CRIPTOCOCOSIS

DEFINICION Y ETIOLOGIA - Enfermedad oportunista.- Criptococcus neoformans.- Levadura encapsulada de 4-6 um y cápsula de 1-30 um.- 4 serotipos:

Var grubii el A (ahora considerada como Neoformans) Var gattii el B y C Var neoformans el D (la A y la D)

Epidemiología

Gattii: Se presenta generalmente en individuos sanos, puede ser en un inmunocompetente. Produce fundamentalmente meningitis cuadro benigno y con manifestaciones genereles. Se ha demostrado su relación con ciertas especies de eucaliptos camadulensis y

tereticornis. No se encuentra con mucha frecuencia en Latino América sino en Europa y Asia.

Neoformans: Se presenta en individuos con inmunodeficiencia. Es diseminada con alta mortalidad. Cuadro clínico es grave, compromiso neurológico con

alta mortalidad. Ampliamente distribuido en la naturaleza y se aísla en materiales contaminados con

excrementos de paloma, no existiendo transmisión directa de persona a persona salvo transplante de órganos. A diferencia del histoplasma, este hongo tiene bajo peso molecular por lo que una vez que las heces están secas, estas van a ser dispersadas en el medio ambiente y uno puede contagiarse en cualquier lugar, no es necesario ponerse en contacto con algo.

En América Latina predomina la variedad Neoformans.

Factores Predisponentes.- Alteración de la inmunidad celular en los linfocitos CD4.- Infección por VIH.- Receptores de trasplantes o pacientes con cáncer que reciben quimioterapia o

corticoesteroides, trasplantados… Tener en cuenta estos antecedentes en todo paciente con un cuadro clínico sugestivo.

FISIOPATOLOGIA

La infección se adquiere por inhalación de levaduras dispersas en ambiente. El control de la infección depende del número de partículas inhaladas y del estado inmune

del sujeto. En la mayoría de los casos el foco infecciosos cicatriza espontáneamente. En pacientes con problemas del sistema inmune las partículas que llegan al pulmon son

fagocitadas por los macrófagos alveolares y donde permanecen multiplicándose por un tiempo indefinido, causando primo-infección pulmonar asintomática.

En el inmunodeprimido el microorganismo logra vencer las defensas del huésped, se disemina por vía hematógena y por lo general va al SNC.

El tropismo por el SNC es por presencia de sustratos: dopamina y ausencia en el LCR de factores anticriptocococicos y baja concentración de complemento y por la falta de respuesta inflamatoria en el tejido cerebral

Otras vías de penetración son: la inoculación directa, la ingestión y el paso transplacentario y se han documentado dos casos de transmisión de persona a persona.

Similar a la tuberculosis. Es una infección que se adquiere principalmente por las vías respiratorias y que se da de igual manera en edades muy tempranas. Una vez que el hongo ingresa a nivel pulmonar produce una infección pulmonar asintomática, luego una diseminación hematógena principalmente y va a quedar latente en los órganos del cuerpo; principalmente por el SNC. Si hay alguna condición de inmunosupresión habrá reactivación de estos focos, en especial del SNC. Las similitudes son, sobretodo, porque se trata de un germen de igual forma intracelular.

PATOGENIA

Manifestaciones Clínicas

SNC

Formas• Meningitis.• Meningoencefalitis. Forma más común.• lesion seudotumoral o criptococoma. Forma más rara.

La meningoencefalitis es la más frecuente, su inicio es insidioso o agudo, manifestándose con cefalea, fiebre (no muy frecuente) y malestar general, asociado a nauseas y vómitos, aunque signos meníngeos son muy poco frecuentes.

En casos graves aparecen diplopia, nistagmus, anisocoria, perdida de la agudeza visual. Los signos neurológicos focales (hemiplejia) o las convulsiones también son infrecuentes.

(Forma de presentación pseudotumoral) La tomografía o la resonancia magnética casi no muestran alteraciones, solo se observan

hipercaptación meníngea observándose en algunos casos hidrocefalia y criptococomas. (en casos muy graves)

Las formas meningoencefálicas son rápidas y letales con una mortalidad del 75 %. Las lesiones localizadas (criptococomas), producen focalización.

- El cuadro clínico más específico es la hipertensión endocraneana:o Cefalea.o Vómitos.o Papiledema.o Bradicardia.o Hipertensión arterial.

- Las tres últimas son manifestaciones tardías que hablan de casos graves.- La cefalea tiene una característica especial: aumenta con la maniobra de valsalva (además es

holocraneana e intensa).- La hipertensión endocraneana se da por dos motivos: aumento de la producción del LCR y

disminución de la absorción, manifestado especialmente por cuadro encefálico.

-- En el SNC ubica entre el 70 y 80%.- Meningitis.- Meningoencefalitis.- Criptococoma (forma pseudotumoral mucho más rara)

Se ven lesiones pseudotumorales o criptococomas. Lamentablemente las imágenes no son determinantes porque no hay característica patognomónica de criptococosis, solo se habla de proceso expansivo; se debe confirmar con la clínica y pruebas de laboratorio.

Criptococosis pulmonar.

Se trata de una criptococosis pulmonar en forma de criptococoma, sin embargo no es la presentación más frecuente como sí lo es una neumonía intersticial.

Criptococosis Cutanea Criptococosis en piel es menos del 10%.También puede haber compromiso cutáneo, especialmente en pacientes que tienen criptococosis diseminada. Es raro que sea una criptococosis cutánea solo, por lo general deben haber alteraciones pulmonares e intestinales (en menor frecuencia) previas.

Se trata de lesiones papulonodulares umbilicadas con halo eritematoso.Estas lesiones no son patognomónicas de criptococosis, por lo que se tiene que hacer diagnóstico diferencial con sífilis secundaria, molusco contagioso, etc.

Diagnóstico de Laboratorio

MENINGO-ENCEFALITIS Muestra: L.C.R.

A. De las pruebas microbiológicas:Tinta China: Sensibilidad 50-60%. La ventaja es que es rápida y barata. La sensibilidad moderada hace la necesidad de hacer un cultivo.

Cultivo de L.C.R. : Sensibilidad de 75-90% 2-10 días. El problema es el timpo (>4días)

B. De las pruebas serológicas están:Antígeno criptococócico: en L.C.R. La más importante como prueba serológica, se usa el criptolátex

- Sensibilidad: 87 - 96%.- Especificidad: 93-100 %- Falso positivos: 0 - 5 % x Trichosporim beiguelli (diluciones 1/8) (hongo saprofita que

todos tenemos en la piel)

Anatomopatológico: Biopsias. Muy criticada porque la anterior ya es suficiente para hacer el diagnóstico.

* Siempre las pruebas gold-standard son las microbiológicas. Para el diagnóstico criptococósico la mejor prueba es el antígeno de criptolátex. En este caso se suele hacer una sola punción lumbar y estudio del LCR al mismo tiempo de tinta china, cultivo y antígeno criptococócico.

Criptococosis pulmonarAfección pulmonar entre 10 y 20%.Muestra de esputo con Criptococo.

- Se realiza tinta china y se busca el hongo, tomado a través de broncofibroscopía. Es la mejor forma para hacer el diganóstico.

- En caso de lesión cutánea, se hace por biopsia el análisis con tinta china.

En general, la criptococosis es ya una enfermedad grave con un pronóstico reservado porque la eficacia de la terapia no es al 100%, por ejemplo la Anfotericina B que es la mejor droga solo tiene una eficacia del 75% . Los pacientes van a llegar a morir porque es grave, principalmente por los procesos infecciosos severos. El diagnóstico es reservado.

LCR: MEC LinfomonocitariaFACTORES DE MAL PRONOSTICO:

o SIDA, con CD4 < 50 – 100 / mm3.o Leucocitos en LCR < de 20/mm3.o Glucorraquia baja < 2 mmol/l (hipoglucorraquia).o Hipertención endocraneana. o Transtornos del estado mental.o Títulos altos de antígeno criptocococico en LCR: > 1:1024.

Cualquiera de estos indica mal pronóstico y obliga a un tratamiento estrecho para evitar mayores complicaciones.

TRATAMIENTOPara esto primero hay que ver si tiene HEC, porque esto es lo que mata al paciente.

HIPERTENSION ENDOCRANEANA: HEC es definida como el incremento de > 200mm H20 La HEC es la principal causa de muerte en los pacientes con meningitis.

Recomendaciones:- Drenaje de LCR por punsión lumbar: 10 – 35 ml/día (principal método)

- Derivación ventrículo-peritoneal (en pacientes con déficit neurológico progresivo que no responde a los drenajes lumbares)

- Los corticoides, acetazolamida y el manitol es controvertido.

* La única terapia indicada para la HEC es el drenaje del LCR, está CONTRAINDICADO el uso de manitol, el uso de corticoides y de acetazolamida en el manejo de HEC por criptococosis. Entonces, la PUNCIÓN LUMBAR NO ESTÁ CRONTRAINDICADA EN TODOS LOS CASOS DE HEC, SOLO EN LOS CASOS EXPANSIVOS: en la criptococosis es el tratamiento de elección porque si no se le hace y no hay drenaje, el paciente morirá por enclavamiento.

* A diferencia de otras patologías que llevan a HEC tales como una hemorragia intracerebral, absceso, toxoplasmosis, no habla de aumento de líquido sino de un proceso expansivo, de una masa que aumenta la presión por el espacio que ocupa; a diferencia de la fisiopatología de la criptococosis en la que se trata de una mayor producción y menor infección del LCR, por lo que el tratamiento es distinto. En algunos estudios, se ha visto que la mortalidad ha sido mayor en pacientes que han utilizado acetazolamida (diurético de asa que disminuye la producción de LCR), el problema era la producción de acidosis láctica.

Por ejemplo, en el caso de la tuberculosis se tiene granulomas, o hay hidrocefalea que hace que se evite el flujo de LCR a los ventrículos llegando a ser quirúrgico porque ya no hay drenaje, no puede ser punción porque están cerrados los puntos de evacuación. En toxoplasmosis sí se usan manitol, corticoides y no una punción lumbar.

ESPECIFICO DE MENINGITIS

Inducción: Disminución de la carga micótica, para disminuir la gravedad (Ataque) Anfotericina B 0,7 mg/Kg por 14 días

c/s 5-flucitosina 25 mg/Kg v.o Lo ideal es añadir esto porque aumenta la eficacia en un 5%, pero no hay en el Perú sin embargo no es tan malo.

Consolidación: Eliminación de la mayor parte de criptococo en el SNC (pero no eliminación porque siempre quedan algunos latentes)

Fluconazol 400mg v.o. 2 v/d por 2 días, luego 400 mg /d por 8 semanas ó Itraconazol 200 mg v.o. 3 v/d, luego 2 v/d por 8 semanas

Cualquiera de las dos.

Mantenimiento: En pacientes con SIDA (de por vida) Evitar reinfección. Fluconazol 200 – 400 mg/d Anfotericina B 1 mg/Kg/sm Itraconazol 100 – 200mg v.o. 2 v/d

Cualquiera de las dos; la terapia de mantenimiento es de por vida.

* Algunos estudios dicen que se puede suspender la profilaxis secundaria en pacientes con TARGA con un CD4 >200. Sin embargo, en el Perú eso no es consenso porque se han visto casos en los que la enfermedad ha estado incluso con estos valores de CD4 por haber suspendido el tratamiento de mantenimiento. Es posible que estos estudios no tengan un nivel de evidencia adecuado porque tenían un grupo de pacientes muy bajo o el tiempo de seguimiento fue muy corto.

PROFILAXIS Sin terapia de mantenimiento las recidivas son altas: 30 – 70 % Profilaxis primaria:

No recomendada Profilaxis secundaria:

En VIH positivos: - Obligatoria.

- De por vida.

ANFOTERICINA BDroga muy eficaz pero muy tóxica, hay que saber manejarla. Ha habido casos de fallecimientos por toxicidad por Anfotericina B.

Efectos tóxicos:a. Nefrotoxicidad: insuficiencia renal aguda. (puede ser a la 1° dosis)b. Trastornos hidroelectrolíticos: hiponatremia, hipokalemia e hipomagnesemia. c. Flebitis (por eso se debe poner catéter venosos central, no por vía perifética), alteraciones

hematológicas, trastornos cardiacos.d. Síntomas generales: fiebre, escalofríos, sudoración, a veces malestar general.

Por eso, a todo paciente que se le va a comenzar a tratar con Anfotericina B se tiene que tener:a. Hemograma.b. Úrea y creatinina.c. Electrolitos.

Una vez estabilizados, se tiene que monitorizar midiendo electrolitos al menos 3 veces por semana, al igual que la úrea y creiatinina. La distribución de la Anfotericina B se tiene que hacer

bastante lenta: 6 ó 4 horas, no más rápido porque el paciente va a sufrir una insuficiencia renal. No diluido en cloruro porque precipita sino en dextrosa.

CANDIDIASISDR. NILO BONIFACIO MORALES

USMP - HNDAC

ETIOLOGIA- La Candidosis o candidiasis, es una de las más frecuentes infecciones fúngicas

oportunistas. - Se consideraba que apenas la Cándida albicans era capaz de causar enfermedad en el

hombre; actualmente se conoce que la gran mayoría de candidas son capaces de producir diferentes tipos de cuadros clínicos.

Las especies mas comúnmente implicadas en cuadros clínicos son:C. albicans (más frecuente), C. tropicalis, C. parapsilosis, C. glabrata, C. Krusei.

Otras especies menos frecuentementes: C. lusitaniae, C. rugosa, C. pseudotropicalis, C. guillermondii

- No siempre es indicativo de inmunosupresión.- El uso irracional de los antimicóticos ha llevado a la producción de resistencia; la eficacia

de un antimicótico no es solo sobre quién puede eliminar al germen, sino también quién tiene la menor probabilidad de generar resistencia, recurrencias o recaídas.

- En nuestro país, ya hay resistencia de cándida al Fluconazol, y no solo de la C. albicans sino también por ejemplo la C. Krusei tiene resistencia de >30% al fluconazol, por lo que hay que usar Anfotericina B y pero aún, hay pacientes inmunodeprimidos que ya tienen resistencia a este otro por lo que hay que usar fármacos más potentes.

- Cuando se habla del patógeno solo se dice si es C. albicans o si no lo es, pero no especifican de cuál se trata por lo que no se sabe exactamente qué medicamento se le puede o no se le puede dar.

EPIDEMIOLOGIA- El habitad de la candida albicans y de otras especies de cándida es bastante amplio.- Esta ligado a la especie humana y a todas las especies de primates, animales domésticos,

mamíferos salvajes y pájaros son reservorio. Aislar C. albicans en la naturaleza es una condición excepcional y generalmente está relacionado a una contaminación sobretodo con heces humanas y de animales.

- En el hombre la C. albicans tiene como habitad la mucosa digestiva y por contigüidad a la mucosa vaginal; difícilmente se aísla de la piel sana. En el ser humano puede ser un germen saprofito: es normal tener en la piel de las personas o en algunos lugares: todo el tubo

digestivo desde la boca hasta el ano y en la piel en zonas húmedas como en las axilas o incluso en la vagina. Sin embargo, aislarlo en otras zonas como en la piel del brazo o del tórax ya es patológico.

PATOGENIAEl poder patogénico de las levaduras puede ser traducido por algunas características como:

- Estructuras filamentosas como hifas y pseudohifas son un obstáculo de la fagocitosis (principal medio de defensa contra este tipo de infección).

- Producción de metabolitos capaces de desencadenar manifestaciones alérgicas de tipo inmediato y tardío.

- En las infecciones severas, donde se encuentran grandes cantidades de levaduras, la inundación antigénica puede ser la causa de depresión de la inmunidad celular.

Las alteraciones se van a dar de dos formas: por alteración directa y por hipersensibilidad. - Directa: por la presencia de hifas y pseudohifas.- Hipersensibilidad: Las ides son reacciones de hipersensibilidad por respuesta al hongo; se evidencian como lesiones vesiculares adyacentes o alejadas al lugar del hongo que al ser una respuesta de hipersensibilidad, el hongo no se encontrará al hacer estudio microbiológico.

Las formas graves se presentan en inmunodeprimidos: candidiasis diseminadas, meningoencefalitis, etc.

MANIFESTACIONES CLINICAS

Se divide en tres grandes grupos:1. Candidiasis cutaneo-mucosa.2. Candidiasis sistémica o visceral.3. Candidiasis alérgica.

1. GRUPO DE CANDIDOSIS CUTÁNEO – MUCOSA Candidiasis intertriginosa. Candidiasis oral. Onicomicosis. Vulvovaginitis. Balanopostitis. Candidiasis mucocutánea crónica..

CANDIDOSIS ORAL

Pseudomembranosa. Muguet oral. Más frecuente. Atrófica aguda. Hiperplásica crónica. Queilitis angular. Lingua negra pilosa.

PSEUDOMEMBRANOSA:

- Es la manifestación clásica y más común del compromiso oral. - Es frecuente en neonatos y en pacientes con infección por VIH, diabetes, ancianos,

neoplasia, uso de corticoides. La candidiasis oral en ancianos o en neonatos, no es signo de inmunosupresión patológica.

- Clínicamente se observa como pequeños puntos blanquecinos en la mucosa y confluentes con formación adheridas a la mucosa con un fondo eritematoso que son observadas al ser retiradas las placas.

Queitilits angular, “boqueras”

VULVOVAGINITIS CANDIDOSICA

- Produce vaginitis irritante con descarga vaginal caseosa, prurito y ardor que puede acompañarse de uretritis y disuria.

- Es la responsable en el 20 – 25 % de los flujos vaginales infecciosos; en un 60 – 70 % son por C. albicans., pero también puede ser producida por otros tipos por lo que a veces su tratamiento no es efectivo con fluconazol.

- Condiciones predisponentes (es decir, no es determinante de inmunosupresión): El embarazo, la antibióticoterapia, diabetes, anticonseptivos orales, terapia de reposición estrogénica, inmunosupresores y el tipo de vestimenta intima.

BALANOPOSTITIS

- Es la manifestación el hombre, se inicia en el glande o el surco balanoprepucial.

- Produce eritema pruriginosos, vesículas o pústulas con contenido blanco cremosos.

2. CANDIDOSIS SISTEMICAEs propia de pacientes con inmunosupresión, pero no de tipo celular. La inmunidad más importante para este tipo de infección es la inmunidad fagocitaria, es decir por neutrófilos; por eso que pacientes con VIH no hacen candidiasis diseminada sino que lo último que pueden hacer es candidiasis esofágica; no lo hacen porque su inmunidad fagocitaria no está alterada. Entonces, se da en pacientes neutropénicos o con condiciones asociadas (*).

- Caracterizada por sintomatología infecciosa localizada y que en algún periodo de su evolución se disemina a otros órganos por vía hematógena o puede tener origen exógeno con diseminación como resultado de una infusión de líquido contaminado.

- Factores predisponentes (*): Inmunodeficiencia (fagocitaria), ancianos, ruptura de barreras mecánicas(cateterismo, quemaduras, sondages, etc).

- Sus manifestaciones clínicas son bastante variables y generalmente son inespecíficas. - Podemos encontrar cuadros con sintomatología cardiaca, digestiva, respiratorio, hepático,

renal, ocular y del SNC, presentándose en forma aislada o asociada. - En todas esas circunstancias puede observarse fungemia transitoria o permanente

asociada o no a cuadros de sepsis.

No toda bacteriemia es sepsis: puedo tener infecciones localizadas sin hacer sepsis. Por ejemplo, el 20% de neumonía hay bacteriemia, pero sin hacer sepsis. El aislamiento del hongo en sangre no necesariamente es una sepsis por hongo, simplemente se habla de infección localizada.

DIAGNÓSTICO

Se suele hacer de la forma clínica, especialmente con candidiasis oral.

En otras localizaciones se pueden hacer pruebas microbiológicas o serológicas. Lamentablemente, las segundas no tienen mucho valor porque tiene muchos falsos positivos. Al ser un hongo saprofita genera una respuesta inmunitaria por tanto no necesariamente su presencia es patológica.

Las microbiológicas sí tienen importancia: Observación en lamina con KOH. Cultivo en medios para hongos: las colonias crecen en 24 – 72 hs. Para la identificación final se realiza con test de asimilación y fermentación de

carbohidratos y formación de tubo.

Diagnóstico de infección invasiva: - Encontrando las levaduras en el órgano blanco o hemocultivo. - Es extremadamente difícil el diagnóstico por causa del bajo rendimiento de los

hemocultivos (20 – 40 %). El hecho que un hemocultivo salga negativo no descarta el hecho que se trate de una infección invasiva, dada su baja sensibilidad. Entonces muchas

veces se va a necesitar hacer una biopsia del órgano afectado para poder hacer el diagnóstico completo.

En algunos especimenes clínicos como la orina la cuantificación de la población fúngica es obligatoria, así como para otras muestras que puedan tener contaminación de la microbiota ( lavado bronquico, etc).

La simple presencia de cánidad no habla de candidiasis, especialmente en tejidos que no son sistémicos: por ejemplo, aislarla en sangre o en LCR que son estériles indican patología, pero si se encuentra en heces o en orina no necesariamente habla de patología. Los líquidos o tejidos con posibilidad de contaminación (orina, heces, fluidos respiratorios), se deben hacer pruebas, cultivos cuantitativos. Si tengo un urocultivo con más de 100 000 colonias de cándida, puedo hablar de una ITU por cándida, pero si tengo 1000 ó 10 000 puede ser una simple contaminación.

TRATAMIENTOAGENTE FORMULACIÓN DOSIS

Nystatina 400,-600,000 (5ml ó tableta) 1-2 pastillas 4 veces /díaClotrimazol 10 mg (1 capsula) 5 veces / díaKetoconazol 200 mg (1 tableta) 400-600 mg / díaFluconazole 50-100 mg (1 tableta) 100-200 mg / día

Itraconazol200 mg (1 cápsula ) ó

100 mg (10 mL)200-400 / día

Amphotericin B 50 Mg (1 ampolla) 0.3-0.5 mg/kg /día x 4 dLa duración media de la terapia es de 7-14 días.

Dependerá de la forma clínica, si el paciente es inmunocompetente, comprometido..etc.

Si una lesión es leve y localizada, basta con tratamiento tópico, pero si es diseminada entonces es necesaria una terapia entérica. Si hay onicomicosis se debe emplear terapia entérica necesariamente porque la tópica no sirve. Para la vulvovaginitis en la mujer hay óvulos vaginales (ya sea nistatina, clotrimazol) con tiempo de vida media corta u otros de depósito que tienen efecto más largo; por ejemplo en niñas no se pueden usar óvulos por lo que se usa terapia entérica.

- Candidiasis oral: KETOCONAZOL 200mg c/12 hrs por 7 – 10 días.Se puede usar otros (fluconazol, itraconazol), pero se debe evitar el producir resistencia.

CANDIDIASIS EN VIH (+)

EPIDEMIOLOGÍA - En el SIDA la infección es casi exclusivamente de las mucosas; la invasión sistémica es raro y

tardío.

- La c. orofaríngea ocurre en tres-cuartas partes de pacientes; la infección tiende a ser recurrente y severo cuando progresa la immunodeficiencia.

- El compromiso del Esofago es 20% a 40% de todos los pacientes con SIDA; predominantemente en la enfermedad avanzada y con descenso severo del CD4+.

- Con terapia HAART, la incidencia de Cándida ha disminuido como a 80%. - C. albicans es el agente más frecuente de candidiasis de mucosas:75 a 90%.

Otras especies: C. glabrata y C. parapsilosis, tienden a causar infección en pacientes con enfermedad muy avanzada y con exposición anterior a agentes antifungicos (sobre todo el azoles).

TRATAMIENTO: Enfermedad Esofágica El tratamiento requiere terapia antifungica sistémica. El fluconazol e itraconazol son preferibles al ketoconazol. La absorción de ketoconazol es dependiente en la acidez gástrica Itraconazole debe tomarse con la comida. Fluconazol e itraconazol son equivalentes en eficacia Azoles orales puede ser ineficaz en enf. avanzada (Amfotericin B es necesarios, cuando se

demuestra la resistencia).

Supresión crónica:

- La enfermedad sintomática recurrente severa .- Fluconazol 100 mg/sm puede prevenir la candidiasis recurrente.- El mayor riesgo de esta actitud es la posibilidad de desarrollar resistente a los azoles

Terapia para la infección por Cándida resistente:

- Mejorando la función inmune (con la terapia del antiretroviral potente).- Dosis altas de fluconazol (800 mg/d).- Amfotericin B.

La candidiosis diseminada es por condiciones predisponentes, especialmente intrahospitalarias. Aquí la terapia tiene que ser sistémica, especialmente de tipo parenteral. Se debe iniciar fluconazol vía endovanosa, pero si no hay entonces vía oral. Pero si nos dicen que es c. no albicans (candidiasis sp.) entonces estamos en dudas porque no sabemos si se trata de alguna con resistencia, en este caso se comienza por fluconazol por tres días, y si se ve que no hay progreso entonces se pasa a anfotericina B. en algunos casos se han identificado los tipos de cándida para comenzar el tratamiento. En pacientes oncológicos la anfotericina B suele tener mucha resistencia por lo que se usan otros tipos de medicamentos como la gabapectina, entre otros.

ASPERGILOSIS

ETIOLOGIA- En paises con clima templado predomina el A. Fumigatus y en climas tropicales las mas

frecuentes son el A. Flavus y el A. Niger.- Requieren de factores condicionantes para el desarrollo de enfermedad invasiva: - Agranulocitopenia post quimioterapia severa (<100) y prolongada (>1 sem). Depende de la

inmunidad fagocitaria, por lo que está más frecuente en pacientes neutropénicos. - Corticoterapia y presencia de otras formas de inmunosupresión. - Factores locales (pulmonar): tabaquismo, antecedentes de TBC, EPOC, fibrosis pulmonar,

neumonias formadoras de caverna (pseudomona a. y estafilococo a.).

CLINICA

ASPERGILOMA:- Las especies implicados son el A. Fumigatus, luego A. flavus y del A. niger.- Por inhalación de conidios que se localizan dentro de una cavidad pre existente (adecuada

aeriación, insuficiente defensa local –no llegan los antimicóticos-), formando masas.

- El sangrado es por lesión directa, aunque también por una toxina que produce lesión.

ASPERGILOSIS INMUNOALERGICA:- Aspergilosis broncopulmonar alergica: En atópicos con eosinofília, incremento de Ig E. - Alveolitis alérgica extrínseca: Episodios de bronconeumonia a repetición con insuficiencia

respiratoria por fibrosis pulmonar. Se presenta en no atópicos.

ASPERGILOSIS PULMONAR INVASIVA:- Infección generalmente nosocomial, principalmente en inmunosuprimidos en fase de

neutropenia prolongada.- Pronóstico reservado: por inmunosupresión, dificultad de Dx y retraso de Tx. - Cuadro clínico no específico: fiebre, hemoptisis, dolor toráxico, tos y dísnea. - Rx de tórax: infiltrado neumónico, consolidación lobar, bronconeumonia y cavitación.

En inmunosuprimidos con granulocitopenia importante y prolongada con imágenes pulmonares infecciosas y que no responden a terapia antimicrobiana, se debe siempre pensar en la posibilidad de una infección fúngica e instituir terapia inmediata. Muchas veces la terapia tiene que ser empírica porque no se sabe la etiología exacta.

DIAGNOSTICO

- Microscopía con KOH (hifas), corroborada a través de cultivos (2-4 días).- Histopatológicamente a través de biopsias de tejidos se observan estructuras fúngicas - El diagnóstico Serológico es fundamental para confirmar un cuadro de aspergiloma o incluso

de aspergilosis inmunoalérgica: contrainmunoelectroforesis, ELISA, etc (a diferencia de cándida).

- En tanto en los casos de aspergilosis invasiva de modo general los resultados son negativos o sin son positivos solo se hacen tardíamente.

Prueba serológica mas usada: determinación de IgM e IgG (ELISA); sin embargo, una resultado negativo no indica ausencia de la enfermedad por lo que muchas veces se toma una segunda prueba donde sale positivo. No es que haya contraído la enfermedad después sino que en un inicio los anticuerpos eran tan bajos que estaba en un estado de inmunosupresión por lo que la producción de anticuerpos (también en neutropénicos) estaba alterada por lo que tempranamente sale negativa.

¿Por qué después del tratamiento un ADA se vuelve positivo en un inmunocompetente? La tb produce inmunosupresión celular por sí sola, con el tto comienza a mejor la inmunidad llevando a un ADA positivo. Entonces, serología negativo en una TB no descarta el diagnóstico.

No es solamente este proceso en la tuberculosis. Por ejemplo, en un cuadro de aspergilosis invasiva donde la serología sale negativa, no descarta la enfermedad: paciente con neumonía intrahospitalaria, neutropénico y que no cede con gérmenes, bacterias intrahospitalarias, aunque salga negativo se debe iniciar con tratamiento empírico para aspergillus. Si se quiere confirmar luego se toma otra prueba.

TRATAMIENTO

Aspergiloma: Es quirúrgico, aunque itraconazol sistémico o anfotericina B y nistatina intra cavitária pueden funcionar ¿terapia tópica?.

A. pulmonar invasiva: Anfotericina B 0.5 – 1.5 mg/Kg/d, (no fluconazol porq no es eficaz) y resolución de factores coadyuvantes como la granulocitopenia (con factor estimulante de colonias).

En las aspergilosis inmunoalérgicas: remoción de factores predisponentes y terapia sintomatológica específica. aquí la terapia antimicótica no es necesaria porque el factor que está produciendo la enfermedad no es el hongo sino el estado de hipersensibilidad.