El epiplón mayor es el sitio más común de metástasis prove-nientes del cáncer ovárico y por esta razón se ha recomen-dado realizar la omentectomía mayor como parte del trata-miento quirúrgico del cáncer ovárico (Figs. 16.1 y 16.2).1, 2

RAZONAMIENTO DE LA OMENTECTOMÍA

La remoción del epiplón con metástasis macroscópica es im-portante como una medida terapéutica en la cirugía citore-ductora. Existen varios reportes que acreditan los beneficios obtenidos en cuanto a la supervivencia después de la omen-tectomía aún cuando ninguno de ellos sea aleatorio.3, 4 El ra-zonamiento para realizar la omentectomía se relaciona con las siguientes consideraciones teóricas:1. Los beneficios fisiológicos de la extirpación de la masa

tumoral.5, 6 La torta epiploica puede ser poco confortable y contribuir significativamente a la ascitis. Su remoción, incluso como un procedimiento paliativo, reduce signifi-cativamente la ascitis y mejora el estado nutricional de la paciente.

2. La extirpación del tumor epiploico constituye un aspecto importante de la citoreducción y aumenta la probabili-dad de obtener una buena respuesta a la quimioterapia. Skipper propuso “ La hipótesis de la muerte fraccionada” que establece que una dosis determinada de droga ma-tará a una fracción constante de células, siempre que la fracción de crecimiento y el fenotipo sean el mismo.7 Por lo tanto, mientras menor sea la carga de células tumo-rales para el momento en que se inicie la quimioterapia, menor será el número de ciclos terapéuticos necesarios.8

La probabilidad de desarrollar celulares quimioresisten-te también se relaciona con la masa tumoral inicial. Sin embargo, uno tiene que tener en mente que la citore-ducción subóptima afecta adversamente el resultado.

3. La omentectomía también reactiva el mecanismo inmune del huésped. Las grandes masas tumorales, debido al ex-ceso de expresión del antígeno tumoral, bloquea el siste-ma inmune funcional del huésped.9 Las células tumorales producen sustancias inmunológicamente supresoras y también inducen actividad linfocítica supresora.

TÉCNICA DE LA OMENTECTOMÍA

El epiplón es liberado de cualquier adherencia al peritoneo pa-rietal o asas de intestino delgado mediante disección cortante.

CAPÍTULO K Chitrathara, P Rema

Omentectomía en el Cáncer Ovárico16

Fig. 16.1: Se muestra la afectación difusa del epiplón con una masa epiploica.

Fig. 16.2: Se muestra una masa epiploica con enfermedad macroscópica limitada a una sola región.

Omentectomía en el Cáncer Ovárico 97

Fig. 16.3: Omentectomía infracólica que muestra al epiplón (1), colon transverso (2) y estómago (3).

Fig. 16.5: Omentectomía total que muestra al estómago (1), arteria gástrica corta (2), arteria gastro-epiploica (3) y colon transverso (4).

Fig. 16.4: Omentectomía total que muestra al estómago (1), arteria gástrica corta (2), arco gastro-epiploico (3) y epiplón (4).

Fig. 16.6: Gran masa tumoral epiploica que infiltra el peritoneo de la pared abdominal anterior; obtención de plano entre el músculo recto y el peritoneo (1), vejiga y peritoneo de la pared abdominal inferior (2) y tumor epiploico (3).

El epiplón infracólico es elevado para visualizar su ad-herencia al colon trasverso. Se incide el peritoneo y se dise-ca liberándolo con respecto a la serosa del colon transverso mediante una disección constante a través del plano correc-to y ligando o coagulando los pequeños vasos sanguíneos. Siempre que no se vea enfermedad macroscópica alguna en el epiplón, la omentectomía infracólica se completa mediante la extirpación del epiplón a nivel del colon transverso (Fig. 16.3).

Si existe enfermedad macroscópica en el epiplón, pero ésta no se extiende hasta el estómago, se realiza la omentec-tomía total, dejando intactos los vasos gasto-epiploicos que se ven como una arcada de 2 cm por debajo de la curvatura mayor. (Figs, 16.4 y 16.5).

En casos avanzados, durante la laparotomía se ve un gran bloque fijo y friable de tejido que clásicamente es llama-do “torta epiploica”.

Ésta puede estar adherida al peritoneo circundante, co-lon transverso, curvatura mayor del estómago y algunas veces se extiende a lo largo del ligamento gastro-esplénico hasta el pedículo esplénico.

La disección roma y la tracción del tumor pueden re-sultar en sangrado. Mediante el uso de la unidad electroqui-rúrgica, el tumor puede disecarse y liberarse con respecto al peritoneo y es mejor dejar la capa anterior del peritoneo so-bre la masa tumoral donde se encuentre un plano avascular (Fig. 16.6).

98 CÁNCER OVÁRICO: Manejo Quirúrgico

Fig. 16.7: El peritoneo adherente de la vejiga es removido a lo largo de la masa epiploica. Área desperitonizada de la pared vesical (1), masa epiploica (2).

Fig. 16.9: Procediendo con la disección; incisión del peritoneo que no esté afectado y liberación de la masa, tejido subcutáneo (1), músculo (2), masa epiploica (3).

Fig. 16.8: El epiplón está siendo separado de la pared abdominal anterior. El peritoneo adherente también es removido junto con la masa. 1. Pared abdominal; 2. Masa epiploica.

Fig. 16.10: Liberación de adherencia epiploica al hígado por encima de la fosa de la vesícula biliar. Hígado (1), Epiplón (2).

Se diseca el tumor con respecto a la curvatura mayor del estómago, ligando a los vasos epiploicos principales. Ahora se diseca la torta epiploica con respecto al colon trasverso mediante la disección a través del plano avascular. Si el tu-mor invade al colon transverso, entonces se requiere de una resección y anastomosis del colon.

Omentectomía en el Cáncer Ovárico 99

Fig. 16.11: Separación de la adherencia epiploica al colon transverso. Intestino delgado (1), cara inferior del colon transverso (2).

Fig. 16.13: Epiplón infiltrando la parte superior del colon ascendente y el ángulo hepático. Se movilizan el colon derecho y transverso. Apéndice (1), parte superior del colon ascendente (2), hígado (3), torta epiploica (4), masa epiploica que infiltra al ángulo hepático (5).

Fig. 16.12: Masa epiploica siendo separada con respecto al colon transverso.

Fig. 16.14: Hemicolectomía derecha debida a la masa epiploica descrita anteriormente. No es obligatorio obtener márgenes libres más amplios como si fuese un adenocarcinoma del colon. Un punto importante a recordar es que se debe obtener un área libre de tumor con una buena irrigación sanguínea para poder realizar la anastomosis. 1. Intestino delgado (ileon); 2 y 4. Colon transverso; 3. Ángulo hepático.

REFERENCIAS

1. Munnell EN. Surgical treatment of ovarian carcinoma. Clin Obstet Gynecol 1969;12:980.

2. Parker RT, Parker CH, Wilbanks GD.Cancer of the ovary. Am J Obstet Gynecol 1970;108:878.

PUNTOS CLAVES

1. El epiplón mayor es el sitio más común de metástasis provenientes del cáncer ovárico, por lo tanto, la omen-tectomía constituye una parte importante del procedi-miento de estadiaje.

2. La extirpación del tumor epiploico es un aspecto impor-tante de la citoreducción e incrementa la probabilidad de obtener una buena respuesta a la quimioterapia.

3. La remoción de la masa epiploica incluso como un pro-cedimiento paliativo redice significativamente la ascitis y mejora el estado nutricional de la paciente.

4. La remoción de grandes masas tumorales reactiva el me-canismo inmune del huésped.

5. Si no existe enfermedad macroscópica alguna en el epi-plón, se lleva a cabo la omentectomía total (tanto infra-cólica como supracólica).

6. Cuando el tumor se extienda dentro del ligamento gas-tro-esplénico y el hilio esplénico, usualmente es necesa-rio realizar una esplenectomía.