Cáncer de laringe e hipofaringe

Karla Berenice González Pacheco

< 2% del total de neoplasias malignas

Tracto aerodigestivo superior Neoplasia maligna más frecuente (hombres)

Laringe 5.7:1 Hipofaringe 2.5:1

70 a

Laringe 0.9 x 100,000 habHipofaringe 0.03 x 100,000 hab

EPIDEMIOLOGÍA

Mortalidad

Tabaco y alcohol 80-90 %

HPV

HPV 6-11: Tumores benignos de laringeRiesgo de transformación maligna 3-7%

Radiaciones

ETIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO

PATOGENESIS

Mutación p-53 (carcinomas de tracto aerodigestivo + laríngeo

Relación tabaquismo

• Oncogenes• Genes supresores

• Sobreproducción de factores de crecimiento• Receptores de superficie celular

• Señalización intracelular• Producción de factores de transcripción

ANATOMIA

HISTOPATOLOGIA

95% carcinomas de células escamosas o epidermoides

5% verrugosos, condrosarcomas, carcinomas

adenoideo quísticos e indiferenciados de células

pequeñas.

1/ 3 supraglotis1/3 glotis

1/3 transglotico

Hipofaringe80%

Seno piriforme

LESIONES PREMALIGNAS

Queratosis laríngea

Malignidad 1 – 40% (proporcional a la displadia subyacente)

Factores: varones que fuman y beben.

Cuerda vocal verdadera, bilateral (67%)

Signos de alto riesgo de malignidad:

• Eritroplaquia• Granularidad de superficie• Engrosamiento de queratina

• Tamaño creciente• Recurrencia • Larga duración

PATRONES DE DISEMINACION

•GLOTICOS crecen hacia comisura anterior y alcanzan cuerda contralateral. Tambienn comisura posterior (afeccion articulacion cricotiroidea y paralisis cordal).

•COMISURA ANTERIOR crece hacia epiglotis infrahioidea, espacio preepiglotico o membrana cricotiroidea.

•Comisura anterior (limita diseminacion) superado: cartilago tiroides.

Tumor invade profundidad del musculo tiroaritenoide o espacioparaglotico.

•EPIGLOTIS INFRAHIOIDEA rodear o atravesar el cartilago epiglotico e invadir espacio preepiglotico.

•TUMORES DEL REPLIEGUE ARITENOEPIGLOTICO pared medial y superior del seno piriforme y la cuerda falsa.

•EPIGLOTIS SUPRAHIOIDEA Se mantiene en este sitio y en sentido anterior afecta la valecula.

•TUMORES SUBGLOTICOS diseminación caudal (membrana cricotiroidea y tiroides)

TUMOR TRANSGLOTICO (espacio paraglotico y sus 3 niveles)

Estadio mas avanzado: esqueleto de la laringe con metástasis cervicales.

SUPRAGLOTICOS

Ganglios yugulares altosGanglios yugulares

medios (II y III)BILATERAL

SUBGLOTICOS

PretraquealesParatraqueales

Yugulares inferioresMediastinicos (IV y VI)

Tumores de hipofaringe

2/3 seno piriforme extiende al espacio paraglotico, produce parálisis cordal y se comporta como tumor transglotico.

1/3 regios posterior o región poscricoidea

Metástasis en dx (40 – 75%) bilaterales

Ganglios yugulares altos, medios y bajos del compartimento central (II-IV, VI) y retrofaringeos.

Metástasis a distancia: mediastinicos, pulmones, hígado, pleura y sistema esquelético.

Segundos tumores primarios (3-7%)•Laringe bronquios y pulmón•Hipofaringe eje digestivo (cavidad bucal y esófago)

MANIFESTACIONES CLINICAS

Lesiones gloticas tempranas: Disfonia persistente

Lesiones gloticas avanzadas: extension a otros sitios anatomicos.

Tumores supragloticos: sin manifestaciones tempranas (deterioro de la calidad de voz), odinofagia, disfagia, otalgia, esputo hemoptoico y

adenopatia metastasica.

Tumores subgloticos: disnea, estridor y dificultad respiratoria.

Tumores hipofaringeos: disfagia, odinofagia, adenopatias cervicales metastasicas, disfonia, perdida ponderal significativa, esputo

hemptoico, otalgia y dolor referido.

65% ETAPAS AVANZADAS DIAGNOSTICO.

PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS Y ESTUDIOS DE EXTENSION

Sospecha HC .

EXPLORACION:NasofibrolaringoscopiaInspecciónPalpación

LABORATORIO estado nutricional

TELE DE TORAX

FARINGO-ESOGAFO-GASTROSCOPIA Biopsias (descartar segundos tumores primarios y valorar extensión del tumor primario)

BRONCOSCOPIA sospecha de neoplasia broncopulmonar

LARINGOSCOPIA evaluar disfonía sin lesión obvia

TC excepto glotis con movilidad cordal normal y sin afección a comisura anterior.

DX DIFERENCIAL:Papilomas, pólipos, nódulos

vocales, fibromas, granulomas y laringoceles.

ESTADIFICACIÓN

Utiliza el sistema UICC – AJCC

Solo aplicable a carcinomas

Información patológica (-p)

Información clínica (-c)

• ESTIMAR PRONOSTICO• MENOR EFECTIVIDAD COMO GUIA DE

TRATAMIENTO

Hipofaringe

T1 – limitado a un subsitio de la hipofaringe y tiene 2 cm o menos de dimension maxima

T2 – invade a mas de un subsitio de la hipofaringe o una sublocalizacion adyacente, o mide mas de 2 cm, pero menos de 4 cm de dimension maxima, sin fijacion a la hemilaringe

T3 – mide mas d 4 cm de dimension maxima o con fijacion a la hemilaringe

T4a – invade estructuras adyacentes, por ejemplo cartilago tiroides/cricoides, hioides, glandulas tiroides, esofago o tejidos blandos del compartimento central, incluidos los musculos prelaringeos y el tejido adiposo SC.

T4b – invade fascia prevertebral, envuelve la arteria carotida o estructuras mediastinicas.

Laringe

Tx – tumor primario no puede ser evaluado

To – no existe evidencia de tumor primario

Tis – carcinoma in situ

Supraglóticos

– T1: Tumor limitado a una sublocalización de lasupraglotis con movilidad cordal normal.

– T2: Tumor que se extiende a más de unasublocalización de la supraglotis o a la glotiscon movilidad cordal normal.

– T3: Tumor limitado a la laringe con fijación deuna cuerda y /o afectación retrocricoidea, de lapared medial del seno piriforme o del espacioparaepiglótico.

– T4: Tumor que invade a través del cartílago tiroidesy /o se extiende a otros tejidos fuera de la laringeEj. orofaringe o partes blandas del cuello.

Glóticos

– T1: Tumor limitado a la cuerda o cuerdas vocales,invadiendo o no la comisura anterior y/o posterior,con movilidad cordal conservada.

-T1a: Tumor limitado a una cuerda vocal.

-T1b: Tumor que afecta a las dos cuerdas vocales.

– T2: Tumor que se extiende a la supraglotis y/osubglotis, y/o con movilidad cordal disminuida.

– T3: Tumor limitado a la laringe con fijación deuna cuerda.

– T4: Tumor que invade a través del cartílagotiroides y/o se extiende a otros tejidos fuera dela laringe, por ejemplo, orofaringe y partes blandasdel cuello.

SUBGLÓTICOS

– T1: Tumor limitado a la subglotis.

– T2:Tumor que se extiende a las cuerdas vocalescon movilidad normal o disminuida.

– T3: Tumor limitado a la laringe con fijación cordal.}

– T4: Tumor que invade a través del cartílagocricoides o tiroides y/o se extiende a otros tejidosfuera de la laringe.

TRATAMIENTOTumores etapas I y II (tempranos):

Susceptibles de tx con radioterapia o qx

Tumores etapas III y Iva (avanzados resecables): • Qx + radioterapia• Quimioterapia + radioterapia

Tx qx•Conservador

•Laringectomía total

TR

ATA

MIE

NTO

Tumores avanzados e irresecables: Quimioterapia y radioterapia concomitantes

Tumores metastásicos: Tx paliativo

Carcinomas laríngeos tempranos(Etapas I y II)

Neoplasia T1-2, N0, M0: › Excelente pronóstico› Intervención qx conservadora o radioterapia

Radioterapia laringe: Tumores T1 y T2 glóticos Radioterapia laringe y cuello: Tumores supraglóticos

Dosis 65-70 Gy en fraccionamiento convencional

1 mes no disfoníaNo secuelas

Cordectomía con láser o qx útil en tumores T1

Hemilaringectomía vertical útil en tumores T1-T2 glóticos

Laringectomía supraglótica útil en tumores T1 y T2 de supraglotis

Curación >90%

Tx qx: mayor morbilidad y peor calidad de la voz

ComplicacionesGrados variables de aspiración transitoria hacia vías respiratorias

Tumores de comisura anterior:› Radioterapia menos efectiva (extensión cartilaginosa no

detectada) Tumores de comisura posterior:

› Resultados semejantes con qx y radioterapia

Carcinomas laríngeos avanzados resecables

(Etapas III y Iva)Resultado de:

• Tumores avanzados localmente (T1-T4)• Ganglios metastásicos (N1-N2)

Tx combinado (Qx y tx adyuvante o Quimiorradioterapia primaria) excepto en:

• Carcinomas glóticos T3,N0,M0 bien diferenciados, en el tercio medio de la cuerda verdadera y volumen tumoral < 3.5 cc

• Radioterapia radical o Laringectomía supracricoidea y disección del cuello

Laringectomía supracriocidea: Tumores T3 glóticos (con cricohioidopexia)

Laringectomía supraglótica: Tumores T1 y T2 supraglóticos

Laringectomía total: Tumores T4 voluminosos

Quimiorradioterapia concomitante: Tx para conservación de laringe

Platino en los días 1, 21 y 43 de la radioterapiaLa conservación de la laringe no es señal de

conservación de su función

Carcinomas laríngeos irresecables

T4b o N3

Quimioterapia concomitante

Qx: consolidación de tx en px con respuesta parcial (tumor se convierte en resecable)

Adenopatías originales superan 3 cm d diámetro = disección cuello

Carcinomas subglóticos

Tumores avanzados y obstructivosLaringectomía total, tiroidectomía y disección bilateral del cuello

Tumores obstructivos evitar traqueostomía (recaidas periestomales y dificulta el tx definitivo)

Radioterapia posoperatoria incluir mediastino superior

Tumores tempranos: radioterapia radical o qx

Tumores avanzados: tx combinado (quimioterapia y radioterapia o qx y radioterapia)

Resección qx: faringolaringectomiaLaringectomia parcial: Lesiones primarias pequeñas en pared

medual y superior de seno piriforme

Carcinomas de la hipofaringe

TRATAMIENTO DEL CUELLO

Tx electivo en:•Px con tumores T1 poco diferenciados

•T2-T4 supraglóticos•T3 y T4 glóticos

•Todos los tumores subglóticos e hipofaringeos

Radioterapia o qx controla enfermedad subclínica en >90%

Disección en niveles II – IVDisección bilateral en tumores T1b gloticos, supraglóticos e

hipofaringe

TRATAMIENTO DEL CUELLO

Adenopatía N1 = tx tumor primario

N2 y N3 = tx qx + radioterapia

Quimioterapia concomitante

Disección planeada de cuello cuando las adenopatías son > 3 cm y el tumor primario es controlable

En caso de qx radioterapia posoperatoria •Riesgo moderado de recaida: margenes cercanos < 3 mm

•Estadio avanzado•Dos o más ganglios metastásicos sin rotura capsular ganglionar

Quimioterapia + radioterapia concomitantes posoperatorias:•Alto riesgo de recaída•Márgenes positivos

•Extensión extracapsular•Diseminación perineural

•Embolismo vascular y linfático•Ganglios positivos en niveles IV y V

Tratamiento adyuvante

Tumores irresecables (Etapa IVb)

Irresecabilidad: Incapacidad para alcanzar resección completa

Adenopatías cervicales fijas Invasión de fascia prevertebral

Encajonamiento de la carótida primitiva Extensión y compromiso de estructuras vasculares mediastínicas

Quimiorradioterapia concomitanteResecable qx

Adenopatías de inicio > 3 cm requiere disección planeada de cuello

Metástasis a distancia (etapa IVc)

Px con enfermedad metástasica son incurables

Tx paliativo

Quimioterapia si el balance entre efectos favorables y adversos lo aconseja

Qx en caso de aspiración, obstrucción, hemorragia o dolor

Recaída local compatible con control a largo plazo

Recaída regional posterior a disección de cuello = mal pronóstico

Tx depende de tx previo, extensión actual y condiciones del px

•Recaída local = qx•Recaída local limitada = qx + quimioterapia + radioterapia

•Recaída en cuello posterior a qx = irresecable, tx con quimioterapia + radioterapia

Recaída locorregional

REH

AB

ILITAC

IÓN

Px sometidos a qx requieren apoyo foniátrico temprano

Laringectomía total20-40% voz esofágica

Dispositivos electrovibratorios

Prótesis de Bloom-SingerResultado satisfactorio en 80-90%

Pronóstico

Consulta cada 3 meses durante los primeros 2 añosCada 6 meses hasta el 5° añoPosteriormente cada año

Consulta: exploración completa de TAD y toma de biopsia a la mínima sospecha de recaída

Seguimiento

Factores de pronóstico:• Etapa clínica• Ubicación del tumor primario• Estado ganglionar• Direnciación del tumor