Cáncer de Tiroides

• Tres entidades: • Cáncer diferenciado• Cáncer medular • Cáncer anaplásico

Cáncer diferenciado

• Carcinoma papilar• Carcinoma folicular

• Excelente pronóstico • Controversia en el tratamiento

Epidemiología y etiología • Representa: 1.3-2.4 de la totalidad de las neoplasias malignas entre

hombres y mujeres.

• Relación mujer hombre = 3.5:1 • Segundo o tercer decenio de la vida• Pico entre los 30 a 34 años y 50 a 54 años

• Papilar: 80%• Folicular: 10% de las neoplasias malignas tiroideas

• La frecuencia de carcinoma folicular es mayor en regiones donde la dieta es escasa en yodo; mientras que la radiación aumenta el riesgo de cáncer bien diferenciado

Anatomía patológica y patrones de diseminación

• El cáncer diferencias suele permanecer confinado a l glándula por largo tiempo, pero cuando ocurre después de los 40 a 45 años se relaciona con una creciente conducta agresiva local y mayor capacidad metastásica.

• Conducta agresiva

• En cáncer papilar son frecuentes las metástasis ganglionares, especialmente en pacientes jóvenes. Son palpables en 8.2 % de los pacientes

• Ganglios peritiroideos • Cadena yugular profunda

Infiltración de músculos pretiroideosNervio laríngeo recurrenteTráquea, laringe, esófago Incluso piel

• Las metástasis a distancia son raras y de mal pronóstico en pacientes viejos:

• Pulmón• Hueso• Hígado• Cerebro

• 7 % de los pacientes con cáncer papilar presentan metástasis a distancia. Estos pacientes presentan multicentricidad en un 20 a 80%. Esto no significa mal pronóstico.

• El carcinoma folicular rara vez produce metástasis ganglionares, pero con frecuencia genera metástasis a distancia.

• Por definición se demuestra invasión capsular y vascular y a mayor invasión peor pronóstico.

• En relación con el tamaño del tumor • Para los menores de 2 cm., 17% desarrollan metástasis • 2-4 cm, 32%• 4-6 , 29%• Mayor de 6 cm , 73%

• Sin importar el tipo histológico, la mayor probabilidad de recaída ocurre en los 5 primeros años, aunque algunas recaídas ocurren a los 15 años.

Mal pronóstico: • Cáncer papilar • Esclerosante difusa • Células altas• Células columnares

• El carcinoma de células de Hurtle es una variedad del carcinoma folicular con gran tendencia de recaída

Manifestaciones clínicas

• Cáncer diferenciado: • Nódulo asintomático, en ocasiones se presenta en la forma de

adenopatías metastásicas cervicales con o sin tumor primerio evidente

• No es raro la presencia de múltiples nódulos en la glándula, pero un nódulo dominante por su tamaño y consistencia dura y fijo sugiere malignidad

• Los tumores localmente invasores pueden cursar con: disfonía, disfagia disnea o esputo hemoptoico.

Diagnóstico y evaluación:

• BAFF mejor medio de evaluación de un nódulo • Sensibilidad y especificidad mayor de 90%

• Clasifica: • Benigno• Indeterminado• Francamente maligno

Además distingue los tumores quísticos que suelen ser benignos

• Un diagnóstico citológico benigno como tiroiditis permite observar al paciente, mientras que un reporte de neoplasia maligna indica la necesidad de intervención quirúrgica.

• Un aspirado indeterminado debido a la presencia de célular foliculares o linfoides, puede significar adenoma o carcinoma folicular en el primer caso y tiroiditis linfocítica o linfoma en el segundo .

• U.S es de utilidad limitada para el Dx. De malignidad, si existe disfagia se indica esofagograma, endoscopía o ambas. Laringoscopía: para evaluar motilidad cordal

• TC o IRM : lesiones primarias grandes o sospecha de invasión local. También para evaluar resecabilidad de recaídas locales o regionales.

Diagnóstico diferencial

• Bocio • Adenomas y tiroiditis • Cáncer medular y anaplásico

Factores pronóstico

• Edad es el más importante Después de los 40-45 años mayor agresividad

local y mayor capacidad metastásica a distancia = mayor mortalidad

• Metástasis a distancia• Tamaño tumoral creciente • Extensión extratiroidea

Estadificación

• Sistema AMES • Es el más usado por su facilidad en cuanto a recordar y

reproducir. • Aquí, los pacientes de bajo riesgo tienen mortalidad de 2 %,

mientras que los pacientes en el grupo de alto riesgo 46%

Tratamiento

• La extensión de la intervención quirúrgica, depende en cada caso de la función de los factores pronóstico conocidos, los hallazgos operatorios y la información obtenida.

• Esta información permite definir tres grupos de pacientes:

4. Excelente pronóstico y bajo riesgo de recaída

5. Buen pronóstico de supervivencia pero con riesgo de recaída local o regional

6. Gran riesgo de recaída y mortalidad

GRUPO DE BAJO RIESGO

A: todos los pacientes hombres de 41 años y mejores menores de 51 años sin metástasis a distancia

B pacientes mayores sin metástasis a distancia: 1 cáncer intratioideo o invasión capsular menor por carcinoma folicular2 tumor primario menor de 5 cm

Grupo de alto riesgo

A Todos pacientes con metástasis a distancia

B pacientes mayores con: 1 Cáncer papilar extratiroideo o invasión capsular mayor por carcinoma folicular.2 tumores de 5 cm o mayores sin importar la extensión de la enfermedad

AMES DE CADY

CLASIFICACIÓN PRONÓSTICA

T tumor primario

TX NO SE PUEDE EVALUAR TUMOR

T0 NO EXISTEM SIGNOS DE TUMOR PRIMARIO

T1 TUMOR DE DIÁMETRO MÁXIMO MENOR O IGUAL A 2CM LIMITANDO LA GLÁNDULA

T2 TUMOR DE DIÁMETRO MÁXIMO MAYOR DE 2 CM PERO MENOR O IGUAL A 4 CM LIMITANDO GLÁNDULA

T3 TUMOR DE DIAMETRO MÁXIMO MEYOR DE 4 CM, LIMITANDO A LA GLÁNDULA O MÍNIMA EXTENSIÓN EXTRATIROIDEA

T4A TUMOR DE CUALQUIER TAMAÑO, SOBREPASA LA GLÁNDULA E INVADE TEJIDOS BLANDOS

T4B TUMOR QUE INVADE LA FASCIA PREVERTEBRAL O QUE ENVUELVA LA CARÓTIDA O LOS VASOS MEDIASTÍNICOS

UICC AJCC 2002

N metástasis a ganglios regionales

NX no se pueden evaluar

N0 no hay metástasis a ganglios

N1 metástasis ganglionares regionales

NI a metástasis en ganglios linfáticos del nivel IV

N1b metástasis en ganglios cervicales unilaterales, bilaterales, contralaterales o ganglios mediastínicos superiores

M metástasis a distancia

M0 no hay evidencia de metástasis

M1 hay metástasis a distancia

CARCINOMA PAPILAR O FOLICULAR

MENOR 45 AÑOS DE 45 O MAYOR

ETAPA 1 CUALQUIER T,N,M0 T1N0M0

ETAPA II CUALQUIER T,N,M01 T2N0M0T3N0M0

ETAPA III T1 N1a M0T2 N1a M0T3 N1a M0T4a N0 M0T4a N1a M0T1 N1b M0

ETAPA IV A T2 N1b M0T3a N1b M0T4a N1b M0

ETAPA IV B T4b cualquier N M0

ETAPA IV B Cualquier T, cualquier N, M1

CARCINOMA MEDULAR

ETAPA 1 T1 N0 M0

ETAPA 2 T2 N0 M0T3 N0 M0

ETAPA 3 T1 N1a M0T2 N1a M0T3 N1a Mo

ETAPA 4 A T4a N0 M0T4 a N1a M0T1 N1b M0

T2 N1b M0T3a N1b M0T4a N1b M0

ETAPA 4B T4b cualquier N M0

ETAPA 4 C Cualquier T, cualquier N M1

Carcinoma anaplásico

Todos los casos son etapa 4

ETAPA IV A T4a cualquier N M0

ETAPA IV B T4b cualquier N M0

ETAPA IV C Cualquier T cualquier N M1

Carcinoma papilar • Los px. Menores de 40 años, tumores de menos de 2 cm y sin metástasis=

BUEN PRONÓSTICO • El objetivo del tratamiento: control local con mínima morbilidad.

• Generalmente lobectomía, se usa tiroidectomía total cuando se identifica enfermedad multicéntrica o metástasis ganglionares.

• Existen recaída local cuando : • Metástasis ganglionares fuera del compartimiento central• Hay rotura capsular.

• Esto es compatible con un excelente pronóstico de supervivencia, aunque en los jóvenes es una indicación de tiroidectomía total para mejorar el efecto del yodo radioactivo.

Carcinoma folicular

• Paciente menor de 45 años con cáncer mínimamente invasivo, menor de 2 cm y sin metástasis = pronóstico excelente

• Solo requiere lobectomía ( multicentricidad es rara)

• En pacientes mayores de 45 años con tumor angioinvasor, con tumores mayores de 2 cm o con metástasis a distancia tiene riesgo significativo de muerte por falla a distancia.

• Ellos requieren tiroidectomía total

Neoplasia folicular

• El estudio citológico es incapaz de diagnosticar carcinoma folicular.

• En este caso se realiza una lobectomía con estudio transoperatorio. Si es carcinoma folicular se realiza intervención quirúrgica.

• Es difícil confirmar o descartar malignidad.

• En pacientes adultos con tumores mayores de 45 años con antecedente de radiación hay gran riesgo de malignidad y se recomienda: tiroidectomía total.

Tratamiento del cuello

• La disección del cuello sólo está indicada en presencia de metástasis ganglionares obvias

Tratamiento adyuvante

• Pacientes menores de 44 años con tumores menores de 2 cm. sin extensión extratiroidea, ni metástasis a distancia no requiere rastro posoperatorio, ablación con yodo ni supresión TSH.

• En el caso opuesto: • Rastreo con yodo 131 4 a 6 semanas después de la intervención o

cuando las cifras de TSH sean superiores a 30 mU/L. Una vez demostrada la captación se someten a tx. Con ablativo con yodo 131. el rastreo se realiza cada 6 meses mientras se demuestre captación.

• Al mostrarse captación negativa solo se hace anualmente por 2-3 veces.

• La sustitución de hormonar tiroideas o la supresión de TSH se hace con: Tiroxina Levotiroxina • Ambos: 100-200 microgramos por día

• Se busca eutiroidismo

Deben demostrarse niveles de TSH de 0.01 hasta 0.1 sin datos clínicos de tirotoxicosis.

Tratamiento enfermedad metastásica

• Pacientes jóvenes susceptibles de curación.

• En caso de lesiones óseas: • Tratamiento quirúrgico cuando hay

compresión medular, riesgo de fractura o metástasis solitaria resecable.

• Dolor: yodo 131 seguido de teleterapia

Rehabilitación

• Complicación más grave: hipotiroidismo permanente.

• La hipocalcemia e hiperfosfatemia evidentes las primeras 72 horas.

• Indicación de terapia:• Calcio menor de 7.5 mg/dl : CALCITRIOL 0.25 microgramos VO

cada 12 horas. Más gluconato de calcio 1800 mg por día • Fósforo mayor 5mg /dl o más: gluconato de Ca. Vena de gran

calibre, no mas de 2 ml. Por minuto.

Cáncer medular

• Representa 5-10% de los cánceres tiroideos.• Dos veces más frecuentes en mujeres

• Dos formas: • esporádica (60-75% de los casos) • Familiar : • Carcinoma medular relacionado con neoplasia endocrina múltiple TIPO IIA• Carcinoma medular relacionado con NEM tipo II B • Carcinoma medular familiar sin relación con NEM

• El cáncer medular relacionado con NEM IIA ocurre más frecuentemente en el 2do o 3er decenio de la vida, comportamiento indolente.

• NEM IIB: menor edad con comportamiento agresivo.

• En el NEM IIA, el carcinoma medular ocurre casi en cada paciente afectado y existe relación con feocromocitoma 42% de los casos e heperplasia de patatiroides 35%

• En NEM IIB el carcinoma medular surge junto feocromocitoma 50%, pero los neuromas mucosos, glanglioneuromas difuso del tracto G.I, anormalidades esqueléticas y aspecto marfanoide siempre están presentes

Anatomía patológica

• Se origina en las células C productoras de calcitonina y suele manifestarse con múltiples focos de tumor dentro de la glándula.

• Esto ocurre en un 32% en la forma esporádica • 94 % en la forma familiar.

• Mutación protooncogén RET

Marcadores tumorales

• Calcitonina siempre elevada.

• 50% de los pacientes presentan elevaciones de ACE .

Patrón de diseminación

• Familiar: • BILATERAL• MULTICÉNTRICO• METÁSTASIS GANGLIONARES EN FORMA

TEMPRANA: 50% guarda relación con el tamaño tumoral.

• Menos de 1 cm : 11% de los casos• Mayores de 2 cm: 60 %

• Metástasis ganglionares: • Ganglios en compartimiento central• Ganglios del mediastino anterosuperior• Cadenas yugules profundas

• Raras metástasis a distancia: • Hueso, hígado, pulmón y SNC

Aspectos clínicos

• Con enfermedad esporádica: nódulo tiroideo• Familiar: pueden se Dx. En etapa preclínica por

medio de la prueba de estimulación con pentagastrina o por la mutación de RET

• NEM II, se presentan con SX. Paraneoplásico• Diarrea por secreción del péptico intestinal

vasoactivo • Síndrome de Cushing por secreción de ACTH

DIAGNÓSTICO • BAAF en pacientes con nódulo tiroideo • Se confirma con calcitonina

• En individuos presintomáticos con sospecha de enfermedad familiar: la determinación de calcitonina basal o estimulada puede ser diagnóstica.

• Se inyecta Gluconato de calcio 2mg/kg cada minuto • Pentagastrina .5mg/kg • Se mida calcitonina 1,2,3,5 y 10 minutos de la estimulación • Valores mayores 1000 pg/ml son diagnósticos

• Niños con riesgo de NEM II pruebas de estimulación desde los 5 años y forma anual hasta los 45, se prefiere identificación de RET

Factores pronósticos

• La etapa de la enfermedad predice la superviviencia a largo plazo.

• En ausencia de enfermedad metastásica o locorregional la supervivencia a 10 años : 60-90%

• Con enfermedad metastásica la supervivencia a 5 años: 50%

Tratamiento

• Intervención quirúrgica es el único tratamiento efectivo

• Casos esporádicos: • Tumor mayor de 2 cm pero no hay adenopatía palpable tiroidectomía

total, disección central y disección radical modificada ipsolateral.

• Casos familiares con feocromocitoma: • Suprarrenalectomía y dos semanas después tiroidectomía.

• NEM II• Con mutación RET, pero sin calcitonina elevada tiroidectomía total

• Si hay nódulo con elevación de calcitonina• Tiroidectomía total, disección central y disección

de cuello modificada bilateral

• NEM II intervención Qx acorde a la extensión.

• 2 MESES DESPUÉS SE MIDA CALCITONINA

TRATAMIENTO ENFERMEDAD METASTÁSICA

• RADIOTERAPIA EN METÁSTASIS ÓSEAS.

Seguimiento

• Pacientes deben ser sometidos a pruebas de provocación de calcitonina 2 meses después de la operación

• Se debe instalar y controlar el tratamiento sustitutivo tiroideo.

Pronóstico

• A 5 años en la forma esporádica : 80-90 % • 10 años : 70-80 %

• Más agresiva NEM IIB: supervivencia libre de enfermedad es de 35% a 5 años

Carcinoma anaplásico

• INDIFERENCIADO • Casi siempre letal

• La supervivencia a 5 años es de 1-7 %

• Supervivencia media 4-12 meses

Epidemiología

• Representa 2.5-5% de la totalidad de las neoplasias tiroideas malignas.

• 61 años

• Mujeres más afectadas: 2-3:1

Patrón de diseminación

• Crece con rapidez e infiltra estructuras adyacentes

• Metástasis ganglionares cervicales frecuentes• Metástasis a distancia: 50% de los pacientes: • Pulmón: 88%• Hígado: 15%

Aspectos clínicos

• Tumor cara anterior del cuello • 40% compromiso aerodigestivo

• Momento de consulta, el tamaño del tumor: 8 cm

• 43% de los pacientes con antecedente familiar• Dx: BAAF y definitivo por biopsia tru-cut

Tratamiento

• Paliativo.

• tiroidectompia total cuando sea posible

Pronóstico

• Supervivencia media: 12 meses