,glucemia, urea, creatinina, iones, gasometría arterial o venosa, sedi-mento urinario, Electrocardiograma, radiografía de tórax, y si fuera ne-cesario ecocardiograma, Tomografía axial computerizada o ecografíaabdominal.

“Tener en cuenta que la gravedad de la situación no se define porlas cifras de tensión arterial sino por la afectación de los órganos queéstas causan”.

SÍNDROMES CLÍNICOS

-HIPERTENSIÓN ARTERIAL ACELERADA-MALIGNA: Hiper-tensión arterial severa que se acompaña de retinopatía grado III (exu-dados o hemorragias) o IV (papiledema) en la clasificación deKeith-Wegener y deterioro de la función renal agudo o progresivo. El fár-maco recomendado para conseguir una tensión arterial diastólica de 100-105 mm de Hg en 2-6 horas es el nitroprusiato sódico.

-ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVA: Las cifras elevadas de ten-sión arterial sobrepasan los mecanismos de autorregulación del flujo ce-rebral produciendo edema cerebral difuso, provocando un deterioroneurológico agudo o subagudo (cefalea severa, somnolencia, disminucióndel nivel de conciencia, síndrome confusional, convulsiones e incluso es-tado de coma).Se recomienda el uso del nitroprusiato, labetalol, hidrala-zina o nicardipino como alternativas terapéuticas.

-ACCIDENTE CEREBROVASCULAR AGUDO (ACVA): Se pro-duce por una alteración en la cantidad de flujo sanguíneo que llega a unaparte del cerebro siendo la hipertensión arterial el factor de riesgo y elfactor pronóstico más importante para padecer un problema vascular ce-rebral. En un paciente desarrollando un ACV se altera la autorregulacióndel flujo cerebral alrededor de la lesión produciéndose un vasoespasmopor lo que la tensión arterial es necesaria para mantener el aporte san-guíneo y bajadas de ésta provocan mayor territorio en isquemia empeo-

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CRISIS HIPERTENSIVA

rando el pronóstico. El manejo del paciente viene determinado por el tipode ACVA y por las cifras tensionales.

-Infarto tromboembólico: No tratar la HTA y suspender la medi-cación hipotensora durante 10 días aproximadamente, excepto en casosde fallo cardiaco o disección aórtica, TA diastólica de más de 120 mm deHg, TA sistólica de más de 200-220 mm de Hg. Los fármacos a utilizar sonel labetalol (de primera elección) o nitroprusiato.

-Hemorragia intracraneal o hemorragia subaracnoidea (HSA):Debemos saber que un aumento de la tensión arterial aumenta el san-grado y una reducción la isquemia. Con hemorragia intracraneal y TA sis-tólica de 170 mm de Hg, usar labetalol, nitroprusiato o nicardipino paraconseguir cifras entre 140-170 mm de Hg. Con la HSA no usar hipoten-sores salvo con HTA severa, y si deben usarse, utilizar labetalol. No usarvasodilatadores porque aumentan la presión intracraneal y el volumensanguíneo. Se puede utilizar nimodipino para reducir el vasoespasmo perocon cuidado, ya que puede producir hipotensión arterial importante.

-DISECCIÓN AÓRTICA: Suele darse en pacientes con HTA delarga evolución, de gran edad que acuden a urgencias con dolor torácicomuy intenso, duradero y persistente. Debemos disminuir la tensión hastacifras de TA sistólica de 100-120 mm de Hg y disminuir la contractilidadcardíaca. Se debe utilizar nitroprusiato, beta-bloqueante (propanolol) ytambién labetalol.

-FALLO VENTRICULAR IZQUIERDO: Provoca disfunción sistó-lica produciendo insuficiencia cardiaca congestiva o incluso edema agudode pulmón. Debe tratarse con vasodilatadores siendo de elección la ni-troglicerina y asociar furosemida.

-CARDIOPATIA ISQUEMICA: Con HTA, el objetivo es una re-ducción gradual hasta TA diastólica de 100 mm de Hg, para no disminuirel flujo coronario. El fármaco recomendado es la nitroglicerina intrave-nosa que puede usarse vía sublingual o transdérmica, que produce vaso-dilatación coronaria y disminuye las resistencias periféricas.

-EXCESO DE CATECOLAMINAS CIRCULANTES: Se dan en fe-ocromocitoma, síndromes de disfunción autonómica (lesión medular oSíndrome de Guillain-Barré), uso de drogas simpaticomiméticas (coca-ína, anfetaminas), combinación de un IMAO con alimentos con tiramina(cerveza, quesos, vinos, etc.). El tratamiento de elección es la fentola-mina, labetalol o nitroprusiato.

-ECLAMPSIA: Se trata de HTA severa en mujer embarazada, uti-lizamos hidralacina como tratamiento de elección, también podemos usarmetildopa, labetalol, nicardipino, y está contraindicado el uso de IECAS ynitroprusiato.

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-AFECTACIÓN RENAL: Es la insuficiencia renal que aparece conHTA maligna. Utilizamos nitroprusiato y enalapril, de manera rápida ya quepuede producir insuficiencia renal aguda o síndrome hemolítico-urémico.

TRATAMIENTO DE LAS EMERGENCIASHIPERTENSIVAS

Nuestro objetivo inicial es reducir la TA en no más del 25% en lasprimeras 2 horas y después conseguir cifras de 160-100 mm de Hg en lassiguientes 6 horas. Debemos evitar un descenso brusco de la TA ya quepuede producir isquemia cerebral, renal o coronaria. Utilizamos nitropru-siato, enalapril, nicardipino, labetalol o uradipil, según cual de ellos esté másindicado en referencia a su síndrome causante que deberemos identificar.

TRATAMIENTO DE LAS URGENCIASHIPERTENSIVAS

En el caso de una urgencia hipertensiva debemos conseguir el des-censo gradual de la TA en varias horas, hasta conseguir cifras de 160-100mm de Hg, con medicación por vía oral (no utilizar la vía sublingual), y des-cartar HTA maligna mediante el estudio del fondo de ojo.

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PAUTA DE ACTUACIÓN EN PACIENTE CON EMERGENCIAHIPERTENSIVA

ANAMNESISEXPLORACION FISICAPRUEBAS COMPLEMENTARIAS

EMERGENCIA HTA: TA DE 220/120

¿HAY LESION AGUDA EN ORGANOS DIANA?

SI NO

-TRATAMIENTO INTRAVENOSO CON EL FARMACOMÁS INDICADO-REDUCIR TA NO MÁS DEL 25% EN 2 HORAS-ALCANZAR CIFRAS DE 160/100 EN 6 HORAS-INGRESO HOSPITALARIO-VALORAR INGRESO EN UVI

DIAGNÓSTICO DE URGENCIA HI-PERTENSIVA

CRISIS HIPERTENSIVA

PROTOCOLO DE ACTUACIÓN EN URGENCIAS

-Confirmar las cifras de TA por encima de 200-120 mm de Hg ydescartar la emergencia hipertensiva con la historia clínica y la explora-ción física.

-Reposo en decúbito, en una habitación tranquila durante 15-30 mi-nutos y repetir la toma de TA (así se controlan hasta un 45% de las urgen-cias hipertensivas).

-Si persiste la elevación: tratamiento con captopril por vía oral(hasta un máximo de 50 mg, comenzando con 25mg), nifedipino (10 mg),amlodipino (5-10 mg), atenolol (25-100 mg), o labetalol (100-200 mg). Endependencia de las características individuales de cada paciente usaremosuno u otro, intentando tratar con aquel que esté más indicado.

-Consideraciones especiales:

-Captopril no debe usarse en pacientes con sospecha de HTA re-nina-dependiente, con insuficiencia renal moderada-severa (creatininamayor de 2 mg/dl) o en monorrenos.

-Evitar el uso de nifedipino y en general de todos los medica-mentos comentados por vía sublingual ya que pueden producir descensobrusco de la TA e isquemia de órganos vitales.

-Usar los diuréticos con precaución ya que en pacientes con TA se-vera presentan generalmente depleción de volumen intravascular y podríanempeorar el cuadro. Deben reservarse para cuadros que lleven implícito so-brecarga de volumen.

-Las dosis del fármaco elegido pueden repetirse de 2-3 veces conun intervalo de 45-60 minutos.

-El objetivo es conseguir unas cifras de TA diastólica de 100-110mm de Hg.

-Cuadros persistentes o recidivantes de cifras de TA altas requie-ren ingreso en el servicio de nefrología para su estudio y tratamiento por víaparenteral.

-Si la TA se asocia a insuficiencia renal, repercusión sistémica im-portante, embarazo o sospecha de HTA secundaria, deberemos remitir alpaciente a consulta de nefrología.

FÁRMACOS

NITROPRUSIATO

Es un vasodilatador indicado en emergencias hipertensivas, quedebe manejarse con precaución en casos de presión intracraneal elevado

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o retención nitrogenada severa. Se administra en infusión intravenosacontinua a dosis de 0,25-10 mcgr/kgr/min protegido de la luz, inicia suacción de inmediato y dura de 2-3 minutos. Efectos adversos: Vómitos,tirones musculares, sudoración.

NITROGLICERINA

Vasodilatador indicado en casos de isquemia coronaria o angor.Se administra en infusión intravenosa continua a dosis de 5-100mcgr/min, inicia su acción en 1-2 minutos y dura de 3-5 minutos. Efec-tos secundarios: Cefalea, vómitos.

HIDRALACINA

Vasodilatador indicado en eclampsia. Se administra en bolo de 5-20 mgr intravenoso en 20 minutos continuando con infusión intravenosacontinua de 40 mgr en 500cc a pasar en 4-6-horas o 10-50 mgr en in-

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PAUTA DE ACTUACIÓN EN PACIENTE CON URGENCIA HIPERTENSIVA

REPOSO DE 15-30 MINUTOS EN HABITACION TRANQUILA

URGENCIA HIPERTENSIVA

REPETIR LA TOMA DE TA

TAD MAYOR DE 110 TAD MENOR DE 110

TTO VIA ORAL: CAPTOPRIL 25 MGRREPETIR 2-3 VECES CADA 45-60-MINUTOS

ALTATRATAMIENTO AMBULATORIO

RESOLUCION DEL 45% DE PACIENTES

NO CONTROL TA

TTO VIA IV: FUROSEMIDA 20 MGRSE PUEDE REPETIR EN 30 MINUTOS

NO CONTROL DE TA LABETALOL 4 ML ENBOLO IV LENTO INGRESO EN NEFROLOGIA

CONTROL TA

CRISIS HIPERTENSIVA

yección intramuscular, inicia su acción en 10-20 minutos y su duración esde 3-6 horas. Efectos adversos: Rubor, taquicardia, cefalea, vómitos.

CAPTOPRIL

Es un IECA que se administra vía oral (25-50 mgr.). Contraindi-cado en insuficiencia renal y/o hiperpotasemia. Efectos adversos: An-gioedema, urticaria, tos.

NIFEDIPINO

Es un antagonista del calcio que se administra vía oral (compri-midos de 10 mgr que pueden repetirse).Su uso sublingual puede causaramplias fluctuaciones y reducciones excesivas de TA, debido a la posibi-lidad de sucesos cardiovasculares adversos (ACV, IAM) debe evitarse entratamiento agudo de TA elevada. Contraindicado en hipertensión intra-craneal, debe manejarse con precaución en cardiopatía isquémica y aso-ciado a nitritos y beta-bloqueantes. Efectos secundarios: Enrojecimientofacial e hipotensión postural.

FUROSEMIDA

Es un diurético de asa. Se administra un bolo de 20-40 mgr quepuede repetirse a los 20 minutos. Precaución en aneurisma disecante deaorta y en cardiopatía isquémica. Efectos adversos: Depleción de volu-men, hipopotasemia.

LABETALOL

Es un beta-bloqueante indicado en la mayoría de emergencias hi-pertensivas excepto si hay insuficiencia cardiaca. Se administra a en in-fusión intravenosa continua a dosis de 15-45 mcgr/kgr/min (dilución de2 ampollas de 100 mgr en 200cc de suero glucosado al 5% en perfusióncontinua a 30 ml/hora para un paciente de 70-80 kgr de peso), inicia suacción en 5-10 minutos y dura de 4-8 horas. Efectos adversos: Bronco-espasmo, insuficiencia cardiaca congestiva, bloqueo cardiaco. Contrain-dicado en EPOC, isquemia arterial periférica y en insuficiencia cardiacacon fallo ventricular izquierdo.

FENTOLAMINA

Es un inhibidor adrenérgico, indicado en exceso de catecolami-nas. Se administra en bolo de 5-15 mgr en 5-10 minutos y en infusión in-travenosa continua de 50-100 mgr/500cc a dosis de 1-5 mgr/min, iniciasu acción en 1-2 minutos y dura de 5-10 minutos. Efectos adversos: Ta-quicardia, rubor, cefalea.

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URADIPIL

Es un vasodilatador mixto. Se administra un bolo intravenosolento de 50-100 mgr (0,5-1 amp.) que puede repetirse a los 5 minutos.La dilución de mantenimiento es con 5 ampollas de 50 mgr en 500 cc desuero glucosado al 5% en perfusión continua a 20 ml/hora para un pa-ciente de 70-80 kgr, inicia su acción en 3-5 minutos y su duración es de4-6 horas. Efectos secundarios: Vértigos, nauseas, cefalea. Debe mane-jarse con precaución en casos de insuficiencia hepática grave.

ENALAPRIL

Es un IECA usado en emergencias HTA, se administra en bolos de 1mgr cada 6 horas, con inicio de acción en 15 minutos y 4-6 horas de duración.

NICARDIPINO

Es un antagonista del calcio que se usa en perfusión de 5-12,5mgr, que inicia su acción en 5-10 minutos y dura de 1-4 horas. Sus efec-tos adversos son cefalea, enrojecimiento, taquicardia e irritación venosa.

FENOLDOPAM

Es un agonista selectivo de los receptores 1 de la dopamina pe-riféricos, lo que produce vasodilatación, aumenta la perfusión renal y re-fuerza la natriuresis. Se usa a dosis de 0,1-0,3 mcgr/Kg/min en infusiónintravenosa, de inicio de acción en 5 minutos y duración de 30 minutos.Se usa como tratamiento parenteral para pacientes quirúrgicos hiperten-sos de alto riesgo y el tratamiento perioperatorio de los pacientes some-tidos a trasplante de órganos. Sus efectos adversos son taquicardia,nauseas y vómitos.

BIBLIOGRAFÍA

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