Cap 01 - Examen Cardiovascular

8/12/2019 Cap 01 - Examen Cardiovascular

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PARTE 1

Enfermedades del

sistema cardiovascularW E N D Y A . W A R E

1 Examen cardiovascular, 22 Estudios diagnósticos para el sistema cardiovascular, 15

3 Manejo de la insuficiencia cardíaca conge stiva, 53

4 Disturbios del ritmo cardíaco, 76

5 Resucitación cardiopulmonar, 707

6 Enferm edade s míocárdicas del perro, 110

7 Enfermedades miocárdícas del gato, 126

8 Enfermedades valvulares y e ndocárdicas adquiridas, 744

9 Anom alías cardíacas congénítas comunes, 158

10 Enfermedad por gusanos cardíacos, 177

11 Enfermedades del pericardio, 798

12 Hipertensión arterial sistémica, 273

Medicaciones prescríptas en las enfermedades cardiovasculares 22



ANAMNESIS Y SIGNOS CL Í N I CO S 2

Signos de cardiopatía e insuficiencia cardíaca 2

Examencardiovascular

EXAMEN FÍSICO 5

Membranas mucosas 6

Venas yugulares 7

Pulsos arteriales 8

Precordio 8

Evaluación para la acumulación de líquidos 9Auscultación torácica 9

ANAMNESIS Y S IGNOS CLÍNICOS

Un historial médico detallado brinda información valio-

sa y es parte integral de la evaluación cardiovascular.

Los ejemplos de las preguntas pertinentes para obtener

antecedentes médicos precisos se encuentran en la ta-

bla 1-1. Esta información puede guiar la selección de

los estudios diagnósticos al sugerir diversas enfermeda-

de s cardíacas o extracardíacas.

Signos de cardiopatía

e insuficiencia cardíacaLas manifestaciones de cardiopatía pueden presen-

tarse incluso si el animal no se encuentra en estado

de insuficiencia cardíaca. Los signos objetivos de la

enfermedad cardíaca comprenden soplos, disturbios

del ritmo, pulsaciones yugulares y agrandamiento

del corazón. Otros s ignos clínicos que pueden deri-

var de esta enfermedad incluyen síncope, pulsos ar-

teriales excesivamente débiles o fuertes, accesos tusi-

vos o dificultad respiratoria, intolerancia a la activi-

dad física y cianosis. La evaluación complementaria

con radiología torácica, electrocardiografía, ecocar-

diografía y en ocasiones otros estudios se suele indi-



C A P I T U L O 1 Examen cardiovascular

T A B L A 1 - 1

¿ R e s e ñ a (edad, raza, sexo)?¿Estado de vacunación?

¿Dónde fue adquirido e animal?¿ L a mascota habita en el interior o exterior de la casa?

¿Pasa mucho tiempo en el exterior? ¿ E s supervisado?¿Qué nivel de actividad es normal? ¿ En la actualidad el

animal se cansa con facilidad?¿H a estado tosiendo? ¿ Cuándo? Describir los episodios.

¿Hubo jadeo excesivo o inesperado o respiracionespesadas?

¿Tuvo vómitos o carraspeos? ¿Diarrea?

¿Hubo modificaciones recientes en los hábitos miccio-

nales?

¿Existieron episodios de desmayos o deb ilidad?

¿ L a lengua/membranas mucosas siempre son rosas,de manera especial durante la actividad física?

¿Hubo alteraciones recientes en la actitud o niveí deactividad?

¿ S e administraron medicaciones para este problema?

¿Cuáles? ¿En qué dosis? ¿Con qué frecuencia? ¿Ayu-daron?

¿ S e utilizaron m edicaciones en el pasado para este pro-blema? ¿Cuáles? ¿ En qué dosis? ¿Fueron eficaces?

ca r cuando ex is ten man i fes tac iones sugest ivas de

enfermedad cardiovascular.Los signos clínicos de la insufic iencia cardíaca (ta-

bla 1 -2) están ocas ionad os por el retroceso de la san -

gre por detrás del corazón (alteraciones congestivas)

o un flujo sanguíneo anterógrado inadecuado (signos

de volumen minuto reducido). Los s ignos congest ivos

secundarios a la insuficiencia ventricular derecha se

relacionan con hipertensión venosa s istémica y sus se-

cuelas; el retroceso de la sangre po r detrás de l lado iz -

quierdo de l corazón redunda en h ipertensión venos

y edema pulmonares. La insuficiencia cardíaca izquie

da co nge stiva crónica puede facilitar el de sarro llo de

insuficiencia cardíaca derecha si la presión arterial pu

monar incrementa como reflejo de la hipertensión v

nosa pulmonar. Las mani fes tac iones de un volume

minuto reducido por insuficiencia ventricular derech

son similares a los signos resultantes de la insuficiencventricular izquierda porque el lado izquierdo del co

razón puede bombear sólo el volum en que recibe de

de el derecho. La insuficiencia biventricular se prese

ta en algunos pacientes. El estado de insuficiencia ca

díaca se anal iza en la página 53 y dentro de l contex

de las enfermedades específicas.

Debilidad y síncope

El volumen minuto a menudo se vuelve inadecuad

díaca, de m anera espe cial en a sociac ión con la ac

vidad física. L a menor toleran cia al esfuerzo y el ca

sancio pueden der ivar de l deterioro de la perfusió

musculoesquelét ica durante el e jercicio y las modi

caciones vasculares y metaból icas que emer gen co

el tiempo. Los episodios de debil idad o co lapso p

esfuerzo pueden re lac ionarse con estos c amb ios

ser la secuela de una declinación aguda del vo lume

minuto causada por arr i tmias (tabla 1 -3) .

El síncope es la pérdida transitoria de la concienc

ocas ionada por la oferta insuficiente de ox ígeno

glucosa al encéfalo. Como tal, el síncope no es udiagnóstico per se sino un signo de enferm edad sub

yacente. Diversas a normal idades cardíacas y extraca

díacas pueden ocasionar síncope y debilidad interm

tente (tabla 1-3 ) . El síncope pued e con fundirse co

episodios de debilidad o convuls iones intermitente

(fig. 1-1). La descr ipción cuidadosa del c ompor ta

miento o actividad del paciente antes, durante y lu

go del evento de colapso as í como también los ant

T A B L A 1 2

Signos de volumenminuto reducido

Signos congestivos-lado izquierdo

Signos congestivos-lado derecho

Debilidad de esfuerzoSíncopeAzotemia prerrenal

Cianosis (por circulacióncutánea inadecuada)

Arritmias cardíacas

Congestión y edema pulmona r (que cursan con Congestión venosa sistémica (elevada pre-tos, taqulpnea, disnea, ortopnea, crujidos pul- sión venosa central, distensión venosa

Insuficiencia cardíaca derecha secundaria Congestión hepática ± esplénicaArritmias cardíacas Efusión pleural (que cursa con disnea, or-

topnea, cianosis)

AscitisEfusión p ericárdica escasa

Edema subcutáneo

Arritmias cardíacas



Enfermedades del s

T A B L A 1 3

Causas cardía Causas pulmonar

Causas metabólit

y hematológicas

Brad¡arri tmias (por ej., bloq

drome de seno enfermo, det

Taquiarri tmias (por ej., taquicardia auricular o ven- Hiperten

tricular parodística, taquicardia supraventricular

reentrante, fibrilación auricular)

Obstrucción congénita de la salida ventricular (por

ej., estenosis pulmonar, estenosis subaórtica)

Obstrucción adquirida de la salida ventricular (por

ej., enfermedad por gusanos cardíacos, cardiomio-

patía obstructiva hipertrófica, trombosis, tumores)

Enfermedad cardíaca cianótica (por ej., tetralogía

efe Fallot, cortocircuitos "invertidos")

Deterioro del volumen minuto anterógrado (por

ej., insuficiencia valvular, cardiomiopatía dilatada,

infartación miocárdica)

Pericarditis constrict iva

Medicaciones cardiovasculares (por ej., diuréticos,

vasodilatadores)

Reflejos vasodepresores

auriculoventricu- Enfermedades que cur- Hipoglucemia

paro sinusal, sin- san con hipoxemia Hipoadrenocorticis

ion auricular) Síncope tusivo mo

10- Desequilibrio elec-

trolítico (por ej.,

potasio, calcio)

Enferr

>rragia repen-

cedentes de farmacoterapia ayudan a diferenciar en-

tre ataques sincópales y convulsiones verdaderas. El

síncope muchas veces se vincula con esfuerzos o exci-

taciones. El evento real puede estar caracterizado por

debilidad o colapso repentino de los miembros pélvi-cos, decúbito lateral, endurecimiento de los miem-

bros anteriores y opistótonos y micción (fig. 1-2). La

vocalización es habitual; sin embargo, el movimiento

son. Ei aura (que a menudo se presenta antes de la

actividad convulsiva), la demencia posíctal y las defi-

ciencias neurológicas en general no se observan en

Los estudios para determinar la etiología de una

Figura 1-1 Gata qu e exper imentaba síncopes relacionados

con el bloqueo AV completo intermitente con comienzo re-

tardado del ritmo de escape ventricular. Durante estos epi-

íado y se ponía rígido durante un lapso breve. A los pocos

norma .

Figura 1-2 Síncope en un Doberman pinscher con taqui-

cardia ventricular paroxística. Nótese la cabeza y el cuello

extendidos con rigidez de los miembros anteriores. Casi

después de obtener esta fotografía, se produjo la micción

involuntaria, seguida por el retorno de la conciencia y acti-



CAPITULO 1 Examen cardiovascular

debilidad o síncope intermitente por lo regular com-

prenden electrocardiograma (ECC) (registrado en re-poso, durante la actividad y/o después de l esfuerzo o

de bioquímica sérica (incluyendo electrólitos y gluco-

sa), examen neurológico, placas radiográficas toráci-

cas y pruebas para la enfermedad por gusanos cardía-cos. La ecocardiografía y otros estudios para descartar

la enfermedad neuromuscular o neurológica tambiénpueden se r valiosos. Las arritmias cardía cas intermi-

tentes no evidentes en el ECG basal (en reposo) pue-

den descubrirse con los registros ambulatorios de 24horas (monitoreo Holter) o vigilancia osdloscópica

continuada.

Causas cardíacas de l síncope Las causas cardía-cas del síncope abarcan diversas arritmias, obstruccio-

nes en el canal de salida ventricular, defectos cardía-

que causan reducción del vo lumen minuto, activa-

ción de los reflejos vasodepresores y medicacionescardiovasculares (tabla 1-3). Las arritmias pueden pre-

sentarse co n enfermedad cardíaca orgánica subyacen-te ¡dentificable o sin ella. L as obstrucciones del canal

de salida ventricular provocan síncope o debilidad re-

durante el ejercicio o si las presiones sistólicas eleva-

da s act ivan a los mecanorreceptores ventr icu larespromoviendo un reflejo ¡napropiado de bradicardia e

hipotensión. La cardiomiopatía dilatada e insuficien-cia mitra pronunciada pueden causar un volumen

minuto anterógrado inadecuado, sobre todo durante

el esfuerzo físico. Los vasodilatadores y diuréticos pue-den inducir síncope si se administran en exceso. El sín-

cope originado por respuestas reflejas neurológícas

y/o vasculares periféricas anormales no está bien defi-

nido en los pacientes veterinarios, pero se cree que su-

cedería de manera ocasional. L a hipotensión postural,

hiperventilación e hipersensibilidad de los receptores

del seno carotídeo podrían causar síncope por la va-sodilatación periférica y la bradicardia ¡napropiadas.

E l desmayo asociado con un acceso de tos (sínco-pe tusivo, "caída po r tos") se verifica en algunos pe-

rros con marcado agrandamiento auricular izquierdo

y compresión bronquial as í como en animales con en-fermedad respiratoria primaria. Se postularon diversos

mecanismos, incluyendo la disminución aguda del lle-no cardíaco y volumen minuto durante la tos, vasodi-

lación periférica postusiva y el incremento de la pre-

sión del líquido cefalorraquídeo con la com pres ión

venosa endocraneana. Las enfermedades pulmonares

graves, estados anémicos, ciertas anormalidades me-

bién pueden ocasionar un colapso que simula al sín-

cope cardiovascu lar (tabla 1 -3).

7

La insuficiencia cardíaca congestiva en los perros se

manif iesta a menudo co n tos, taquipnea y disnea.

E s t a s manifestaciones también pueden ocurrir en laenfermedad vascular pulmonar y neumonitis de la

dirofilariasis en perros y gatos. Las condiciones extra-cardíacas, incluyendo enfermedades de las vías res-piratorias superiores e inferiores, parénquima pulmo-

na r (incluyendo edema pulmonar no cardiogénico),vasculatura pulmonar y del espacio pleural as í comotamb ién ciertas entidades extrarrespiraterías, tam-bién pueden cursar co n tos, taquipnea y disnea. (Las

enfermedades respirator ias se ana l i zan en el cap.19.) La tos que acompaña a la insuficiencia cardíaca

izquierda en los perros a menudo es blanda y húme-

da , pero en ocasiones el sonido parece un carraspeo.En contraste, los gatos con edem a pu lmonar raravez tosen. La taquipne a que evolucion a hacia la dis-

nea se presenta en ambas especies. Las e fus iones

pleurales y per icárdicas también se asocian a veces

con tos. La compresión de los troncos bronquiales

por un agrandamiento aur icular izquierdo marcadopuede estimular accesos tusivos (a menudo descrip-tos como secos o ásperos) en los perros con insufi-ciencia mitral crónica, como pueden hacerlo los tu-

mores de la base cardíaca u otras masas que impac-

tan sobre las vías aéreas.

L a mayoría de los perros y gatos con signos respi-ratorios causados por enfermedad cardíaca tiene evi-

dencia de cardiomegalia, agrandam iento auricular ¡z-

pulmonares que resuelven con la terapia diurética ouna prueba positiva para dirofilariasis. El exame n físico

detallado, placas radiográficas torácicas, ecocardiogra-fía (si es factible) y ECG pueden facilitar la d iferencia-

ción entre tos y otros signos respiratorios de origen

cardíaco y extra cardíaco.

EXAMEN F ÍSICO

La evaluación física de l paciente con enfermed ad car-díaca comprende la inspección (por ej., actitud, pos-

tura, condición corporal, nivel de ansiedad, patrónrespiratorio) y examen físico general. El examen car-

diovascular real consiste en la evaluación de la circula-

ción periférica (membranas mucosas), venas sistémi-cas (sobre todo las yugulares), pulsos arteria les sisté-

micos (por [o usu al arterias femorales) y precordio

(pared torácica izquierda y derecha sobre e l cora-zón); palpación o percusión po r acumulación de lí-

quido anormal (por ej., ascitis, edema subcutáneo,

efusión pleural); y auscultación de l corazón y los pul-

mones. La habilidad en el exam en cardiovascular de-



P A R T E 1 Enfermedades del sistema tardío

1-3 Disnea en un Retriever dorado macho geronten cardiomiopatía dilatada grave y edema pulmona r ful-

rápidas e hipersalivación. Muy poco después de

esta fotografía, el animal experimentó un paro res- fue reanimado y vivió 9 m e s e s con tratamiento

la insuficiencia cardíaca.

Figura 1-4 Disnea pronunciada expresada por e s t e gacon respiración a boca abierta, deglución nfrecuente (caí

de la saliva) y renuencia al decúbito. Nótense también pupilas dilatadas en asociación con el tono simpático incr

práctica; esta pericia es imp ortante para la va-

precisas.

Los animales con dif icultad respiratoria (disnea) general parecen ansiosos. Respiran con au-

de l esfuerzo, las ventanas nasales di latadas y a a un ritmo acelerado (fig. 1-3). Ei incremen-

profundidad respiratoria (hiperpnea) con fre- de la hipoxemia, hipercarbia o acido-

El edem a pulmonar (así com o también otras infil-

la respiración rápida y superficial (taquip-

es el resultado de intentar amortiguar el trabajo

El incremento de la frecuencia respirato- reposo es un indicador temprano de edema

o enfermedad primaria del pulmón. Los con efusión pleura l pronunciada u otras pa-

en el espacio pleural realizan excursiones to-

exageradas en el intento de expandir ios pul- Es importante notar si la disnea es

durante una fase particular de la respiración.

inspiración laboriosa prolongada por lo regular se con alteraciones en las vías re spirato rias supe-

que la espiración prolongada se pre-

en la obstrucción respiratoria inferior o enfer- pulmonar infiltrativa (incluyendo al edema).

s gatos y perros con afección intensa de la ventila- pueden rechazar e l decúbito; se paran o sientan

codos abducido s para permitir una exp ans ión

del costillar y se resisten a ser colocados en lateral o dorsal (ortopnea). Los gatos disnei-

menudo se agazapan en posición esternal con

por lo común es una exp resión de aflicción respiratria grave (fig. 1-4). El aumento de la frecuencia resp

ratoria ocasionado por excitación , f iebre, miedo dolor puede diferenciarse de la disnea mediante in

pección minuciosa y exa me n físico detallado.

Membranas mucosasE l color de las membranas mucosas y el tiempo d

relleno capilar (TRC) se emplean para estimar la ad

cuación de la perfusión per i fér ica. En condicione

normales se exp loran las membranas bucales; s

embargo, también pueden evaluarse las membrana

mucosas caudales (prepucio o vagina). El color d

las membranas caudales debe co mpa rarse con el d

las orales en los gatos y perros policitémicos presci

diendo de la detección de un soplo cardíaco. S Í la

membranas bucales están p igmentadas, puedeevaluarse las conjuntivas oculare s. El TRC se valo

aplicando presión digital para blanquear la membr

na; el color debe retornar dentro de los 2 segundo

Los t iempos más lentos sugieren deshidratación

elevado tono simpático periférico y vasoconstricció

Amb os estados se aso cian con reducción del vol

men minuto. Las membranas mucosas pálidas se d

ben a anemia o vas oconstricción periférica. El TRC

normal en los pacientes anémicos graves a meno

que también exista hipoperfusión. Lamentableme

te, el TRC puede ser de valoración difícil en los pcientes anémicos debido a la ausencia de contras

en el color (véase cap. 85). La tabla 1-4 delinea la



E n f e r m e d a d e s del s

Distensión solaEfusión/taponamiento pericardioMasa auricular derecha/obstrucci

Cardíomiopatía dilatadaMas

Vena yugular/trombosis de la vena cava anterior

Pulsación ± distensiónInsuficiencia tricuspídea de cualquier etiología (d<

H ipertensión pulmonarContracciones prematuras ventriculares

Bloqueo cardíaco completo (tercer grado)

la palpación de las arterias femora les u otros vasos pe -

riféricos. La evaluación subjetiva de la fuerza del pulso

se fundamenta en la diferencia entre las presiones arte-

riales sistólica y diastólica (presión de pulso); cuando la

diferencia es amplia, el pulso se percibe fuerte a la pal-

pación. Los pulsos anormalmente fuertes se denomi-

nan hipercinétícos; cuando la diferencia de presión es

mínima, el pulso parece débil (h ipodnét icó). Si el incre-

mento hasta la presión arterial sistólica máxima es pro-

longado, como en los pacientes con estenosis subaórti-

ca marcada, el pulso también se siente débil (pulso pe-

queño y tardo). Ambos pulsos femorales deben palpar-se y compararse; la ausencia de pulso o un pulso más

débil sobre un lado puede estar causado por trom-

boembolismo. Los pulsos femorales pueden ser de pal-

pación difícil en los felinos, incluso cuando son norma-

les. A menudo puede hallarse un pulso esquivo pun-

teando con suav idad hacia e l fémur en e l área de l

triángulo femoral, donde la arteria femoral ingresa en

el miembro en una posición superficial entre los mús-

culos del muslo dorsomedial. En la tabla 1-6 se listan

las enfermedades que provocan alteraciones en la fuer-

za normal del pulso femoral.

La frecuencia de l pulso arterial fem oral d ebe eva-

luarse en form a simultánea con la frecu enc ia cardíaca

directa, que debe obtenerse mediante palpación o

auscultación de la pared torácica. Si hay m enos pul-

sos femorales qu e latidos cardíacos, existe deficiencia

de l pulso. Diversas arritmias cardíacas inducen defi-

ciencias de l pulso al hacer que el corazón lata antes

que ocurra un lleno ventricular adecuado. En conse-cuencia, se eyecta un mínimo o incluso nada de san-

gre con aquellos latidos y falta un pulso palpable. En

ocasiones se producen otras variaciones en el pulso

arterial. L as pulsaciones débiles y fuertes alterna tivas

pueden derivar de una insuficiencia miocárdica pro-

nunciada (pulsos al ternantes) o de un latido cardíaco

normal que alterna con otro prematuro (bigeminis-

mo), lo cual promueve reducción del lleno y eyección

ventr iculares. U na decl inación exa gera da de la pre-

sión a rterial sistólica sucede durante la inspiración co n

el taponamiento cardíaco; en ta les circunstancias se

puede detectar durante la inspiración una fuerza de

pulso arterial débil (pulso paradójico).

PrecordioEl precordio se palpa mediante la colocación de la

palma y los dedos de cada mano en el correspon-

diente lado de la pared torácica sobre el corazón. E n

condiciones normales el impulso (choque) más fuerte

se siente durante la sístole sobre el área del ápice

(punta) izquierdo (local izado aproximadamente en el

quinto espacio intercostal cerca de la unión costo-

del tórax pueden desviar el impulso precord ial hacia

una loca liza ción anormal. La reducida intensidad del

impulso pre cor dial puede estar caus ada por obesi-

dad, contracciones cardíacas débiles, efusiones peri-

cárdicas, masas intratorácicas, efusiones pleurales o

n e u mo to ra x . E l impu lso p rec ord ia l debe ser más

fuerte sobre la pared torácica izquierda qu e sobre la

derecha. Un impulso precord ia l derecho más fuerte

puede derivar de la hipertrofia ven tr icular d erech a,

desplazamiento del corazón dentro del hemitórax

derecho por lesiones en masa, atelectasia pulmonar

Pulsos débiles Pulsos fuertes Pulsos saltones muy fuertes

Cardiomiopatía dilatada

Estenosis (sub)aórticaEstenosis pulmonar

Estado de choqueDeshidratación

ExcitaciónCardiomiopatía hipertrófica (felinos)Hípertiroidismo

Fiebre/sepsis

Conducto arterioFiebre/sepsisRegurgitación aó



CAPITULO 1 Examen cardiovascular

O deformación torácica. Los soplos cardíacos muyruidosos causan vibraciones palpables sobre la paredtorácica conocidas como frémitos precordiales. Esta

sensación de zumbido por lo usual se localiza en elárea de máxima intensidad de l soplo.

Evaluación para la acumulaciónde líquidosLa insuficiencia cardíaca congestiva derecha promue-ve ia acumulación de líquido anormal dentro de las

cavidades corporales (véase fig. 11-1} o, por ¡o regu-lar menos llamativo, en el subcutis de las áreas decli-ves. La palpación y sucusión de l abdomen, palpación

de las áreas declives y percusión de l tórax en el ani-mal parado son maniobras empleadas para detectar

efusiones y edemas subcutáneos. La acumulación delíquido secundaria a insuficiencia cardíaca derecha

suele estar acompañada po r distensión y/ o pulsacio-

nes v enosas yugulare s anormales si el animal no estádeshidratado con respecto al volumen circulante. La

hepatomegalia y/o esplenom egalia también puedendetectarse en gatos y perros con insuficiencia cardía-ca derecha.

Auscultación torácicaLa auscultación torácica es valiosa para identificar to-

nos cardíacos normales, determ inar la presencia o au-sencia de ruidos anormales, valoración del ritmo y fre-cuencia del corazón y evaluación de los sonidos pul-

monares. Los tonos cardíacos son creados por el flujo

sanguíneo turbulento y las vibraciones asociadas en eltej ido adyacente durante el c iclo cardíaco. S i bien

muchos de estos sonidos son demasiado reducidos en

f recuencia y /o intensidad para ser audibles, otrospueden reconocerse con el estetoscopio o incluso pal-parse. Los tonos cardíacos se clasifican como sonidos

transitorios (los de dura ción corta) y soplos (sonidoslargos qu e ocurren durante un a parte normalmente

silenciosa del ciclo cardíaco). Los soplos y sonidostransitorios se describen utilizando las característicasgenerales del sonido: frecuencia (tono), amplitud devibraciones (intensidad/sonoridad), duración y calidad(timbre). El timbre está afectado por las características

físicas de las estructuras que vibran. Como muchossonidos cardíacos son difíciles de escuchar, la coope-ración del paciente y un ambiente tranquilo son im-

portantes durante la auscul tac ión. S i es factible, el

animal debe estar en estación de manera que el cora-zón se encuentre en posición normal. El jadeo se anu-

la manteniendo cerrada la boca del animal. E l ruido

respiratorio puede reducirse mucho más colocando

un dedo sobre una o am bas ventanas nasales duranteun tiempo breve. El ronroneo felino puede ser deteni-do manteniendo un dedo sobre una o ambas venta-

nas nasales (fig. 1-6), moviendo una bola de algodónembebida en a lcohol cerca de la nariz del gato oabriendo una canilla en cercanías del anima l. Otros

artificios pueden interferir con la auscultación, inclu-yendo clicks respiratorios, sonidos de movimiento de laire, escalofríos, espasmos musculares, frote de l pelo

contra el estetoscopio (sonidos de crujido), ruidosgastrointestinales y ambientales extraños.

E l esteto scop io tradicional posee un d ia fragmaplano rígido y una campana. El diafragma, cuand o se

aplica con f i rmeza a la pared torácica, permite un amejor auscultación de los tonos ca rdíacos de fre-cuencia más elevada que aquellos de menor frecuen-

cia. La campana, aplicada con suavidad a la pared to-

rácica, facilita la auscultación de los sonidos de baja

frecuencia tales como S 3 y S 4 (véase S onidos de galo-pe má s adelante). Algunos estetoscopios tienen una

sola pieza qu e está diseñada para funcionar com odiafragma cuando se em plea con presión firme y co-mo campana cuando se aplica con presión delicada.En la situación ideal, el estetoscopio debe contar con

un a tubuladura corta doble y piezas óticas cómodas.Los tubos auriculares deben ser angulados hacia ros-tral para alinearlos con los canales auditivos de l exa-

minador (fig. 1-7).S e deben auscultar con minuciosidad ambos la-

dos del tórax, con especial atención de las áreas (fo-

cos) valvulares (fig. 1-8). El estetoscopio se movilizaen forma gradual a todas las regiones de l tórax. El

examinador debe concentrarse en los diversos tonos

cardíacos, correlacionándolos con los eventos del ci-

clo cardíaco, y escuchar sonidos anormales en la sís-tole y diástole sucesivamente. Los tonos cardíacosnormales S - , y S 2) se emplean como sistema para el



Figura 1-7 Nótese la angulacidel estetoscopio para e alinean

les auditivos del clínico (narizfig.). El diafragma plano de la |a la iz quierda y la campana có

derecha.

> n de los tubos auriculare

3n la parte superior de I.

ieza torácica está mirand<

cava está dirigida hacia I,

momento temporal de los ruidos anorm ales. Debe

localizarse el punto de máxima intensidad (PMI) de

todo sonido anormal. El exam inador debe concen-

trarse en la auscu ltación cardíaca po r separado de la

pulmonar porque es poco probable la as im i lac ión

plena de ambos sistemas. La auscultación pulmonar

se describe en detalle en el capítulo 19.

onidos cardíacos transitorios

En condiciones normales los tonos cardíacos ausculta-

do s en perros y gatos son S, (asociado con el cierre y

tensión de las válvulas AV al comienzo de la sístole) y

S 2 (asociado con el cierre de las válvulas aórtica y pul-

monar al final de la sístole). L os tonos diastólicos (S 3 y

S4) no son audibles en los perros y gatos normales. La

figura 1-9 correlaciona los eventos hemodinámicos

del ciclo cardíaco con el ECC y momento temporal

de los sonidos cardíacos. Es importante comprender

estos eventos e identificar el momento de la sístole y

diástole en el animal. El impulso precordial ocurre casi

después de S T (sístole) y el pulso arterial entre S , y S 2.

En ocasiones el primero (Si) y/o segundo (Sz) to-

nos cardíacos están alterados en intensidad. Puede

auscultarse un Si ruidoso en perros y gatos con una

pared torácica delgada, elevado tono simpático, ta-

P R acortados. Un S ¡ apagado puede relacionarse con

obesidad, efusión pericárdica, hernia diafragmática,

cardiomiopatía di latada, hipovolemia o escaso ' l leno

ventricular, y efusión pleural. Un sonido S , desdobla-

do o desordenado puede ser normal, sobre todo en

los perros grandes, o se relaciona co n contracciones

prematuras ventriculares o un retardo de la conduc-

ción íntraventricular. L a intensidad de S 2 puede incre-mentarse por la hipertensión pulmonar en la dirofila-

riasis, cortocircui tos congénitos en la fisiología de Ei-

senmenger o cor pulmonar. El desdoblamiento f is ioló-

gico normal de S 2 puede auscultarse en a lgunos pe-

descarga sistólica durante la respiración; el aumento

del retorno venoso al lado derecho de l corazón y la

reducción del lleno del lado izquierdo tienden a retra-

sar el cierre de la válvula pulmonares durante la inspi-

ración. El desdoblamiento patológico de S 2 puede de -

rivar de una activación ventricular retrasa da o eyec-

ción ventricular derecha prolongada secundaria a lati-dos prematuros ventriculares, bloqueo de rama dere-

cha, defecto septal ventricular o auricular o hiperten-

sión pulmonar. Las arritmias cardíacas pueden ocasio-

nar variación en la intensidad (o incluso ausencia) de

los tonos cardíacos.

a 1-8 Localizaclones aproximadas de diversos focos valvulares sobre la pared torácica. T , Tricúspide; P, pulmonar; A, aór-



C A P I T U L O 1 Examen cardiovascular

Sonidos de galope El tercero (S3) y cuarto (S 4)

tonos cardíacos se presentan durante la diástole fig.

1-9) y normalmente no son audibles en los perros y

gatos. Cuando se ausculta un sonido S 3 o S4, el cora-

zón puede imitar un galope de caballo y de allí la ex-

presión ritmo de ga lope. Este término puede se r con-

fuso porque la presencia o ausencia de un S 3 o S 4 au -dible no se correlaciona con el ritmo cardíaco (origen

de la activación cardíaca y proceso d e conducción ¡n-

t racardíaca). Los sonidos de galope por lo usual se

auscul tan mejor con la campana de l estetoscopio (o

con presión liviana de los aparatos con una sola pieza

torácica) porque son de menor frecuencia qu e S - \ y

S 2. Con frecuencias cardíacas muy aceleradas, es difí-

ci l hacer la diferenciación entre S 3 y S 4. S i están pre-

sentes ambos sonidos, pueden estar superpuestos; es-

ta presentación se denomina galope d e suma.

El S 3 , también conocido como galope S 3 o galope

ventricuíar, se asocia co n vibraciones d e baja frecuen-cia resultantes del final de la fase de lleno ventricuíar

Figura 1-9 Ciclo cardíaco que muestra las relaciones entre

lumen ventricular, tonos cardíacos y activación eléctrica. PA ,Presión aórtica; fCC, electrocardiograma; G, contracción

isovolumétrica; M , relajación isovol u métrica; PVi presiónventricuíar izquierda; P A I , presión auricular izquierda; V V I ,

volumen ventricular izquierdo.

rápido. Un S 3 audible en el perro o gato por lo regular

indica dilatación ventricular con insuficiencia miocárdí-

ca. El sonido extra puede ser bastante ruidoso o muy

sutil y se lo ausculta mejor sobre e l ápice cardíaco. Pue

de ser la única anormalidad auscultable en un animal

con cardíomiopatía dilatada. Un galope S 3 también

puede ser audible en perros co n enfermedad valvulare insuficiencia congestiva avanzada.

E l galope S4, también denominado galope auricu-

lar o presístól ico, se asocia co n vibraciones de baja fre-

cuencia inducidas por el flujo sanguíneo dentro de los

ventrículos durante la contracción auricular (casi des-

pués de la onda P en el ECC). U n S 4 audible en el pe-

rigidez e hipertrofia ventriculares, como acontece en

la cardiomiopatía hipertrófica o hipertiroidismo del

gato. Un galope S 4 transitorio de importancia desco-

nocida se ausculta en ocasiones en gatos estresados.

Otros sonidos transitorios Pueden presentarseotros sonidos anormales d e corta duración. Los dicks

sistóHcos so n sonidos meso a telesistólícos por lo regu-lar auscultados mejor sobre el foco valvular mitral. Es-

tos sonidos han sido asociados con enfermedad val-

vular degenerativa (endocardiosis), prolapso d e válvu-

la mitral y displasia mitral congénita; en forma concu-rrente puede haber un soplo de insuficiencia mitral.

En los perros co n enfermedad valvular degenerativa,

un click mitral puede ser el primer sonido anormal re-

gistrado, con un soplo que desarrol la con el tiempo.

Puede haber un sonido eyectivo de tono alto proto-

sistóiico en la base izquierda en animales con estenosisvalvular pulmonar u otras enfermedades que promue-

ven dilatación de una gran arteria. E sonido se origina

ría ya sea por el impedimento repentino de una vál-

vula pulmonar fusionada o e¡ lleno rápido de un vaso

dilatado durante la eyección. En contadas oportuni-

dades, la enfermedad pericárdica restrictiva ocasionaun choque golpe) pericárdico audible. Este sonido

diastólico está causado por el freno repentino de l lle-

no ventricular mediante el pericardio restrictivo; su

momento temporal es similar al del S 3 .

oplos cardíacos

Los soplos cardíacos se describen de acuerdo a su

momento temporal dentro del ciclo del corazón sis-

tó l icos o diastólicos, o combinaciones), intensidad,

PM I sobre el precordio, propagación sobre la paredtorácica, calidad y tono. Los soplos sistólicos pueden

se r de aparición temprana protosistólicos), media

(mesosistólicos) o tardía (telesístólicos) en la sístole o

durante toda su duración holosistólicos). Los soplos

diastólicos en general se presentan al comienzo pro-

todiastólicos) o durante toda la diástole holodíastóli-

cos). Los soplos que se presentan muy al final de la

diástole se denominan presistól icos. La intensidad de



Enfermedades del si

un soplo está graduada en forma arbitraria sobre una

escala de I a VI (tabla 1-7). El PM1 por lo regu lar está

indicado por el hemitórax y el espacio intercostal ofoco valvular en el cual se localiza o mediante los tér-

minos ápice (punta) o base. Las áreas a las cuales se

propaga el soplo pueden ser extensas, de man era que

se deben auscultar todo el tórax y la en trada torácicay arterias carótidas. El tono y la calidad de un soplo se

relacionan con su frecuencia y valoración subjetiva.

Los soplos "ruidosos" o "ásperos " contienen frecuen-cias mixtas. Los soplos "musicales" en esencia son de

una frecuencia con sus armonías.Un soplo también se describe por su forma cuan-

do aparece en el fonocard iograma (registro gráficode los tonos cardíacos). La figura 1-10 ilustra la for-

ma y descripción de los di ferentes soplos. Un soploen meseta o regurgitante (holosistólico) comienzacasi en el momento de S, y tiene una intensida d bas-tante uniforme durante toda la sístole. L os soplos rui-dosos de este tipo pueden impedir la discriminación

entre S T y S 2 y el soplo. La insuficiencia valvular AV y

los defectos del tabique interventricular por lo regu-

lar originan esta clase de soplo porque el movimien-to turbu lento de la sangre ocurre a lo largo de toda

la sístole ventricular. El soplo en forma de diamante ocrescendo-decrescendo se inicia con suavidad, au-menta en intensidad en mesosístole y luego disminu-

ye; el S T y S 2 pueden auscultarse con claridad antes ydespués de l soplo. Este tipo también s e denomina so-

p io de eyección porque se produce durante la eyec-

ción de la sangre, por lo usual debido a una obstruc-ción en el canal de salida ventricular. Un soplo de-crescendo disminuye gradualmente con el t iempo

desde su intensidad inicial; puede presentarse en sís-tole o diástole. Los soplos continuos (en maquinaria)se producen a lo largo de la sístole y diástole.

Soplos sistólicos Los soplos sistólicos pueden ser

de configuración en decrescendo, meseta (holosistó-Mcos) o crescendo-decrescendo (eyectivos). Puede

ser difícil su di ferenciación con la auscultación sola,

dos. N o obstante, el establecimiento de su presencia

en sístole (más que en diástole), determinación de suPMI y graduación de la intensidad son los pasos más

importantes hacia el diagnóstico. La figura 1-11 deli-

nea diversos soplos localizad os sobre diferentes áreas

de la pared torácica.

Los soplos funcionales tienden a ser auscultadosmejor en la base izquierda del corazón. Por lo usual

son de intensidad leve a moderada y con una confi-

guración en decrescendo (o crescendo-decrescendo).Pueden no tener una causa cardiovascular franca (por

ej., soplos "inocentes" del cachorro) o son el resulta-

do de un estado fisiológico alterado (soplos fisiológi-

cos). Los soplos fisiológicos pueden estar relacionado scon estados anémicos, cuadros febriles, elevado tono

simpático, hipertiroidismo, fístulas arteriovenosas pe -

riféricas, hipoproteinemias y corazón de atleta.

E l soplo de la insuficiencia mitral se ausculta me-jor en la punta izquierda en el foco valvular mitral. Sepropaga bien hacia dorsal y muchas veces hasta la

base izquierda y pared torácica derecha. La insufi-ciencia mitral suele causar un soplo (holosistólico) en

meseta o regurgitante; sin embargo, en sus estadios

temp ranos puede ser protosistól ico con reduccióngradual hacia una configuración en decrescendo. Enocasiones, este soplo tiene una calidad musical o de

"alarido".

Los soplos de eyección sistólica se auscultan a me-

Soplo s u a v e pero escuchado sin dificultadSoplo de intensidad moderadaSoplo ruidoso pero no acompañado por

frémito precordialSoplo ruidoso con frémito precordial pal-

pableSoplo muy ruidoso que puede e s c u c h a r s e

con el estetoscopio alejado de la paredtorácica; acom pañado por un frém itoprecordial

n». i n » * i

Figura 1-10 Formas y descripciones de los soplos. S e muey describen las formas y momentos fonocardiográficos de l



C A PITU LO 1 Examen cardiovascular

uestran los PMI y formas fonocardiográficas u s u a l e s de los diversc

nudo en la base izquierda y están motivados por obs-trucciones en la salida ventricular, en general por unaestrechez fija (por ej., estenosis valvular pulmonar o

subaórtica) u obstrucciones musculares dinámicas. Es -

tos soplos pueden ser más ruidos os cuando incre-

menta el volumen minuto o la fuerza contráctil. El so-plo de la estenosis subaórtica se ausculta bien en la

base izquierda inferior y en la base derecha porque se

propaga hacia el arco aórtico, que se curva hacia la

derecha. Esto soplo también se propaga hacia las ar-

terias carótidas y en ocasiones puede se r identificado

sobre la calota craneana. El soplo de la estenosis pul-

monar se ausculta mejor en la base izquierda s uperior.La estenosis pulmonar relativa ocu rre cuando el flujoa través de la v álvula está muy aumentado aun cuan-

do la propia válvu la pueda se r normal (por ej., con uncortocircuito izquierda a derecha grande en los defec-tos septales auriculares o ventriculares).

La mayor parte de los soplos au scultados sobre la

pared torácica derecha son holosistólicos en mesetacon la excepción de l resultante de la estenosis sub-aórtica como se describiera con anterioridad. E ¡ soplode la insuficiencia tricuspídea es más ruidoso en el

ápice derecho sobre la válvula tricúspide. Puede tenerun tono o calidad llamativam ente diferentes del soplode la insuficiencia mitral concurrente y a menudo se

acompaña con pulsaciones yugu lares.

na un soplo holosistólico. Eí PMI por lo regular estáen e borde esternal derecho, reflejando la direcciónde l cortocircuito intracardíaco. Un defecto septal ventricular grande también puede ocasionar e l soplo de

l a estenosis pulmonar relativa.Soplos diastólicos Los soplos diastólicos son po

co habituales en caninos y felinos. La insuficiencia aór

tica por endocarditis bacteriana es la etiología másprevalente, aunque en ocasiones se reconocen malformaciones congénitas o la en ferme dad valvular aórticadegenerativa; la insuficiencia pulm onar clínicamen te

significativa es excepcional. Estos soplos comienzan en

el momento del S 2 y se auscultan mejor en la base izquierda. Son de configuración en decrescendo y se

extienden un tiempo variable dentro de la diástoledependiendo de la diferencia de presión entre el granvaso y el ventrículo. Algunos de estos soplos tienen ca-lidad musical.

Soplos continuos Como lo denota su designación, los soplos continuos (en maquinaria) se presentan a lo largo de todo el ciclo cardíaco e indican la

existencia permanente de un gradiente tensional significativo entre dos vasos conectados. No existe inte-

la intensidad a menudo es mucho mayor en ese mo-

mento. El soplo se vuelve más suave hacia el f inal de

la diástole y con frecuencias cardíacas lentas incluso



14 P A R T E - Enfern

(CAP) es la etiología más común del soplo continuo.

El soplo del CAP es más ruidoso en la parte alta de la

base izquierda por encima del foco valvular pulmo-

nar; este soplo tiende a propagarse hacia craneal,

ventral y a la derecha. El componente sistólico por lo

usual es más sonoro y se lo ausculta bien sobre todo el

tórax, mientras que el componente diastolico está máslocalizado en la base izquierda en muchos casos. Si se

ausculta sólo el área apical cardíaca, se puede pasar

po r alto al componente diastólico (y así al diagnóstico

correcto).

Los soplos continuos pueden confundirse con los

soplos de eyección sistólica y decrescendo diastolico

concurrentes; estos se denominan soplos en vaivén.

Aquí e l componente eyectivo se reduce hacia la telesís-

tole, posibilitando que el S ¿ sea auscultado corno un

tono definido. La causa más frecuente de los soplos e"

vaivén es la combinación de estenosis subaórtica con

insuficiencia aórtica. Rara vez, la estenosis e insuficien-

cia de la válvula pulmonar provocan este tipo de soplo.

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Cap 01 - Examen Cardiovascular

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