Cáncer de mama y cáncer de mama metastásico.

Dr. Juan Alberto Serrano Olvera

Oncología Médica

Centro Médico ABC

Agosto 25, 2014.

Foro de Incidencia en Política Pública de Cáncer de mama

Anatomía y función.

Objetivos.

• Breve panorama mundial y nacional del cáncer.

• Qué es el cáncer de mama?

• Factores de riesgo– Paciente de alto riesgo

• Signos y síntomas

• Estudios para llegar al diagnóstico.

• Principios del tratamiento.

Mundialmente…

GLOBOCAN 2008. www.globocan.iarc.fr

1.38 millones de nuevos casos (23%).Segunda neoplasia

458 mil muertesQuinta causa de muerte por cáncer

Mortalidad por cáncer en México, 1922 – 2007.

INEGI. Estadísticas de Mortalidad.

Nú

mer

o d

e m

uer

tes

Causas de defunción en México.

• Total de defunciones:

– 590, 886

• Defunciones en hombres:

– 331, 216.

• Defunciones en mujeres:

– 259, 348.

105,144(17.8%)

82,964(14.%)

70,240(11.9%)

INEGI 2010: Boletín de estadísticas vitales

Defunciones por tumores malignos, 2006-2007.

INEGI. Estadísticas de Mortalidad 2009.

Mortalidad: principales 5 canceres, 1998 – 2008.

1998-2008

Nota: El porcentaje está en relación con el total de defunciones por tumores registradas en cada año, en general y por sexo.Fuente: INEGI. Estadísticas Vitales, 1998-2008. Bases de datos.

Porcentaje de defunciones en mujeres debidas a tumores malignos (cinco principales causas)

15.815.6

15.4

14.8

13.813.5

12.912.6

12.0

11.511.2

11.7 11.6 11.611.8

12.312.1 12.7 12.5

12.913.1

13.4

7.47.9

7.5 7.6

7.6

7.5 7.4 7.5 7.27.1 7.1

7.3

6.8

7.6 7.6

7.5

7.97.7 7.5 7.9

7.27.5

6.96.8

6.7 6.66.9 6.7 6.8 6.6 6.6

6.4 6.2

1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

Cuello del útero Mama

Estómago Hígado y de las vías biliares intrahepáticas

Tráquea, de los bronquios y del pulmón

Defunciones por cáncer de mama en México.Distribución porcentual de defunciones por tumor maligno de mama en mujeres por grupos de edad1998-2008

Grupos de edad 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

15-19 0.1 0.1 0.0 0.1 0.0 0.1 0.1 0.0 0.1 0.0 0.0

20-29 1.4 1.2 1.0 1.1 1.1 1.2 0.1 1.1 1.0 1.0 1.1

30-39 11.0 10.2 10.6 10.4 9.9 9.7 10.0 8.9 9.5 8.4 7.9

40-49 23.0 23.4 22.1 24.0 23.3 23.7 22.6 22.2 21.4 21.9 20.8

50-59 23.8 25.5 26.2 24.1 25.7 23.3 24.9 25.7 26.1 26.8 27.5

60 años y más 40.7 39.6 40.1 40.3 40.1 42.1 41.2 42.1 42.0 41.9 42.7

Fuente: INEGI. Estadísticas Vitales, 1998-2008. Bases de datos.

Qué es el cáncer de mama?

• Definición:

– Tumor maligno localizado en la glándula mamaria de cualquier sexo .Se caracteriza por la presencia de un tumor en cualquier cuadrante de consistencia dura, con o sin límites precisos y con afectación ganglionar o sin ella.

Quién está en riesgo??

Factores de riesgo en cáncer de mama…

• No Modificables:– Edad– Raza, etnicidad, variación

geográfica y migración.

– Factores genéticos e historia familiar.

– Menarca y menopausia– Densidad mamaria– Talla– Hormonas endógenas– Hiperplasia atípica

• Modificables:

– Dieta

– Consumo de alcohol

– Tabaquismo

– Actividad física

– Obesidad

– Edad al primer embarazo, paridad y lactancia.

– Terapia de reemplazo hormonal.

Klutting A, et al. Breast Care 2009; 4: 82-87.

Síndromes genéticos.

• Síndrome hereditario de cáncer de mama/ovario.

– BRCA1 y BRCA2

– Ashkenazi

– Triple negativo

• Síndrome de Li-Fraumeni (1%).

– Mutaciones de TP53

– Sarcomas, prmenopáusicas, tumores adrenales o cerebrales.

• Síndrome de Cowden

– Mutaciones de PTEN

– Hamartomas y diversos tumores

– Riesgo 25% - 50%

National Comprehensive Cancer Network 2011 V1.

En México…

• 35% de las mujeres tienen sobrepeso (IMC 25 – 29)

• 31.7% tienen obesidad (IMC >30).

• Consumo promedio de carbohidratos= 64% (357 gr/día).

• Baja ingesta de vegetales y frutas en el 97% (< 400 gr/día).

• Deficiencia en folato y vitamina B12 en 17%.

Romieu I, et al. Salud Pub Mex 2009; 51 (2): 172-80.

Factores de riesgo en cáncer de mama.Factor RR Alto riesgo

Edad 7.8 > 50 años

Edad de menarca 1.1 – 1.2 1 año antes

Edad de menopausia 1.03 1 año después

Edad al primer embarazo 0.97 Por cada año

Lactancia 0.96 Por cada año

Nuliparidad 1.3 Nulipara

Talla 1.07 Cada 5 cm

Indice de masa corporal 0.94 – 1.03 Por aumento de 2 kg/m2

Densidad mamaria 4.7 > 75% de la mama

Consumo de alcohol 1.0.7 Por cada 10gr/día

Actividad física 0.97 Por cada 7 MET hora x sem

Klutting A, et al. Breast Care 2009; 4: 82-87.

Factores de riesgo encáncer de mama.

Factor RR Alto riesgo

Terapia hormonal de reemplazo

1.02 Por cada año de uso de THR en usuarias actuales o recientes

Estradiol 2.0 Altos niveles de concentración plasmática

BRCA1 /BRCA2 > 30 Portadoras de mutación

Historia familiar de cáncer mamario

1.8 1 familiar de primer grado afectado

Biopsia previa benigna 4.4 Hiperplasia atípica

Klutting A, et al. Breast Care 2009; 4: 82-87.

Factores de riesgo: Modelo de Gail.

• Edad actual (>50 años)

• Menarca (edad de inicio de la menstruación).

• Edad al primer embarazo o nuliparidad.

• Número de familiares en primer grado con cáncer de mama.

• Número de biopsias mamarias previas benignas.

• Hiperplasia atípica en biopsia previa.

• Raza

http//:www.cancer.gov/bcrisktool/Default.aspx

Autoexámen.

Se debe realizar:

1)Mensualmente.2)A partir de la menstruación.3)Premenopausia:

a) Entre el 7º y 10º día 4)Post-menopausia

a) Día elegido fijo.

NORMA Oficial Mexicana NOM-041-SSA2-2002

Mastografía

Ultrasonido mamario.

Resonancia magnética nuclear.

Tamizaje: Detección temprana.

• Riesgo promedio, sin síntomas.– Mujer de 25 – 40 años.

• Examen clínico cada 1 – 3 años.

– Entre 40 – 49 años.• Examen clínico y mastografía anual

– Entre 50 y 75 años• Examen clínico anual y mastografía anual o cada 2 años.

Prevención del Cáncer de mama. National Comprehensive Cancer Network 2014.

Tamizaje en alto riesgo.

• Mujeres > 35 años con Gail > 1.7%

• Carcinoma lobular in situ

• Radiación previa

• Pedigree sugestivo

– Examen clínico cada 6 – 12 meses y mastografía anual y/o resonancia magnética.

– Con fuerte historia familiar

• Comenzar a los 30 años

Prevención del Cáncer de mama. National Comprehensive Cancer Network 2014.

Signos y síntomas.

• Examen físico (69.5%).

• Masa palpable y/u otro signo 64.7%• Secreción a través del pezón 2.4%• Alteraciones en el pezón 1.2%• Inflamación de la piel, enrojecimiento 0.1%• Ganglios axilares crecidos 0.4%

Signos y síntomas.

Masa tumoral palpable

Signos y síntomas.

Asimetría mamaria

Signos y síntomas.

Retracción del pezón

Inflamación de la piel

Signos y síntomas.

Masa tumoral palpable

Signos y síntomas.

Piel de naranja

Signos y sintomas

Sintomas y signos

Aumento de volúmen

Edema

Eritema

Ulceración

Sintomas y signos

Recurrencia local

Lesiones nodulares

Signos y síntomas

Cáncer inflamatorio.

Signos y sintomas.

Recurrencia contralateral

Biopsia: confirmación del diagnóstico.

Aguja Fina (BAAF) Dirigida o guiada.

Quirúrgica.

Cáncer in situ o invasor?.

Etapa IEtapa I

T1a: T < 0.5 cmT1a: T < 0.5 cm

T1b: 0.5 cm < T < 1 cmT1b: 0.5 cm < T < 1 cm

T1c: 1 cm < T < 2 cmT1c: 1 cm < T < 2 cm

T1 N0 M0T1 N0 M0

T < 2 cmT < 2 cm

T1T1

N0 = no ganglios regionalesN0 = no ganglios regionales

Etapa IIEtapa IIT2 N0 M0T2 N0 M0

T T << 2 cm 2 cmT1T1

N1 = metastásis móviles a ganglios axilares ipsilaterales N1 = metastásis móviles a ganglios axilares ipsilaterales

2 cm < T 2 cm < T << 5 cm 5 cm

No evidenciaNo evidenciade tumorde tumor

T0T0

T0 T0 T1T1

N1 M0N1 M0}

T2T2

Etapa IIBEtapa IIB

T3 N0 M0T3 N0 M0

2 cm < T 2 cm < T << 5 cm 5 cm

N1 = metastásis móviles axilares ipsilaterales N1 = metastásis móviles axilares ipsilaterales

T > 5 cmT > 5 cm

T2T2

T2 N1 M0T2 N1 M0

T3T3

Etapa III-AEtapa III-AT0T0T1T1T2T2T3T3

T > 5 cmT > 5 cm

Metastásis ipsilaterales axillaresMetastásis ipsilaterales axillaresN1 = móvilesN1 = móvilesN2 = fijos a uno a otro o a estructuras vecinas.N2 = fijos a uno a otro o a estructuras vecinas.

No evidencia deNo evidencia deprimarioprimario

T T << 2 cm 2 cm

2 cm < T 2 cm < T << 5 cm 5 cm

T > 5 cmT > 5 cm

T0T0

T3 N1 M0T3 N1 M0

T3T3

T1T1

T2T2

T3T3

N2 M0N2 M0

Etapa IVEtapa IV

M1 =metastásis a distancia(incluye metastasis a gang. ipsilateralesM1 =metastásis a distancia(incluye metastasis a gang. ipsilateralessupraclaviculares, cervicales, o contralaterales mamaria interna supraclaviculares, cervicales, o contralaterales mamaria interna

Cualq. T cualq. N Cualq. T cualq. N M1M1

Etapa clínica, pronósticoy costo en México.

Etapa Supervivencia en USA

0 – I 98%

II – III 84%

IV 27%

Mohar A, et al. Salud Pub Mex 2009; 51 (2): 263-9.

Etapa Costo MN x pt/año

I $ 74, 521

II $ 102, 042

III $ 154,018

IV $199,273

IMSS, SIMO :SUI-7 y 13. 2005

Sobrevida por etapasSobrevida por etapas

etapa 0

etapa I

etapa IIA

etapa IIB

etapa IIIA

etapa IIIB

etapa IV

% de sobrevida

100

80

60

40

20

01 2 3 4 5 6

Años después del diagnóstico

Diseminación LinfáticaDiseminación Linfática

Supraclavicular

Subclavicular

Distal (axila baja)

Axila

Central

Axila baja

Mediastinales

Mamaria Interna

Interpectoral

(Rotter’s)

Sobrevida de Acuerdo a los ganglios positivosSobrevida de Acuerdo a los ganglios positivos

# de ganglios # de ganglios positivospositivos

00

11

2-32-3

4-54-5

6-106-10

11-1511-15

16-2016-20

21 o mas21 o mas

Adaptado de Wilson RE et al, 1994

% de sobrevida

100

40

20

1 2 3 4 5Años despues del diagnóstico

60

80

0

Diagnóstico Molecular en Cáncer de Mama

Siglo XIX 1980s 2000

Histologia Genes predictivos Predictores

aislados Multi-genéticos

Siglo XXI

arrays cDNAanalisis SNPPCR Multiplex

Proteomics

Cáncer mamarioCirugía

Cáncer mamarioCirugía

Mastectomía radical modificada Mastectomía radical

tumortumor

ganglios

ganglios

Excised areaExcised area

Quimioterapia.

Quimioterapia clásica

Terapia endocrina

Terapia molecular

Efectos adversos de QTEfectos adversos de QTMucositis

Nausea/vomito

Diarrea

Cistitis

Esterilidad

Mialgias

Neuropatias

Alopecia

Fibrosis Pulmonar

CardiotoxicidD

Reacción local

Renal failure

Mielosupresión

Flebitis

RadioterapiaRadioterapia

Enfermedad localmenteavanzada

Cerebro +

Piel +

Pulmón + + +

Pleura + + +

Hígado + +

Suprarenales + +

Hueso + + + +

Cáncer de mama metastásico

Sitios de metástasis por subtipo molecular

No. Pts

SNC (%)

Hígado (%)

Pulmón (%)

Hueso (%)

Ganglios (%)

Serosas (%)

Otros (%)

Luminal A 1639 2.2 7.9 6.7 18.7 4.5 7.8 3.8

Luminal B 893 4.7 13.8 13.4 30.4 9.6 14.7 8.1

HER2+/RH + 244 7.9 21.3 17.7 30.8 10.5 16.0 6.6

HER2+/RH - 266 14.3 23.3 24.1 30.1 13.0 16.2 8.8

Basal 367 10.5 4.3 18.5 16.6 17.2 12.8 10.4

Triple Neg. 318 7.2 10.7 12.5 15.1 12.2 9.2 9.2

Konnecke H, et al. J Clin Oncol 2010; 28: 3271-7

Quimioterapia.

Quimioterapia clásica

Terapia endocrina

Terapia molecular

Cáncer de mama metastásico: subpoblaciones.

Recurrencia sistémica80-85%

Recurrencia sistémica80-85%

Etapa IV inicial15%

Cáncer de mama metastásico

Pre y posmenopáusicas.

Receptores Hormonales (+) y (-)

HER2 positivo / HER2 negativo.

Enfermedad visceral o no visceralTiempo a la recurrencia

Sintomáticas o asintomáticas

Buen y mal estado físicoTratamientos previos

QuimioterapiaHormonoterapiaBiológicos

Quimioterapia en CMM• Agente único• Combinaciones:

– FAC, FEC, EC, AC– CMF– Doce/Cape– Gem/doce– Gem/carbo

• Con Anticuerpos (HER2+)– Pacli/Bevac– PHDoce– PHpacli– Pacli/CBP/H– H+ doce, VNR, cape,– Lapa/cape– Lapa/H– H/lapatinib

• Otros agentes:

– Ixabepilona

– Paclitaxel unido a albúmina

– Eribulina

• Terapia endócrina

– Tamoxifen

– Anastrazol

– Letrozol

– Exemestano

– Fulvestran

– Everolimus

– Megestrol

– Etinil estradiol

NCCN Breast Cancer 2014