CÁNCER DE MAMA1. Epidemiología. 2. Factores de riesgo. .3. Prevención. 4. Diagnóstico precoz. .5. Clínica y desarrollo. 6. Vías de diseminación. 7. Estadificación. 8. Marcadores. 9. Factores de mal pronóstico. 10. Tratamiento. 11. Formas clínicas especiales.

Epidemiología.El cáncer de mama es el tumor maligno más frecuente en la mujer,especialmente en los países occidentales. Existe un incrementoprogresivo en su incidencia, siendo este aumento más significativoentre las mujeres de menos de 40 años. Aproximadamente una decada 8 mujeres será diagnosticada de cáncer de mama a lo largo desu vida y una de cada 30 morirá por esta causas.

Factores de riesgo.Son múltiples los factores de riesgo. Es muy importante el factorgenético, como el antecedente familiar de carcinoma de mama,sobre todo en etapas anteriores a la menopausia.Dos genes, BRCA-1 y BRCA-2 parecen ser responsables de másde la mitad de los cánceres de mama hereditarios . Elresto de factores de riesgo son más discutidos: dietas ricas en grasas,primer embarazo tardío, no lactancia, nuliparidad, antecedentespersonales de cáncer, sobre todo de endometrio, hormonoterapiasustitutiva o con anticonceptivos hormonales, exposición a radiaciones,inmunodepresión, etc. No está demostrada su asociacióna bajo estado socioeconómico.

Tabla 11. Factores de riesgo de cáncer de mama.• Antecedentes familiares (BRCA-1, BRCA-2) +++• Patología mamaria previa +++• Menopausia tardía ++• Irradiación repetida ++• Menarquia precoz +• Nuliparidad +• Primer embarazo tardío +• Lactancia corta o artificial +• Adiposidad +• Status social alto +• Antecedentes personales de otros cánceres +

Prevención.La prevención del carcinoma de mama se basa en su diagnósticoprecoz.• Lesiones precancerosas: patologías mamarias con riesgo aumentadode degenerar en cáncer de mama como la hiperplasiaepitelial atípica, hiperplasias lobulillares y ductales atípicas ycarcinoma lobulillar y ductal “in situ”: se propone un seguimientoperiódico y en algunos casos mastectomía subcutánea.• La hormonoterapia sustitutiva durante períodos superiores alos 10 años podría aumentar el riesgo de carcinoma de mama,aunque no hay suficiente evidencia científica para realizar estaafirmación.• Aconsejar la lactancia natural, sobre todo en mujeres jóvenes.

Diagnóstico precoz.Las técnicas utilizadas para el diagnóstico incluyen:Autoexploración. No ha demostrado utilidad en la disminuciónde la mortalidad.Exploración clínica. Es muy importante. Hay que palpar la mamay las áreas linfáticas. Son signos sospechosos de malignidad: unnódulo duro, fijo y de contorno irregular, la retracción de la piel odel pezón, la secreción sanguinolenta y unilateral, y la presencia deadenopatías duras, fijas y homolaterales.Mamografía. Es hoy el método imprescindible en el diagnósticoprecoz del cáncer de mama Se realizan dosproyecciones: craneocaudal y oblicua mediolateral. Se consideransignos mamográficos de posible malignidad:• Presencia de un nódulo denso, espiculado, de bordes imprecisoscon retracción de la piel o edema cutáneo. Este edema es debidoal bloqueo de los linfáticos subdérmicos por las células cancerosas;a veces este hallazgo es observado más precozmente queen la exploración clínica, cuya manifestación es la típica piel denaranja.• Microcalcificaciones agrupadas anárquicamente en númeroigual o superior a 5, no diseminadas, lineales o ramificadas, dedistribución segmentaria y de tamaño simétrico. Las microcalcificacionesson el signo sospechoso de malignidad que aparecemás precozmente en la mamografía • Pérdida de la arquitectura y desestructuración del tejido mamario.La tasa de falsos negativos oscilan alrededor del 19%, siendomuy superiores las tasas de falsos positivos.• Densidades focales asimétricas.La indicación de cuándo debe realizarse una mamografía espolémica. En general:• En mujeres con familiares de primer grado con cáncer de mamapracticaremos una mamografía anual.• En las mujeres sin estos antecedentes entre los 35-40 años seaconseja realizar una mamografía de referencia. A partir de los

40 años: exploración clínica anual y una mamografía cada 1-2años. A partir de los 50 años realizar un estudio completo cada2 años hasta los 70 años.• No hay datos concluyentes sobre la utilidad del screening a partirde los 70 años.Ecografía. Es más eficaz en mujeres jóvenes. Se debe sospecharmalignidad ante una imagen ecográfica solida, irregular, hipoecogénicao heterogénea con bordes mal definidos y pérdida del ecoposterior.Punción aspiración con aguja fina. Ante toda sospecha depatología mamaria, se debe practicar una PAAF con estudio citológicodel material obtenido. Es una prueba económica, con pocascomplicaciones y gran valor diagnóstico. Tiene una sensibilidad del91% y una especificidad del 96%.Biopsia con aguja gruesa (“Core-biopsia”). Tiene una sensibilidaddel 89% y una especificidad del 100% y no precisa patólogosespecialmente entrenados como ocurre con la PAAF, y permitedistinguir las formas invasoras de las no invasoras. En tumores muypequeños permite la extirpación de la lesión con márgenes libres.Biopsia. Nos da el diagnóstico definitivo. Debe realizarse a todamujer con sospecha de cáncer de mama. Se puede realizar de maneraambulatoria en caso de tumores grandes, o, lo que es habitual,en quirófano bajo anestesia general, enviando parte del tumor paraestudio de receptores hormonales. En el caso de tumores visibles pormamografía pero no palpables, podemos practicar la biopsia y posponerla cirugía hasta obtener el resultado histológico, teniendo cuidadoen marcar bien los bordes. Es lo que se llama “biopsia diferida”.Tipos histológicos.La OMS clasifica el cáncer de mama según su lugar de origen (ductaleso lobulillares) o su carácter (in situ o invasivo) y por su patrónestructural.1. No invasores.• Carcinoma intraductal o carcinoma ductal in situ (CDIS). Representael 80% de los carcinomas in situ (Tis en la clasificación TNM).Se considera un fenómeno local, sin rotura de la membrana basalni la invasión del estroma circundante. El 60% de los carcinomasinfiltrantes tienen asociado componente in situ. La edad media deaparición es de 49 años. La forma de presentación más habitual(75-85%) es asintomática, identificándose en las mamografías,aunque también pueden debutar como tumor palpable, secrecióny/o enfermedad de Paget. Si se trata de una lesión no palpable serealiza biopsia dirigida con arpón. El tratamiento se basa en elíndice pronóstico de Van Nuys que valora el tamaño de la lesión, losmárgenes libres y el grado nuclear. Puntuaciones bajas: tumorectomía;puntuaciones intermedias: tumorectomía con radioterapiay puntuaciones altas: mastectomía. La aparición de metástasis enadenopatías axilares es < 2% por lo que no se aconseja de formasistemática la linfadenectomía.

• Carcinoma lobulillar in situ (CLIS). Es multicéntrico en un 60-90% y tiende a ser bilateral (35-60% frente al 10-20% en el ductal)no simultáneo. No es una lesión palpable ni da síntomas, es unproceso silente. Toda paciente diagnosticada de CLIS tiene un20-35% de posibilidades de padecer un cáncer invasivo en elseguimiento a 20 años (este riesgo es similar para ambas mamas;en el ductal el riesgo queda limitado a la mama que presenta lalesión). En el tratamiento se han utilizado la tumorectomía ampliay la mastectomía simple bilateral con implantes profiláctica.Lo más importante es el control estrecho de la paciente.

2. Invasores. Ca. canalicular invasor o ductal infiltrante (es el másfrecuente, representando el 70-80% casos) Los otros tipos son: ca. canalicular invasor con predominiodel componente intraductal, ca. lobulillar invasor, ca. mucinoso,ca medular, ca. papilar, ca. tubular, ca adenoquístico, ca. secretor(juvenil), ca. apocrino, ca. con metaplasia (tipo escamoso, tipofusocelular, tipo cartilaginoso y óseo).CLASIFICACIÓN SEGÚN EL GRADO HISTOLÓGICO.El grado histológico de cada tumor es un factor importante paradeterminar el pronóstico.• Grado I. Bien diferenciado.• Grado II. Moderadamente diferenciado.• Grado III. Mal diferenciado.

Clínica y desarrollo.El inicio suele ser asintomático. La localización más frecuente es encuadrantes superoexternos. En más del 80%, la primera manifestaciónclínica es la presencia de un tumor o induración. Un 15-20%acuden por presentar alteraciones en el complejo areola-pezón(eccema, secreción o retracción). En etapas más avanzadas puedeoriginar retracción, ulceración y edema cutáneo “piel de naranja”.Estas pacientes son cada vez menos frecuentes y son reflejo deprocesos muy avanzados.

Vías de diseminación.Disemina tan fácilmente que debe considerarse como una enfermedadsistémica casi desde el principio.Diseminación linfática. Es la principal vía de diseminación en elcáncer de mama. Los grupos más frecuentemente afectados son losaxilares homolaterales (si el tumor está en un cuadrante externo),los de la cadena mamaria interna (si el tumor está en cuadrantesinternos), y en tercer lugar, los supraclaviculares. El tamaño deltumor primario esta directamente relacionado con el porcentajede metástasis pulmonares. La afectación ganglionar se realiza habitualmentede manera escalonada, siguiendo los 3 niveles de Berg:Nivel I por debajo del borde inferior del músculo pectoral menor.Nivel II, posterior al pectoral menor. Nivel III, subclavicular en el

ángulo de la vena axilar. Existe una vía de extensión local linfáticahacia el hígado a través del ángulo epigástrico.Metástasis. Las metástasis pulmonares son las más frecuentes(63%). Se ha descrito un patrón diferente de metástasis sistémicaasociado al carcinoma lobulillar infiltrante, siendo más frecuentesen este tipo de cánceres que en el ductal la afectación de la serosaperitoneal, retroperitoneo, tracto gastrointestinal y órganos genitales,pudiendo producirse la metástasis muchos años después deltumor primitivo mamario.El cáncer de mama constituye la primera causa de metástasisósea afectando a pelvis, columna, fémur, costillas, cráneo.La metástasis en encéfalo también tiene como principal origen elcáncer de mama. La afectación de leptomeninges es especialmentefrecuente en el cáncer lobulillar El cáncer de mama también es el que provoca con mayor frecuenciametástasis en el ojo, pudiendo ser bilateral y provocandovisión borrosa.

Marcadores.Los marcadores son de poca utilidad en el diagnóstico, pero puedenayudar en el control del tratamiento, la detección de recidivas y enla valoración del pronóstico. Los más usados son: receptores deestrógeno y progesterona, pS2, catepsina D, Ki67.

Factores de mal pronóstico.• Número de ganglios afectados: es el más importante comoelemento pronóstico • Tamaño tumoral mayor de 2 cm.• Edad menor de 35 años.• Grado histológico G2 (moderadamente diferenciado) o G3 (pocodiferenciado).• Cáncer fijo a pectoral y/o costilla.• Infiltración cutánea.• Multicentricidad.• Invasión vascular o linfática.• Actividad aumentada de la angiogénesis.• Componente intraductal extenso (alto riesgo de recidiva localen cirugía conservadora).• Borde escaso o afecto.• Receptores estrogénicos negativos: la presencia de receptoresestrogénicos predice buena respuesta a la terapia hormonal,por lo que su ausencia es signo de mal pronóstico • Cáncer inflamatorio.• Comedocarcinoma.• Alteración del oncogen c-erb B2 y del gen supresor tumoral p-53.• Gestación.Tratamiento.El tratamiento del cáncer de mama es un tema complejo y en

continua revisión: hay que tener en cuenta que se considera unaenfermedad sistémica desde el principio, por lo que añadiremosuna terapia adyuvante a la cirugía y la radioterapia en los casosde riesgo.La cirugía agresiva muestra unos resultados muy parecidos a lacirugía conservadora, si se selecciona adecuadamente a las pacientes,por lo que se tiende a conseguir el mayor grado de supervivenciacon el menor grado de mutilación posible.TRATAMIENTO QUIRÚRGICO.El tratamiento inicial será quirúrgico excepto en aquellos candidatosde quimioterapia neoadyuvante (T4, N2,N3), en los que sevalorará la cirugía posterior según la respuesta.a) Conservador.Podemos realizar tumorectomías, cuadrantectomías o segmentectomías,asociando linfadenectomía axilar y radioterapia.• Indicaciones: estadios 0, I, IIa (es decir, <5 cm, N1).• Contraindicaciones absolutas:- Multifocalidad o microcalcificaciones agrupadas en másde un cuadrante mamario.- Componente intraductal extenso con márgen libre inferiora 10 mm- Carcinoma de Paget con tumor parenquimatoso alejadode la zona retroareolar.• Contraindicaciones relativas:- Imposibilidad técnica de administrar radioterapia, quimioterapia,o de realizar un seguimiento adecuado.- Estética no satisfactoria o rechazo de la paciente.- Gestación- Edad < 35 añosAunque es posible realizar cirugía conservadora con tumoresde hasta 5 cm, los mejores resultados se obtienen cuando sonmenores de 3 cm, con supervivencia a los 10 años similares a lamastectomía (60-80%).b) Mastectomía.Está indicada en estadios IIb y superiores, o en caso de contraindicaciónde cirugía conservadora.• Radical modificada (Madden). Se preservan ambos músculospectorales y se extirpan la aponeurosis del pectoral mayor.• Radical modificada tipo Patey. Se extirpa el pectoral menor.• Radical (Halsted). Se incluyen ambos músculos pectorales.En algunas ocasiones podemos hacer una reconstrucción mamariainmediata siempre que haya bajo riesgo de recidiva local.Estaría indicada en tumores pequeños múltiples, carcinomas insitu extensos o para evitar radioterapia.c) Linfadenectomía axilar.Se debe hacer siempre en la cirugía del cáncer de mama. Sedebe llegar al nivel 3 de Berg y obtenerse más de 10 ganglios. Trasla cirugía se dejan drenajes aspirativos axilar-pectoral durante 5-7

días o hasta que la cantidad drenada sea mínima.Ganglio centinela. Es el ganglio o grupo de ganglios que recibenen primer lugar el drenaje linfático del tumor. La técnica de gangliocentinela consiste en la inyección del radioisótopo (Tc 99m) y coloide,previa a la cirugía, tras la cual se realiza una gammagrafía y selocaliza la región a la cual a migrado el radioisótopo. Se procede a ladisección del/los ganglios y posterior estudio histológico exhaustivo,con múltiples cortes seriados. Si el ganglio centinela es positivo sedeberá completar la cirugía con el vaciamiento axilar completo yen el caso de que sea negativo no será necesario.Criterios de inclusión: Cáncer de mama invasor y axila negativa(clínica, ecografía y citología negativas).La única contraindicación absoluta es la afectación metastásica deganglios axilares. Como contraindicaciones relativas encontramos:- Tumor multicéntrico- Cirugía previa- Prótesis mamaria- Gestación- Radioterapia previa- Quimioterapia previaRADIOTERAPIA.Está indicada tras la cirugía conservadora en todos los casosy postmastectomía (RT sobre pared torácica y áreasganglionares regionales) en pacientes consideradas de alto riesgode recidiva local (≥ 4 ganglios axilares +, extensión extracapsular,tamaño grande, márgenes de resección afectos o muy próximos),por disminuir la recaida loco-regional y aumentar la supervivenciaSe debe esperar al menos dos semanas tras la cirugía, y no deberetrasarse más de 16 semanas tras la cirugía. La introducción denuevas técnicas como la radioterapia intraoperatoria permitenreducir el tiempo de exposición con el mismo resultado clínico ymenos efectos secundarios.TRATAMIENTO SISTÉMICOEl tratamiento sistémico se basa actualmente en dos líneas terapéuticasfundamentales, la quimioterapia y la hormonoterapia, contendencia a realizar un tratamiento “a la carta”, dependiendo de losfactores de la paciente, su estado hormonal y el tipo de tumor.QUIMIOTERAPIA.Es el principal adyuvante. Se suele dar poliquimioterapia CMF(ciclofosfamida, MTX, 5-fluoruracilo), también se emplean adriamicina,vincristina, mitoxantrona y taxol. Está indicada en pacientescon ganglios axilares positivos o axila negativa con factores de malpronóstico HORMONOTERAPIA.Estaría indicada en pacientes con receptores hormonales positivos.Existen varias modalidades de tratamiento supresor de estrógenos:• Castración quirúrgica o RT• Antiestrógenos: moduladores selectivos del receptor de estrógeno

(SERM) como tamoxifeno, raloxifeno, o antiestrógenospuros (fulvestrant).• Inhibidores de la aromatasa: derivados esteroideos como elexemestrano, o inhibisores no esteroideos de 3ª generacióncomo letrozol y anastrozol.• Análogos de GnRH.El fármaco más utilizado hasta ahora es el tamoxifeno (TMX),20 mg/día, hasta una duración máxima de 5 años

Los mejores resultados se obtienen en mujeres mayores de 50 añoscon receptores estrogénicos positivos El tamoxifeno pertenece al grupo de los SERM, actuando comoantiestrógeno en la mama, pero estimula el endometrio, por loque se debe controlar periodicamente el grosor endometrial conecografía y en caso de metrorragia, realizar estudio histológicopara descartar la aparición de cáncer de endometrio. El tamoxifenoreduce el riesgo de enfermedad cardiovascular y el riesgo de padecercáncer de mama contralateral. Parece que otro fármaco delmismo grupo, el raloxifeno, es igual de eficaz como antiestrógenoen la mama pero sin producir estimulación estrogénica endometrial,por lo que es posible que en el futuro sustituya a este comoprimera elección.Los inhibidores de la aromatasa (IA) han demostrado algunosbeneficios sobre el tamoxifeno en recientes estudios, por lo queactualmente se recomienda:• La hormonoterapia en primera linea actualmente en pacientespostmenopáusicas debe realizarse con IA sobre todo para evitaralgunos efectos secundarios con el tamoxifeno, siendo el Anastrozoly el Letrozol los fármacos que han demostrado su eficacia.• En aquellas mujeres postmenopáusicas que estuvieran tomandoTMX se debe considerar cambiarlo a un IA tras 2 a 5 años detratamiento con TMX.• No existen datos que recomienden el uso de TMX tras el tratamientocon IA.Así, podemos dividir las pacientes en tres grupos de riesgo yestablecer un tratamiento según su riesgo y la posible respuestaendocrina.Por último, el Trastuzumab (Herceptin) es un anticuerposmonoclonal empleado en aquellas pacientes que sobreexpresen elgen C-erb B2 (Her2/neu), para el tratamiento del cáncer de mamametastático

Formas clínicas especiales.Carcinoma inflamatorio. Es un tumor de mal pronóstico debido aldesarrollo rápido de las metástasis. Se caracteriza por una invasiónrápida de los vasos linfáticos cutáneos, que provoca un intensoenrojecimiento de la mama que simula un proceso inflamatorio,aunque no lo es.

Debido a su mal pronóstico, es preferible comenzar con tratamientosistémico y/o radioterápico, y después valorar la posibilidadquirúrgica.Tumor Filodes. Es un tumor raro, generalmente benigno. Essimilar en imagen y citología al fibroadenoma. Tiene un crecimientorápido y requiere seguimiento anual por posibilidad de recidiva.Cáncer de mama en varones: es 100 veces menos frecuentesque en las mujeres. La edad promedio de aparición es de 54 años.Está relacionado con una situación de hiperestrogenismo relativo(aumento del cociente estrógenos/progesterona), por ejemplopacientes con carcinoma de próstata tratados con derivados estrogénicos,enfermedad hepática, enfermedad testicular o exposicióna radiaciones. Existe una mayor incidencia en pacientes con antecedentesfamiliares de cáncer de mama (sobretodo si presentanmutaciones en el gen BRCA2) y en pacientes con ginecomastia. Elsíndrome de Klinefelter es un factor de riesgo en el varón (riesgodel 3-6%). Se suele diagnosticar a los 10-18 meses del inicio de lossíntomas. El tipo más frecuente es el infiltrante, y el tratamientoconsiste en mastectomía radical seguida de radioterapia si hayafectación linfática Enfermedad de Paget. Es un cáncer de mama poco frecuente(1-3% de todos los cánceres de mama) pero maligno. Se manifiestacomo una lesión del pezón y de la areola, pruriginosa, con erosioneseccematosas, por la presencia de células tumorales en la epidermisdel pezón. En el 99% de los casos coexiste con un carcinoma demama, que puede ser intraductal con mayor frecuencia, o infiltrante.Si no existe tumoración asociada se clasifica como carcinoma in situ(Tis); si la hay se clasifica de acuerdo al tamaño tumoral.Cáncer de mama y embarazo. Es la neoplasia maligna que conmás frecuencia se detecta durante el embarazo y/o puerperio. Seestima una incidencia de 1 /3000 partos y representa el 1-2% deltotal de cánceres de mama. La edad media de presentación es de35 años.El retraso en el diagnóstico es el principal condicionante delpeor pronóstico del cáncer de mama asociado a la gestación. Porello se recomienda la exploración sistemática de las mamas durantela gestación y el puerperio, así como la realización de ecografía,mamografía y PAAF en toda lesión sospechosa, sin demorar laexploración después del parto. Los casos de diseminación al fetoson excepcionales y, en muy raras ocasiones, lo ha presentado laplacenta.Los tipos histológicos son los mismos que fuera de la gestaciónsiendo también el carcinoma ductal infiltrante el más frecuente.En el tratamiento deben tenerse en cuenta factores dependientesdel tumor y de la paciente así como los posibles efectos deltratamiento sobre el feto, por lo que en la mayoría de los casos setrata de un tratamiento individualizado y multidisciplinar.• No se ha demostrado que el aborto mejore el pronóstico de la

enfermedad.• El tratamiento quirúrgico de elección es la mastectomía máslinfadenectomía, pero cuando la lesión es pequeña suele optarsepor la tumorectomía o cuadrantectomía, que debe ser complementadacon radioterapia. Hay discusión sobre cuándo realizarla cirugía aunque dada la poca repercusión que la cirugía tienesobre el embarazo, no está justificada demorarla más de 2 ó 3semanas.• En las pacientes con tratamiento conservador la radioterapiadebe demorarse hasta después del parto, aunque tanto la RTcomo la QT suelen comenzarse en las 6 semanas siguientes ala cirugía. Los efectos de la RT dependen de la edad gestacionaly son dosis-dependientes.• La quimioterapia adyuvante debe ser la norma en las pacientescon ganglios positivos e incluso cuando son negativos y la edades menor de 35 años. Demorar la QT puede disminuir sus beneficios.Puede producir aborto, parto prematuro, malformaciones(mayor incidencia en 1º trimestre), CIR, muerte intraútero ytransmisión de la toxicidad materna al feto. Debe ser desaconsejadaen el 1º trimestre, pero durante el 2º y 3º trimestre puedeutilizarse con bajo riesgo fetal.El pronóstico fetal no se ve afectado directamente por elcáncer, aunque sí indirectamente pueden influir hechos como eldeterioro materno y el empleo de ciertos métodos diagnósticos yterapéuticos.