Presentacin de PowerPoint

CNCER DE ENDOMETRIOLaura Rodrguez Yarihuamn

El cncer endometrial es una enfermedad que ocurre sobre todo en mujeres posmenopusicas, y es cada vez ms virulento conforme progresa la edad. Se ha establecido con claridad la funcin que tiene los estrgenos en el desarrollo de la mayor parte de los cnceres endometriales; cualquier factor que incrementa la exposicin a los estrgenos sin opinin aumentar el riesgo de cncer endometrial.

EPIDEMIOLOGAMalignidad ginecolgica ms comn en los pases industrializados.4ta. causa ms comn de cncer por debajo del cncer de mama, pulmn y colorrectal.En Norteamrica: 8va. Causa ms comn de muerte por cncer en mujeres.95% ocurre en mujeres mayores de 40 aos.Edad promedio: 61 aos.

2009 Estimated US Cancer Cases*Men766,130Women713,22027%Breast14%Lung & bronchus10%Colon & rectum6%Uterine corpus 4%Non-Hodgkin lymphoma 4%Melanoma of skin 4% Thyroid3%Kidney & renal pelvis3%Ovary3%Pancreas22%All Other SitesProstate25%Lung & bronchus15%Colon & rectum10%Urinary bladder7%Melanoma of skin5%Non-Hodgkin5% lymphomaKidney & renal pelvis5%Leukemia 3%Oral cavity3%Pancreas3%All Other Sites19%

4Now we will turn our attention to the number of new cancers anticipated in the US this year. It is estimated that about 1.5 million new cases of cancer will be diagnosed in 2009. Cancers of the prostate and breast will be the most frequently diagnosed cancers in men and women, respectively, followed by lung and colorectal cancers in both men and in women. 2009 Estimated US Cancer Deaths*Men292,540Women269,80026%Lung & bronchus15%Breast9%Colon & rectum 6%Pancreas 5%Ovary 4%Non-Hodgkin lymphoma 3%Leukemia3%Uterine corpus 2% Liver & intrahepaticbile duct 2%Brain/ONS25% All other sitesLung & bronchus30%Prostate9%Colon & rectum 9%Pancreas6%Leukemia4%Liver & intrahepatic4%bile ductEsophagus4%Urinary bladder3% Non-Hodgkin 3% lymphoma Kidney & renal pelvis3%All other sites 25%

5Lung cancer is, by far, the most common fatal cancer in men (30%), followed by prostate (9%), and colon & rectum (9%). In women, lung (26%), breast (15%), and colon & rectum (9%) are the leading sites of cancer death. EPIDEMIOLOGA PerEn nuestro pas representa la tercera neoplasia ginecolgica, luego del cncer de cuello uterino y del cncer de ovario, con una incidencia de 3,34 por 100 mil habitantes.

Ca Endometrio Per 2004

Ginecol Obstet. (Per) 2004; 44 (2):124-7

FACTORES DE RIESGO

Obesidad: El consumo de grasa excesiva, as como el sobrepeso definido como un IMC de al menos 25 kg/m2, son factores de riesgo que se encuentran presentes en al menos un 50% de las mujeres con Ca Endometrial. En las mujeres premenopausicas, el sobrepeso provoca una resistencia a la insulina, exceso de andrgenos ovricos, anovulacin y deficiencia crnica de progesterona. En las mujeres postmenopausicas, incrementa la concentracin circulante disponible de estrgenos a partir de la conversin extraglandular de los andrgenos. Adicionalmente, los pacientes obesos presentan niveles disminuidos de las globulinas portadoras de hormonas sexuales con el consecuente incremento de estrgenos libres circulantes. Todos estos cambios en conjunto, estimulan la proliferacin endometrial, angiognesis e inhibicin de la apoptosis.

Nuliparidad: Es un factor de riesgo que se vuelve mucho ms importante cuando se debe a infertilidad. Estas pacientes carecen del efecto protector de las progestinas inducido durante los embarazos.

Historia de Cancer de Mama y uso de Tamoxifeno: Mujeres con historia de cncer de mama presentan un riesgo aumentado de padecer cancer de endometrio. Se ha documentado con alguna frecuencia, el desarrollo de cancer de endometrio primario en mujeres que han tenido o tienen cancer de mama debido, al parecer, a factores de riesgo en comun. A esto hay que aadir el uso del tamoxifeno en el tratameinto contra el cancer de mama, ya que triplica el riesgo de padecer un cancer de endometrio y se ha visto que, en las usuarias de este medicamento el aparecimiento del Ca de Endometrio ocurre de forma ms rpida. El mecanismo por el cual dicho medicamento produce estos efectos aun no est muy bien dilucidado.

FACTORES PROTECTORESEmbarazo y multiparidad: Debido a las grandes cantidades de progestgenos producidas durante el embarazo, las mujeres con multiparidad presentan un factor de proteccin contra el Ca de endometrio estrgeno dependiente (Tipo I). El efecto protector de la progesterona se produce debido a que esta es capaz de disminuir el numero de receptores estrogenicos as como su capacidad para promover la maduracin y la diferenciacin celular.

Tabaquismo: Se ha comprobado que el tabaquismo en estos casos en particular, se convierte en un factor protector contra cancer de endometrio, pues la literatura mdica seala que el cigarrillo afecta el metabolismo y la produccin de estrgenos. 8FACTORES DE RIESGOFACTORRIESGO RELATIVONULIPARIDAD2 3 MENOPAUSIA TARDA2,4OBESIDAD: 9,5 - 22,5 kg de sobrepeso3OBESIDAD: > 22,5 kg de sobrepeso10DIABETES MELLITUS2,8TTO ESTROGNICO NO CONTRARRESTADO4 8 TTO CON TAMOXIFENO2 3HIPERPLASIA ENDOMETRIAL ATPICA8 29SNDROME DE CCHNP20CLASIFICACIN POR SU ETIOLOGAPor exceso de estimulacin estrognica crnica sin oposicin progestgena: Ca TIPO I (80-90%).

Por causas no hormonales: Ca TIPO II (10 %).

CLASIFICACIN HISTOLGICA

CLASIFICACIN HISTOLGICAADENOCARCINOMAENDOMETRIOIDEPapilar o villoglandularCon diferenciacin escamosaSecretorOtras variantes

GRADOS HISTOLGICOS

Prog Obstet Ginecol. 2007;50:467-72. - vol.50 nm 08

CLNICAHemorragia Postmenopausica y hemorragias anormales premenopausicas y perimenopausicas.Cerca del 90% de las mujeres con carcinoma endometrial presentan hemorragia vaginal como nico sntoma.Dolor plvico

DIAGNSTICOMedidas GeneralesInspeccin genital cuidadosaPap exo y endocervicalPalpacin rectovaginal bimanual del tero, parametrios, anexos, crvix, vagina y rectoHemograma completoRx de traxSangre oculta en hecesCA125: elevado en enfermedad avanzada

DIAGNSTICOBiopsia de endometrio por aspiracin. Histeroscopa + Dilatacin y Curetaje fraccionado.Mtodos diagnsticos adyuvantes:USG Transvaginal Resonancia Magntica Nuclear

Biopsia ambulatoria de endometrio por aspiracin.Aceptada como el primer paso a realizar para evaluar pacientes con hx de hemorragias uterinas anormales o en quienes se tiene alta sospecha de patologa endometrial. La certeza diagnostica de este metodo va del 90 al 98% cuando se compara con los hallazgos subsecuentes de la dilatacin y curetaje o histerectoma. Adicionalmente, las canulas utilizadas son poco costosas, generan menos molestias en la paciente, y son exitosas en obtener las muestras de endometrio hasta en un 95% de los casos. Las complicaciones con este metodo diagnostico son extremadamente raras; la perforacin uterina ocurre en 1 a 2 casos por cada 1,000.

Dilatacin y curetaje fraccionado.Este procedimiento se efecta bajo anestesia e incluye el legrado del canal cervical lo ms completo posible; el producto que se obtenga se ha de enviar como muestra endocervical. A continuacin se procede a la dilatacin del orificio cervical interno y al legrado total de la cavidad. Si bien hoy en da puede quedar desplazado o sustituido por la histeroscopia, sigue siendo un mtodo vlido, aceptado y que permite establecer tanto el diagnstico anatomopatolgico como el estadio prequirrgico, al confirmar la existencia o no de invasin cervical.

HisteroscopaEs un mtodo que permite la visualizacin del canal endocervical y de la cavidad uterina; adems, los modernos histeroscopios tienen una vaina para el paso de una pequea pinza de biopsia que permite realizar una biopsia dirigida. La imagen histeroscpica del cncer de endometrio puede ser una lesin exoftica o ulcerada afectando a una superficie ms o menos extensa de la cavidad uterina. La lesin suele tener un aspecto abollonado o polipoide con vasos gruesos, dilataciones, trayecto irregular y distribucin no graduada. Las zonas de hemorragia no son raras. La exploracin histeroscpica ha de ser completa, observndose toda la cavidad, los ostia tubricos, el istmo y el canal cervical. Debe hacerse una biopsia dirigida de todas las zonas sospechosas. En la actualidad se considera el mejor procedimiento para el diagnstico del cncer de endometrio, siempre y cuando se utilice junto con la biopsia dirigida. Tiene la ventaja de poder identificar lesiones muy pequeas y poco accesibles, diagnostica la extensin en superficie y su localizacin y, por ltimo, informa del estado del canal cervical. La sensibilidad del mtodo en manos expertas es prcticamente del 100%.

Ultrasonido TransvaginalEl ultrasonido transvaginal es utilizado como un medio de ayuda para la evaluacin de la hiperplasia endometrial as como tambin de los plipos, miomas y anormalidades estructurales del tero. Un engrosamiento endometrial mayor de 5 mm en una paciente menopusica, una masa polipoide o la coleccin de fluidos es frecuentemente considerada como la indicacin de una evaluacin posterior para obtener muestras histolgicas. Otra posibilidad de la ecografa es el diagnstico del grado de invasin miometrial, y aunque no siempre es fcil establecer el lmite entre cncer y miometrio, se ha sealado entre el 80 y 90 % de correlacin empleando sondas de 7,5 Mhz.

Resonancia Magntica NuclearTiene la capacidad de definir la profundidad y extensin del tumor as como la presencia o no de invasion al miometrio. Sin embargo su alto costo muchas veces la convierte en una prueba diagnostica poco practica y accesible. 23

2003-10-27Carcinoma of the Endometrium25

ESTADIFICACIN CLNICAEstado I: Es el carcinoma limitado al cuerpo uterino.IA (G1-2-3): Tumor limitado al endometrioIB (G1-2-3): Invasin menor de la mitad del miometrioIC (G1-2-3): Invasin mayor de la mitad del miometrioEstado II: Se detecta afeccin del cuerpo y el cuello uterino, pero no se ha extendido fuera del tero.IIA (G1-2-3): Solamente compromiso de glndulas endocervicalesIIB (G1-2-3): Invasin del estroma cervicalESTADIFICACIN CLNICAEstado III: En esta etapa el tumor se extiende fuera del tero, pero est limitado a la pelvis verdadera.IIIA (G1-2-3): Metstasis vaginalIIIB (G1-2-3): Tumor que invade serosas y/o anexos y/o citologa peritoneal positivaIIIC (G1-2-3): Metstasis plvicas y/o ganglios linfticos paraarticosEstado IV: Implica la invasin de la mucosa vesical y/o intestinal o ha tenido metstasis a sitios distantes.IVA (G1-2-3): Invasin tumoral de vejiga y/o mucosa intestinalIVB (G1-2-3): Metstasis a distancia, incluyendo intraabdominal y/o ganglios inguinales.

CLASIFICACIN FIGO (1988)IATumor confinado al endometrioIBInvasin menor a la mitad del miometrioICInvasin mayor a la mitad del miometrioIIAInvasin a las glndulas endocervicalesIIB Invasin al estroma cervicalIIIA Invasin a serosa y/o anexosIIIB Metstasis vaginalIIIC Metstasis a ganglios plvicos, y/o paraarticosIVA Invasin a la mucosa vesical o intestinalIVB Metstasis a distancia.

Hasta 1988, la estadificacin del adenocarcinoma endometrial establecida por la FIGO se basa en la extensin del proceso, y en caso de que el tumor estuviera limitado al tero se valoraba el tamao del mismo y el grado de diferenciacin histolgica. Es la denominada clasificacin clnica. En 1988, la FIGO estableci una nueva clasificacin en la que se valora el grado de afectacin miometrial y la invasin ganglionar. Es la denominada clasificacin quirrgica (la que se presenta en la diapositiva y la que realmente nos interesa). Esta clasificacin permite una evaluacin ms precisa de la extensin del cncer y de las propias caractersticas del tumor.

28CLASIFICACIN FIGO

CLASIFICACIN FIGO

CLASIFICACIN FIGO

31El Carcinoma Endometrial se disemina por invasin directa del miometrio. Las celulas tumorales adicionalmente pueden viajar por los oviductos y encontrarse en los lavados peritoneales. El peritoneo es el sitio ms comn de metstasis. Los vasos linfticos del fondo uterino drenan por medio del ligamento infundibulopelvico hacia los ganglios para-aorticos; mientras que los linfaticos del cuerpo e istmo uterino drenan hacia los ganglios iliacos y obturadores. Los tumores de los cuernos uterinos pueden drenar por medio del ligamento redondo hacia los ganglios inguinales. Los pulmones son los sitios mas comunes de metastasis via hematogena aunque otros sitios menos comunes incluyen el higado, los huesos y el cerebro.

Patrones de Diseminacin

Patrones de Diseminacin33FACTORES PRONSTICOS

Tipo HistopatolgicoLos subtipos que no son endometroides representan aproximadamente un 10% del total de canceres de endometrio y conllevan a un incremento en el riesgo de recurrencia y diseminacion a distancia.

Grado de diferenciacin.A menor grado de diferenciacin existe una clara tendencia al aumento de la morbimortalidad y recurrencias.

Invasin MiometrialA medida incrementa el grado de invasin al miometrio (mas de la mitad del espesor total) hay un riesgo directamente proporcional para que se produzca invasin y diseminacin por via linfatica.

Invasin de CervixIndica un mayor riesgo de diseminacin a estructruas extrauterinas, metstasis a ganglios linfaticos y alta recurrencias.

Invasin al espacio linfovascularRelacionado con el grado de invasin miometrial.

Metastasis AnexialesLa mayoria de pacientes con mestastasis anexiales poseen otros factores de riesgo adicionales que hacen un pronositco pobre y alto porcentaje de recurrencias.

Citologa Peritoneal PositivaCuando se encuentra relacionada con diseminacin a ganglios linfaticos, peritoneo, anexos y otros factores de pronostico pobre, incrementa la posibilidad de recurrencias asi como una disminucin en la tasa de supervivencia. Cuando es un hallazago aislado, muy probablemente no tiene incidencia en ninguno de los factores anteriormente mencionados.

34Supervivencia por grados histolgicosSobrevida a 5 aos ESTADO I TODOSG 1 96 % 74 %G 2 79 % 66 %G 3 41 % 37 %

TRATAMIENTO Histerectoma total y salpingo - ooforectomia bilateral son los procedimientos quirrgicos de primera opcin para el carcinoma de endometrio.Berek & Novaks Gynecology, 14th edition, section VII Ginecologic Oncology, captulo 33 Uterine Cancer, pag 1366.

Pacientes con tumores en estadio III o IV encuentran poco beneficio en la ciruga. Todos ellos requieran terapia adyuvante.

TTO POR ESTADOSESTADIO 0, Ia G1 y IbG1: Histerectoma abdominal total + salpingooforectoma bilateralResto de Estados I: Histerectoma abdominal total + salpingooforectoma bilateral + Linfadenectoma plvica y RT.ESTADO II: Histerectoma radical tipo Wertheim Meigs y RTESTADO III: RT plvica, en algunos casos, ciruga reductora.ESTADO IV: RT y/o QT.