Resultados del tratamiento quirúrgico del cáncer de páncreas
Cáncer de páncreas
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ALVAREZ OCHOA ROMEL
Cáncer de páncreas
Cátedra de Gastroenterología
Concepto Es un tumor maligno del páncreas. El cáncer usualmente surge en la cabeza del
páncreas, cerca de la vía biliar. Afecta, en alrededor del 90% de los casos, a la
llamada parte exocrina de la glándula. Esto se conoce como carcinoma exocrino de páncreas.
Mucho más raro es el cáncer de células productoras de hormonas del páncreas (llamado carcinoma endocrino pancreático). Un ejemplo de forma de carcinoma pancreático endócrino es el llamado insulinoma, en que el tumor produce insulina excesivamente.
T. Exócrinos (No endócrinos) EPITELIALES (DUCTALES)
Sólidos ADENOCARCINOMA: 90%= CÁNCER
Quísticos Cistoadenocarcinoma seroso. Cistoadenocarcinoma mucinoso. Tumor seudopapilar sólido.
MESENQUIMALES Leiomiosarcoma Rabdomiosarcoma, Liposarcoma.
OTROS: T. neuroendócrinos enteropancreáticos, linfomas, metástasis de otros tumores sólidos
T. ENDOCRINOS Gastrinoma,Vipoma, Insulinoma, Somatostatinoma,Otros.
TUMORES PANCREÁTICOS
Adenocarcinoma. concepto Es el tumor más
frecuente del páncreas(90%), pudiendo ser de origen ductal o de estructuras íntimas relacionadas como la ampolla de Vater.
Aspecto macroscópico de un adenocarcinoma
Epidemiología Últimamente ha aumentado su frecuencia, debido al
aumento de esperanza de vida. Segundo tumor digestivo más frecuente. Tumor exocrino más frecuente(90%). Más común en hombres que en mujeres , en relación
2 :1. Raza blanca. Frecuente entre los 60-80 años. Muy raro antes de los 40 años.
CARCINOMA PANCREÁTICOfactores de riesgo Factores de riesgo
Pancreatitis crónica Adquirida Hereditaria Otras
Autoinmune Metabólicas (ej. fibrosis quística)
Tabaquismo Historia familiar
Dos familiares de primer grado Otros síndromes genéticos
Sindrome de Peutz-Jeghers Poliposis Adenomatosa Familiar
-Mutaciones del oncogén K-ras. -Alteraciones genéticas o
mutaciones del gen supresor p53, APC o
DCC.
CARCINOMA PANCREÁTICOfactores asociados Asociación a diabetes mellitus
Reciente diagnóstico Aparición tardía Pacientes sin historia familiar para
diabetes Descompensacion reciente en su
control Dieta
Alta en grasas o proteínas de origen animal
TABAQUISMO y CANCER PANCREATICO
El Factor de riesgo con mayor evidencia.
Los fumadores tienen el doble de riesgo que los NF.
Relación dosis respuesta: a más tiempo y mayor dosis.
El riesgo persiste hasta 2 décadas después de suspenderlo.
Aparece en la 1/3 parte de los pacientes con CP.
Aumenta en 30 a 40 % si padece de pancreatitis crónica.
Anatomía patológicaMacroscópicamente
60%-70%
Cabeza
Cuerpo
5%-10%
Cola
10%-15%
Anatomía patológicaMicroscópicamente
Etapas iniciales
ASINTOMATICOS
DIAGNOSTICO
c.Wirsung
colédoco
DIAGNOSTICO
Estadios Avanzados
SINTOMAS colédococ.Wirsung
Manifestaciones ClinicasCabeza
Cenetec GPC2014
-Signo de Courvosier
Terrer.Trombofleb
itis migratoria( Síndrome
de Trosseau)
Manifestaciones ClinicasCuerpo y Cola
Cenetec GPC2014
Pruebas de Laboratorio
Alteraciones en estadios avanzados. Marcada elevación Enz.colestasis y de Bilirrubina
directa PCR (indicador de respuesta inflamatoria sistémica)
Valor pronóstico Marcador tumoral elevado: Ag Ca19.9
Tb en patología benigna biliar, hepática o pancreática (colestasis).
Poco sensible y específico. Algunos pacientes no expresan este
antígeno No útil como cribado. Útil en pronóstico y seguimiento.
Diagnóstico por Imágenes Ecografía abdominal: Es la 1era exploración que se
debe realizar ante la sospecha. Se observa distorsión de la morfología. Identifica lesiones mayores de 2 cm y sirva para ver metástasis hepáticas y el compromiso de la vía biliar.
Tomografía computada(Elección).
Muy buena precisión.
Útil para dx de extensión (menos precisa que la ecoendoscopía).
Puede detectar extensión a distancia
Primera exploración diagnóstica a realizar ante la sospecha clinica/ecográfica Técnica de elección para la estadificación:
La que mejor valora la extensión regional, la invasión vascular, la
resecabilidad tumoral y las metástasis a distancia Limitaciones:
• Tamaño < 2cm• Diferenciación entre adenopatías inflamatoria/neoplásica• Valora mal la superficie hepática y la existencia de
carcinomatosis peritoneal Ventajas: Rapidez
Permite estudio citológico (PAAF) Contraindicaciones: Insuficiencia renal
Alergias a contraste
Lesión hipodensa en cabeza de páncreas
T
TAC HELICOIDAL- TAC MULTICORTECon contraste oral e i.v
Detecta lesiones de hasta 2-3 mmEs la técnica con mayor S y E para la detección del Ca pancreático.Mayor sensibilidad que el TAC para la detección linfadenopatías.Permite el estudio citológico
Inconvenientes:No útil para valorar la afectación a distancia (Mx hepáticas), y menos que el TC para la invasión vascularNo se puede realizar si hay obstrucción duodenalBaja disponibilidad, elevado coste, molesta, requiere sedación y monitorización, complicaciones aunque infrecuentes, graves (perforación, pancreatitis..) y depende de las habilidades del observador
Tumor hipoecogenico (T) juntoA un Wirsung dilatado (W)
T W
Junto con el TAC constituye la técnica de elección para el dx y estadificación del cáncer de páncreas
Ventajas:
Es la mejor técnica para el dx de tumores < 2 cm
Ecoendoscopía
Signos indirectos: infiltración de los conductos B y P Muy elevada sensibilidad y especificidad (92 y 97%)Permite el estudio histólogico (citología por cepillado)Complicaciones graves (7-10%): pancreatitis, hemorragia,
perforación Indicación:
Si persisten dudas dx despues de las técnicas no invasivas Ictericia: Drenaje endoscópico
Colangio Pancreatografia Retrógada Endoscópica ( CPRE)
Cuando hay alta sospecha pero ecografía y TAC son
normales o ambiguos.
Ecoendoscopía vs TC
Detección de lesiones pancreáticas EEC 90-99%(sensibilidad) TAC 57-90%( sensibilidad)
Diagnóstico por EEC Sensibilidad (lesiones malignas) 94% Especificidad (lesiones benignas) 71% Exactitud 92%
Wiersema et al. Am J Gastroenterol 2012
CaP: ESTADIFICACION DEL TUMORTNM
T Tumor primario.TX El tumor primario no puede evaluarse.T0 No hay evidencia de tumor primario.Tis Carcinoma in situT1 Tumor limitado al páncreas, <2 cm. de diámetro.T2 Tumor limitado al páncreas, >2 cm. de diámetro.T3 Tumor que infiltra duodeno, vía biliar y/o tejido peripancreático.T4 Tumor que infiltra estómago, bazo, colon y/o grandes vasos sanguíneos
adyacentes.N Ganglios linfáticos regionales.NX Los ganglios linfáticos regionales no pueden evaluarse.N0 No hay metástasis en los ganglios linfáticos regionales.N1 Existen metástasis en ganglios linfáticos regionales.M Metástasis a distancia.MX Las metástasis a distancia no pueden ser evaluadas.M0 No hay metástasis a distancia.M1 Existen metástasis a distancia.
Etapa 0 Tis N0 M0Etapa I T1 N0 M0
T2 N0 M0Etapa II T3 N0 M0Etapa III T1 N1 M0
T2 N1 M0T3 N1 M0
Etapa IV-A T4 Cualquier N M0Etapa IV-B Cualquier T Cualquier N M1
Unión Internacional Cáncer
Pronóstico
-Tumor extirpado. Supervivencia menor del 5 % a los 5 años.-Ampuloma extirpado. Supervivencia del 50%a los 5 años, mejor pronóstico es el de origen biliar. - Tumor irresecable. Vida media menor de 6 meses.Como en la mayoría de las neoplasias malignas, el pronóstico depende del estadio en que se encuentre la enfermedad
Pronóstico muy malo.
CIRUGIACon intencion curativa
DPC-Whipple
TTo EN Ca P “RESECABLE” : Estadíos I y II
Solo el 10-20% de CP de cabeza y un 5% CP de cuerpo/cola Técnica agresiva y compleja que requiere se realice en Centros especializados
de referencia En estos casos, mortalidad es baja (5%), morbilidad aceptable (30-40%) Supervivencia a los 5 años: < 10%, media de 10-20 meses Tasa de recidiva Q: 80% a los 5 años, el 80% en los 2 primeros años Tto adyuvante (después de la cirugía) :
Quimioterapia
TratamientoPANCREATODUODENECTOMIA
(PROCEDIMIENTO DE WHIPPLE)
Sólo en estadio 1
Solo 10 % de los casos
Pancreatectomía distal
Tratamiento paliativo Mas frecuente Cuando ya hay metástasis regionales o sistémicos,
teniendo supervivencia media menor de 6 meses. - Derivaciones biliares( evita obstrucciones bilares) - Derivaciones digestivas( Evita obstrucciones intestinales) - Descompresiones para evitar dolor - Colocar un prótesis coledocal por vía endoscópica. - Radio y quimioterapia prolongan ligeramente la supervivencia y mejoran el dolor.
Tto Endoscópico (prótesis), radiológico (CTH-próstesis)
quirúrgico
Quimioterapia
Obstruccion Biliar
Derivación QuirúrgicaO Endoscópica (prótesis)
Obstruccion Duodenal
Localmente avanzado yCon metastasis
Neurolisis Plexo Celiaco Dolor no controlableCon farmacos
TTo EN Ca P “IRRESECABLE” : Estadíos III y IV
TTO PALIATIVO
Neurolisis del Plexo Celiaco- guiada por USE
TUMORES QUISTICOS DEL PÁNCREAS
EN GENERAL (CON RESPECTO A ADENOCARCINOMA PANCREATICO) Menos agresivos clínicamente
Menos síntomas generales Diseminación por invasion local Menos metástasis a distancia
Mejor pronóstico En promedio mas grandes Son más raros, pero mas frecuentes en
mujeres Edad ligeramente menor en promedio Mas frecuentes en cuerpo y cola de
páncreas Mayor posibilidad de resección
TUMORES PANCREÁTICOSquisticos
Anatomía patológica Cistoadenoma seroso Cisteadenoma mucinosos. Tumor quístico papilar (Benigno) Cistoadenocarcinoma(maligno)
Neoplasias quísticas: benignas
Cistoadenoma mucinoso: Lesiones multiloculares y papilares de >5 cm, de
aspecto tabicado, recubiertas por células cilíndricas y caliciformes. Contienen un líquido mucoide turbio de color marrón.
Más frecuente en mujeres, alrededor de los 53 años.
Síntomas inespecíficos. En el cuerpo y la cola del páncreas. En la radiografía: aspecto de cáscara de huevo. 80% pueden evolucionar a cistoadenocarcinoma,
por lo que deben ser extirpados.
Fernández J. Tumores quísticos del páncreas: revisión de la literatura. Cir Esp 2003;73(5):297-308.
Suponen más del 50% de las neoplasias quísticas pancreáticas.
Fernández J. Tumores quísticos del páncreas: revisión de la literatura. Cir Esp 2003;73(5):297-308.
Neoplasias quísticas: benignas
Cistoadenoma seroso (microquístico): Múltiples quistes pequeños de hasta 2 cm de diámetro con
líquido claro. Más en mujeres, alrededor de los 65 años. En general asintomático. En el cuerpo y cola del páncreas. Al corte tienen aspecto de esponja, recubiertos de epitelio
plano o cuboidal. En la radiografía: aspecto estrellado. No tienen potencial maligno. El tratamiento es la extirpación quirúrgica.
Fernández J. Tumores quísticos del páncreas: revisión de la literatura. Cir Esp 2003;73(5):297-308.
Supone el 25% del total de tumores quísticos del páncreas.
Fernández J. Tumores quísticos del páncreas: revisión de la literatura. Cir Esp 2003;73(5):297-308.
Neoplasias quísticas: benignas Neoplasia quística solidopapilar o tumor de Frantz: Tumores grandes (3-18cm), blandos y bien
delimitados. Más en mujeres jóvenes (promedio 26 años). Curso asintomático. Con más frecuencia en cuerpo y cola del
páncreas. En la TAC: masas grandes bien definidas de
cápsula gruesa muy vascularizada, el componente quístico es hiperdenso con presencia de áreas de hemorragia.
Bajo grado de malignidad. El tratamiento de elección es la resección
quirúrgica. Fernández J. Tumores quísticos del páncreas: revisión de la literatura. Cir Esp 2003;73(5):297-308.
Tumor muy raro.
Fernández J. Tumores quísticos del páncreas: revisión de la literatura. Cir Esp 2003;73(5):297-308.
Clínica
Dolor abdominal Masa palpable en el epigastrio( Signo
más frecuente). Puede dar la misma clínica que un
adenocarcinoma.
Diagnóstico
TC Ecografía? Laparotomía exploratoria.
Tratamiento
Quirúrgico, por su potencial maligno, se resecan todos, con buen pronóstico tras su resección.
Tumores del Páncreas Endocrino
Insulinoma Gastrinoma VIPoma Glucagonoma Somatostatinoma
Insulinoma
Es el tumor endocrino más común
Se origina en las células β del páncreas
Síntomas: Triada de Whipple: A) síntomas de hipoglicemia en ayuno B) Hipoglicemia documentada menor de 50
mg/dl C) Alivio de los síntomas de hipoglicemia con
administración de glucosa exógena
Gastrinoma (Síndrome de Zollinger-Ellison)
Tumor productor de gastrina, con la consecuente elevación de producción de ácido gástrico, asociado a la aparición de enfermedad ácido péptica.
Localizado en duodeno y cabeza de páncreas (triángulo de gastrinoma).
VIPoma (Síndrome de Verner-Morrison) Caracterizado por diarrea tipo
secretora
También conocido como síndrome WDHA (diarrea acuosa, hipocalemia, aclorhidria o acidosis).
Localizado en cuerpo y cola de páncreas
Glucagonoma
Tumor productor de glucagón Localizado en cuerpo y cola de
páncreas
Síntomas: Dermatitis severa DM leve Estomatitis Anemia Pérdida de peso
Somatostatinoma
El menos común de los 5 tipos de tumores endocrinos.
1/40 mill de habitantes
Somatostatina es una hormona que inhibe la liberación de la secresión gástrica, pancreática y biliar, hallada en las células D del islote, en cabeza o proceso uncinado.
Síntomas inespecíficos: Esteatorrea DM Hipoclorhidria Colelitiasis
MUCHAS GRACIAS