Universidad Técnica de Machala/Facultad de Ciencias Químicas y de la Salud/Escuela de Ciencias Médicas/Cátedra de

Medicina Tropical.

Estudiante: Jhonny Freire Heredia /Docente: Dr. Manuel Cumbicus/ Tema: Candidiasis

CANDIDIASIS.

Concepto: Son micosis oportunistas muy frecuentes y de gran variabilidad clínica. Pueden

afectar a piel, mucosas o tejidos profundos. Cuando la levadura invade los tejidos o se localiza

en el torrente circulatorio se denomina «candidosis invasora». Candida spp. Es la causa más

frecuente de infección fúngica invasora en los seres humanos y refleja la agresividad del acto

clínico de los pacientes hospitalizados.

Etiología

El género Candida lo forman hongos levaduriformes,

predominantemente unicelulares, cuyas células aisladas son de

morfología oval o cilíndrica. La especie más virulenta y de

mayor interés en patología humana es C. albicans, aunque

otras especies del género (C. parapsilosis, C. glabrata, C.

tropicales, C. krusei) tienen cada vez más importancia como

agentes causales de infecciones sistémicas oportunistas.

Estos hongos se desarrollan rápidamente (24-48 h) en medios

de cultivo ordinarios o en medio de Sabouraud, tanto a 25 °C

como a 37 °C. Suelen dar lugar a colonias blancas muy similares

entre sí. Con medios de cultivo con sustratos cromógenos se

puede realizar una identificación presuntiva de las colonias.

Epidemiología

Candida spp. forma parte de la flora de la piel y de las mucosas del sistema digestivo, genital y

urinario. En condiciones normales y en una población sana, un 30%-50% de los individuos suelen

tener C. albicans, en escaso número, como un componente más o menos regular y estable de la

flora comensal de la mucosa bucal y digestiva. También forma parte de la microflora vaginal en

el 20% de las mujeres. Estos porcentajes son más elevados en diabéticos, embarazadas,

inmunodeprimidos, pacientes tratados con glucocorticoides, inmunodepresores o antibióticos.

Por tanto, su aislamiento en estas localizaciones puede ser sólo indicativo de colonización. El

uso previo de azoles y equinocandinas modifica la epidemiología. Aunque también se han

aislado en animales, plantas, alimentos, objetos inanimados y medio ambiente, su aislamiento

clínico no debe ser considerado un contaminante de laboratorio. La incidencia de la candidosis

invasora, especialmente la candidemia, está en aumento en relación al incremento de la

población vulnerable, y se estima entre 0,2 y 0,4 casos por 10 000 pacientes/día.

Factores de riesgo

Causas locales y generales como la edad, el embarazo, la toma de antibióticos y glucocorticoides,

neutropenia o inmunodeficiencias congénitas o adquiridas (infección por HIV, trasplante). Las

infecciones de la piel aparecen en áreas intertriginosas, donde la humedad y la maceración, por

el roce continuo de dos superficies, favorecen el anidamiento de estas levaduras. Los principales

factores de riesgo para la candidosis neonatal son prematuridad, edad (a menor edad mayor

riesgo) y uso de catéteres intravasculares.

Cuadro clínico

En muchas ocasiones, las lesiones cutáneo-mucosas son suficientemente características para

permitir orientar un diagnóstico de sospecha. El aislamiento microbiológico permite el

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diagnóstico de la especie y el estudio de las sensibilidades de los antifúngicos. En algunos casos,

el diagnóstico se hace por el estudio histopatológico de mucosaso tejidos profundos.

Candidiosis cutáneas: acontecen en las zonas de pliegues

(intertrigo) o en lugares donde la oclusión por el uso de ropas

ajustadas o apósitos médicos crea un ambiente húmedo. La

afección suele ser simétrica y se manifiesta por grandes

placas eritematosas, lisas, brillantes, ligeramente exudativas,

con pequeñas pústulas subcórneas que se rompen para dar

lugar a diminutas erosiones, y posterior descamación. La

presencia de pústulas y pápulas satélites es bastante

característica.

Candidiosis ungueal: Ocurre con particular frecuencia en individuos que trabajan con las manos

inmersas en el agua. Esta consiste en una inflamación de las partes blandas periungueales con

dolor, eritema y edema de la zona. De forma secundaria se puede afectar la uña con alteraciones

de la coloración, onicólisis y distrofia que afecta fundamentalmente a la parte proximal, y los

pliegues laterales de la uña, a diferencia de las onicomicosis por dermatofitos que afectan

primariamente al borde libre.

Candidosis de las mucosas

Candidosis orofaríngea (muguet): ella aparecen una o varias seudomembranas blancas que

cubren la lengua, el paladar blando y la mucosa bucal. Cuando se arrancan dejan al descubierto

una superficie enrojecida y erosionada. En adultos, puede deberse a déficit de riboflavina,

diabetes, alteraciones endocrinas, estadios terminales de una neoplasia y administración de

glucocorticoides o antibióticos. Finalmente, la candidosis oral, con o sin extensión a la mucosa

esofágica, es muy frecuente en pacientes HIV positivos muy inmunodeprimidos.

Queilitis angular: Es una dermatitis de la comisura de los labios, generalmente bilateral, que

puede cronificarse. Las lesiones son fisuradas, maceradas y triangulares con vértice comisural.

Se presenta sobre todo en niños, adultos con prótesis dentarias mal colocadas y ancianos sin

dientes, factores que favorecen el cúmulo de saliva en esta localización.

Vulvovaginitis: Es relativamente frecuente, en especial durante el embarazo; el 25%-30% de las

secreciones vaginales obedecen a esta etiología. Clínicamente se caracteriza por un prurito

vulvar tenaz y aspecto rojo-congestivo de vulva y/o vagina que puede extenderse al resto del

perineo; a veces aparecen placas blanquecinas en la mucosa y es bastante constante la

leucorrea, con secreción blanquecina de aspecto cremoso que en ocasiones puede ser

clínicamente indistinguible de la producida por tricomonas.

Balanopostitis: Suele aparecer en individuos no circuncisos, asociada a

diabetes o a historia de vaginitis en la pareja. Sobre el glande y el prepucio

aparecen lesiones eritemato-erosivas y pústulas superficiales que se

rompen y dejan un borde descamativo. En ocasiones aparece una

secreción blanquecina que cubre el área de eritema. Clínicamente cursa

con dolor, sensación de quemazón o prurito.

Infecciones del tracto urinario: Candiduria: Causada por C. albicans, C. glabrata o C. tropicalis,

es frecuente en el medio hospitalario, sobre todo en pacientes diabéticos, sondados y tratados

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con antibióticos. Puede no dar sintomatología o manifestarse clínicamente como una cistitis con

fiebre, disuria y polaquiuria.

Esofagitis: En los niños suele ser consecuencia de extensión directa de lesiones de la cavidad

oral y se manifiesta clínicamente en el lactante por el rechazo de biberón y vómitos, a veces

hemáticos. En el adulto puede encontrarse asociada a sida, tratamiento con antibióticos,

glucocorticoides, diabetes, irradiación, neoplasias o leucopenias. La sintomatología suele ser

bastante llamativa: disfagia, sensación de quemazón retroesternal y pirosis.

Gastritis:. Se postula que el uso de inhibidores de la secreción ácida favorece la colonización por

cándidas de la mucosa ulcerada.

Enteritis: Se trata de una de las entidades clínicas más controvertidas atribuidas a C. albicans. Es

una enfermedad de diagnóstico difícil y suele ser secundaria a administración de antibióticos en

niños pequeños. Clínicamente cursa con dolor abdominal de tipo cólico, heces frecuentes y

líquidas de color amarillo-ocre, a veces con estrías de sangre y deshidratación en grado variable.

Anitis: Cursa con prurito; localmente hay congestión de la mucosa y frecuentemente lesiones

erosivas que pueden extenderse por vecindad y producir intertrigo anogenital, y viceversa.

Laringitis: Suele ser secundaria a un muguet faríngeo; cursa clínicamente con disfonía o afonía

y en el examen con espejo de Clarke suelen observarse las típicas seudomembranas. La

bronquitis cursa clínicamente con tos frecuente y productiva; a veces, fiebre y esputos

hemoptoicos.

Candidosis mucocutánea crónica: Es muy infrecuente y suele acompañar a inmunodeficiencias

congénitas, normalmente asociadas a endocrinopatías. La enfermedad suele iniciarse en la

infancia y la primera evidencia clínica suele ser un muguet persistente; posteriormente suelen

afectarse las uñas, la piel, el cabello y las mucosas. La enfermedad evoluciona de forma crónica

hacia la formación de granulomas muy deformantes. Son frecuentes la alopecia permanente y

las estenosis esofágicas.

Candidosis invasora (candidosis profunda)

La candidemia es la manifestación más frecuente de la candidosis invasora. Las manifestaciones

clínicas suelen ser inespecíficas. Entre las manifestaciones características está la endoftalmitis,

las lesiones cutáneas en forma de pequeñas pápulas rojas diseminadas y la pustulosis de la barba

y del cuero cabelludo. El origen más frecuente de la candidemia son catéteres intravasculares y

prótesis vasculares, seguido de las vías urinarias y del aparato digestivo. En un 10%-20% de los

casos el origen de la candidemia es desconocido. En el marco de una candidosis diseminada

pueden verse afectados numerosos órganos como el ojo, el riñón, el cerebro, el miocardio, el

hueso y, eventualmente, cualquier otro órgano.

La candidosis ocular puede ocurrir por diseminación hematógena o por inoculación directa,

sobre todo en el marco de la cirugía ocular. Puede manifestarse por visión borrosa, escotomas,

dolor y enrojecimiento ocular. En los pacientes críticos estos síntomas pueden pasar

desapercibidos.

Otras veces la candidosis invasora puede presentarse en forma de cuadros focales sin

candidemia ni diseminación. Entre ellas destacan peritonitis secundaria a intervención

quirúrgica digestiva, perforación de víscera hueca o diálisis peritoneal. En general, Candida spp.

Puede infectar e invadir cualquier lecho quirúrgico.

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Tratamiento

PATOLOGÍA TRATAMIENTO

CANDIDOSIS CUTÁNEA

antifúngicos azólicos, nistatina o anfotericina aplicados durante 2 semanas. + permanganato potásico

CANDIDOSIS UNGUEAL:

fluconazol o itraconazol.

CANDIDOSIS DE LAS MUCOSAS

LA CANDIDOSIS VULVOVAGINAL

fluconazol V.O monodosis de 150 mg - tratamientos tópicos (clotrimazol (100 mg por vía intravaginal, diariamente al acostarse, durante 7 días) o miconazol (5 g de crema intravaginal al 2%, diariamente al acostarse, durante 7 días).

LA CANDIDOSIS OROFARÍNGEA LEVE:

Enjuagues: clotrimazol o nistatina en suspensión. fluconazol (100-200 mg/día) moderados-graves 1-2 semanas.

ESOFAGITIS: fluconazol V.O (200-400 mg/día).

CISTITIS SINTOMÁTICAS:

-fluconazol 200 mg/día (3 mg/kg de peso) oral durante 2 semanas anfotericina B (complejo lipídico) resistente a fluconazol.

CANDIDOSIS INVASORA (PROFUNDA

Fluconazol 800 mg en dosis de carga (12 mg/ kg de peso) seguido de 400 mg diarios (6 mg/kg de peso y día) x 2 semanas después de que los hemocultivos son negativos y de que el paciente se encuentre asintomático

LA CANDIDOSIS NEONATAL

Anfotericina B (formulación lipídica, 3-5 mg/kg de peso diario) o fluconazol (12 mg/kg de peso diario) X 2 semanas.

Referencia bibliográfica:

J. de la Torre-Cisneros, C. Ferrándiz Foraster. ”Candidosis”.Edición XVII Elsevier 2012. Barcelona

– España. Capítulo 271. Páginas 2138 – 2143

El tratamiento correcto de cualquier forma de candidosis debe precederse en lo posible de la

corrección de los factores predisponentes.

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Candidosis cutánea: antifúngicos azólicos, nistatina o anfotericina aplicados durante 2 semanas.

Es conveniente acompañar el tratamiento específico con fomentos de permanganato potásico

destinados a secar la zona afecta.

Candidosis ungueal: fluconazol o itraconazol.

Candidosis de las mucosas

La candidosis vulvovaginal : fluconazol oral en monodosis de 150 mg - tratamientos tópicos

(clotrimazol (100 mg por vía intravaginal, diariamente al acostarse, durante 7 días) o miconazol

(5 g de crema intravaginal al 2%, diariamente al acostarse, durante 7 días). En las formas

recurrentes se puede indicar fluconazol oral 150 mg/semanal durante 6 meses tras el control

inicial.

La candidosis orofaríngea leve: enjuagues de clotrimazol o nistatina en suspensión. El fluconazol

(100-200 mg/día) se reserva para casos moderados-graves. La duración del tratamiento debe

ser de 1-2 semanas. En casos recurrentes, generalmente en pacientes infectados por HIV muy

inmunodeprimidos, puede hacerse tratamiento supresor o intermitente con fluconazol

Esofagitis: fluconazol oral (200-400 mg/día). En los pacientes infectados por HIV con muguet y

disfagia puede indicarse tratamiento con fluconazol sin comprobarse por endoscopia.

Cistitis sintomáticas: además de retirar la sonda urinaria cuando exista, se debe administrar

fluconazol 200 mg/día (3 mg/kg de peso) oral durante 2 semanas. Se debe considerar la

anfotericina B (complejo lipídico) cuando se aísla una Candida spp. resistente a fluconazol.

Candidosis invasora (profunda: fluconazol 800 mg en dosis de carga (12 mg/ kg de peso)

seguido de 400 mg diarios (6 mg/kg de peso y día). En pacientes graves o con exposición reciente

a azoles se prefiere comenzar el tratamiento con una equinocandina (caspofungina,

anidulafungina o micafungina). La anfotericina B (formulación lipídica, 3-5 mg/kg de peso y día)

o el voriconazol (dosis de carga de 400 mg/12 h dos dosis [6 mg/kg de peso] seguido de 200

mg/12 h [3mg/kg de peso]) se consideran alternativas válidas. La duración del tratamiento debe

ser de 2 semanas después de que los hemocultivos son negativos y de que el paciente se

encuentre asintomático

La candidosis neonatal se trata con anfotericina B (formulación lipídica, 3-5 mg/kg de peso

diario) o fluconazol (12 mg/kg de peso diario). Las equinocandinas (micafungina, caspofungina)

han demostrado también ser eficaces y seguras. La duración mínima del tratamiento son 2

semanas. Todos los catéteres deben retirarse o cambiarse muy precozmente cuando existe

candidemia.

Profilaxis

En trasplantes hepáticos de alto riesgo, de páncreas o de intestino: fluconazol a dosis de 200-

400 mg diarios (3-6 mg/kg de peso) o la anfotericina liposómica (1-2 mg/kg de peso y día)

durante 1-2 semanas.

En el trasplante de progenitores hematopoyéticos: durante el período de neutropenia:

fluconazol, posaconazol o micafungina 50 mg/ día.

Neutropenia por quimioterapia: Se puede utilizar fluconazol 400 mg/día, posaconazol 200 mg

tres veces al día, o caspofungina 50 mg/día.

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En pacientes críticos ingresados en unidades de cuidados intensivos de alta incidencia de

candidiasis invasora (superior al 10%): fluconazol a dosis de 400 mg/día (6 mg/kg de peso) en

pacientes de alto riesgo.

En unidades neonatales con alta incidencia de candidosis invasora (mayor del 10%): fluconazol

(3-6 mg/kg de peso dos veces por semana) en todos los neonatos con menos de 1000 g de peso.

Pronóstico

La mortalidad cruda de la candidemia varía entre el 20% y el 40%. En general son factores de

mal pronóstico la neutropenia y el trasplante de progenitores hematopoyéticos. Son factores de

buen pronóstico el origen de la candidemia en un catéter intravenoso y cuando el agente causal

es C. parapsilosis. La candidosis neonatal tiene menor mortalidad (alrededor del 20%), pero

mayor frecuencia de secuelas neurológicas.