CÁNCER OVÁRICO EPITELIAL

Universidad Nacional Autónoma de México

Facultad de Medicina

Ángeles Lugo Viridiana Bautista Martínez Lourdes

Ojeda Ramos Diana Jazmín

Epidemiología

1.3 % desarrollan cáncer ovárico Edad promedio al momento del

diagnostico es a los 60 años

Factores de riesgo Nuliparidad Menarca temprana Menopausia tardía Caucásicas Edad avanzada Residencia en Norteamérica y norte de

Europa Antecedente familiar

Canceres mamario y ovárico hereditarios

BRCA 1 o BRCA2

17q21; cáncer mamario y ovárico BRCA2 13q12 menos probable

Autosomica domínante

Prevención

• Portadoras de mutaciones en BRCA1 o BRCA2

• Antecedentes familiares

• Mediciones de antígeno canceroso 125 (CA-125) y ecografía transvaginal

Mujeres con alto riesgo

• No se recomienda la detección habitual en mujeres con riesgo promedio

Población general

Ca ovárico

Cirugía profiláctica

90 % de eficacia Ooforectomía

quirúrgica BSO

Tumores de bajo potencial maligno

10- 15% Limítrofes

LMP

Patología

Atipia nuclear Estratificación del epitelio Formación de proyecciones papilares

microscópicas Pleomorfismo celular Actividad mitótica

LMP

Manifestaciones clínicas

Dolor pélvico Distensión o

aumento del perímetro abdominal

Palpación de una tumoración

LMP

Tratamiento

Cirugía Conservación de la fertilidad: se respeta

el ovario contralateral y el útero Posmenopáusicas: histerectomía con

salpingooforectomía

Cáncer ovárico epitelial

Patogenia

Tres vías oncógenas 1) Acumulación de alteraciones genéticas

conducentes a la transformación maligna de quistes benignos a LMP/ mutaciones de K-ras

2) Predisposición hereditaria / mutación de BRCS3) Lesiones nuevas en las células epiteliales

superficiales

COE

Signos y síntomas Asesino silencioso Aumento de tamaño abdominal Distención Urgencia urinaria Dolor pélvico Fatiga Indigestión Incapacidad para comer en forma normal Estreñimiento Dolor de la espalda

COE

Tumoración

pélvicaAscitis

Exploración física

COE

Pruebas de laboratorio Trombocitosis Hiponatremia CA-125

Imágenes

Ecografía

Multiloculados Sólidos Ecogénicos Grandes (>5 cm)

Tumor Maligno de Ovario

1. Estromales derivados de cordones sexuales

2. Células germinales

3. Carcinoma peritoneal primario

4. Metastásicos

5. Epitelial (Celómico) 90%1. Seroso2. Endometroide3. Mucinoso4. Células Claras5. Brenner (transicional)

LOS TUMORES MALIGNOS DE ORIGEN EPITELIAL OCUPAN MAS DEL 90% DE ESTA ENFERMEDAD

Estructura Ovárica• Epitelio Celómico 90%

o Adenocarcinoma Seroso >50%o Adenocarcinoma Endometrioide 15-20%o Adenocarcinoma Mucinoso 5-10%o Tumor de Células Claras 5-10%o Células Transicionales y Carcinomas

Mixtos

• Derivados de Células Germinales

• Derivados del Estroma Gonadal

Metástasis

Epitelio

Estroma

Células Germinales Clasificación

• Cáncer Ovárico Epitelial• Cáncer Ovárico No Epitelial

Adenocarcinoma seroso50% de todos los tumores

epiteliales malignos de ovario• 40-60% de los casos son bilaterales• 85% con diseminación extraovárica al

momento del diagnóstico

Adenocarcinoma seroso La mayoría pobremente diferenciados

con patrones de crecimiento sólidos y trabeculares (epitelio similar a la Tuba Uterina o cél’s indiferenciadas)* Los cuerpos de Psammoma son característicos de estos tumores

Adenocarcinoma Endometrioide

• 15-20%. El segundo más frecuente.• Exhibe patrón adenomatoide que recuerda el

carcinoma endometrial• 30-50% es bilateral

*< de 10% se origina de un foco de endometriosis pélvica

Tumor de Müller mixto maligno

< 1% Similares a los tumores uterinos

primarios

*Elementos epiteliales y mesenquimáticos malignos

CÁNCER DE OVARIOAdenocarcinoma Mucinoso• 5-10% de todos los tumores epiteliales

del ovario*Se parecen a adenocarcinomas secretores de mucina de origen

intestinal o endocervical• El promedio de sus dimensiones es de

16-17 cm, pero pueden alcanzar grandes dimensiones

Adenocarcinoma de células claras

• 5-10% de los cánceres ováricos epiteliales*Se relacionan con endometriosis pélvicaCaracterísticas Cél Claras (disolución del

glucógeno) y las Cél en “Tachuela” (núcleos bulbosos )

Tumor de Células Transicionales (Tumor de Brenner)

• Raro• Compuesto por células que semejan carcinoma

de células transicionales de bajo grado de la vejiga urinaria+ Diferenciación escamosa

*Característicamente estroma fibroso denso,abundante y nidos de epitelio de

transición

Carcinoma de células Transicionales

• <5%*Ausencia de componente Brenner• Peor pronóstico• Parecido con el carcinoma primario de

vejiga

Carcinoma Epidermoide

*Derivan de Teratomas Quísticos Maduros (Tumor ovárico de cél germinales)

Carcinoma Mixto• >10% de un cáncer

ovárico presenta otro tipo celular

Adenocarcinoma mixto endometroide

+ cél claras ySeroso +

endometroide

Carcinoma Indiferenciado

*Cél en grupos con abundates mitosis y atipia citológica + Focos Serosos

Peor pronóstico

Carcinoma de células pequeñas

*Extremadamente malignos Mueren antes de los 2 años

• 2 subgrupos : • Hipercalciémico Mujer jóven (30 a),

Unilateral, Ca+ sérico • Tipo pulmonar Mujer mayor, Bilateral

Carcinoma Peritoneal Primario

• 15% lesiones del recubrimiento de pelvis y abdomen

• Mutación en BRCA-1• Desarrollarse después de

salpingooforectomía bilateral• Hay criterios dx si existen los ovarios

*Papilar seroso más frecuenteDx diferencial con Mesotelioma

maligno

Carcinoma de la Tuba uterina

• Similar al cáncer ovárico epitelial

*Tumor debe localizarse en la Tuba o en su fimbria + ütero y ovario sin

carcinoma

Tumores secundarios ( Metástasis)

• Bilaterales*TUMOR DE KRUKENBERG Adenocarcinoma ovárico mucinoso + Cél en Anillo de sello

Se originan en los tumores primarios GI (Estómago)

Principales sitios de metástasis a ovario

Característica Ováricos

Metastásicos

Tamaño Grandes Pequeños

Consistencia Quística Sólidos

Ascitis Presente Ausente

Marcador Elevado Normal o leve

o Tracto gastrointestinal: Estómago y colon.o Endometrio.o Mama.o Tiroides.o Linfoma.

PATRONES DE DISEMINACIÓN

Vías de diseminación.

Exfoliación de células tumorales. Metástasis linfática. Extensión directa a los órganos pelvianos. Diseminación hematógena.

En el momento de la presentación es probable que el tumor se extienda por a ganglios linfáticos pélvicos , al progresar la

enfermedad ocurre invasión de a ganglios

linfáticos paraaórticos,

mediastínicos, inguinales, y

supraclaviculares,

La extensión trans-diafragmática a la pleura pude explicar la frecuencia de pacientes que se presentan con

derrame pleurales malignos . No obstante en enfermedad avanzada y recurrencia las metástasis

hepáticas son frecuentes

*La causa frecuente de la muerte es un estado terminal relacionado con inanición

que se origina por la ascitis persistente y la

obstrucción intestinal recidivante refractaria.

*Si la enfermedad intrabdominal no es grave, entonces la muerte se debe a metástasis

pulmonar o encefálica no controlada

ESTADIFICACIÓNFIGO

BENIGNO BPM MALIGNO70 – 80 % 2 – 3 % 20 – 25 %

QUISTES CLINICA HALLAZGO HALLAZGO

TUMORES EPITELIALES

.

CANCER EPITELIAL DE OVARIO

Invasión: Invasión Proliferación: en del estroma en tumores Tumores de bajo potencial malignos maligno (borderline) sin invasión estromal

Diferenciación: lesiones benignas no proliferativas

Cáncer Ovárico EpitelialFIGO - Estadio

*Estadio quirúrgico es el factor pronostico más importante en mujeres con cáncer

ovárico

Etapa I: Crecimiento limitado al Ovario

Etapa II: Involucra uno o ambos ovarios con extensión a otros tejidos pelvianos

Etapa III: Histología que muestra implantes peritoneales fuera de la pelvis y/o ganglios inguinales o retroperitoneales

Etapa IV: Con metástasis a distancia. Metástasis hepáticas del parénquima. Derrame pleural con células neoplásicas

D. Levine, et al. Principles and practice of gynecologic oncology. 5th Edition 2010. 237-254.

CLASIFICACIÓN

ESTADIO I. LIMITADO A LOS OVARIOS

IA. Unilateral, cápsula intacta, no ascitis, lavado peritoneal negativo, serosa intacta.

IB. Bilateral, cápsula intacta, no ascitis, lavado peritoneal negativo, serosa intacta.

IC. IA ó IB con compromiso de serosa o rotura de cápsula, citología positiva de ascitis o lavado peritoneal.

ESTADIO II. EXTENSIÓN PÉLVICA

IIA. Útero y/o trompas uterinas.

IIB. Otros órganos pélvicos.

IIC. IIA ó IIB con compromiso de serosa o rotura de cápsula, citología positiva de ascitis o lavado peritoneal.

ESTADIO III. ENFERMEDAD INTRA-

ABDOMINAL

IIIA. Implantes en epiplón microscópicos.

IIIB. Implantes en epiplón menores a 2 cm.

IIIC. Implantes en epiplón mayores a 2 cm o ganglios positivos. Cápsula hepática.

ESTADIO IV. METÁSTASIS A

DISTANCIA

Derrame pleural maligno, compromiso parénquima intrahepático.

Incidencia y Pronóstico

El promedio de sobrevida es bastante pobre llegando a un 46% a 5 años (FIGO)

El pronóstico se relaciona con la etapa en que se descubra.

Medscape online, Rev 01/May/2012, Topic Reference: Ovarian Cancer

Etapa Porcentaje de mujeres con CA Ovárico

I 20%

II 5%

III 58%

IV 17%

TRATAMIENTO DEL CÁNCER OVÁRICOEn etapa temprana

Estadificación quirúrgica

Cuando en el estudio clínico parece que una

neoplasia esta confinada al ovario

Extirpación quirúrgica y estadificación completa

1/3 de las pacientes “sube de etapa” y es

necesaria quimioterapia posoperatoria

La incisión abdominal debe ser adecuada:

Comienza con la aspiración de liquido libre de ascitis o recolección del líquido de lavado peritoneal

Seguida de visualización y palpación de todas las superficies peritoneales. El epiplón infracólico debe extirparse, al menos obtenerse una biopsia

Enseguida se practica una histerectomía extrafascial con BSO.

Por último, linfadenectomía pélvica y paraaórtica infrarrenal

Tx conservador de la fertilidad

10% de los canceres ováricos epiteliales

Se desarrollan en mujeres menores de

40 años

Cirugía con conservación de la

fertilidad

Opción cuando la enfermedad parece

confinada a un ovario

Quimioterapia coadyuvanteLos pacientes con cáncer ovárico epitelial grado 3 y en etapa IA y IB y todas aquellas con tumores en etapa IC y II deben recibir tres a seis ciclos de quimioterapia con carboplatino y paclitaxel

A pesar de la quimioterapia, más de 20% de las mujeres con enfermedad en etapa temprana desarrollan recurrencias en cinco años

VigilanciaDespués de completar el tratamiento, pueden vigilarse cada dos a cuatro meses durante los primeros dos años, luego cada semestre por tres años más y después cada año

Tratamiento de cáncer de ovario avanzado

Cerca de dos tercios tienen enfermedad en etapa III o IV.

Lo ideal es que primero se realice una citorreducción quirúrgica para eliminar todo el tumor macroscópico (reducción del volumen tumoral óptima).

Luego se aplican seis cursos de quimioterapia basada en platino

Ventaja en la supervivencia si podían dejarse menos de 2cm de enfermedad residual

Resulta individuales residuales miden mas de 2cmdo quirúrgico en la

que ninguna de las múltiples áreas

Mejorías adicionales cada vez mayores en la

supervivencia cuando la enfermedad residual es

menor de 1.5, 1, 0.5

Cirugía de citorreducción de

intervalo

Los estudios de imagen sugieren que la enfermedad

es imposible de extirpar, malas condiciones médicas

Puede ser una alternativa después de tres o cuatro cursos de quimioterapia

encogieron el tumor

Qui

mio

tera

pia

prim

aria

Se considera que el cáncer ovárico avanzado tiene sensibilidad relativa a los agentes citotóxicos

Qui

mio

tera

pia

intr

aven

osa Quimioterapia basada

en platino es la base del tratamiento sistémico.La combinación de carboplatino y paclitaxel fue mas fácil de administrar, eficacia similar y menos tóxicaSeis cursos de carboplatino y paclitaxel.

Si se necesitan ciclos adicionales para alcanzar la remisión clínica, sugiere resistencia relativa del tumor a la quimioterapia y casi siempre conduce a una recaída temprana

Tratamiento de pacientes en remisión

En la mayoría de las mujeres con cáncer ovárico avanzado la combinación de cirugía y quimioterapia basada en platino lleva a remisión clínica.

Sin embargo, al final hasta el 80% recae y muere por progresión de la enfermedad.

Las concentraciones más bajas de CA-125 casi siempre se relacionan con menos recaídas y supervivencia mas prolongadaVigilanciaDespués de completar el Tx, deben vigilarse en forma regular con exploración física y medición de CA-125, estudios de imagen.

LAPAROTOMÍA DE REVISIÓN:“norma de oro” para identificar la enfermedad residual.

Quimioterapia de mantenimiento

Tx adicional

• Poca evidencia ventaja, alcanzan la remisión clínica

• Después de seis cursos de quimio

Índice de recurrencia

• Paclitaxel o CT-2103

• DOSIS BAJAS, , puede reducir la mortalidad

DEMOSTRADO

• Paclitaxel mensual por 12 ciclos

Tx de consolidación

Factores pronóstico El índice de supervivencia general a cinco años de

cáncer ovárico epitelial es de 50%. La ETAPA QUIRÚRGICA es la variable más importante

Primer signo de recaída: aumento gradual del nivel de CA-125. ADMINISTRARSE TAMOXIFENO, única evidencia de progresión.

Sin tratamiento, la recurrencia se vuelve evidente en dos a seis meses

Tratamiento del cáncer ovárico recurrente

• Progresión de la enfermedad

• Durante la quimioterapia primaria

Enf. Resistente al platino

Recaída antes de los seis meses

Cáncer ovárico

resistente al platino

Mujeres con recaídas mas de seis meses a 12

meses después de completar el tx

primario

Sensibles al platino

CIRUGÍA DE CITORREDUCCIÓN SECUNDARIA

Las que son elegibles:1. Enfermedad sensible al

platino2. Intervalo libre de

enfermedad prolongado3. Un sitio solitario de

recurrencia4. Ausencia de ascitis

Máximo beneficio de supervivencia: la reducción de volumen debe lograr enfermedad residual mínima

QUIMIOTERAPIA DE RESCATE

La repetición, tratamiento de elección de un fármaco de platino.

Carboplatino combinado con paclitaxel o gemcitabina

Doxorrubicina liposómica pegiladas.Topotecán y docetaxelBevacizumab

Siempre debe hacerse una nueva valoración después de dos a tres ciclos de quimioterapia para determinar el beneficio clínico