Centro de apoyo Civil

Cuadernillos Médico – Militares, Sector 7

Cáncer de Vejiga Cadetes: Rough Cibernus Antonio Gil Mendiola

Poptún Peten, 1994

ANATOMIAVEJIGA:  La vejiga es un órgano muscular hueco que sirve como receptáculo para la orina . En la  mujer, la pared posterior y la cúpula vesicales están invaginados por el útero. La vejiga  del adulto tiene una capacidad de 350 a 450 ml. Cuando está vacia, la vejiga del adulto queda situada por detrás de la sínfisis del pubis, es  un órgano pélvico. En lactantes o niños está situada más alta. Cuando se encuentra llena se eleva bastante por  encima de la sínfisis y puede palparse o percutirse con facilidad. De la cúpula vesical se extiende hasta el ombligo un cordón fibroso, el ligamento  umbilical medio, que representa al uraco obliterado Los uréteres penetran a la vejiga en su parte postero-inferior de una manera oblicua,  quedando separados a este nivel entre sí, aproximadamente 5 cm.

Los orificios situados en los extremos del rodete interureteral, de forma semilunar, que forma el borde proximal del trígono, tiene un diámetro de 2.5 cm. El trígono ocupa el área entre el rodete y el cuello de la vejiga. El esfínter interno o cuello vesical no es un verdadero esfínter circular, sino un engrosamiento formado por la convergencia y entrelazamiento de las fibras del músculo vesical. En el varón la vejiga está relacionada por detrás con las vesículas seminales, los conductos deferentes, los uréteres y el recto. En la mujer, el útero y la vagina se hallan interpuestos entre la vejiga y el recto. La cúpula y el fondo están cubiertos por el peritoneo, de aquí la relación de esta área con el intestino delgado y colon sigmoideo.

La mucosa de la vejiga está formada por epitelio de transición, por debajo de este hay  submucosa bien desarrollada, formada en su mayor parte por tejido conjuntivo laxo y elástico,  por fuera de la submucosa está el músculo vesical, constituido por la mezcla de fibras  musculares lisas, distribuidas al azar en forma longitudinal, circular y espiral sin formación de  alguna capa u orientación específica, excepto cerca del meato interno, donde el músculo  detrusor se diferencia en tres capas precisas: longitudinal interna, circular media y longitudinal  externa. La vejiga recibe sangre de las arterias vesicales superior media e inferior que provienen del  tronco anterior de la iliaca interna (hipogástrica) y de ramas pequeñas de la obturatríz y la  glutea inferior. En la mujer las arterias uterinas y vaginal también envian ramas a la vejiga Rodeando a la vejiga hay un rico plexo de venas que finalmente van a parar a las venas iliacas.

DESCRIPCIÓN

Se presenta entre los 50 y 70 años de vida, siendo más frecuente en el sexo masculino. Representa el 4% de todos los cánceres.

Un problema importante en su tratamiento es la dificultad existente en la diferenciación entre el papiloma benigno y el tumor epitelial maligno.

 

CONSIDERACIONES

El cáncer de vejiga urinaria tiene una gran variedad de presentaciones. Dependiendo la probabilidad de supervivencia del tipo y tamaño

del cáncer en el momento del diagnóstico y tratamiento.

CAUSAS

Dentro de las posibles causas o factores predisponentes, se han identificados:

•Anilinas y aminas aromática (presentes en colorantes industriales) •Parásitos (Schistosoma haematobium)

•Infecciones urinarias repetidas •Tabaco

 

SIGNOS Y SÍNTOMAS

El signo más evidente de la posible presencia de un cáncer de vejiga urinaria es:

•Hematuria•Poliquiuria

Este puede acompañarse, dependiendo del tamaño de la tumoración de:

•Dolor suprapúbico tras orinar •Dificultad al orinar

CÁNCER DE VEJIGA URINARIA

                                            

DDIAGNOSTICO   E.G.O.

  Citología urinaria.

         Citometría de flujo.

-         Ultrasonido abdominal. 

- Urografía.    

SIGNOS CITOSCÓPICOS   En el examen citoscópico, un papiloma histológicamente benigno aparece habitualmente como una fina estructura vellosa enraizada en la vejiga por un pedículo largo y delgado. Dentro de ese pedículo hay un haz central de vasos sanguíneos.  Por otra parte un carcinoma papilar es habitualmente un tumor denso con un aspecto de coliflor. El pedículo es normalmente grueso u corto. Si el tumor es infiltrante, la mucosa vesical que lo rodea puede verse edematosa y en casos más avanzados se puede apreciar claramente una necrosis en su superficie.

CLASIFICACIÓN DE JEWETT  Estadio A: Indica un tumor infiltrante que ha penetrado en la mucosa, pero no en el Músculo. Estadio B-1: Indica una invasión superficial del músculo.  Estadio B-2: Una invasión profunda del músculo. 

Estadio C: Indica penetración a través de la pared vesical en los tejidos y linfáticos Perivesicales. 

Estadio D: Algunas veces se utiliza este estadio para indicar un tumor que afecta ya a Los ganglios linfáticos regionales

TRATAMIENTO

El tratamiento dependerá de:

•Tipo de Tumor •Tamaño del Tumor •Presencia de Metástasis

Atendiendo a estos parámetros, el tratamiento se sustenta en tres pilares principales:•Cirugía

•Quimioterapia •Radioterapia

 

CUIDADOSAl tratarse de un proceso oncológico, realmente resulta difícil prevenir su aparición, sin embargo sería importante:

•Si trabaja con colorantes tipo anilina, use las medidas de protección que se le indiquen

•No fume

                                        

TRATAMIENTO

El tratamiento dependerá de:

•Tipo de Tumor •Tamaño del Tumor •Presencia de Metástasis

Atendiendo a estos parámetros, el tratamiento se sustenta en tres pilares principales:•Cirugía

•Quimioterapia •Radioterapia

 

CUIDADOSAl tratarse de un proceso oncológico, realmente resulta difícil prevenir su aparición, sin embargo sería importante:

•Si trabaja con colorantes tipo anilina, use las medidas de protección que se le indiquen

•No fume

CIRUGÍA DEL APARATO URINARIO: CÁNCER DE VEJIGA(Resección transuretral, cistectomía)

La cirugía es el tratamiento principal en la mayoría de los casos de cáncer de vejiga. En las primeras etapas de la enfermedad, cuando el tumor es superficial, muchos pacientes se someten a una operación llamada resección y electrofulguración endoscopia o electrosección transuretral, para el diagnóstico y tratamiento de tumores que tienen índices de recurrencia bajos. Esta técnica se usa también para controlar las hemorragias en pacientes para quienes no es aconsejable la cirugía invasora. Ocasionalmente, se puede tratar a algunos pacientes con cirugía de rayos láser. El cáncer de vejiga de etapa temprana también se puede tratar con una operación llamada resección segmentaria de vejiga.

Esta operación consiste en extraer un único tumor de tamaño grande, y se efectúa cuando la salud general del paciente

imposibilita la extirpación de la vejiga. Una cistectomía total, o extirpación de la vejiga, es necesaria en los casos en que no ha

habido una buena respuesta a métodos quirúrgicos más conservadores o cuando se cree que los tumores van a

extenderse. En caso de que el cáncer se haya extendido, es necesaria una intervención quirúrgica mayor. En algunos casos, el objetivo de esta intervención no es curar la enfermedad sino

aliviar los síntomas.

DESCRIPCIÓN

•La resección segmentaria consiste en abrir la parte inferior del abdomen para llegar a la vejiga. El cirujano hace una incisión en la pared de la vejiga y extirpa el tumor junto con un margen de tejido sano para asegurarse de que elimina todas las células cancerosas. •La resección y electrofulguración endoscópica se realiza con un largo instrumento telescópico llamado endoscopio o citoscopio. Este instrumento se introduce en la vejiga a través de la uretra, permitiéndole al cirujano observar su interior. Para extirpar y cortar las zonas cancerosas se usa corriente eléctrica. Esta operación se puede repetir siempre que sea necesaria, para controlar si los tumores han vuelto a crecer, pues el cáncer de vejiga superficial suele recurrir (volver a aparecer). •La cistectomía total es más compleja, ya que se trata de extirpar la vejiga entera y se desvía el flujo urinario a una abertura artificial en el abdomen llamada estoma. A veces también se extirpan los tejidos y órganos contiguos para mayor seguridad. En una cistectomía el cirujano hace una incisión en el abdomen, separa los músculos y entra a la cavidad abdominal. Luego, corta y ata los vasos sanguíneos que irrigan la vejiga, así como los uréteres (que transportan la orina desde los riñones). La vejiga y órganos que ha invadido el tumor son extirpados. Para desviar la orina, los uréteres se pueden conectar al colon sigmoide para que la orina se desaloje por el recto.

CONSIDERACIONES

Después de una cistectomía puede ocurrir una hernia incisional, en la que un segmento de intestino u otro órgano sale a través de un punto débil de la parte donde se realizó la incisión. Al igual que en toda intervención quirúrgica, también se puede dar una hemorragia o una infección. La cistectomía puede dejar impotentes a los hombres si durante la operación se dañan los

nervios que controlan el pene. Tanto en hombres como en mujeres aumenta el riesgo de infecciones en las vías urinarias, y se pueden obstruir los uréteres. Es posible que algunos pacientes necesiten atención psicológica, especialmente aquéllos que hayan quedado impotentes o que tengan un estoma.

TÉCNICA QUIRÚRGICA   ENFERMERA QUIRÚRGICA CIRUJANO * Proporciona vaso flanero con gasa con iso- * Realiza antisepsia de la región epigastrica dine y pinza forester. hasta tercio medio de muslos. * Lencería y pinzas herinas. * Coloca campos estériles y los fija con pin zas herinas. * Coloca electrobisturí y canula de Yankawer.  * Primer bisturí mango # 4, hoja # 22, pinza - * Verifica sensibilidad y realiza incisión en disección con dientes. linea media infraumbilical. * Pinza Kelly, elctrobisturí y separadores ma- * Profundiza incisión en plano tejido celular yo colin. subcutáneo, aponeurosis recto, hasta perito neo, separa los bordes de la incisión. * Proporciona pinza Kelly, seda del 0 libre, ti * Realiza hemostasia ligando los vasos san- jera mayo recta, electrobisturí. grantes.

* Tijera metzembaum, disección sin dientes. * Incide peritoneo por línea blanca. * Separador balford, gasa y compresa húme- * Coloca separador y compresa en bordes - da de la incisión para camplear la cavidad. Manualmente expone en la superficie an- terior de la vejiga y moviliza hacia el peri toneo. Inspecciona los ganglios linfáticos colaterales, si se encuentran aumentados de tamaño, se obtendrá una muestra. * Pinzas allis largas, compresa húmeda. * Tracciona la vejiga exponiendo la cara pos terior, la disección es roma digital, por me dio de la compresa. * Porta-agujas largo, seda del 1 aguja roma * Da dos puntos de tracción sobre la vejiga. T-10, disección sin dientes.  * Mango de bisturí # 7, hoja # 11, disección - * Realiza incisión en la vejiga lejos del tu--- sin dientes. mor.

* Pinza de allis, elctrobisturí y compresa hú-- * Coloca compresa entre recto y vejiga, sepa meda. ra los bordes vesicales para exponer el tu- mor, realiza hemostasia, resección del tu-- mor a 2 cm de su periferia en forma circu- lar. Manda muestra transoperatoria para – ver los bordes de la vejiga. * Pinza rumel nissen, seda 3-0 y tijera mayo. * Realiza hemostasia ligando vasos sangran- tes. * Jeringa asepto con solución y aspirador. * Irriga la vejiga. * Porta-agujas, cromico 3-0 y tijera mayo. * Cierra la vejiga con puntos continuos en - submucosa, sutura la pared vesical. 

SI RESULTA POSITIVO: * Mango de bisturí # 7, hoja # 11, disección * Si es celular residual se realiza una resec--- sin dientes. ción mayor de la vejiga y si este alcanzara el orificio ureteral, se sacrificará y se reali- za un implante ureteral colocando una féru la. * Sonda malecot, pinza Kelly o sonda foley * Realiza una pequeña incisión en la vejiga - # 30 (con mas fenestraciones), porta agujas por la parte anterior, coloca sonda en un si- largo con crómico 2-0 simple y seda del 0. tio apartado del tumor, fijándola a la pared muscular externa de la vejiga. * Porta-agujas, crómico del 0 y tijera mayo. * Sutura peritoneo. * Porta-agujas con vicryil del 1 y tijera mayo * Cierra aponeurosis. * Porta-agujas, naylon 3-0 y tijera mayo. * Sutura piel. * Proporciona apósito. * Coloca apósito en herida quirúrgica .

NOTA:  Cuando realizan cistectomía total extirpan los órganos pélvicos anteriores, en el hombre: En el hombre: vejiga con la grasa circundante, ligamentos peritoneales, próstata y vesículas seminales. En la mujer: vejiga con la grasa circundante y ligamentos peritoneales, cuello uterino, útero fondo de saco anterior de la vagina, uretra y ovarios.