El mejor tratamiento que se puede ofrecer a los pacien-tes con cáncer de páncreas es la reseccion quirúrgica perosolo un porcentaje reducido de alrededor del 10% se bene-fician de la misma. La primera pancreaticoduodenectomíaefectuada con éxito y en dos etapas, fue en un tumor ampu-lar, por un cirujano alemán W. Kausch en 1909 y dado aconocer 3 años después. En 1935 Alan O. Whipple señalala experiencia, en dos etapas también, en carcinoma ampu-lar. En 1942 se realiza la operación en una etapa. La pan-creaticoduodenectomía cefálica es conocida también comooperación de Whipple.La mortalidad era elevada y muchos no aconsejaban lacirugía resectiva en cáncer de páncreas.15 Los adelantos de lacirugía, de la anestesia, de los cuidados pre y postoperatoriosllevaron a que esta operación se pudiera efectuar con már-genes de morbilidad y mortalidad aceptables y hay variasseries con 0 % de mortalidad.4-11-22-72-81 Esto llevó a un mayorentusiasmo por la cirugía, como la única forma de llegar aaumentar la supervivencia, y a la necesidad de mejorar eldiagnóstico. No obstante, los resultados no son por elmomento muy importantes, ya que la supervivencia global alos 5 años solo alcanza al 2% de los pacientes.

INCIDENCIA

El cáncer de páncreas representa el 10% de las neoplasiasmalignas digestivas y dentro de éstas ocupa el segundo lugar.En Estados Unidos el cáncer colónico ocupa el primer lugarcon 48 casos por 100.000 habitantes y el luego el páncreascon el 9,l por 100.000 habitantes (5 veces menor). Ocupa elquinto lugar como causa de muerte relacionada al cáncer.32-78Entre 1950 y 1965 se observó un incremento del cáncer pan-creático, estabilizándose posteriormente.La distribución geográfica no es uniforme. Se observanvariaciones raciales y étnicas56-31 que no tienen una explica-ción. En Estados Unidos en negros es 50% más frecuenteque los blancos. En los mestizos de Hawai es más alto queen los blancos. Los hispanos tienen una incidencia menor.

Mayor riesgo en Europa, América del Norte, sur deOceanía y en parte de Asia. Menor riesgo en India, Orientemedio y África.

FACTORES GENÉTICOS Y HEREDITARIOS

Los factores genéticos y hereditarios vienen siendo estu-diados cada vez más, constituyendo un campo promisorioen la búsqueda de factores causales y posibilidades terapéu-ticas. Lynch50 estima que el 5% de los canceres pancreáticosen Estados Unidos son hereditarios. Frecuentemente sonparte de síndromes neoplásicos hereditarios como elSíndrome de Lynch II variante del cáncer colorectal here-ditario no polipósico, síndrome del cáncer hereditariomama-ovario , poliposis de Peutz-Jeghers.Existen formas familiares de cáncer pancreático biendocumentados51. Estos no tendrían relación con el gruposanguíneo ni el sistema HLA (Human Leukocyte Antigen)y tampoco se han encontrado características especificas clí-nicas, histológicas o evolutivas que lo diferencien de loscarcinomas pancreáticos esporádicos.31-50-51 El riesgo de cán-cer de páncreas cuando se tienen familiares de primergrado afectados se encuentra incrementado (2,49 paraSchenk78 y colab., 5,25 veces para Falk21).Los estudios genéticos han mostrado mutaciones impor-tante en el oncogen Ki-ras y en el gen supresor p53.Mutaciones en el Ki-ras se encuentran entre el 80 y 100%de los canceres pancreáticos y puede encontrarse tambienen secreciones pancreáticas, muestras de sangre y en ade-nopatías regionales. El ki-ras ha sido encontrado en tumo-res benignos y en el jugo pancreático en otras patologías.35-50El gen supresor p53 se expresa hasta en 70% de los carci-nomas pancreáticos.92

DIABETES

Muchos de los pacientes con cáncer de páncreas tienendiabetes con anterioridad. La pregunta que surge es si esanterior o posterior al cáncer pancreático. No se sabe conseguridad si una diabetes previa condiciona la aparición del

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CARCINOMA DEL PÁNCREAS

FERNANDO GALINDOProfesor titular de Cirugía Gastroenterológica,Facultad de Postgrado en Ciencias Médicas,Universidad Católica Argentina, Buenos Aires.

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GALINDO F - Carcinoma del páncreas.Cirugía digestiva, F. Galindo, www.sacd.org.ar, 2009; IV-485, pág. 1-15.

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cáncer o es simplemente una coincidencia. Más frecuente-mente se observa diabetes a consecuencia de la invasióntumoral de la glándula.Los pacientes diabéticos con cáncer de páncreas tienenconcentraciones mayores de insulina (al revés de lo quepodría pensarse) pero tienen reducida la sensibilidad perifé-rica a esta hormona.65

PANCREATITIS CRÓNICA

Es conocido y aceptado que las pancreatitis familiares tie-nen la posibilidad de desarrollar un cáncer pancreáticas encifras que llegan al 30%31. En cambio en las pancreatitiscrónica alcohólicas y no alcohólicas la relación no es tanclara y podría tener más que ver con el consumo de alco-hol y tabaco. Muchas estadísticas muestran una incidenciade cáncer de páncreas en pacientes con pancreatitis supe-rior a la esperada, siendo el riesgo acumulado a los 25 añosde cáncer pancreático en pacientes con pancreatitis crónicade alrededor del 4%.47En pancreatitis crónica la incidencia de cáncer pancreáticose encuentra entre 3 a 7%93-58 De todas maneras, los cánceresdel páncreas que pueden tener relación en su origen con unapancreatitis crónica no supera el 5% (Fig. 1)

TABACO

El riesgo de carcinoma pancreático en los fumadores seencontraría incrementado alrededor de dos a seis veces yestaría también en relación a la cantidad de tabaco y laduración del vicio31-6-29.

ALCOHOL

Su relación con la pancreatitis crónica es clara no así con elcáncer pancreático en donde los resultados son contradicto-rios. Tavani y colab.86 consideran que el alcohol nomodifica enforma apreciable el riesgo de cáncer pancreático.

ANATOMIA PATOLÓGICA

Las neoplasias malignas del páncreas se pueden originaren la parte endocrina, exocrina y otros tejidos conjuntivosque forman parte de la glándula.Este capítulo trata el cáncer del páncreas. En la prácticacorriente se entiende como tal el de origen ductular, ya queel 80% tienen este origen. No obstante es convenientesaber que el páncreas tiene una histopatología muy variaday rica en detalles que sorprende cuando lo comparamoscon cualquier otro órgano.En el Cuadro 1 se detalla las variedades de tumores

malignos exocrinos conocidas. Las variedades quísticas: cis-toadenocarcinomas, tumor papilar quístico y sólido, intra-ductales mucinosos, son tratados en el capítulo de TumoresQuísticos del Páncreas.Las neoplasias originadas en los acinos representan menosdel 5%. Por último tenemos entre 10 y 15% de formas ana-tomopatológicas pocos frecuentes como ser el carcinomaadenoescamoso, el oncocítico, de células gigantes. Haytumores malignos de origen no precisado como el pancrea-

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Fig. l. Severa pancreatitis crónica litiásica. Se observa un carcinoma que involucra lacabeza.

TUMORESMALIGNOSNOENDOCRINOS DEL PÁNCREAS

CARCINOMA DUCTALCarcinoma mucinoso no quísticoCarcinoma con células en anillo de sello.Carcinoma adenoescamosoCarcinoma anaplásico o indiferenciadoCarcinoma indiferenciado de células gigantes (símilosteoclasto)Carcinoma mixto ductal endocrino

CISTOADENOCARCINOMA SEROSO

CISTOADENOCARCINOMA MUCINOSOCistoadenocarcinoma mucinoso invasivoCistoadenocarcinoma mucinoso no invasivo

CARCINOMA MUCINOSO PAPILAR INTRADUCTAL

CARCINOMA DE CELULAS ACINARESCistoadenocarcinoma de células acinaresCistoadenocarcinoma mixto acino-endocrino.

PANCREATOBLASTOMA

CARCINOMA SEUDOPAPILAR SÓLIDO

OTROS TUMORESTumores no epitelialesTumores secundarios

Cuadro 1. Tumores malignos pancreáticos de origen no endocrino(WOH).

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toblastoma cuya incidencia es inferior al 1%. Este tumorafecta más a niños que a adultos. La patogenia es descono-cida, genéticamente y clínicamente se diferencia del ductal.Se lo encuentra asociado a otras alteraciones genéticas, comolos casos observados en síndrome de Beckwith-Wiedemanny en la poliposis adenomatosa familiar (Abraham y colab.1)La cabeza del páncreas es la zona mas afectada por elcáncer ductal con el 60%. Le sigue el cuerpo con el 15% yla cola con el 5%. Un 20% corresponde a cánceres que seencuentran extendido en dos de estas regiones o en todo elpáncreas26.Los carcinomas de cabeza invaden el colédoco intrapan-creático y menos frecuentemente el duodeno. La invasiónlinfática se realiza en primer lugar a los ganglios peripan-creáticos y retropancreáticos. En su progresión invadenganglios infra y suprapilóricos, hilio hepático, arteriahepática, ganglio de la raíz de la mesentérica, ángulo duo-denoyeyunal y primeras asas del mesenterio. Hacia laparte posterior puede haber invasión directa y a los gan-glios retroperitoneales. Las metástasis más frecuentes porvía sanguínea se encuentran en hígado seguido por los pul-mones. Con menos frecuencia se encuentran metástasissuprarrenal, renal, ósea, cerebral y cutánea.

DIAGNÓSTICO

La mayor parte de los tumores ubicados en la cabeza seexteriorizan clínicamente cuando sobrepasan los 2 cm. dediámetro y en cuerpo y cola lo hacen mas tardíamente porinvasión local o metastásica. No existe ningún método porimágenes o humoral para detectarlos en una etapa presin-tomática. Los tumores pequeños que se detectan son fru-tos de estudios sistemáticos pero representan una ínfimaproporción. En más de la mitad de los casos los síntomasy signos ya hacen presumir el diagnostico de carcinoma; encambio hay casos en que se debe tener una intuición clínicapara poner en marcha los métodos necesarios para llegar aldiagnóstico.La mayor parte de los tumores de cabeza de páncreas con-curren por ictericia obstructiva. Esta es progresiva, indolora,agregándose el prurito con las lesiones de rascado y si no estratada llega a la ictericia verdínica de los antiguos clínicos. Lainiciación del cuadro clínico con dolor y la aparición tardía deictericia debe hacer pensar en neoplasias originadas en el pro-ceso uncinatus o de cuerpo invadiendo la cabeza. Los pacien-tes con tumores de cuerpo y cola consultan por dolor epigás-trico o en la región lumbar izquierda, lo que habla de suextensión y frecuente irresecabilidad. En el momento de laconsulta es frecuente encontrar anorexia y pérdida de peso.Hay una multiplicidad de síntomas y signos que dependende la progresión del tumor como ser: hematemesis o melenapor invasión gástrica o duodenoyeyunal en los de cuerpo oinvasión duodenal en los ubicados en cabeza; hemorragiadebida a hipertensión portal por compromiso de la vena

esplénica y o portal lo que provoca dilataciones varicosas enestómago y esófago. La obstrucción duodenal por invasiónde un tumor de la cabeza se observa en el 15% de los pacien-tes en el momento de la primera consulta.La vesícula es palpable en el 25% (Signo de Courvoisier)y frecuentemente hay hepatomegalia. En la ictericia obs-tructiva por litiasis no encontramos la distensión vesicular ygeneralmente no hay hepatomegalia.En los cánceres avanzados puede haber ascitis, adeno-patía supraclavicular, ocupación del fondo de saco deDouglas por diseminación neoplásica, metástasis cutá-neas57. En ombligo se la conoce como signo de la hermanaMaría José; aparición de tromboflebitis migratoria.59Una vez sospechada la existencia de una neoplasia pan-creática, debe ponerse en ejecución los métodos que nosllevaran al diagnóstico. Por razones didácticas hablaremosde los distintos procedimientos que pueden emplearse enpáncreas, puntualizando cuando es útil su empleo para evi-tar el uso indiscriminado que lleva a aumentar los costosinnecesariamente. Se verán los distintos recursos diagnósti-cos analizando su utilidad y en que casos deben utilizarse.Un algoritmo diagnóstico-terapéutico aplicable a la mayorparte de los casos se expone a continuación.

MARCADORES TUMORALES

Existen numerosos marcadores que se han ensayado en elcarcinoma de páncreas, pero los más utilizados son el CA 19-9en primer lugar y el CEA (Antígeno Carcinoem-brionario). Seconsideran cifras normales del CA 19-9 cuando son inferioresa 37 U/ml. No se observa diferencia entre fumadores o no. Espositivo en alrededor del 75% de los casos y varia de acuerdo altamaño del tumor y diferenciación histológica.67 Un nivel de150U/ml. o más esta en relación a una irresecabilidad del 88%y valores muy elevados a cáncer pancreático metastásico.79Tambien puede elevarse en caso de cáncer de la vesícula, víasbiliares y del tubo digestivo. Los casos de falsos negativos sepueden dar en tumores pequeños o porque un 15% de lapoblación no produce CA 19-975. En los tumores de origenendocrino no hay elevación del CA 19-9. Falsos positivosse pueden encontrar en pancreatitis crónica y en pacientescon ictericia obstructiva no maligna66. Cifras elevadas de120 U /ml hablarían a favor de carcinoma pancreáticometastático66-75.El valor de este antígeno es escaso, su utilidad mayor estádado en caso de no tener biopsia en lesiones metastásicaso avanzados (no resecables) para encausar el tratamientooncológico o descartar linfoma.59

OTRAS DETERMINACIONES

La determinación del oncogen Ki-ras se ha encontradoen el 70 a 90% de los carcinomas pancreáticos. Tambien se

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ha encontrado una mutación del codon 12 del ki-ras fuerondetectados en el 38,1% de muestras de bilis. La sensibilidady especificidad del ki-ras PCR (Reacción cadena polime-rasa) para la detección del cáncer pancreático es de 38,1%y 90,5% respectivamente. Estos estudios no han entradotodavía en la práctica clínica.88

ECOGRAFÍA

La ultrasonografía es el método de screening más utilizadopor sus resultados, costos, inocuidad y disponibilidad.Muchos tumores son avanzados y desde un punto de vistapráctico no es necesario profundizar el estudio. Su sensibili-dad es de 94% y la especificidad del 96% (Lygidakis49)Cuando la ecografía resulta negativa o dudosa o la lesión espotencialmente resecable se efectuará una tomografía com-putada helicoidal con contraste endo-venoso. El diagnósticoes difícil en los tumores < 2cm. tanto con la US como la TC.El eco-doppler permite estudiar alteraciones de la porta,mesentérica y otros vasos de la región permitiendo detectarla invasión de los mismos.39

TOMOGRAFÍA

La tomografía helicoidal con contraste endovenoso eshoy el procedimiento de elección en la estadificación preo-peratoria de los tumores pancreáticos.El cáncer pancreático se manifiesta como una formaciónhipodensa con respecto al parénquima circundante.Frecuentemente imágenes dudosas de la ecografía puedenser aclaradas. Permite mejorar la imagen del páncreas sobretodo en sujetos corpulentos gracias al contraste con lostejidos grasos. En sujetos flacos con asas intestinales encontacto con el páncreas no opacificadas pueden dar imá-genes de difícil diagnostico. (Fig. 2)Errores se producen en caso de pequeños tumores queno modifican los bordes y sobre todo sin estrechez delcolédoco o del Wirsung. y donde la densidad no es sufi-ciente. El diagnóstico entre cáncer o pancreatitis puede serdifícil o imposible.Este estudio también sirve para evaluar la parte vascular. Esimportante prestar atención a las distintas fases en la inyeccióndel contrate: arterial, parenquimatosa y venosa portal, ya queestas dos ultimas la masa tumoral es mejor observada.55Comparado con la angiografía es más rápido, menos costoso,no invasivo, reducida radiación y tiene la posibilidad de obte-ner imágenes contrastadas de los vasos.Los criterios de irresecabilidad que nos puede dar latomografía son:1) Metástasis hepática2) Diseminación peritoneal3) Invasión u obstrucción de vasos como porta y omesentérica

4) Adenopatías5) AscitisLa predicción de irresecabilidad supera al 95% y la rese-cabilidad entre el 66 y 78%.71

RESONANCIA MAGNETICA

La colangio-resonancia es un método moderno y rápidoque combina los beneficios de la colangiografía endoscó-pica retrógrada, la tomografía computada y la angiografía.Las imágenes que se obtienen permiten evaluar la vía biliarutilizable para una derivación. No ha mostrado su utilidaden el diagnóstico diferencial entre pancreatitis crónica ycáncer.64 Al presente, no ha sustituido a la tomografía heli-coidal dinámica74 siendo su indicación para algunos casosdeterminados.

PET (Tomografía de emisión de positrones)

Se aprovecha la mayor captación de glucosa por parte delas células tumorales inyectando un compuesto marcado de

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Fig. 2. TC. Arriba se observa el conducto de Wirsung dilatado. Abajo, en un corte infe-rior se observa la masa tumoral.

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glucosa y radionucleicos. Su utilización esta en fase deinvestigación y puede ser útil para el diagnóstico, estadifi-ciación y tratamiento.27-17 En caso de pancreatitis puedehaber captación y dar lugar a falsos positivos. Tal vez elmayor interés es de poder estatificar bien una lesión pan-creática y en la detección de recurrencias.27

ENDOSCOPÍA Y ECOENDOSCOPÍA

Su indicación es requerida en pocos casos. Es útil paramostrar compresión e infiltración de la pared gástrica oduodenal debido a un tumor extendido. En caso de com-presión de la vena esplénica o porta se podrán observarvarices en esófago y en estómago. Permite obtener materialpara estudio histológico.La asociación de la endoscopia y ultrasonido permiteobjetivizar lesiones de la cabeza del páncreas, obtenermaterial para estudio citológico y evaluar el compromisovascular. Su uso se ve limitado por su costo y compite conlos resultados de la tomografía axial computada helicoidal.Su utilidad esta en las lesiones sospechadas y no evidentescon la ecografía convencional o a la tomografía. Tambienpuede dar información sobre adenopatías y si existe com-promiso vascular. Se ha señalado3 una sensibilidad del 85%y una especificidad del 97%. El tamaño del tumor es mejordelimitado en lesiones menos de 3 cm. que en lesiones másgrandes.

COLANGIOPANCREATOGRAFíARETROGRADA

La indicación de su empleo sería cuando hay sospecha decáncer pancreático sin evidencia clara de masa tumoral enla TAC. Este método permite también observar la papila,así como alteraciones del trayecto terminal del conductopancreático y o dilatación de la vía biliar y del Wirsung59.

BIOPSIA PERCUTANEA CON AGUJA FINA -CITOLOGÍA

No es necesario en casos resecables. Su indicación prin-cipal son los pacientes inoperables por la extensión local dela lesión o por las condiciones generales del paciente. Es laúnica forma de tener histología, y permitir hacer un trata-miento adecuado y pronóstico. Lesiones como los linfomassólo pueden ser diagnosticados con la biopsia, siendo estomuy importante porque tienen repuesta favorable al trata-miento médico. La positividad esta alrededor del 50% de labiopsia percutánea73.La citología es útil cuando esta realizada por citólogosexpertos. Se la utiliza en los estudios hechos con materialobtenido con aguja fina y tambien del jugo pancreático. La

histología basa el diagnostico sobre todo en signos depropagación tumoral mientras la citología se basa encaracterísticas morfológicas de la célula por lo que sedebe tener bastante cautela al momento de tomar deci-siones terapéuticas irreversibles.

ARTERIOGRAFÍA

El interés por la arteriografía ha disminuido considerable-mente por varias razones:- Es un método invasivo en pacientes generalmente ictéri-dos, con funcionamiento renal que debe preservarse- Requiere de personal especializado para la canalización delos vasos y en el manejo de las técnicas para la angiografía.- La angiografía cuando muestra alteraciones de los vasos yaotros métodos pusieron de manifiesto la lesión tumoral.- Ha sido reemplazado con ventajas en la mayor parte delos casos por la tomografía axial computada helicoidal.El uso de la arteriografía es excepcional. Moosa59 consi-dera que su indicación se restringe solo a pacientes condiagnóstico dudoso u operados con anterioridad para ase-gurarse más la posibilidad operatoria.

ESTADIFICACIÓN TNM

Se tratará la clasificación de la AJCC (American JointComité on Cancer).La clasificación de la UICC (Unión inernacional contra elcancer) es muy semejante.Para ubicar una neoplasia el páncreas se divide en cabeza,cuerpo y cola. Se entiende por cabeza todo lo que esta a laderecha del eje mesentérico porta. A la izquierda esta elcuerpo y cola sin que haya un elemento seguro que lolimite. La AJCC considera cola la parte que se encuentraentre el borde izquierdo de la aorta y el hilio esplénico. ElT N M en caso de tumores de páncreas puede verse en elCuadro 2.

Cuando se refiere a los ganglios N1 son los regionales. LaUICC considera como regionales los siguientes: (Figs. 3 y4).Superiores: superiores de la cabeza (1) y del cuerpo (2)Inferiores: inferiores de la cabeza (3) y del cuerpo (4)Anteriores: ganglios pancreaticouodenales anteriores(5); pilóricos (solo para los ubicados en la cabeza) (6) ymesentéricos superiores (7).Posteriores: ganglios pancreaticoduodenales posteriores(8); pericoledocianos (9) y mesentéricos superiores.Esplénicos: Sólo para tumores de cuerpo y cola.Ganglios del hilio esplénico (10) y de la cola del páncreas(11)Celíacos: Únicamente para tumores ubicados en lacabeza (12)

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Los ganglios ubicados más allá de los considerados regio-nales son considerados desde el punto de vista prácticocomo M1.

ESTADÍOS

La estadificación es importante en todos los pacientes, nosolo a los que se someterá al tratamiento quirúrgico sinotambién para saber a quienes efectuarles técnicas menosinvasivas (percutánea o endoscópica) para paliar la ictericia.La estadificación se realiza por distintos métodos siendoen el preoperatorio la tomografía axial helicoidal la másútil, porque permite diagnóstico de metástasis hepática, lalesión pancreática, posibles adenopatías y mostrar si losvasos están comprometidos. Otros métodos pueden serutiles y complementar el estudio como el ecodoppler. Laexploración quirúrgica completa la estadificación con lalaparoscopia y la laparotomía. La laparoscopia reservada apacientes con posibles metástasis (sobre todo inferiores a 1cm.) diseminación peritoneal y siempre que no tengan unaobstrucción duodenal que necesita una laparotomía para sutratamiento.Hermeck y colab.33 estableció una clasificación en esta-dios sencilla de recordar y que guarda relación con labasada en TNM y es la siguiente:

Estadío I: Tumor localizado al páncreas.Estadío II: Compromete estructurs adyacentes (duodeno,

colédoco inferior, vena porta, vasos mesentéricos.Estadío III: hay invasión linfáticaEstadío IV: Metástasis viscerales y peritoneales,

En el Cuadro 3 se tiene la clasificación por estadios deAJCC. La clasificación en estadios de la UICC (UniónInternacional contra el cáncer) es semejante a la AJCC.Estas clasificaciones guardan una relación creciente eltamaño y extensión de la lesión, pero no así con las posibi-lidades quirúrgicas. El estadio II al tener T3 puede ser irre-secable y tener peor pronóstico que un estadio III (T1 N1)que puede ser resecable y hasta posible su curación.La clasificación Japonesa sigue en la parte general la seña-lada pero hace una descripción mas detallada. Los gangliosregionales los clasifica en N1, N2, N3 . lo que desde un

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Cuadro 2. Clasificación TNM (AJCC)

TUMOR (T)

TX El tumor primario no puede evaluarseT0 No hay evidencia de tumor primarioTis Carcinoma in situT1 Tumor limitado al páncreas de 2. cm. o menos en su

diámetro mayorT2 Tumor limitado al páncreas de más de 2 centímetros

en su dimensión mayorT3 El tumor penetra directamente en el duodeno, el con-

ducto biliar o el tejido peripancreático.T4 El tumor penetra directamente en el estómago, el

bazo, el colon o los vasos adyacentes grandes.

GANGLIOS LINFATICOS REGIONALES (N)

NX Los ganglios linfáticos regionales no pueden evaluarseN0 No hay metástasis a los ganglios linfáticos regionalesN1 Existe metástasis a los ganglios linfáticos regionales

METASTASIS DISTANTES (M) metástasis distante

MX La metástasis distante no puede evaluarseM0 No hay metástasis distanteM1 Existe metástasis distante

Fig. 3. Ganglios regionales del páncreas N1. 1) Superiores de la cabeza. 2) Superiores delcuerpo. 3) Inferiores de la cabeza. 5) Peripancreáticos anteriores. 8) Peripancreáticos pos-teriores. 10) Hilio esplénico. 11) De la cola del páncreas (AJCC)

Fig. 4. Ganglios regionales del páncreas N1. 6) Pilóricos (únicamente para tumores decabeza. 7) Mesentéricos superiores. 9) Pewricoledocianos. 10) Hilio esplénico. 12 (solopara tumores de la cola). 12) celíacos (solo para ubicados en la cabeza) (AJCC).

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punto de visto práctico no agrega nada útil. Los pacientesson clasificados en un estadio más avanzado en la clasifica-ción japonesa que en la UICC. Parece que la clasificaciónjaponesa tendría mejor valor pronóstico19. La falta enmuchos casos de progresión ordenada de la invasión gan-glionar y la notable diferencia de los resultados de sobre-vida cuando los ganglios están comprometidos o no, haceque el interés práctico de esta clasificación resulte escaso.

ALGORITMO DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

Se tratará en forma separada los cánceres ubicados en lacabeza de los ubicados en cuerpo y cola.

a) ALGORITMO EN CÁNCER DE LA CABEZADEL PÁNCREAS. (Fig. 5)

La tomografía axial computada helicoidal es el mejormétodo pero no todos los centros cuentan con la posibili-dad de efectuarla. La ecografía es útil como primer recursodiagnóstico al permitir separar un buen número de casosfuera del alcance de la cirugía resectiva al observar tumoresgrandes, metástasis hepática y ascitis.El agregado de ecodoppler permite una mejor evaluacióndel compromiso vascular. En los casos operables por laecografía o en los que se tenga dudas diagnóstica se efec-tuara tomografía axial computada helicoidal.Los pacientes son divididos en dos grupos: los no rese-cables por la extensión de la lesión, a lo que debemos agre-gar los pacientes con contraindicaciones generales de cual-quier cirugía importante y los potencialmente resecables.Estos últimos pueden presentar ictericia y creemos que lalaparotomía siempre será útil. El uso de la videolaparos-copía diagnóstica (VLD) es excepcionalmente utilizada (verla parte pertinente). En caso de obstrucción duodenal seprocede a la laparotomía.En los tumores considerados no resecables la obstruc-ción duodenal es una indicación de gastroyeyunoanasto-mosis debiendo reunir el paciente condiciones mínimas deoperabilidad. Mucho más frecuente es que el paciente pre-sente ictericia y prurito. La paliación quirúrgica medianteuna derivación biliar la consideramos mejor que la obtenidapor la colocación de stent, pero eso dependerá del estado

general del paciente. Cuando el paciente tiene mal estadogeneral, metástasis hepática, ascitis se recurrirá a la coloca-ción de un stent por vía endoscópica. Los stent de plásticotienen una duración de 2 a 5 meses porque por precipita-ción de componentes de la bilis terminan obstruyéndosey obligan a renovarlos. Las prótesis de metal autoexpan-dibles tienen mayor duración. En estos casos se justificala biopsia obtenida por punción con aguja fina, sobretodo si el paciente será sometido a radio-quimioterapia.

b) ALGORITMO DE DIAGNOSTICO YTRATAMIENTO EN TUMORES DE CUERPO YCOLA DE PÁNCREAS (Fig. 6)

El carcinoma de cuerpo y cola es en muy pocos casosresecable (< 5%)77-20-58. Los síntomas son tardíos y general-mente la consulta se produce por dolor cuando ya invadeel retroperitoneo. Al momento de la operación alrededordel 80% tienen diseminación ganglionar; el plexo celíacoesta involucrado en el 70% y metástasis hepática en el45%.9-40 No obstante, es importante seguir un algoritmo enlos tumores de cuerpo y cola. Existen en el páncreas otrostumores como los cistoadenomas benignos y malignos,tumores endocrinos, el tumor quístico papilar, que se pre-sentan como un tumor y que afortunadamente son fre-cuentemente resecables.El algoritmo (Fig. 6) nos muestra que con la tomografíahelicoidal es posible dividir los tumores de cuerpo y cola endos grandes grupos.: los que son potencialmente resecablesy los no resecables. Los potencialmente resecable notendrían metástasis, el tumor esta delimitado al páncreas yse trata de pacientes sin el clásico dolor lumbar del com-promiso retroperitoneal. Estos pacientes son candidatos ala laparoscopia exploratoria por la alta frecuencia de metás-tasis hepáticas y peritoneales que pueden pasar sin ser

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Cuadro 3. ESTADIOS DEL CARCINOMA PANCREATICO (AJCC).18

ESTADIO I T1 N0 M0T2 N0 M0

ESTADIO II T3 N0 M0

ESTADIO III T1-3 N1 M0

ESTADIO IV-A T4 cualquier N M1IV-B Cualquier T cualquier N M1

Fig. 5. Algoritmo diagnóstico - terapéutico. (Explicación en el texto). (1) En la laparo-tomía se determinará en forma definitiva la conducta (resectiva o paliativa). Las medidaspaliativas pueden ser también realizadas por vía laparoscópica. TCH= Tomografía com-putada helicoidal. US= Ultrasonido. VDL= video-laparoscopía diagnóstica.

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observadas. En caso de hallazgos de diseminación elpaciente será observado o sometido a tratamiento médico.Si el examen es negativo se procede a la laparotomía. yesplenopancreatectomía corporo-caudal.En caso de dolor puede ser tratado con bloqueo delplexo celíaco o radioterapia. La masa tumoral puede ser tra-tada con radioterapia y o quimioterapia.

DRENAJE DE LA VIA BILIAR PREOPERATORIA

El drenaje biliar preoperatorio plantea dos problemas:sus indicaciones y como realizarlo. En el segundo puntohay consenso de que la primera opción es la colocación deun stent en forma retrógrada por vía endoscópica y lasegunda la vía percutánea.La indicación del drenaje biliar es tema de controversia.Los que señalan su utilidad consideran que mejora las con-diciones del paciente, sin incremento de la mortalidad.70-80Mientras otros observan incremento de la morta-lidad prin-cipalmente por causas infecciosas y recomiendan evitar suuso69. Saleh y colab.76 en un trabajo de metanálisis dicen queno hay evidencia de efectos positivos ni adversos de los stentbiliares endoscópicos en los resultados de la cirugía. Porúltimo, están los que consideran que es útil pero que debenseleccionarse los pacientes7-80.La mayor utilidad del drenaje preoperatoria está en:- Pacientes con colangitis- Ictericia marcada, por encima de 30 mg./100cc.No obstante, debe tenerse presente que la persistenciadel tubo lleva en muchos casos a una coledocitis conengrosamiento marcado de las paredes de la vía biliar. Otrocontratiempo inherente al método es la obstrucción delmismo obligando a la reposición del mismo. Si el pacientees operable no es conveniente prolongar el drenaje más de2 ó 3 semanas.

INDICACIONES DE LA CIRUGÍA

La indicación de la cirugía es una decisión clínicateniendo en cuenta las condiciones generales del paciente yde la lesión pancreática y su extensión. Aquí solo se trata-ran algunos puntos considerados importantes.- EDAD. En mayores de 70 años es de esperar mayormortalidad y morbilidad. En general se considera quedepende de las limitaciones del estado cardio-pulmonar,vascular y renal. Con una buena selección de los pacientespuede obtenerse resultados comparables a los sujetos demenor edad. Se observa en los últimos años un incrementode sujetos operados con mayor edad5-53.- ICTERICIA. Una bilirrubina total sérica por encimade 30 mg./100cc. o más es importante disminuirla. La indi-cación se ve más reforzada cuando hay aumento de la ureao creatinina y es imperiosa si hay colangitis.- ALBUMINA. Cuando el estado de nutrición es defi-ciente y la albúmina inferior a 3g/1000cc son pacientes quetienen un incremento de la morbilidad y mortalidad97-12.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

El tratamiento dependerá de la ubicación, tamaño yextensión de la lesión. Se tratará por separado los ubicadosen la cabeza y los de cuerpo y cola.

TUMORES UBICADOS EN LA CABEZA

Con los estudios (TC helicoidal con contrate) previos sepuede llegar a saber, en un alto porcentaje de casos, los quetienen posibilidades de resección. Los índices de resecabili-dad guardan una relación directa con el estudio y mayor selec-ción de los pacientes. Cuando más se seleccionan los pacien-tes mayor es el índice de resecabilidad quirúrgica. De cifras dealrededor del 10%, de otras épocas, se paso a cifras que supe-ran el 35%62-13-80.A fin de precisar mejor la selección de los casos reseca-bles y no emprender una laparotomía se propuso la lapa-roscopia diagnostica16-94. Las metástasis hepática y perito-neal pasan desapercibidas a la tomografía computadahelicoidal en alrededor del 20%34. Los primeros trabajoshablaban de que modificaba el estadio en relación al preo-peratorio y que se evitaba las laparotomía inútiles y aumen-taba el índice de resecabilidad16.La laparoscopía sirve para detectar metástasis hepática,peritoneales, movilizar el duodeno y obtener biopsia deganglios regionales como coledociano, ganglios peripan-creáticos. El cuerpo y cola puede explorarse introduciendoel laparoscopio por una incisión realizada entre curvaturamayor gástrica y el gran omento.El entusiasmo por la exploración laparoscópica ha dismi-nuido considerablemente en el carcinoma de cabeza depáncreas. La diseminación del cáncer de páncreas en granparte es retroperitoneal y puede pasar desapercibida a la

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Fig. 6. Algoritmo diagnostico-tratamiento en el cáncer de cuerpo y cola del páncreas.TCH (tomografía computada helicoidal. US (Ultrasonido)

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exploración laparoscópica. Los únicos casos que se benefi-ciarían serían los pacientes con sospecha de diseminaciónperitoneal o hepática y sin indicación de un tratamiento almenos paliativo. La finalidad de la laparoscopia sería la deevitar una laparotomía inútil y solo se beneficiarían no másdel 5% de los pacientes. La estadificación laparoscópica nodebe ser ejecutada en forma rutinaria en pacientes con car-cinoma pancreático61.Los distintos pasos de la exploración quirúrgica se pun-tualización en el fascículo de Resecciones pancreáticas. Laoperación será la pancreaticoduodenectomía cefálica, laque puede ser standard o extendida.El autor considera que debe emprenderse una pancreati-coduodenectomía cefálica si la exploración avala que serácon criterio curativo, aun cuando después el estudio prolijode la pieza muestre que la lesión era avanzada por los lími-tes comprometidos o ganglios. Esta es la conducta seguidaen la mayor parte de los centros quirúrgicos. No obstantealgunos se preguntan sobre el rol de la pancreatectomía enla paliación del cáncer pancreático. Lillemoe y colab.45 com-parando un grupo de resecciones en casos avanzados conotro en que se realizó medidas paliativas , considera quemejora la sobrevida (agregan siempre quimio y radiotera-pia) pero tienen una mortalidad relativamente baja enambos grupos (1,6%).

a) Pancreaticoduodenectomía cefálica standard. Es laoperación más utilizada. Se reseca la cabeza del páncreas y elmarco duodenal. Se incluye el colédoco inferior, la reseccionde los ganglios pre y retropancreáticos. Generalmente seagrega el curetaje ganglionar de la parte inferior del hiliohepático y de la arteria hepática. La vesícula se extirpa no porrazones oncológicas sino porque al sacarse el sistema esfin-teriano del Oddi, la vesícula funciona mal, provocando esta-sis y formación de cálculos. (Fig. 7)En la reconstrucción del tránsito se sigue el ordena-miento propuesto por Child, en donde se anastomosa unaasa yeyunal primero el muñón pancreático, después la víabiliar y posteriormente el estómago.Hasta hace unos años lo más frecuente era efectuar unaresección distal del estómago, por temor a las úlceras pép-ticas postoperatorias. Traverso y Longmire87 propusieron laanastomosis con conservación del estómago con el píloroy efectuar la anastomosis duodenoyeyunal. El procedi-miento ha sido adoptado en cáncer del a cabeza de pán-creas ya que no afecta los resultados.12-98

b) Pancreaticoduodenectomía cefálica extendida.La disección de grupos ganglionares y grasa retroperitonealha sido encarada por varios autores, principalmente japo-neses36-60-90. Kairaluona38 señala una supervivencia del 38% alos 3 años en resecciones extendidas mientras sólo 13,4%en el grupo control. La supervivencia estaba en tumoresmenores de 4 cm. y sin invasión retroperitoneal. Glaser28considera que los japoneses tienen una sobrevida mejor

por el mayor número de cáncer diferenciados.Un trabajo comparativo y prospectivo de un mismo cen-tro (Johns Hopkins Hospital)100 compararon 146 operacio-nes standard con 148 radicales y las conclusiones fueron: lamortalidad fue similar, hubo un incremento de la morbili-dad en la pancreaticoduodenectomía radical y no hubodiferencia en la supervivencia. En síntesis no existe ningúntrabajo comparativo randomizado, con suficiente númerode casos, que demuestre la superioridad de la pancreatico-duodenectomía extendida sobre la convencional.Stajadinovic y colab.84 señalan que debido a que la diferen-cia en los resultados sería muy pequeña es necesario unamuestra mayor a mil pacientes para hacer una estadísticasuficiente.La resección de la vena porta parcial o de un sector reem-plazándola con una prótesis se ha efectuado en general conpobres resultados. Cuando sólo esta comprometida laadventicia de la vena la reseccion limitada debe hacerse. Encambio cuando la vena tiene totalmente comprometida supared, en la experiencia del autor, estos pacientes en cortotiempo se verán metástasis hepáticas, los resultados no jus-tifican la resección. Una posición filosófica ante el pro-blema del cáncer lleva a considerar que una cirugía agresivaes la mejor paliación y chance de sobrevida. La resecciónparcial de la porta de hacerse, solo es posible si restan 2/3de su luz.41 El dejar una parte de la porta permite mantenerel eje facilitando la sutura y que se mantenga un buen flujovenoso. La resección en bloc requiere siempre de prótesis24.Yamaue y colab.96 señalan en casos de resección de la venaporta una supervivencia de 9,4 meses y haciendo quimiote-rapia intraarterial dirigida al hígado la supervivencia llega a25,6 meses .La mayor parte de los trabajos indican unasupervivencia reducida en la invasión portal. Luttger48cinco meses en 10 casos.

c) Tratamientos paliativos en cáncer de cabeza delpáncreas. La ictericia obstructiva y en mucha menor fre-cuencia la obstrucción duodenal son las dos causas másimportante que se debe paliar en carcinoma del páncreas.

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Fig. 7. Pieza operatoria de pancreaticoduodenectomía. Se observa en el corte la masatumoral en la cabeza en contacto con el duodeno y que obstruía la vía biliar.

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En pacientes con ictericia obstructiva y sin compromisoduodenal se efectuara una derivación biliar quirúrgica o unprocedimiento miniinvasivo.La cirugía queda reservada a pacientes con un estadogeneral satisfactorio y con valores de bilirrubina que nosobrepasan los 30mg. Una coledocoduodenostomía es unaoperación rápida y como son pacientes que no van a vivirmucho tiempo no se observan las complicaciones alejadasque esta anastomosis pueden dar cuando se efectúa en pro-cesos benignos. No obstante hay quienes efectúan unacoledocoyeyunoanastomosis usando un asa en y de Roux.(Ver el capítulo de Derivaciones Biliares). La realización de estasanastomosis pueden ser hechas por laparoscopía por equi-pos que cuenten con la experiencia y equipamiento necesa-rios para su realización.Los drenajes biliares no quirúrgicos, quedan reservados apacientes con condiciones generales poco favorables o portener un tumor bastante avanzado y la sospecha de sobre-vida es corta. La primera opción es la colocación de unstent por vía endoscópica y si éste no es posible se recurriráa un drenaje percutáneo con la intención de transformarloen un drenaje interno y externo.La derivación gástrica se efectúa en caso de compromisode la luz duodenal. No es conveniente la derivación gástricaprofiláctica sistemática, por la frecuencia de mal funciona-miento de la anastomosis al estar duodeno funcionando, yademás porque sólo un 5% de los pacientes con una deri-vación biliar tuvieron necesidad en su evolución que sesolucione un síndrome de obstrucción duodenal.26 En laFig. 8 se puede observar una modalidad de efectuar la deri-vación gástrica y biliar.El tratamiento del dolor requiere de medicación ade-cuada y gradual. En ciertos casos se verá la necesidad derecurrir a la esplaniecectomía química.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEL CÁNCERDE CUERPO Y COLA

El diagnóstico del cáncer de cuerpo y o cola de páncreas esgeneralmente tardío, por consiguiente el índice de resecabilidades bajo. No sobrepasa el 15% de los casos. Frecuentemente ladiseminación no es detectada en el preoperatorio20-37. La lapa-roscopía diagnóstica es útil para evitar una laparotomía inútil.La reseccion dependerá de la extensión del a neoplasia, ysi es resecable consistirá en una esplenopancreatectomíaizquierda, con curetaje del espacio vecino retroperitoneal yde la arteria esplénica restante hasta el tronco celíaco.Cuando la neoplasia invade el istmo y o cabeza del pán-creas puede estar indicada una pancreatectomía total (VerResecciones Pancreáticas).

TRATAMIENTO DEL DOLOR

El tratamiento del dolor puede beneficiarse cuando serealiza una laparotomía con la esplanicectomia química. 63Fue propuesta por Copping14 en 1969 y es un proce-dimiento útil para aliviar el dolor en caso que el pacientesea sometido a una laparotomía. Se debe reclinar el hígadoizquierdo hacia la derecha siendo conveniente haber sec-cionado el ligamento triangular izquierdo y el estómago esreclinado hacia abajo y a la izquierda. De esta forma seexpone la zona celíaca. Con la ayuda de los dedos índice ypulgar de la mano izquierda se palpa la aorta y se desciendehasta llegar al borde superior del páncreas. A esa altura yambos lados de la aorta, se inyecta 20 cm3. de solución defenol al 6% o de alcohol al 50%, cuidando que la adminis-tración no sea intravascular. Con esta técnica se logra resul-tados favorables en el 70% con una duración que puede lle-gar a los 4 meses.43

MORBILIDAD DE LAS RESECCIONES PORCANCER DE PÁNCREAS

La morbilidad de las resecciones de la cabeza del pán-creas es elevada y esta en alrededor del 30-40%.81-4 Entre lascomplicaciones propias de esta cirugía, se tienen las fístulaspancreáticas, biliares y el retardo de la evacuación gástrica.Le siguen en frecuencia las infecciones intraabdominales ylas inherentes a toda cirugía importante. No obstante, lamayor parte de estas complicaciones son manejadas médi-camente y o con cirugía miniinvasiva.4El mejor manejo en la prevención y tratamiento de las fís-tulas ha llevado a que la mortalidad se deba a una mayorproporción de complicaciones sistémicas que a locales.53

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Fig. 8. Tratamiento paliativo del carcinoma pancreático con ictericia y obstrucción duo-denal.. Modalidad de efectuar la gastroenteronastomosis y la derivación biliar con un asadesfuncionalizada en Y de Roux.

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La morbilidad en pancreatectomías dístales es franca-mente inferior que en resecciones cefálicas. Sohn81 sobre198, con esplenectomía. señala un 29% de morbilidad

MORTALIDAD

Existe una relación entre el número de pancreaticoduo-denectomía realizadas en cada centro y la mortalidad.83-23-30En el estado de New York44 se vió que el 75% de las insti-tuciones tenían menos de 10 casos anuales y su índice demortalidad era el 21,8%; en instituciones con 10 a 50 casosdel 12,3% y en instituciones con mas de 81 casos el 4%Otro estudio de Estados Unidos por Finlayson y colab.23muestra en Hospitales de más de 13 casos anuales la mor-talidad 3,8%; de 5 a 13 casos 7,2%; de 3-4 el 11%; entre 1-2el 14,6% y menos de 1 el 16,3%. Esto habla de la importan-cia que la cirugía del páncreas sea efectuada en centros dedi-cados a esta patología30-4. Hoy debe considerarse que unamortalidad aceptable no debe sobrepasar el 5%.La mortalidad de la pancreatectomía distal es muy infe-rior a la panreatectomía cefálica. Sohn81 señala en pancrea-tectomías dístales una mortalidad del 1%.

RESULTADOS

Sohn y colab.81 del John Hopkins Hospital en pancreati-coduodenectomías por carcinoma del páncreas tienen unasupervivencia media fue de 17 meses, 64% al año y 17% alos 5 años. Consideran que los factores pronósticos másimportantes son: márgenes negativos en la resección,tumores menores a 3 cm. de diámetro, pérdida menor de750 ml de sangre, carcinoma moderado o bien diferenciadoy al tratamiento quimioradiante. Cuando se analiza el gruporeducido de pacientes pasibles de una R0 las cifras son lige-ramente mejores. Ritchter y colab.72 en análisis de la super-vivencia actuarial tiene a los 5 años 25,4%, a los 7 años12,3% y a los 10 años 8,2%. Consideran que solo unaresección con criterio curativo guarda relación con unpronóstico favorable.Son interesantes los datos del programa CIER de 1988que se conocieron en 1993, se hace sobre la base de estu-dios de 20 lugares distribuidos geográficamente (Estados

Unidos) y de ahí se extrapolan los datos. El índice de super-vivencia es a los 5 años cáncer de colon 55%, estómago15,1%, esófago 7%, hígado 5,4%, páncreas 3% .La sobrevida en carcinomas de la cola y cuerpo resecadoses de 13 meses (rango 3-50 meses, Jonson37). Los casos noresecados tienen una sobrevida 5,8 meses y en los que sehizo quimio y o radioterapia 13 meses (P =0,0001)(Falconi20).En carcinoma de páncreas avanzado (no resecable) Triguiy colab.89 han estudiado manifiestaciones clínicas de valorpronóstico y hacen un score dándole puntos: dolor (1punto), ascitis (1), adelgazamiento (1) y metástasis hepática(2). Si la suma da 2 o menos la sobrevida es alrededor de 6meses y si es más de 2, dos meses. Este score es fácil derecordar pero necesita una mayor confirmación.

FACTORES QUE CONTRIBUYEN A MEJORARLOS RESULTADOS

1) MEJORIA EN EL DIAGNOSTICO. Es indiscuti-ble que hoy es posible estudiar el cáncer pancreático através de imágenes. En la practica alrededor del 75% de lostumores tienen 4 cm. o más al momento de ser estudiados.tanto esto. Pero el estudio sistemático y dirigido contribuyea la pesquisa de neoplasias más pequeñas.

2) SELECCIÓN DE PACIENTES. Hoy los casosavanzados son tratado en gran parte con endoprotesisbiliar. Los estudios previos permiten seleccionar lospacientes pasibles de ser resecados. No obstante, alrededorde la mitad de los casos considerados Estadio I no seránresecables. La selección de los pacientes permite mejorar lamorbilidad y mortalidad.

3) CIRUGÍA CONCENTRADA EN SERVICIOSESPECIALIZADOS. Es una cirugía altamente complejaque requiere equipos entrenados en la técnica y cuidadospostoperatorios. Esta demostrado que los resultados guar-dan relación con la frecuencia de casos tratados. Se consi-dera que un centro dedicado a la pancreaticoduodenec-tomía no debería efectuar menos de 20 operaciones poraño.

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CARCINOMA PANCREÁTICO Y QUIMIOTERAPIA

DANIEL EDUARDO LEVYJefe del Servicio de Oncología del Hospital MunicipalRivadavia de Buenos Aires.Jefe de la 1ra. Cátedra de Oncología Libre, Facultad deMedicina, UBA.

El desarrollo de la quimioterapia en el tratamiento delcáncer de páncreas ha avanzado lentamente por diversascausas. Entre estas se tiene que el consenso general entrelos oncólogos de que este carcinoma pancreático en las for-mas no quirúrgicas es resistente al tratamiento quimioterá-pico y radioterápico. Además se han evaluado relativa-mente pocos quimioterápicos, probablemente por serespecialmente compleja precisar la respuesta a la quimiote-rapia ya que solo se podían delimitar las lesiones con técni-cas como ultrasonidos, gamagrafía con radioisótopos. Estoha mejorado gracias a los avances tecnológicos, en especialen la última década con la resonancia magnética nuclear yla tomografía axial computada helicoidal que han contri-buido en el estudio de los pacientes con cáncer de pán-creas.Entre otras características que dificultó la evaluación deltratamiento con la quimioterapia era el diagnóstico de estaenfermedad en estadios avanzados frecuentemente conpacientes en mal estado general, anorexia y en muchasoportunidades con ictericia obstructiva o disfunciónhepática debido a las metástasis, con lo cual se altera lafarmacocinética de las drogas que se eliminan por víabiliarEl fármaco mas evaluado desde hace décadas es el fluo-racilo, la revisión de McDonald y colaboradores publicadosen la literatura da remisiones de un 30% con escasos efec-tos secundarios si lo comparamos con la mitomicina C y laestreptozotocina. La primera produce remisiones de alre-dedor de un 27% pero la posibilidad de producir toxici-dad medular es mucho más grave. También se han valo-rado las nitrosureas como el BCNU y metil-CCNU conremisiones que no alcanzan el 9%. En la actualidad seutiliza luego de importantes investigaciones laGemcitabina (el cual es un análogo de la histidina queinhibe la ribonuclotido reductasa) cuya dosis es de 1000mg/m2 por 3 semanas consecutivas, generalmente conbaja toxicidad y en la actualidad ha sido aceptada comoterapia de primera línea para el cáncer de páncreas avan-zado, con adecuado perfomance status del paciente, basadoen estudios fase 2 y fase 3. La Gemcitabina, principal-mente, provoca beneficios clínicos en cuanto a la calidad

de vida según los índices del Functional Index Living enla cuarta parte de los enfermos. Las respuestas que seobtienen llegan a un 30% con un beneficio clínico del 25%y sobreviva 1 año en el 18% de los pacientes2.Entre otras drogas que se están investigando pero que nose aplican en forma estándar, se halla el Irinotecan,Topotecan, Docetaxel y Epirubicin, con respuestas queoscilan entre el 9 y el 15%2-8-9-12.

TRATAMIENTO ESTÁNDAR PARA EL CÁNCERDE PÁNCREAS METASTÁSICO

a) FAM 5 Fu 600 mg/m2 días 1, 8, 29 y 36Doxorrubicina 30 mg/m2 días 1 y 29Mitomicina 10 mg/m2 día 1

Cada ciclo se repite cada 8 semanas, en total 6 ciclos.

b) Gemcitabina 1000 mg/m2 intravenoso semanalpor 3, descanso 2 semanas y se completa en total 6 ciclos2-3.

TRATAMIENTO ADYUVANTE PARA EL CÁN-CER DE PÁNCREAS

En pacientes con carcinomas resecados, según estudiosrandomizados del Gastroenterology Tumor Study Group(GITSG), se recomienda terapias de combinación posto-peratorias, ya que está bien demostrada su eficacia.La radioterapia adyuvante con técnica de split más 5 fluo-racilo, demostró ser mejor que la radioterapia sola. Son efec-tivos en estos tratamientos, el 5 Fu en infusión continuaendovenosa o el 5 Fu modulado con Leucovorina.La radioterapia se utiliza en dosis de 40 a 50 Gy.La quimioterapia basada en 5 fluoracilo, se administra endosis de 400 mg/m2 en infusión continua endovenosa por5 días.Puede también elegirse un plan alternativo de 5 Fu 425mg/m2 por tubuladura en push modulado con leucovorina20 mg/m2 endovenoso durante 4 días.Al completar la terapia de combinación debe continuarseel tratamiento con 5 Fu durante 6 meses.Con estos planes de tratamiento se demostró una sobre-vida al año 23% y a los dos años de un 10%6-7.

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VASEN W - Infección del sitio quirúrgico.Cirugía digestiva, F. Galindo, www.sacd.org.ar, 2009; IV-495, pág. 15-16.

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Es de esperar que las nuevas combinaciones de quimio-terapia basadas en Gemcitabina ya sea con Capecitabine oPlatino nos otorgaran seguramente remisiones importan-tes, como los estudios previos de Neustadt y colaboradoresen 75 pacientes con respuestas de mas de un 40% o deKennedy de la Universidad de Maryland que informasobrevidas de hasta 19 meses. Se destaca que la calidad devida de los pacientes tratados con Gemcitabina es suma-

mente notoria respecto a otros planes de quimioterapia enel presente a lo que se suma la analgesia que se ve en lospacientes tratados también con esta droga, ya que en laetapa final necesitan menos opiáceos respecto a pacientesque hicieron otros planes de quimioterapia, lo cual otorgaa los planes basados en este citostático brindar una mejorcalidad de vida al paciente con cáncer de páncreas.

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